จอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (Retinopathy of Prematurity)

ROP เป็นโรคหลอดเลือดที่มีการเจริญเกิน (proliferative vascular disease) ที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดจอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ของทารกคลอดก่อนกำหนด และเป็นสาเหตุประมาณ 30% ของการตาบอดในเด็ก
ยิ่งอายุครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดน้อย อัตราการเกิดโรคยิ่งสูงและโรคยิ่งรุนแรง
การจำแนกของกระทรวงสาธารณสุข (ชนิด I/ชนิด II) และการจำแนกระหว่างประเทศ (ICROP3) มีความหมายใกล้เคียงกัน และประเมินโดยใช้โซน (I–III) ระยะ (1–5) และโรคพลัส (plus disease)
เกณฑ์การตรวจคัดกรองใน NICU คืออายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และน้ำหนักแรกเกิด ≤1800 กรัม เวลาตรวจครั้งแรกกำหนดโดยอายุครรภ์
ข้อบ่งชี้ในการรักษาเป็นไปตามเกณฑ์ ETROP (ROP type 1) และหลักการคือต้องรักษาภายใน 72 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย ¹⁾
การจี้ด้วยเลเซอร์ (laser photocoagulation) เป็นการรักษามาตรฐาน และ ranibizumab 0.2 มก. และ aflibercept 0.4 มก. เป็นยาต้าน VEGF ที่ได้รับการอนุมัติในประเทศ ³⁾
หลังการรักษาด้วยยาต้าน VEGF มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ และจำเป็นต้องตรวจอวัยวะตาเป็นประจำในระยะยาว ³⁾

1. โรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดคืออะไร?

โรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) เป็นโรคที่มีการเจริญเกินของหลอดเลือดจอประสาทตาที่กำลังพัฒนา

หลอดเลือดจอประสาทตาเริ่มสร้างจากหัวประสาทตาประมาณสัปดาห์ที่ 14 ของการตั้งครรภ์ และเจริญไปทางด้านหน้าของอวัยวะตา หลอดเลือดชั้นผิวถึงส่วนปลายในสัปดาห์ที่ 30 และหลอดเลือดชั้นลึกในสัปดาห์ที่ 38–40 จึงเจริญสมบูรณ์ มีความแตกต่างระหว่างบุคคล และด้านขมับอยู่ห่างจากหัวประสาทตามากกว่าด้านจมูก ดังนั้นจึงถึงส่วนปลายช้ากว่าและมีแนวโน้มเป็น ROP มากกว่า

ในทารกคลอดก่อนกำหนด พวกเขาเกิดมาพร้อมกับบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดในจอประสาทตาส่วนปลาย เมื่อสภาพแวดล้อมเปลี่ยนอย่างกะทันหันจากมดลูกที่มั่นคง หลอดเลือดที่กำลังพัฒนาจะหยุดเจริญที่ปลายการเจริญซึ่งมีเซลล์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่มากที่สุด และเจริญเกินในทิศทางที่ผิดปกติ กลไกคือการปล่อย VEGF (vascular endothelial growth factor) จากบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด

ช่วงที่การเจริญเกินดำเนินไปเรียกว่าระยะ active และเมื่อสงบลงและส่วนประกอบของหลอดเลือดหดหายไป เหลือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเส้นใยและการดึงรั้ง/เสื่อมของจอประสาทตา เรียกว่าระยะแผลเป็น

ความถี่และความรุนแรงของ ROP เพิ่มขึ้นตามความยังไม่เจริญเต็มที่ของการเจริญของหลอดเลือดจอประสาทตา ยิ่งอายุครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดน้อย อัตราการเกิดโรคยิ่งสูงและโรคยิ่งรุนแรง ออกซิเจนความเข้มข้นสูงเป็นปัจจัยกระตุ้นที่ใหญ่ที่สุดที่ทำให้ ROP แย่ลง นอกจากนี้ยังมีกลุ่มอาการหายใจลำบาก การให้เลือดเปลี่ยนถ่าย ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออกในโพรงสมอง ประวัติการผ่าตัด และความไม่สมดุลของโภชนาการและสารน้ำ ซึ่งเกี่ยวข้องอย่างซับซ้อน

รายงานครั้งแรกโดยเทอร์รีในปี ค.ศ. 1942 และในปี ค.ศ. 1967 นางาตะได้ทำการรักษาด้วยการจี้แสงเป็นครั้งแรกของโลก ซึ่งพัฒนาเป็นการรักษามาตรฐาน ในอดีตมีการระบาดของจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดสามครั้ง ¹⁾ ครั้งแรก (ค.ศ. 1940-1950) เกิดจากการให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงในตู้อบ ครั้งที่สอง (ค.ศ. 1970-1980) เนื่องมาจากอัตราการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้นของทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก และครั้งที่สามกำลังเกิดขึ้นในปัจจุบันในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางซึ่งมีทรัพยากรทางการแพทย์จำกัด ¹⁾ สัดส่วนของ ROP ที่เป็นสาเหตุของการตาบอดในเด็กในปี ค.ศ. 1990 อยู่ที่ประมาณ 10% แต่ปัจจุบันเพิ่มขึ้นเป็น 30% คาดว่ามีทารกคลอดก่อนกำหนดประมาณ 184,700 รายทั่วโลกที่เป็น ROP ในแต่ละปี และเด็กประมาณ 20,000 คนตาบอดหรือมีความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง ¹⁾ ในทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก (<1,000 กรัม) อุบัติการณ์สูงถึง 86.1% และ 41% ของกรณีต้องได้รับการรักษา อุบัติการณ์ของ ROP ในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นจาก 4.4% ในปี ค.ศ. 2004 เป็น 8.1% ในปี ค.ศ. 2019 ¹⁾

อัตราอุบัติการณ์โดยประมาณมีดังนี้:

กลุ่ม	อัตราอุบัติการณ์
น้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก (<1,000 กรัม), ญี่ปุ่น	86.1%
อายุครรภ์ ≤27 สัปดาห์, สหรัฐอเมริกา	89.0%
อายุครรภ์ 27-31 สัปดาห์, สหรัฐอเมริกา	51.7%
อายุครรภ์ ≥32 สัปดาห์, สหรัฐอเมริกา	14.2%
การเกิดทั้งหมด (รวม), สหรัฐอเมริกา	0.12%

ปัจจัยเสี่ยงหลักแสดงไว้ด้านล่าง ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง	รายละเอียด
อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์	หนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด
น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1.5 กก.	หนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด
การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน	ตัวกระตุ้นหลักของการเกิดโรค
การตั้งครรภ์แฝด	ทำให้น้ำหนักแรกเกิดต่ำ
กลุ่มอาการหายใจลำบาก (NRDS)	กรณีรุนแรงที่ต้องจัดการทางเดินหายใจ
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและเลือดออกในโพรงสมอง	การอักเสบทั่วร่างกายและความผิดปกติของการไหลเวียน
การเพิ่มน้ำหนักช้าหลังคลอด	สัมพันธ์กับระดับ IGF-1 ต่ำ
การให้เลือด / การให้อีริโทรพอยอิติน	การเปลี่ยนแปลงความสามารถในการนำออกซิเจน

Q โรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดมักเกิดในทารกประเภทใด?

