Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) là bệnh tăng sinh xảy ra ở các mạch máu võng mạc đang phát triển.
Các mạch máu võng mạc bắt đầu hình thành từ đĩa thị giác vào khoảng tuần thứ 14 của thai kỳ và phát triển về phía trước của đáy mắt. Các mạch nông đến ngoại vi vào tuần thứ 30, và các mạch sâu vào tuần thứ 38–40, hoàn thành sự phát triển. Có sự khác biệt cá nhân, và phía thái dương xa đĩa thị hơn phía mũi, do đó đến ngoại vi muộn hơn và dễ bị ROP hơn.
Ở trẻ sinh non, chúng được sinh ra với các vùng vô mạch ở võng mạc ngoại vi. Khi môi trường thay đổi đột ngột từ tử cung ổn định, các mạch đang phát triển ngừng phát triển ở đầu tăng trưởng nơi có các tế bào kém trưởng thành nhất và tăng sinh theo hướng bất thường. Cơ chế là giải phóng VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) từ các vùng vô mạch.
Giai đoạn tiến triển của tăng sinh được gọi là giai đoạn hoạt động, và khi lắng dịu và các thành phần mạch máu thoái lui, để lại mô liên kết xơ và kéo/ thoái hóa võng mạc, được gọi là giai đoạn sẹo.
Tần suất và mức độ nghiêm trọng của ROP tăng khi sự phát triển mạch máu võng mạc càng kém trưởng thành. Tuổi thai và cân nặng khi sinh càng thấp thì tỷ lệ mắc càng cao và bệnh càng nặng. Oxy nồng độ cao là yếu tố kích thích lớn nhất làm nặng thêm ROP, ngoài ra còn có hội chứng suy hô hấp, truyền máu trao đổi, nhiễm trùng huyết, xuất huyết não thất, tiền sử phẫu thuật và mất cân bằng dinh dưỡng và dịch, tham gia một cách phức tạp.
Lần đầu tiên được Terry báo cáo vào năm 1942, và năm 1967 Nagata đã thực hiện điều trị quang đông đầu tiên trên thế giới, phát triển thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Trong lịch sử, đã có ba đợt bùng phát dịch bệnh võng mạc trẻ sinh non 1): đợt đầu (những năm 1940-50) do sử dụng oxy nồng độ cao trong lồng ấp, đợt thứ hai (những năm 1970-80) do tỷ lệ cứu sống trẻ nhẹ cân cực thấp tăng lên, và đợt thứ ba hiện đang diễn ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình với nguồn lực y tế hạn chế 1). Tỷ lệ ROP là nguyên nhân gây mù lòa ở trẻ em vào năm 1990 khoảng 10%, nhưng hiện nay đã tăng lên 30%. Ước tính khoảng 184.700 trẻ sinh non trên toàn thế giới mắc ROP mỗi năm, và khoảng 20.000 trẻ bị mù hoặc suy giảm thị lực nghiêm trọng 1). Ở trẻ có cân nặng khi sinh cực thấp (<1.000 g), tỷ lệ mắc lên tới 86,1% và 41% trường hợp cần điều trị. Tỷ lệ mắc ROP tại Mỹ tăng từ 4,4% năm 2004 lên 8,1% năm 2019 1).
Tỷ lệ mắc ước tính như sau:
| Nhóm đối tượng | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Cân nặng khi sinh cực thấp (<1.000 g), Nhật Bản | 86,1% |
| Tuổi thai ≤27 tuần, Mỹ | 89,0% |
| Tuổi thai 27-31 tuần, Mỹ | 51,7% |
| Tuổi thai ≥32 tuần, Mỹ | 14,2% |
| Tất cả trẻ sinh ra (tổng), Mỹ | 0,12% |
Các yếu tố nguy cơ chính được trình bày dưới đây 1).