ยิ่งอายุครรภ์น้อยและน้ำหนักแรกเกิดต่ำ ความเสี่ยงในการเกิดโรคก็ยิ่งสูงขึ้น ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์และน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัมเป็นกลุ่มเสี่ยงหลัก ปัจจัยสิ่งแวดล้อมหลังคลอด เช่น การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง ก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคเช่นกัน การมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างร่วมกันจะทำให้โรคมีความรุนแรงมากขึ้น

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

เนื่องจากระยะเฉียบพลันของโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดเกิดขึ้นในช่วงทารกแรกเกิดและวัยทารก ทารกที่ป่วยจึงไม่สามารถบอกอาการได้ ผู้ปกครองหรือบุคลากรทางการแพทย์อาจสังเกตเห็นอาการแสดงดังต่อไปนี้

รูม่านตาสีขาว (เม็ดเลือดขาว): ในกรณีที่ลุกลาม (ระยะที่ 4-5) ที่เกิดจอประสาทตาลอก รูม่านตาจะดูเป็นสีขาว
ตาเหล่: สะท้อนถึงการมองเห็นไม่ดีหรือความไม่สมดุลของการทำงานของสายตาทั้งสองข้าง
ตากระตุก (อาตา): เกิดขึ้นในกรณีที่มีความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง

อาการแสดงทางคลินิกและการจำแนกระยะ

ภาพถ่ายจอประสาทตามุมกว้างพิเศษของโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด พบการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตาอย่างชัดเจนในตาทั้งสองข้าง ร่วมกับหลอดเลือดผิดปกติและเลือดออกในส่วนปลาย

Jain KS, et al. Zone 3 Aggressive Retinopathy of Prematurity in a Near-Term Delivered Big Baby With a Birth Weight of 3,200 g. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13016036. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตามุมกว้างพิเศษของตาทั้งสองข้างแสดงการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตาอย่างชัดเจน หลอดเลือดผิดปกติและเลือดออกในจอประสาทตาส่วนปลาย ยืนยันอาการแสดงทางคลินิกที่มีกิจกรรมสูงของโรคจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด สอดคล้องกับการจำแนกระยะที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

การจำแนกระยะที่ยังมีการดำเนินโรค

ในญี่ปุ่น การจำแนกของกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการถูกสร้างขึ้นในปี 1975 และปรับปรุงในปี 1983 ROP ถูกแบ่งออกเป็นชนิดที่ 1 (ROP แบบคลาสสิก) ซึ่งดำเนินไปอย่างช้าๆ และชนิดที่ 2 (ชนิดรุนแรง) ซึ่งนำไปสู่จอประสาทตาลอกอย่างรวดเร็ว การจำแนกระหว่างประเทศ (ICROP) ในการปรับปรุงปี 2005 ได้นำแนวคิดของการจำแนกของกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการมาใช้ทั้งหมด เนื้อหาจึงเกือบจะเหมือนกัน ICROP ฉบับที่ 3 ล่าสุด (ICROP3) ได้รับการเผยแพร่ในปี 2021 ²⁾

ความสอดคล้องระหว่างการจำแนกของกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการกับ ICROP3

การจำแนกของกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการ	การจำแนกระหว่างประเทศ (ICROP3)
ชนิด I ระยะที่ 1: หลอดเลือดใหม่ในจอประสาทตา	ระยะที่ 1: เส้นแบ่งเขต (demarcation line)
ชนิด I ระยะที่ 2: การสร้างเส้นแบ่งเขต	ระยะที่ 2: สันนูน (ridge)
ชนิด I ระยะที่ 3: ระยะที่มีการขับ渗出และการเจริญในน้ำวุ้นตา (ระยะต้น/กลาง/ปลาย)	ระยะที่ 3: การเจริญของเส้นใยและหลอดเลือดนอกจอประสาทตา (เล็กน้อย/ปานกลาง/รุนแรง)
ระยะที่ 4: จอประสาทตาลอกบางส่วน 4A/4B	ระยะที่ 4: จอประสาทตาลอกบางส่วน (4A นอกโฟเวีย, 4B เกี่ยวข้องกับโฟเวีย)
ระยะที่ 5: จอประสาทตาลอกทั้งหมด	ระยะที่ 5: จอประสาทตาลอกทั้งหมด
ชนิด II: ชนิดรุนแรงเฉียบพลัน	A-ROP (เดิมคือ AP-ROP)
Plus disease (อาการรุนแรง)	Plus disease

การจำแนกโซน

ตำแหน่งของรอยโรคแสดงด้วยโซน I–III โซน I คือพื้นที่ภายในวงกลมที่มีรัศมีสองเท่าของระยะห่างระหว่างจานประสาทตาและรอยบุ๋มจอตา โดยมีจานประสาทตาเป็นศูนย์กลาง และสอดคล้องกับพื้นที่ที่มองเห็นเมื่อวางขอบเลนส์สังเกต +25 D หรือ +28 D ที่ขอบด้านตรงข้ามของจานประสาทตา โซน II คือพื้นที่ด้านนอกโซน I ภายในวงกลมที่มีรัศมีจากจานประสาทตาถึง ora serrata ด้านจมูก โซน III คือพื้นที่รูปพระจันทร์เสี้ยวด้านขมับนอกโซน II ยิ่งรอยโรคอยู่ด้านหลังในโซน I มากเท่าใด ความรุนแรงก็ยิ่งมากขึ้น ใน ICROP3 ได้เพิ่มแนวคิดของโซน II ด้านหลัง (แถบกว้าง 2 เส้นผ่านศูนย์กลางจานประสาทตาจากขอบโซน I) ²⁾.

ลักษณะของแต่ละระยะ

ระยะ 1 (เส้นแบ่งเขต): เส้นแบ่งเขตสีขาวก่อตัวขึ้นภายในจอตาที่ปลายการเจริญเติบโตของหลอดเลือด

ระยะ 2 (สันนูน): การเพิ่มจำนวนของเซลล์มีเซนไคม์แบบพรมในบริเวณด้านหน้าหนาขึ้น และเส้นแบ่งเขตยื่นเข้าไปในช่องว่างแก้วตาเกิดเป็นสันนูน

ระยะ 3 (การเพิ่มจำนวนเส้นใยหลอดเลือดนอกจอตา): กลุ่มหลอดเลือดรวมกันเป็นรูปโค้ง และเส้นเลือดใหม่ในแก้วตาก่อตัวเป็นช่องหลอดเลือด โดยมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบข้าง เช่น คอลลาเจน ถูกสร้างขึ้น แบ่งเป็นสามระดับ: เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง ตามลักษณะที่พบ ใน ICROP3 ได้เพิ่มแนวคิดของเส้นเลือดใหม่นอกจอตาแบบราบโดยไม่มีสันนูนเข้าไปในระยะ 3 ²⁾.

ระยะ 4 (จอตาลอกบางส่วน): เนื้อเยื่อเกี่ยวพันภายในเส้นใยหลอดเลือดที่เพิ่มจำนวนหดตัวดึงรั้งจอตา ทำให้จอตาลอกบางส่วน แบ่งเป็น 4A (ไม่เกี่ยวข้องกับจุดรับภาพ) และ 4B (เกี่ยวข้องกับจุดรับภาพ)

ระยะ 5 (จอตาลอกทั้งหมด): เส้นใยหลอดเลือดที่เพิ่มจำนวนดึงรั้งอย่างกว้างขวางและรุนแรง ทำให้จอตาลอกทั้งหมด ใน ICROP3 ระยะ 5 ถูกจำแนกเป็นสามชนิดย่อย ²⁾.

ชนิดย่อย	ลักษณะ
5A	มองเห็นจานประสาทตาด้วยจักษุแพทย์ (จอตาลอกรูปกรวยเปิด)
5B	เนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดหลังเลนส์หรือกรวยปิดทำให้จานประสาทตามองไม่เห็น
5C	5B + ความผิดปกติของส่วนหน้า (ช่องหน้าตื้น, การยึดติดของม่านตา-กระจกตา-เลนส์, กระจกตาขุ่น)

โรคพลัส (Plus disease) และโรคก่อนพลัส (Pre-plus disease)

ในระยะที่ 1–3 หากมีการขยายของหลอดเลือดดำจอตาและหลอดเลือดแดงคดเคี้ยวในสองควอดแรนต์หลังขึ้นไป เรียกว่าโรคพลัส ใน ICROP3 โรคพลัสได้รับการปรับปรุงให้เป็นสเปกตรัมต่อเนื่องตั้งแต่ปกติ ผ่านก่อนพลัส ไปจนถึงพลัส ²⁾ การประเมินโรคพลัสทำที่หลอดเลือดในโซน I

A-ROP (ROP ที่รุนแรง)

ใน ICROP3 AP-ROP (ROP หลังที่รุนแรง) ถูกเปลี่ยนชื่อเป็น A-ROP คำจำกัดความถูกขยายให้ครอบคลุมการเกิดในบริเวณที่ไม่ใช่ส่วนหลัง ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีขนาดใหญ่ขึ้น และพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด ²⁾

ลักษณะของ A-ROP มีดังนี้: เกิดขึ้นในส่วนหลัง (มักเป็นโซน I รวมถึงโซน II ส่วนหลัง) โดยมีโรคพลัสเด่นชัด และสร้างชันต์รอบวง ขอบเขตหลอดเลือด-ไร้หลอดเลือดไม่ชัดเจน หลอดเลือดใหม่ในน้ำวุ้นตาจะแบนและโปร่งแสงครึ่งหนึ่ง ทำให้ระบุได้ยาก ไม่มีการดำเนินไปทีละขั้นจากระยะ 1 ถึงระยะ 3 และหากไม่รักษาจะดำเนินไปอย่างรวดเร็วถึงระยะ 5 มีการขาดแคลนเส้นเลือดฝอยอย่างกว้างขวางที่เกี่ยวข้องกับขั้วหลัง และการปล่อย VEGF อย่างกว้างขวางเป็นพื้นฐานของการดำเนินไปอย่างรวดเร็ว

หากพบชันต์หรือเลือดออกในจอตาที่ปลายหลอดเลือดจอตาในระยะแรก ควรทำการจี้ด้วยแสงทันที

การจำแนกระยะแผลเป็น (กระทรวงสาธารณสุข)

หลังจากระยะ active สงบลง ระยะแผลเป็นจะถูกจำแนกดังนี้:

ระดับ 1: การเปลี่ยนแปลงเฉพาะส่วนรอบนอก ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่ขั้วหลังของจอตา และการมองเห็นโดยทั่วไปปกติ
ระดับ 2 (เล็กน้อย): การดึงรั้งของจานประสาทตาเล็กน้อย ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่จุดรับภาพ
ระดับ 2 (ปานกลาง): การดึงรั้งของจานประสาทตาชัดเจน จุดรับภาพเคลื่อนออกด้านนอก
ระดับ 2 (รุนแรง): การดึงรั้งของจานประสาทตา การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างที่จุดรับภาพ
ระดับ 3: จอตาลอกเป็นแผงที่ขั้วหลัง (รอยพับจอตา)
ระดับ 4: มีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยหลังเลนส์ที่มองเห็นได้ในบางส่วนของบริเวณรูม่านตา
ระดับ 5: มีการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยหลังเลนส์ทั้งหมด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การเกิดจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบหลอดเลือดจอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่กับสภาพออกซิเจนและสภาพร่างกายโดยรวมหลังคลอด ออกซิเจนความเข้มข้นสูงเป็นปัจจัยกระตุ้นที่สำคัญที่สุดที่ทำให้ ROP แย่ลง นอกจากนี้ กลุ่มอาการหายใจลำบาก การเปลี่ยนถ่ายเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออกในโพรงสมอง ประวัติการผ่าตัด และความไม่สมดุลของสารอาหารและน้ำก็มีส่วนเกี่ยวข้องอย่างซับซ้อน

ปัจจัยเสี่ยง	รายละเอียด
อายุครรภ์	<32 สัปดาห์มีความเสี่ยงสูง
น้ำหนักแรกเกิด	<1,500 กรัมมีความเสี่ยงสูง
การให้ออกซิเจน	ความเข้มข้นสูงและเป็นเวลานาน
IGF-1 ต่ำ	ภาวะทุพโภชนาการและโรคหลังคลอด¹⁾
ภาวะติดเชื้อ โลหิตจาง การให้เลือด	สภาพร่างกายโดยรวมแย่ลง
กลุ่มอาการหายใจลำบาก	ทารกที่ป่วยหนักต้องได้รับการจัดการทางเดินหายใจ
การเกิดหลายคน	ทารกแฝดที่ตัวเล็กกว่ามี ROP ระยะลุกลามมากกว่า¹⁾
น้ำหนักขึ้นไม่ดีหลังคลอด	พื้นฐานของอัลกอริทึม WINROP/G-ROP¹⁾

IGF-1 (อินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์-1) เป็นปัจจัยส่งสัญญาณที่จำเป็นต่อการพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตา และภาวะ IGF-1 ต่ำหลังคลอดก่อนกำหนดจะส่งเสริมการหยุดการเจริญเติบโตของหลอดเลือด¹⁾.