| Yếu tố nguy cơ | Mô tả |
|---|---|
| Tuổi thai <32 tuần | Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất |
| Cân nặng khi sinh <1,5 kg | Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất |
| Sử dụng oxy nồng độ cao và kéo dài | Yếu tố kích hoạt chính của bệnh |
| Đa thai | Dẫn đến cân nặng khi sinh thấp |
| Hội chứng suy hô hấp (NRDS) | Trường hợp nặng cần hỗ trợ hô hấp |
| Nhiễm trùng huyết và xuất huyết não thất | Viêm toàn thân và rối loạn tuần hoàn |
| Chậm tăng cân sau sinh | Liên quan đến nồng độ IGF-1 thấp |
| Truyền máu / Dùng erythropoietin | Thay đổi khả năng vận chuyển oxy |
Tuổi thai càng nhỏ và cân nặng khi sinh càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh càng cao. Trẻ sinh non có tuổi thai dưới 32 tuần và cân nặng khi sinh dưới 1500 g là nhóm nguy cơ chính. Các yếu tố môi trường sau sinh như sử dụng oxy nồng độ cao cũng góp phần gây bệnh. Nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp làm bệnh nặng hơn.
Vì giai đoạn cấp tính của bệnh võng mạc trẻ sinh non xảy ra ở thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ bị bệnh không thể tự kể triệu chứng. Cha mẹ hoặc nhân viên y tế có thể nhận thấy các dấu hiệu sau.
Tại Nhật Bản, phân loại của Bộ Y tế và Phúc lợi được xây dựng năm 1975 và sửa đổi năm 1983. ROP được chia thành loại I (ROP cổ điển) tiến triển dần dần và loại II (tối cấp) dẫn đến bong võng mạc nhanh chóng. Phân loại quốc tế (ICROP) trong lần sửa đổi năm 2005 đã áp dụng hoàn toàn các khái niệm của phân loại Bộ Y tế và Phúc lợi, nội dung gần như giống hệt nhau. Phiên bản thứ ba mới nhất của ICROP (ICROP3) được công bố vào năm 2021 2).
Đối chiếu Phân loại Bộ Y tế và Phúc lợi với ICROP3
| Phân loại Bộ Y tế và Phúc lợi | Phân loại Quốc tế (ICROP3) |
|---|---|
| Loại I giai đoạn 1: Tân mạch trong võng mạc | Giai đoạn 1: Đường ranh giới (demarcation line) |
| Loại I giai đoạn 2: Hình thành đường ranh giới | Giai đoạn 2: Gờ (ridge) |
| Loại I giai đoạn 3: Giai đoạn xuất tiết và tăng sinh nội dịch kính (sớm/trung bình/muộn) | Giai đoạn 3: Tăng sinh xơ mạch ngoài võng mạc (nhẹ/trung bình/nặng) |
| Giai đoạn 4: Bong võng mạc một phần 4A/4B | Giai đoạn 4: Bong võng mạc một phần (4A ngoài hoàng điểm, 4B liên quan hoàng điểm) |
| Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ | Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ |
| Loại II: Thể tối cấp | A-ROP (trước đây là AP-ROP) |
| Bệnh Plus (dấu hiệu nặng) | Bệnh Plus |
Vị trí tổn thương được biểu thị bằng vùng I–III. Vùng I là khu vực bên trong vòng tròn có bán kính gấp đôi khoảng cách giữa gai thị và hố trung tâm, tâm là gai thị, tương ứng với khu vực nhìn thấy khi đặt cạnh của kính quan sát +25 D hoặc +28 D ở bờ đối diện của gai thị. Vùng II là khu vực bên ngoài vùng I, bên trong vòng tròn có bán kính từ gai thị đến ora serrata mũi. Vùng III là khu vực hình lưỡi liềm thái dương bên ngoài vùng II. Tổn thương càng ở phía sau trong vùng I thì mức độ nghiêm trọng càng cao. Trong ICROP3, khái niệm vùng II sau (vùng dải rộng 2 đường kính gai thị từ ranh giới vùng I) đã được thêm vào 2).
Giai đoạn 1 (đường ranh giới): Một đường ranh giới trắng hình thành trong võng mạc tại đầu phát triển mạch máu.
Giai đoạn 2 (gờ): Sự tăng sinh tế bào trung mô dạng thảm ở vùng trước dày lên, và đường ranh giới nhô vào khoang dịch kính tạo thành gờ.
Giai đoạn 3 (tăng sinh sợi mạch ngoài võng mạc): Các chùm mạch hợp nhất thành hình vòng cung, và tân mạch trong dịch kính tạo thành khoang mạch, với mô liên kết xung quanh như collagen được sản xuất. Được chia thành ba mức độ: nhẹ, trung bình, nặng dựa trên dấu hiệu. Trong ICROP3, khái niệm tân mạch ngoài võng mạc phẳng không có gờ đã được thêm vào giai đoạn 3 2).
Giai đoạn 4 (bong võng mạc một phần): Mô liên kết trong tăng sinh sợi mạch co lại kéo võng mạc, gây bong võng mạc một phần. Được phân loại thành 4A (không liên quan đến hoàng điểm) và 4B (có liên quan đến hoàng điểm).
Giai đoạn 5 (bong võng mạc toàn bộ): Tăng sinh sợi mạch kéo rộng và mạnh, gây bong võng mạc toàn bộ. Trong ICROP3, giai đoạn 5 được phân loại thành ba phân nhóm 2).
| Phân nhóm | Đặc điểm |
|---|---|
| 5A | Nhìn thấy gai thị qua kính soi đáy mắt (bong phễu mở) |
| 5B | Mô sợi mạch sau thể thủy tinh hoặc phễu đóng làm gai thị không nhìn thấy |
| 5C | 5B + bất thường đoạn trước (tiền phòng nông, dính mống mắt-giác mạc-thể thủy tinh, đục giác mạc) |
Ở giai đoạn 1–3, nếu có giãn tĩnh mạch võng mạc và ngoằn ngoèo động mạch ở hai góc phần tư sau trở lên, được gọi là bệnh plus. Trong ICROP3, bệnh plus được sửa đổi thành một phổ liên tục từ bình thường qua tiền plus đến plus 2). Đánh giá bệnh plus được thực hiện trên các mạch máu trong vùng I.
Trong ICROP3, AP-ROP (ROP sau tiến triển) được đổi tên thành A-ROP. Định nghĩa được mở rộng để bao gồm khởi phát ở các vùng không phải sau, trẻ sinh non lớn hơn và các khu vực hạn chế tài nguyên 2).
Đặc điểm của A-ROP như sau: Xảy ra ở vùng sau (thường là vùng I, bao gồm cả vùng II sau), với bệnh plus rõ rệt và hình thành shunt toàn bộ chu vi. Ranh giới mạch máu-vô mạch không rõ ràng, tân mạch nội dịch kính phẳng và bán trong suốt, khó xác định. Không có tiến triển dần dần từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 3, và nếu không điều trị sẽ nhanh chóng tiến triển đến giai đoạn 5. Có sự thiếu hụt mao mạch lan rộng liên quan đến cực sau, và giải phóng VEGF rộng rãi là nền tảng của tiến triển nhanh.
Nếu thấy shunt hoặc xuất huyết nội võng mạc ở đầu mạch máu võng mạc giai đoạn đầu, cần tiến hành quang đông ngay lập tức.
Sau khi giai đoạn hoạt động lắng xuống, giai đoạn sẹo được phân loại như sau:
Sự phát triển của bệnh võng mạc trẻ sinh non liên quan đến tương tác giữa hệ thống mạch máu võng mạc chưa trưởng thành và môi trường oxy cũng như tình trạng toàn thân sau sinh. Oxy nồng độ cao là yếu tố kích hoạt lớn nhất làm trầm trọng thêm ROP, ngoài ra hội chứng suy hô hấp, truyền máu thay thế, nhiễm trùng huyết, xuất huyết não thất, tiền sử phẫu thuật, và mất cân bằng dinh dưỡng và dịch cũng tham gia phức tạp.