4. พยาธิสรีรวิทยา

การพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาและแบบจำลองโรคสองระยะ

การพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาเริ่มต้นประมาณสัปดาห์ที่ 14 ของการตั้งครรภ์ และเสร็จสมบูรณ์เมื่อไปถึงบริเวณรอบนอกก่อนคลอด หลอดเลือดชั้นตื้นไปถึงรอบนอกในสัปดาห์ที่ 30 และหลอดเลือดชั้นลึกในสัปดาห์ที่ 38 ถึง 40 ในทารกคลอดก่อนกำหนด พวกเขาเกิดมาพร้อมกับบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดเหลืออยู่ที่จอประสาทตาส่วนรอบนอก

พยาธิสรีรวิทยาของ ROP อธิบายได้ด้วยสองระยะ¹⁾

ระยะที่ 1 (ระยะหยุดการพัฒนาหลอดเลือด): เมื่อจอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ของทารกคลอดก่อนกำหนดสัมผัสกับสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนสูง (นอกมดลูก) VEGF และ IGF-1 จะถูกยับยั้งผ่านตัวรับรู้สึกออกซิเจน ทำให้การพัฒนาหลอดเลือดจอประสาทตาปกติหยุดลงและเกิดบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด

ระยะที่ 2 (ระยะการเพิ่มจำนวนหลอดเลือด): เมื่อจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือดเจริญเต็มที่ในทางเมแทบอลิซึม จะเกิดการผลิต VEGF มากเกินไปเพื่อชดเชยภาวะขาดเลือด VEGF ที่มากเกินไปนี้กระตุ้นให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือดผิดปกติ นำไปสู่การสร้างเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดที่เจริญเข้าไปในช่องว่างน้ำวุ้นตา (ระยะที่ 3 ขึ้นไป)

เส้นเลือดใหม่เจริญเติบโตไปตามเส้นใยวุ้นตาที่มีรูปร่างในช่องวุ้นตา และสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเช่นคอลลาเจนรอบๆ เมื่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนี้หดตัวและดึงจอประสาทตาที่ติดอยู่ ทำให้เกิดจอประสาทตาลอก นำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรงหรือตาบอด

ใน A-ROP มีการขาดแคลนเครือข่ายเส้นเลือดฝอยอย่างกว้างขวางซึ่งรวมถึงขั้วหลัง และ VEGF ถูกปล่อยออกจากบริเวณกว้างที่รวมถึงขั้วหลัง ทำให้ดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว

IGF-1 (อินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์-1) มีความสำคัญต่อการประสานงานการพัฒนาหลอดเลือดและประสาทจอประสาทตา ภาวะ IGF-1 ต่ำทำให้การพัฒนาหลอดเลือดปกติล่าช้าและเพิ่มความไวต่อ ROP ¹⁾ การเพิ่มน้ำหนักหลังคลอดช้าก็สัมพันธ์กับ IGF-1 ต่ำและเป็นปัจจัยเสี่ยง ¹⁾

Crunch syndrome: หลังการรักษาด้วย anti-VEGF เมื่อ VEGF ถูกยับยั้ง การเพิ่มขึ้นสัมพัทธ์ของ TGF-β (ปัจจัยส่งเสริมการเกิดพังผืด) ทำให้สมดุล VEGF-TGF-β เสีย ส่งผลให้เยื่อหุ้มเส้นเลือดและพังผืดหดตัวอย่างรวดเร็ว ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการลุกลามของจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง ¹⁾

5. การคัดกรองและการวินิจฉัย

เกณฑ์การคัดกรองและเวลาตรวจครั้งแรก

ทารกที่ต้องได้รับการคัดกรองใน NICU คือทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกเกิด 1800 กรัมหรือน้อยกว่า นอกจากนี้ ทารกที่ได้รับออกซิเจน การช่วยหายใจ การให้เลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออกในโพรงสมอง ความผิดปกติของการหายใจและการไหลเวียนรุนแรง การผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ หรือภาวะทารกบวมน้ำ ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและต้องตรวจอวัยวะรับภาพแม้จะไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว

เวลาตรวจครั้งแรก มีดังนี้:

อายุครรภ์เมื่อแรกเกิด	เวลาตรวจครั้งแรก
น้อยกว่า 26 สัปดาห์	เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ที่ปรับแก้แล้ว 29 สัปดาห์
26 สัปดาห์ขึ้นไป	เริ่มตั้งแต่ 3 สัปดาห์หลังคลอด

ข้อบ่งชี้ในการรักษา (ROP type 1)

ข้อบ่งชี้ในการรักษาขึ้นอยู่กับเกณฑ์ ROP type 1 ตามการศึกษา ETROP ¹⁾ หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ แนะนำให้รักษาภายใน 72 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย:

① ROP ทุกรายใน zone I ที่มี plus disease
② ROP stage 3 ใน zone I ที่ไม่มี plus disease
③ ROP stage 3 ใน zone II ที่มี plus disease
④ A-ROP (ดำเนินการโดยเร็วที่สุด)

กรณีอื่นๆ ถือเป็น ROP type 2 และเฝ้าสังเกต ROP stage 2 ใน zone II ที่มี plus disease การจัดการแตกต่างกันไปตามยาที่ใช้ (ไม่รวมในการศึกษา RAINBOW แต่รวมในการศึกษา FIREFLEYE) ³⁾.

ช่วงเวลาการติดตามผล

แนวทางช่วงเวลาการตรวจตามผลการตรวจมีดังนี้ ¹⁾:

ผลการตรวจ	จนถึงการตรวจครั้งถัดไป
หลอดเลือดที่ยังไม่เจริญเต็มที่ใน zone I หรือ stage 1-2, หลอดเลือดที่ยังไม่เจริญเต็มที่ใน posterior zone II, หรือสงสัย A-ROP	1 สัปดาห์
จอประสาทตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ใน posterior zone II, stage 2 ใน zone II, หรือระยะถดถอยใน zone I	1-2 สัปดาห์
Stage 1 ใน zone I, หลอดเลือดที่ยังไม่เจริญเต็มที่ใน zone II (ไม่มี ROP), หรือระยะถดถอยใน zone II	2 สัปดาห์
โซน III ระยะ 1-2, โซน III ระยะถดถอย	2-3 สัปดาห์

เกณฑ์การยุติการตรวจคัดกรองคือ การสร้างเส้นเลือดสมบูรณ์จนถึงโซน III หรือไม่มี ROP ชนิดที่ 1 ที่อายุปรับแก้ 45 สัปดาห์ หลังการรักษาด้วย anti-VEGF ต้องติดตามต่อไปอย่างน้อยจนถึงอายุปรับแก้ 65 สัปดาห์ ¹⁾

วิธีการขยายม่านตา

การขยายม่านตาทำได้โดยใช้ยาหยอดตา Mydrin® P หรือส่วนผสมของ Neosynesin®, Mydrin® P และ Cyclopentolate® ในอัตราส่วน 2:1:1 (วิธี Capto ดัดแปลง) หยอด 3 ครั้ง ห่างกัน 10 นาที เริ่มตั้งแต่ 1 ชั่วโมงก่อนการตรวจ

เทคนิคช่วยในการวินิจฉัยและประเมินผล

กล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้าง (RetCam ฯลฯ): สามารถถ่ายภาพจอประสาทตาในบริเวณกว้างหลังขยายม่านตา ใช้สำหรับการอ่านผลทางไกลด้วย
การวินิจฉัยภาพด้วย AI: มีรายงานความแม่นยำเทียบเท่าหรือดีกว่าจักษุแพทย์ในการตรวจหาโรค Plus โดยอัตโนมัติ ¹⁾ คะแนนความรุนแรงของหลอดเลือด (VSS) โดยแบบจำลองการเรียนรู้เชิงลึกได้รับการพัฒนาเป็นตัวบ่งชี้วัตถุประสงค์สำหรับการวินิจฉัยโรค Plus ¹⁾
แบบจำลองการทำนาย (G-ROP, WINROP): มีความไว 100% ในการทำนาย ROP ชนิดที่ 1 โดยพิจารณาจากอายุครรภ์ น้ำหนักแรกเกิด และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นหลังคลอด ¹⁾
อัลกอริทึม FIRST-ROP: เสนอว่าสำหรับทารกที่มีความเสี่ยงปานกลาง (อายุครรภ์ ≥27 สัปดาห์และน้ำหนักแรกเกิด ≥800 กรัม) สามารถเลื่อนการเริ่มตรวจคัดกรองไปจนถึงอายุปรับแก้ 34 สัปดาห์ ¹⁾
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน: มีประโยชน์ในการประเมินการมีอยู่และขอบเขตของการงอกใหม่ คาดว่าจะนำมาใช้ในการประเมิน PAR ³⁾

Q การตรวจคัดกรองทำเมื่อใดและบ่อยแค่ไหน?

หากอายุครรภ์น้อยกว่า 26 สัปดาห์ ให้เริ่มตรวจครั้งแรกที่อายุปรับแก้ 29 สัปดาห์ หากอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ขึ้นไป ให้เริ่มตรวจครั้งแรกที่ 3 สัปดาห์หลังคลอด จากนั้นทำซ้ำทุก 1-3 สัปดาห์ตามผลการตรวจ หลังการรักษาด้วย anti-VEGF แนะนำให้ติดตามต่อไปจนถึงอายุปรับแก้ 65 สัปดาห์หรือมากกว่า ³⁾ การตรวจคัดกรองสิ้นสุดเมื่อไม่มีผลการตรวจที่ต้องรักษาและการสร้างเส้นเลือดที่จอประสาทตาสมบูรณ์

การอธิบายให้ครอบครัวทราบ

เนื่องจาก ROP สามารถทำให้ตาบอดได้หากดำเนินไป และการพยากรณ์โรคมักไม่ทราบในระยะแรก จึงจำเป็นต้องอธิบายให้ครอบครัวเข้าใจอย่างเพียงพอ ในการตรวจอวัยวะรับภาพครั้งแรก ควรอธิบายแนวทางทั่วไปของโรคและแจ้งสภาพปัจจุบัน เพื่อให้สามารถขอความยินยอมจากครอบครัวได้อย่างรวดเร็วหากจำเป็นต้องทำการจี้ด้วยแสงอย่างกะทันหัน สิ่งสำคัญคือต้องแจ้งล่วงหน้าว่าจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาวหลังการรักษาด้วย anti-VEGF และการตรวจเป็นประจำจะดำเนินต่อไปหลังจากอายุที่แก้ไขแล้ว 65 สัปดาห์

Q ควรเริ่มคัดกรอง ROP เมื่อใด?

ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์เมื่อแรกเกิด สำหรับอายุครรภ์น้อยกว่า 26 สัปดาห์ ให้เริ่มตรวจอวัยวะรับภาพครั้งแรกที่อายุแก้ไข 29 สัปดาห์ สำหรับอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ขึ้นไป ให้เริ่มหลังคลอด 3 สัปดาห์ เกณฑ์การคัดกรองคืออายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์หรือน้ำหนักแรกเกิด ≤ 1800 กรัม แต่หากมีปัจจัยเสี่ยง เช่น การให้ออกซิเจน การถ่ายเลือด หรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ยังคงต้องตรวจแม้จะอยู่นอกเกณฑ์

6. วิธีการรักษามาตรฐาน

การจี้ด้วยแสงเลเซอร์

ข้อบ่งชี้: การรักษาทางเลือกแรกมาตรฐานสำหรับ ROP type 1

วิธีการ: ฉายแสงเลเซอร์ภายใต้กล้องตรวจอวัยวะรับภาพแบบกลับด้านไปยังบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดทั้งหมด

ข้อดี: ขั้นตอนและการพยากรณ์การรักษาที่เป็นที่ยอมรับ มีประวัติระยะยาวในญี่ปุ่น

ข้อควรระวัง: การจี้บริเวณกว้างอาจทำให้ลานสายตาแคบลงและสายตาสั้น

การฉีดยาเข้าแก้วตา anti-VEGF

ข้อบ่งชี้: เลือกใช้เป็นลำดับแรกสำหรับ zone I และ A-ROP

ยาที่ได้รับการอนุมัติในประเทศ: Ranibizumab 0.2 มก., Aflibercept 0.4 มก.

ข้อดี: ทำได้ง่ายแม้ในกรณีรุนแรงบริเวณขั้วหลัง ระยะเวลาการรักษาสั้น ภาระต่อทารกน้อย

ข้อควรระวัง: ความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง ต้องติดตามผลระยะยาว

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

ข้อบ่งชี้: จอประสาทตาลอกหลังระยะที่ 4

เทคนิคการผ่าตัด: ใน ROP แบบคลาสสิก การตัดวุ้นตาโดยรักษาเลนส์แก้วตา (LSV) เป็นทางเลือกแรก

ผลลัพธ์: อัตราการกลับเข้าที่ระยะ 4A 74-91%, ระยะ 4B 62-92%, ระยะ 5 22-48%¹⁾

การรัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน

ข้อบ่งชี้: ผู้ป่วยเฉพาะที่ต้องการลดแรงดึง

ผล: ลดแรงดึงและยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่

ข้อควรระวัง: อาจทำให้เกิดสายตาสั้นและสายตาเอียง อาจต้องนำแถบซิลิโคนออก

การจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์

นับตั้งแต่ Nagata ทำการจี้จอประสาทตาด้วยแสงครั้งแรกของโลกในปี 1967 การจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์ได้กลายเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ ROP พื้นฐานคือการจี้จอประสาทตาทั้งบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด โดยใช้กล้องตรวจตาทางอ้อม อาจทำได้ยากในกรณีที่มีเยื่อหุ้มหลอดเลือดของเลนส์ตาอย่างชัดเจนหรือม่านตาหดเกร็ง การจี้ต้องใช้เวลาและต้องอาศัยความชำนาญของผู้ผ่าตัด และการจี้บริเวณกว้างอาจทำให้ลานสายตาแคบลงและสายตาสั้นได้