| Yếu tố nguy cơ | Nội dung |
|---|---|
| Tuổi thai | <32 tuần là nguy cơ cao |
| Cân nặng khi sinh | <1.500 g là nguy cơ cao |
| Liệu pháp oxy | Nồng độ cao và kéo dài |
| IGF-1 thấp | Suy dinh dưỡng và bệnh tật sau sinh1) |
| Nhiễm trùng huyết, thiếu máu, truyền máu | Tình trạng toàn thân xấu đi |
| Hội chứng suy hô hấp | Trẻ bệnh nặng cần hỗ trợ hô hấp |
| Sinh nhiều thai | Trẻ sinh đôi nhỏ hơn có tỷ lệ ROP tiến triển cao hơn1) |
| Tăng cân kém sau sinh | Cơ sở của các thuật toán WINROP/G-ROP1) |
IGF-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin-1) là yếu tố tín hiệu cần thiết cho sự phát triển mạch máu võng mạc, và tình trạng IGF-1 thấp sau sinh non thúc đẩy sự ngừng phát triển mạch máu1).
Sự phát triển mạch máu võng mạc bắt đầu vào khoảng tuần thứ 14 của thai kỳ và hoàn thành khi đến vùng ngoại vi trước khi sinh. Các mạch nông đến ngoại vi vào tuần thứ 30, và các mạch sâu vào tuần thứ 38 đến 40. Ở trẻ sinh non, chúng được sinh ra với các vùng vô mạch còn sót lại ở võng mạc ngoại vi.
Sinh lý bệnh của ROP được giải thích qua hai giai đoạn1).
Giai đoạn 1 (giai đoạn ngừng phát triển mạch máu): Khi võng mạc non nớt của trẻ sinh non tiếp xúc với môi trường oxy cao (ngoài tử cung), VEGF và IGF-1 bị ức chế thông qua các cảm biến oxy. Điều này làm ngừng sự phát triển mạch máu võng mạc bình thường và hình thành vùng vô mạch.
Giai đoạn 2 (giai đoạn tăng sinh mạch máu): Khi võng mạc vô mạch trưởng thành về mặt chuyển hóa, xảy ra sản xuất quá mức VEGF để bù đắp tình trạng thiếu máu cục bộ. VEGF dư thừa này kích hoạt sự tăng sinh nội mô mạch máu bất thường, dẫn đến hình thành mô sợi mạch tăng sinh vào khoang dịch kính (giai đoạn 3 trở đi).
Các mạch máu mới phát triển dọc theo các sợi dịch kính hữu hình trong buồng dịch kính và sản xuất mô liên kết như collagen xung quanh. Khi mô liên kết này co lại và kéo võng mạc dính vào, gây bong võng mạc, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa.
Trong A-ROP, có sự thiếu hụt rộng rãi mạng lưới mao mạch bao gồm cực sau, và VEGF được giải phóng từ một vùng rộng bao gồm cực sau, dẫn đến tiến triển nhanh chóng.
IGF-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin-1) rất quan trọng cho sự phối hợp phát triển mạch máu và thần kinh võng mạc. Tình trạng IGF-1 thấp làm chậm sự phát triển mạch máu bình thường và tăng tính nhạy cảm với ROP 1). Chậm tăng cân sau sinh cũng liên quan đến IGF-1 thấp và là yếu tố nguy cơ 1).
Hội chứng crunch: Sau liệu pháp kháng VEGF, khi VEGF bị ức chế, sự gia tăng tương đối của TGF-β (yếu tố thúc đẩy xơ hóa) gây mất cân bằng VEGF-TGF-β, dẫn đến co rút nhanh màng xơ mạch. Điều này làm tăng nguy cơ bong võng mạc co kéo nặng hơn 1).
Đối tượng sàng lọc tại NICU là trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần hoặc cân nặng lúc sinh từ 1800 g trở xuống. Ngoài ra, trẻ được thở oxy, thở máy, truyền máu, nhiễm trùng huyết, xuất huyết não thất, rối loạn hô hấp và tuần hoàn nặng, phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, hoặc phù thai được coi là nhóm nguy cơ cao và cần khám đáy mắt ngay cả khi không đạt các tiêu chí trên.
Thời điểm khám lần đầu như sau:
| Tuổi thai khi sinh | Thời điểm khám lần đầu |
|---|---|
| Dưới 26 tuần | Bắt đầu từ tuần thai hiệu chỉnh 29 |
| 26 tuần trở lên | Bắt đầu từ 3 tuần sau sinh |
Chỉ định điều trị dựa trên tiêu chí ROP type 1 theo nghiên cứu ETROP 1). Nếu có bất kỳ trường hợp nào sau đây, nên điều trị trong vòng 72 giờ sau khi chẩn đoán:
Các trường hợp còn lại được coi là ROP type 2 và theo dõi. ROP giai đoạn 2 vùng II có bệnh plus, cách xử trí khác nhau tùy thuộc vào thuốc sử dụng (không bao gồm trong nghiên cứu RAINBOW nhưng có trong nghiên cứu FIREFLEYE) 3).
Hướng dẫn về khoảng thời gian khám dựa trên kết quả như sau 1):
| Kết quả | Đến lần khám tiếp theo |
|---|---|
| Mạch máu chưa trưởng thành vùng I hoặc giai đoạn 1-2, mạch máu chưa trưởng thành vùng II sau, hoặc nghi ngờ ROP thể hung hãn sau | 1 tuần |
| Võng mạc chưa trưởng thành vùng II sau, giai đoạn 2 vùng II, hoặc giai đoạn thoái lui vùng I | 1-2 tuần |
| Giai đoạn 1 vùng I, mạch máu chưa trưởng thành vùng II (không có ROP), hoặc giai đoạn thoái lui vùng II | 2 tuần |
| vùng III giai đoạn 1-2, vùng III giai đoạn thoái lui | 2-3 tuần |
Tiêu chí kết thúc sàng lọc là hoàn tất quá trình tạo mạch máu đến vùng III, hoặc không có ROP loại 1 ở tuổi hiệu chỉnh 45 tuần. Sau điều trị kháng VEGF, cần tiếp tục theo dõi ít nhất đến tuổi hiệu chỉnh 65 tuần 1).
Giãn đồng tử được thực hiện bằng thuốc nhỏ mắt Mydrin® P hoặc hỗn hợp Neosynesin®, Mydrin® P và Cyclopentolate® theo tỷ lệ 2:1:1 (phương pháp Capto cải biến), nhỏ 3 lần cách nhau 10 phút, bắt đầu từ 1 giờ trước khi khám.
Nếu tuổi thai dưới 26 tuần, lần khám đầu tiên bắt đầu ở tuổi hiệu chỉnh 29 tuần; nếu tuổi thai từ 26 tuần trở lên, lần khám đầu tiên bắt đầu từ 3 tuần sau sinh. Sau đó, lặp lại mỗi 1-3 tuần tùy theo kết quả. Sau điều trị kháng VEGF, khuyến cáo tiếp tục theo dõi đến tuổi hiệu chỉnh 65 tuần hoặc hơn 3). Sàng lọc kết thúc khi không có kết quả cần điều trị và quá trình tạo mạch máu võng mạc đã hoàn tất.
Tùy thuộc vào tuổi thai khi sinh. Đối với tuổi thai dưới 26 tuần, khám đáy mắt đầu tiên bắt đầu từ tuần 29 tuổi hiệu chỉnh; đối với tuổi thai từ 26 tuần trở lên, bắt đầu sau 3 tuần sau sinh. Tiêu chí tầm soát là tuổi thai dưới 34 tuần hoặc cân nặng lúc sinh ≤ 1800 g, nhưng nếu có yếu tố nguy cơ như thở oxy, truyền máu hoặc nhiễm trùng huyết, vẫn cần khám ngay cả khi ngoài tiêu chuẩn.