ในการศึกษา CRYO-ROP ผลลัพธ์ทางโครงสร้างที่ไม่ดีหลังจาก 1 ปีคือ 25.7% ในกลุ่มจี้เย็นเทียบกับ 47.4% ในกลุ่มสังเกต และความแตกต่างที่มีนัยสำคัญยังคงอยู่หลังจาก 15 ปี (30% เทียบกับ 52%)⁸⁾ ในการศึกษา ETROP การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ลดผลลัพธ์ทางโครงสร้างที่ไม่ดีจาก 15.6% เหลือ 9.1%⁹⁾

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF

เนื่องจาก VEGF เกี่ยวข้องกับการสร้างเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา จึงมีการลองฉีดยาต้าน VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตาสำหรับ ROP ณ เดือนธันวาคม 2022 ยาต้าน VEGF ที่ได้รับการอนุมัติในประเทศสำหรับการรักษา ROP มี 2 ชนิดดังนี้³⁾

Ranibizumab (Lucentis®): 0.2 มก./ครั้ง (0.02 มล.) ได้รับการอนุมัติในประเทศเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2019
Aflibercept (Eylea®): 0.4 มก./ครั้ง (0.01 มล.) ได้รับการอนุมัติในประเทศเมื่อเดือนกันยายน 2022

ทั้งสองชนิดได้รับการอนุมัติเฉพาะในรูปแบบขวดสำหรับ ROP และช่วงเวลาในการให้ซ้ำคืออย่างน้อย 1 เดือนตามเอกสารกำกับยา³⁾ Bevacizumab ไม่ได้รับการอนุมัติสำหรับ ROP ทั้งในและต่างประเทศ³⁾

ผลการทดลองทางคลินิกหลัก

ชื่อการทดลอง	กลุ่มเป้าหมาย/ยา	ผลลัพธ์หลัก
BEAT-ROP	โซน I ระยะ 3+, เบวาซิซูแมบ 0.625 มก.	การกลับเป็นซ้ำในโซน I 6% เทียบกับเลเซอร์ 42%^{5, 1)}
RAINBOW	น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1500 กรัม, รานิบิซูแมบ 0.2 มก.	อัตราความสำเร็จในการรักษา 80.0% เทียบกับเลเซอร์ 66.2% สายตาสั้นรุนแรงเมื่ออายุ 2 ปี 5% เทียบกับ 20%^{6, 1)}
FIREFLEYE	อายุครรภ์ ≤32 สัปดาห์หรือน้ำหนักน้อยกว่า 1500 กรัม, แอฟลิเบอร์เซปต์ 0.4 มก.	อัตราความสำเร็จ 82.7% เทียบกับเลเซอร์ 84.2% อัตราการดมยาสลบ 44.0% เทียบกับ 65.8%^{7, 1)}

การเปรียบเทียบอัตราการกลับเป็นซ้ำ³⁾:

แอฟลิเบอร์เซปต์: อัตราการกลับเป็นซ้ำ 13.9-28% เวลาเฉลี่ยที่กลับเป็นซ้ำ 11-14.2 สัปดาห์
รานิบิซูแมบ: อัตราการกลับมาเป็นซ้ำ 20.8–83.0% ระยะเวลากลับมาเป็นซ้ำ 5.9–9.3 สัปดาห์ (กลับมาเป็นซ้ำเร็วกว่า)

รานิบิซูแมบไม่พบการลดลงของ VEGF ในเลือดที่ตรวจวัดได้ในวันที่ 14 หลังฉีด จึงมีผลต่อระบบน้อย อะฟลิเบอร์เซปต์ อะฟลิเบอร์เซปต์อิสระในพลาสมาจะลดลงถึงขีดจำกัดล่างของการวัดประมาณ 8 สัปดาห์หลังฉีด³⁾

เทคนิคการฉีดเฉพาะในเด็ก³⁾:

แทงเข็ม 1.0–1.5 มม. หลังลิมบัส (สังเกตความแตกต่างจาก 3–4 มม. ในผู้ใหญ่)
เนื่องจากเลนส์แก้วตาค่อนข้างใหญ่ ให้แทงเข็มลงด้านล่าง (ไปทางด้านหลัง) การแทงไปทางศูนย์กลางลูกตาอาจเสี่ยงต่อการบาดเจ็บเลนส์แก้วตา
ใช้เข็มขนาด 30 เกจหรือเล็กกว่า
ทำในตู้ฟัก NICU หรือห้องผ่าตัด
เลือกการระงับความรู้สึกจากยาหยอดตา ทางหลอดเลือดดำ หรือการดมยาสลบตามสถานพยาบาล

วัตถุประสงค์ของการรักษาด้วย anti-VEGF แบ่งเป็น 3 ประการ ประการแรก การรักษาเสริม (ถ่วงเวลาก่อนการผ่าตัดน้ำวุ้นตา) ประการที่สอง การรักษากู้ชีพ (ป้องกันการลุกลามของจอประสาทตาลอกเมื่อการจี้แข็งไม่ได้ผล) ประการที่สาม การรักษาเดี่ยว (ให้เพียงอย่างเดียวแทนการจี้แข็ง) หลังการรักษาเดี่ยว มีรายงานว่า ROP สงบลงและหลอดเลือดเจริญเข้าสู่บริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด แต่อาจมีการกลับมาเพิ่มจำนวนอีกในระยะยาว (จอประสาทตาอักเสบเรื้อรัง)

การกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วย anti-VEGF เกิดขึ้นในกลุ่มอะฟลิเบอร์เซปต์ 13.9–28% และกลุ่มรานิบิซูแมบ 20.8–83.0% หากหลอดเลือดจอประสาทตายังไม่ขยายถึงโซน III แนะนำให้ตรวจอวัยวะภายในตาทุกสัปดาห์จนถึง 17 สัปดาห์หลังฉีด³⁾
ใน A-ROP การรักษาด้วย anti-VEGF เพียงอย่างเดียวทำได้ยาก โดย 75.0–87.5% ต้องการการรักษาเพิ่มเติม และต้องตรวจอวัยวะภายในตาสัปดาห์ละ 2 ครั้งจนถึง 2–3 สัปดาห์หลังฉีด³⁾
ห้ามใช้การรักษาด้วย anti-VEGF ในกรณีที่มีพังผืดเจริญแพร่หลายร่วมกับมีเลือดคั่งมาก ฉีดซ้ำภายใน 1 เดือนหลังครั้งแรก หรือมีการติดเชื้อเฉพาะที่ในตา³⁾
ระวัง Crunch syndrome (จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งจากการหดตัวของพังผืดเฉียบพลันหลัง anti-VEGF)

การติดตามหลังการรักษาด้วย anti-VEGF

ตารางการติดตามหลังการรักษาด้วย anti-VEGF มีดังนี้ ³⁾:

ปีแรกหลังการให้ยา: ตรวจอวัยวะทุก 2 สัปดาห์หากเป็นไปได้
หลังเพิ่มเลเซอร์หรือหลังการพัฒนาของหลอดเลือดถึง zone III: ทุก 2-3 เดือน
สำหรับ A-ROP: สัปดาห์ละ 2 ครั้งจนถึง 2-3 สัปดาห์หลังให้ยา จากนั้นสัปดาห์ละ 1 ครั้งจนถึงประมาณ 4 เดือน หลังจากนั้นทุก 1-2 สัปดาห์
การประเมินการกลับเป็นซ้ำขึ้นอยู่กับการปรากฏขึ้นอีกของ plus disease และการรักษาเพิ่มเติมจะดำเนินการตามเกณฑ์ ETROP
การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนมีประโยชน์ในการระบุการมีอยู่และขอบเขตของการเจริญเติบโตซ้ำ