Quang đông laser
Chỉ định: Điều trị đầu tay tiêu chuẩn cho ROP type 1
Phương pháp: Chiếu laser dưới kính soi đáy mắt ngược lên toàn bộ vùng vô mạch
Ưu điểm: Quy trình và tiên lượng điều trị đã được thiết lập, có thành tích lâu dài tại Nhật Bản
Lưu ý: Đông rộng có thể gây hẹp thị trường và cận thị
Tiêm nội nhãn kháng VEGF
Chỉ định: Ưu tiên chọn cho zone I và A-ROP
Thuốc được phê duyệt trong nước: Ranibizumab 0,2 mg, Aflibercept 0,4 mg
Ưu điểm: Dễ thực hiện ngay cả ở các trường hợp nặng vùng cực sau, thời gian điều trị ngắn, ít gánh nặng cho trẻ
Lưu ý: Nguy cơ tái phát cao, phải theo dõi lâu dài
Phẫu thuật cắt dịch kính
Chỉ định: Bong võng mạc sau giai đoạn 4
Kỹ thuật phẫu thuật: Trong ROP cổ điển, cắt dịch kính bảo tồn thể thủy tinh (LSV) là lựa chọn đầu tiên
Kết quả: Tỷ lệ tái định vị giai đoạn 4A 74-91%, giai đoạn 4B 62-92%, giai đoạn 5 22-48%1)
Đai củng mạc
Chỉ định: Các trường hợp cụ thể cần giảm lực kéo
Tác dụng: Giảm lực kéo và ức chế hoạt động tân mạch
Lưu ý: Có thể gây cận thị và loạn thị, có thể cần tháo đai
Kể từ khi Nagata thực hiện quang đông đầu tiên trên thế giới vào năm 1967, quang đông laser đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ROP. Cơ bản là quang đông toàn bộ vùng vô mạch, được thực hiện dưới kính soi đáy mắt gián tiếp. Có thể khó thực hiện trong trường hợp có màng mạch thể thủy tinh rõ hoặc co đồng tử. Quá trình đông máu cần thời gian và đòi hỏi kỹ năng của phẫu thuật viên, và quang đông diện rộng có thể gây hẹp thị trường và cận thị.
Trong nghiên cứu CRYO-ROP, kết quả cấu trúc xấu sau 1 năm là 25,7% ở nhóm áp lạnh so với 47,4% ở nhóm quan sát, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kéo dài sau 15 năm (30% so với 52%)8). Trong nghiên cứu ETROP, điều trị sớm làm giảm kết quả cấu trúc xấu từ 15,6% xuống 9,1%9).
Do VEGF liên quan đến tân mạch võng mạc, tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF đã được thử nghiệm cho ROP. Tính đến tháng 12 năm 2022, hai thuốc kháng VEGF được phê duyệt trong nước để điều trị ROP như sau3).
Cả hai chỉ được phê duyệt dạng lọ cho ROP, và khoảng cách tái sử dụng ít nhất 1 tháng theo tờ hướng dẫn3). Bevacizumab không được phê duyệt cho ROP trong nước và quốc tế3).
Kết quả thử nghiệm lâm sàng chính
| Tên thử nghiệm | Đối tượng/Thuốc | Kết quả chính |
|---|---|---|
| BEAT-ROP | vùng I giai đoạn 3+, bevacizumab 0,625 mg | Tái phát ở vùng I 6% so với laser 42%5, 1) |
| RAINBOW | Cân nặng khi sinh dưới 1500 g, ranibizumab 0,2 mg | Tỷ lệ điều trị thành công 80,0% so với laser 66,2%. Cận thị nặng lúc 2 tuổi 5% so với 20%6, 1) |
| FIREFLEYE | Tuổi thai ≤32 tuần hoặc cân nặng dưới 1500 g, aflibercept 0,4 mg | Tỷ lệ thành công 82,7% so với laser 84,2%. Tỷ lệ gây mê toàn thân 44,0% so với 65,8%7, 1) |
So sánh tỷ lệ tái phát3):
Ranibizumab không phát hiện giảm VEGF máu vào ngày thứ 14 sau tiêm, do đó ít ảnh hưởng toàn thân. Với aflibercept, aflibercept tự do trong huyết tương giảm xuống giới hạn định lượng dưới khoảng 8 tuần sau tiêm3).
Kỹ thuật tiêm đặc thù cho trẻ em3):
Mục đích của liệu pháp kháng VEGF được chia làm ba. Thứ nhất, liệu pháp bổ trợ (câu giờ trước phẫu thuật dịch kính), thứ hai, liệu pháp cứu vãn (ngăn tiến triển bong võng mạc khi quang đông không hiệu quả), thứ ba, đơn trị liệu (dùng đơn độc thay thế quang đông). Sau đơn trị liệu, ROP được báo cáo là lắng dịu và mạch máu phát triển vào vùng vô mạch, nhưng tăng sinh có thể tái phát về lâu dài (bệnh võng mạc âm ỉ).
Lịch theo dõi sau điều trị kháng VEGF như sau 3):
Bong võng mạc giai đoạn 4 trở lên cần điều trị phẫu thuật. Ở type I/ROP cổ điển, thực hiện cắt dịch kính bảo tồn thể thủy tinh (lens-sparing vitrectomy; LSV) giúp đạt tỷ lệ tái áp võng mạc và tiên lượng thị lực tốt. Phẫu thuật sớm ở giai đoạn 4A quyết định tiên lượng thị lực. Ở type II/A-ROP, do hoạt động tăng sinh xơ mạch cao, LSV kém hiệu quả và thường cần loại bỏ thể thủy tinh.
Tỷ lệ thành công giải phẫu của LSV được báo cáo là 74-91% cho giai đoạn 4A, 62-92% cho giai đoạn 4B và 22-48% cho giai đoạn 5 1). Thị lực kỳ vọng: sau tái áp giai đoạn 4A là 20/80 hoặc tốt hơn, sau sửa chữa giai đoạn 4B là thị lực đi lại, sau sửa chữa giai đoạn 5 là nhận biết cử động tay 1). Hình thành đục thể thủy tinh sau LSV hiếm gặp trong vòng 10 năm, nhưng nếu xảy ra thường trong năm đầu sau phẫu thuật 1).
Việc lựa chọn phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương. Theo hướng dẫn điều trị kháng VEGF (ấn bản thứ 2), kháng VEGF được ưu tiên cho vùng I và A-ROP, trong khi laser vẫn là lựa chọn quan trọng cho tổn thương vùng II 3). Kháng VEGF có ưu điểm dễ thực hiện, thời gian điều trị ngắn, ít gây căng thẳng cho trẻ trong các trường hợp nặng vùng I, nhưng có nguy cơ tái phát cao và cần theo dõi định kỳ dài hạn. Việc lựa chọn được thực hiện sau khi giải thích ưu và nhược điểm của từng phương pháp cho gia đình.
Tùy thuộc vào thuốc. Tái phát được báo cáo là 13,9-28% với aflibercept và 20,8-83,0% với ranibizumab, và trong thử nghiệm RAINBOW, 31% cần điều trị bổ sung 3, 1). Ở A-ROP, 75,0-87,5% cần điều trị bổ sung, do đó cần theo dõi chặt chẽ đặc biệt trong giai đoạn đầu sau tiêm.
Trong ICROP3, các khái niệm về thoái lui (regression) và tái hoạt động (reactivation) đã được định nghĩa chính thức 2). Thoái lui được phân loại thành thoái lui hoàn toàn và thoái lui không hoàn toàn. Sau kháng VEGF, sự thoái lui của các thay đổi mạch máu bắt đầu trong 1-3 ngày, trong khi sau laser mất 7-14 ngày. Dấu hiệu sớm của thoái lui là cải thiện bệnh plus và sự lan rộng mạch máu vào vùng vô mạch ngoại vi.
Sau thoái lui không hoàn toàn, có thể tồn tại võng mạc vô mạch dai dẳng (persistent avascular retina - PAR). PAR thường gặp hơn và rộng hơn sau kháng VEGF so với sau laser hoặc thoái lui tự nhiên 2). Tái hoạt động (reactivation) thường gặp hơn sau liệu pháp kháng VEGF, xảy ra nhiều nhất ở tuần 37-60 hiệu chỉnh, và có thể bị trì hoãn tùy thuộc vào thuốc và liều lượng 2).