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

จอประสาทตาลอกระยะที่ 4 ขึ้นไปจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ใน type I/ROP แบบคลาสสิก จะทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบรักษาเลนส์ (lens-sparing vitrectomy; LSV) ซึ่งให้อัตราการติดของจอประสาทตาที่ดีและการพยากรณ์ทางสายตาที่ดี การผ่าตัดเร็วในระยะ 4A มีผลต่อการพยากรณ์ทางสายตา ใน type II/A-ROP เนื่องจากมีการเจริญของเส้นใยหลอดเลือดที่สูง LSV จึงได้ผลน้อยและมักต้องนำเลนส์ออก

อัตราความสำเร็จทางกายวิภาคของ LSV รายงานว่าอยู่ที่ 74-91% สำหรับระยะ 4A, 62-92% สำหรับระยะ 4B และ 22-48% สำหรับระยะ 5 ¹⁾ การมองเห็นที่คาดหวัง: หลังการติดจอประสาทตาในระยะ 4A คือ 20/80 หรือดีกว่า หลังการซ่อมแซมระยะ 4B คือการมองเห็นระดับเดินได้ และหลังการซ่อมแซมระยะ 5 คือการรับรู้การเคลื่อนไหวของมือ ¹⁾ การเกิดต้อกระจกหลัง LSV พบได้น้อยใน 10 ปี แต่ถ้าเกิดขึ้นมักภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด ¹⁾

Q ควรเลือกการรักษาด้วย anti-VEGF หรือการจี้ด้วยเลเซอร์?

การเลือกขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความรุนแรงของรอยโรค ตามแนวทางการรักษาด้วย anti-VEGF (ฉบับที่ 2) anti-VEGF เหมาะสมกว่าใน zone I และ A-ROP ในขณะที่เลเซอร์ยังคงเป็นทางเลือกสำคัญสำหรับรอยโรคใน zone II ³⁾ Anti-VEGF มีข้อดีคือทำได้ง่าย ใช้เวลารักษาสั้น และลดภาระต่อทารกในกรณีรุนแรงที่ zone I แต่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูงและต้องติดตามอย่างสม่ำเสมอในระยะยาว การเลือกทำหลังจากอธิบายข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธีให้ครอบครัวทราบ

Q การกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วย anti-VEGF เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

ขึ้นอยู่กับยา มีรายงานการกลับเป็นซ้ำ 13.9-28% ด้วย aflibercept และ 20.8-83.0% ด้วย ranibizumab และในการทดลอง RAINBOW 31% ต้องการการรักษาเพิ่มเติม ^{3, 1)} ใน A-ROP 75.0-87.5% ต้องการการรักษาเพิ่มเติม ดังนั้นการสังเกตอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะในช่วงแรกหลังให้ยาจึงเป็นสิ่งจำเป็น

7. การพยากรณ์โรคระยะยาวและภาวะแทรกซ้อน

การถดถอยและการกลับมาทำงานอีกครั้ง

ใน ICROP3 ได้ให้คำจำกัดความอย่างเป็นทางการของแนวคิดเรื่องการถดถอย (regression) และการกลับมาทำงานอีกครั้ง (reactivation) ²⁾ การถดถอยแบ่งออกเป็นการถดถอยสมบูรณ์และการถดถอยไม่สมบูรณ์ หลังการรักษาด้วย anti-VEGF การถดถอยของการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจะเริ่มภายใน 1-3 วัน ในขณะที่หลังการรักษาด้วยเลเซอร์จะใช้เวลา 7-14 วัน สัญญาณเริ่มต้นของการถดถอยคือการดีขึ้นของโรคพลัส (plus disease) และการยืดขยายของหลอดเลือดไปยังบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดส่วนปลาย

หลังการถดถอยไม่สมบูรณ์ อาจเหลือจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือดถาวร (persistent avascular retina - PAR) PAR พบบ่อยกว่าและมีขอบเขตกว้างกว่าหลังการรักษาด้วย anti-VEGF เมื่อเทียบกับหลังเลเซอร์หรือการถดถอยเอง ²⁾ การกลับมาทำงานอีกครั้ง (reactivation) พบบ่อยกว่าหลังการรักษาด้วย anti-VEGF โดยพบบ่อยที่สุดในช่วงอายุครรภ์ที่แก้ไขแล้ว 37-60 สัปดาห์ และอาจล่าช้าขึ้นอยู่กับยาและขนาดยา ²⁾

การค้นพบระยะหลังของ ROP ที่ไม่ได้รับการรักษา

จากการศึกษาย้อนหลังแบบหลายศูนย์ (363 ตา, 186 ราย, อายุเฉลี่ย 34.5 ปี, อายุครรภ์เฉลี่ย 26.6 สัปดาห์, น้ำหนักแรกเกิดเฉลี่ย 875 กรัม) รายงานการค้นพบจอประสาทตาระยะยาวใน ROP ที่ไม่ได้รับการรักษาดังนี้ ⁴⁾:

จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห (lattice degeneration): 196 ตา (54.0%)
รูฝ่อ (atrophic hole): 126 ตา (34.7%)
จอประสาทตาฉีกขาด (retinal tear): 111 ตา (30.6%)
จอประสาทตาลอก (retinal detachment): 140 ตา (38.6%)
จอประสาทตาฉีกชั้นจากแรงดึง (tractional retinoschisis): 44 ตา (12.1%)
แรงดึงที่จุดรับภาพ (macular traction): 44 ตา (12.1%)

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของจอประสาทตาลอกคืออายุครรภ์ ≤29 สัปดาห์ (P < 0.05) และการมีหลอดเลือดจนถึงโซน 2 ด้านหลัง (P = 0.009) ⁴⁾ 86.4% ของจอประสาทตาลอกเป็นชนิดมีรอยฉีกขาดหรือชนิดผสม และ 57.9% เกิดขึ้นก่อนอายุ 30 ปี ⁴⁾ 20% (28/140 ตา) ของตาที่จอประสาทตาลอกถูกประเมินว่าไม่สามารถซ่อมแซมได้ในการตรวจครั้งแรก ⁴⁾ พบการมีหลอดเลือดไม่สมบูรณ์ (ไปไม่ถึงโซน 3) ใน 71.6% ⁴⁾

จากผลลัพธ์เหล่านี้ แนะนำให้ตรวจติดตามเป็นประจำและการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแบบมุมกว้างพิเศษสำหรับ ROP ที่ไม่ได้รับการรักษา ⁴⁾

สายตาสั้นระดับสูง

สายตาสั้นระดับสูงหลังการจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์เกิดขึ้น 20% เมื่ออายุ 2 ปี และ 24% หลังจาก 5 ปี ในกลุ่ม ranibizumab 0.2 มก. พบน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ: 5% เมื่ออายุ 2 ปี และ 8% หลังจาก 5 ปี ¹⁾ ทารกคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงต่อสายตาสั้นระดับสูงและความผิดปกติของจุดรับภาพ (การลดขนาดบริเวณไร้หลอดเลือดที่รอยบุ๋มจอตา, การแบนราบหรือหายไปของรอยบุ๋มจอตา) โดยไม่ขึ้นกับ ROP

ความดันลูกตาสูงและต้อหิน

ในกรณีที่หายเองโดยไม่ได้รับการรักษา พบความดันลูกตาสูงขึ้นร้อยละ 23.2 การรักษาด้วยการจี้ไฟฟ้าอย่างเดียวร้อยละ 23.3 และหลังผ่าตัดในระยะเฉียบพลันร้อยละ 58.5 ¹⁾ ในระยะที่ 5 พบความดันลูกตาสูงขึ้นร้อยละ 66.7 และในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาร้อยละ 69.8 ¹⁾ ร้อยละ 10.0 ของ ROP ที่ลุกลาม (ระยะ 4-5) เกิดโรคต้อหินภายใน 3 ปี โดยระยะที่ 5 มีความเสี่ยงสูงกว่าระยะ 4A ถึง 6.76 เท่า และหลังการผ่าตัดเลนส์แก้วตา 2.76 เท่า ¹⁾

Q ROP ที่ไม่ได้รับการรักษาจะก่อให้เกิดปัญหาเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่หรือไม่?

อาจเกิดขึ้นได้ ในการศึกษาแบบหลายศูนย์ของ ROP ที่ไม่ได้รับการรักษา พบภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง เช่น จอประสาทตาเสื่อมแบบ lattice (ร้อยละ 54) จอประสาทตาฉีกขาด (ร้อยละ 30.6) และจอประสาทตาลอก (ร้อยละ 38.6) ในอัตราที่สูงแม้ในวัยผู้ใหญ่ ⁴⁾ ร้อยละ 57.9 ของจอประสาทตาลอกเกิดขึ้นก่อนอายุ 30 ปี ดังนั้นการตรวจอวัยวะภายในตาอย่างสม่ำเสมอตลอดชีวิตจึงเป็นสิ่งจำเป็น

Q ควรกังวลเกี่ยวกับสายตาสั้นในอนาคตของเด็กที่เป็น ROP หรือไม่?

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ควรกังวล ในกลุ่มเลเซอร์ พบสายตาสั้นระดับสูงร้อยละ 24 หลังจาก 5 ปี ในขณะที่กลุ่มรานิบิซูแมบ 0.2 มก. พบเพียงร้อยละ 8 ซึ่งน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾ นอกจากนี้ การคลอดก่อนกำหนดเองก็เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อสายตาสั้นระดับสูงและความผิดปกติของจุดรับภาพ การสั่งแว่นตาและการตรวจวัดค่าสายตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญในการติดตามผล

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

อนาคตของการจัดการ PAR

ยังไม่มีการกำหนดเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการจี้เลเซอร์ใน PAR หลังการรักษาด้วย anti-VEGF ¹⁾ มีการศึกษาย้อนหลังรายงานว่าเลเซอร์ป้องกันที่อายุครรภ์แก้ไข 60 สัปดาห์หลัง bevacizumab สัมพันธ์กับการลดผลลัพธ์ทางโครงสร้างที่ไม่ดี ¹⁾ มีรายงานว่าการประเมินความเสี่ยงของการกลับมาทำงานอีกครั้งโดยใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (ที่อายุครรภ์แก้ไข 60 สัปดาห์) มีประโยชน์ ¹⁾

การรักษาด้วยยาทางเลือก

โพรพราโนลอลชนิดรับประทาน: ขนาด 2 มก./กก./วัน รายงานว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการลุกลามของ ROP ระยะที่ 2 แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและระบบหายใจ ¹⁾ ยาหยอดตาโพรพราโนลอลเฉพาะที่ 0.2% รายงานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเมื่อเริ่มใช้ในระยะที่ 1 ¹⁾
การเสริม AA/DHA: ในการทดลอง Mega Donna Mega Trial (206 ราย อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์) อุบัติการณ์ของ ROP รุนแรงในกลุ่ม AA+DHA เท่ากับร้อยละ 15.8 เทียบกับร้อยละ 33.3 ในกลุ่มควบคุม (ลดลงร้อยละ 50) ¹⁾
คาเฟอีน: คาเฟอีนที่ให้เพื่อรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด อาจยับยั้งการลุกลามของ ROP ผ่านการควบคุม VEGF และ MMP ให้ลดลง ¹⁾
คอนเบอร์เซปต์ (KH902): ได้รับการอนุมัติในจีน รายงานว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่ารานิบิซูแมบ โดยมีอัตราการกลับเป็นซ้ำร้อยละ 16.7 เทียบกับร้อยละ 23.3 (รานิบิซูแมบ) ¹⁾

AI และการแพทย์ทางไกล

โมเดลการเรียนรู้เชิงลึกสำหรับการตรวจจับ plus disease อัตโนมัติมีความแม่นยำเทียบเท่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ¹⁾ คะแนนความรุนแรงของหลอดเลือด (VSS) ได้รับการพัฒนาเป็นตัวบ่งชี้เชิงปริมาณเชิงวัตถุของความรุนแรงของ plus disease ¹⁾ โปรแกรมการแพทย์ทางไกลเช่น SUNDROP ได้ขยายการตรวจคัดกรองในพื้นที่ห่างไกลรวมถึงประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง และการประเมินข้างเตียงด้วย OCT แบบพกพาก็เป็นที่คาดหวัง ¹⁾

9. เอกสารอ้างอิง

Marra KV, Chen JS, Nudleman E, Robbins SL. Review of retinopathy of prematurity management in the anti-VEGF era: evolving global paradigms, persistent challenges and our AI-assisted future. Clin Exp Ophthalmol. 2025;（in press/online）.
Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, et al. International classification of retinopathy of prematurity, third edition. Ophthalmology. 2021;128(10):e51-e68.
日本眼科学会・日本小児眼科学会. 未熟児網膜症診療ガイドライン（第2版）. 2024.
Hamad AE, Moinuddin O, Blair MP, et al. Late-onset retinal findings and complications in untreated retinopathy of prematurity. Ophthalmology. 2020;127(2):240-248.
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 2011;364(7):603-615.
Stahl A, Lepore D, Fielder A, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10208):1551-1559.
Stahl A, Sukgen EA, Wu WC, et al. Effect of intravitreal aflibercept vs laser photocoagulation on treatment success of retinopathy of prematurity: the FIREFLEYE randomized clinical trial. JAMA. 2022;328(4):348-359.
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol. 1988;106(4):471-479.
Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study. Pediatrics. 2005;116(1):15-23.