Theo một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm (363 mắt, 186 bệnh nhân, tuổi trung bình 34,5 năm, tuổi thai trung bình 26,6 tuần, cân nặng khi sinh trung bình 875 g), các biểu hiện đáy mắt dài hạn của ROP không được điều trị được báo cáo như sau 4):
Các yếu tố nguy cơ đáng kể của bong võng mạc là tuổi thai ≤29 tuần (P < 0,05) và sự mạch máu hóa đến vùng 2 sau (P = 0,009) 4). 86,4% bong võng mạc là do rách hoặc hỗn hợp, và 57,9% xảy ra trước 30 tuổi 4). 20% (28/140 mắt) mắt bị bong được đánh giá là không thể phục hồi tại lần khám đầu tiên 4). Sự mạch máu hóa không hoàn toàn (không đến vùng 3) được ghi nhận ở 71,6% 4).
Dựa trên những kết quả này, khuyến cáo khám định kỳ và chụp mạch huỳnh quang góc rộng siêu rộng cho ROP không được điều trị 4).
Cận thị nặng sau quang đông laser xảy ra ở 20% lúc 2 tuổi và 24% sau 5 năm. Ở nhóm ranibizumab 0,2 mg, tỷ lệ thấp hơn đáng kể: 5% lúc 2 tuổi và 8% sau 5 năm 1). Trẻ sinh non có nguy cơ cận thị nặng và bất thường hoàng điểm (thu nhỏ vùng vô mạch trung tâm, làm phẳng hoặc biến mất hõm trung tâm) không phụ thuộc vào ROP.
Ở những trường hợp thoái triển tự nhiên không điều trị, tăng nhãn áp gặp ở 23,2%, điều trị đốt đơn thuần 23,3%, và sau phẫu thuật giai đoạn cấp 58,5% 1). Ở giai đoạn 5, tăng nhãn áp gặp ở 66,7%, và ở mắt không thủy tinh thể 69,8% 1). 10,0% ROP tiến triển (giai đoạn 4-5) phát triển glôcôm trong vòng 3 năm, với giai đoạn 5 có nguy cơ cao gấp 6,76 lần so với giai đoạn 4A và sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể gấp 2,76 lần 1).
Có thể xảy ra. Trong một nghiên cứu đa trung tâm về ROP không điều trị, các biến chứng muộn như thoái hóa dạng lưới (54%), rách võng mạc (30,6%) và bong võng mạc (38,6%) được ghi nhận với tỷ lệ cao ngay cả khi trưởng thành 4). 57,9% trường hợp bong võng mạc xảy ra trước 30 tuổi, do đó cần khám đáy mắt định kỳ suốt đời.
Đây là một biến chứng đáng lo ngại. Ở nhóm laser, cận thị nặng gặp ở 24% sau 5 năm, trong khi ở nhóm ranibizumab 0,2 mg chỉ 8%, thấp hơn đáng kể 1). Ngoài ra, bản thân sinh non là yếu tố nguy cơ độc lập gây cận thị nặng và bất thường hoàng điểm. Việc kính thuốc và khám khúc xạ định kỳ là quan trọng trong theo dõi.
Thời điểm tối ưu cho quang đông laser đối với PAR sau liệu pháp kháng VEGF vẫn chưa được xác lập 1). Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo rằng laser dự phòng ở tuần 60 hiệu chỉnh sau bevacizumab có liên quan đến giảm kết cục cấu trúc xấu 1). Đánh giá nguy cơ tái hoạt bằng chụp mạch huỳnh quang (ở tuần 60 hiệu chỉnh) được báo cáo là hữu ích 1).
Các mô hình học sâu phát hiện tự động bệnh plus disease đã đạt độ chính xác tương đương bác sĩ chuyên khoa 1). Điểm mức độ nghiêm trọng mạch máu (VSS) đã được phát triển như một chỉ số định lượng khách quan về mức độ nghiêm trọng của plus disease 1). Các chương trình y tế từ xa như SUNDROP đã mở rộng tầm soát ở các vùng xa xôi bao gồm các nước thu nhập thấp và trung bình, và đánh giá tại giường bằng OCT di động cũng được kỳ vọng 1).
