اعتلال الشبكية عند الأطفال الخدج (ROP) هو مرض تكاثري يصيب الأوعية الدموية الشبكية في طور النمو.
تبدأ الأوعية الدموية الشبكية في التكون من القرص البصري حوالي الأسبوع الرابع عشر من الحمل، وتنمو نحو الأمام في قاع العين. تصل الأوعية السطحية إلى المحيط في الأسبوع الثلاثين، والأوعية العميقة في الأسبوع الثامن والثلاثين إلى الأربعين من الحمل، مكتملة النمو. هناك اختلافات فردية، والجهة الصدغية أبعد عن القرص البصري من الأنفية، لذا تصل إلى المحيط متأخرة وتكون أكثر عرضة للإصابة بـ ROP.
في الأطفال الخدج، يولدون مع مناطق لا وعائية في الشبكية المحيطية. عندما تتغير البيئة فجأة من الأم المستقرة، تتوقف الأوعية النامية عن النمو عند الطرف الأكثر نموًا حيث توجد الخلايا الأكثر عدم نضجًا، وتتكاثر في اتجاهات غير طبيعية. الآلية هي إطلاق VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) من المناطق اللاوعائية.
فترة تقدم التكاثر تسمى المرحلة النشطة، وعندما تهدأ وتتراجع المكونات الوعائية، تاركة نسيجًا ليفيًا ضامًا وجرًا وتنكسًا في الشبكية، تسمى المرحلة الندبية.
تواتر وشدة ROP تزداد كلما كان نمو الأوعية الشبكية أكثر عدم نضجًا. كلما كان عمر الحمل ووزن الولادة أقل، زاد معدل الإصابة وزادت الشدة. الأكسجين عالي التركيز هو أكبر محفز لتفاقم ROP، بالإضافة إلى متلازمة الضائقة التنفسية، نقل الدم التبادلي، الإنتان، النزف داخل البطين، تاريخ الجراحة، وعدم توازن التغذية والسوائل، والتي تتداخل بشكل معقد.
تم الإبلاغ عنها لأول مرة من قبل تيري في عام 1942، وفي عام 1967 أجرى ناجاتا أول علاج بالتخثير الضوئي في العالم، وتطورت كعلاج قياسي. حدثت ثلاث موجات وبائية من اعتلال الشبكية الخداجي تاريخيًا 1)، الموجة الأولى (1940-1950) كانت بسبب إعطاء الأكسجين عالي التركيز في الحاضنات، والثانية (1970-1980) بسبب تحسن معدل بقاء الأطفال ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة، والثالثة مستمرة حاليًا في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط ذات الموارد الطبية المحدودة 1). كانت نسبة اعتلال الشبكية الخداجي كسبب للعمى لدى الأطفال حوالي 10% في عام 1990، لكنها ارتفعت الآن إلى 30%. يُقدر أن حوالي 184,700 طفل خديج يصابون باعتلال الشبكية الخداجي سنويًا في جميع أنحاء العالم، ويعاني حوالي 20,000 طفل من العمى أو ضعف البصر الشديد 1). بين الأطفال ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة (أقل من 1000 غرام)، تصل نسبة الإصابة إلى 86.1%، وتحتاج 41% من الحالات إلى علاج. ارتفع معدل الإصابة في الولايات المتحدة من 4.4% في عام 2004 إلى 8.1% في عام 2019 1).
معدلات الإصابة التقريبية هي كما يلي:
| المجموعة | معدل الإصابة |
|---|---|
| وزن ولادة منخفض جدًا (<1,000 غرام)، اليابان | 86.1% |
| عمر حمل ≤27 أسبوعًا، الولايات المتحدة | 89.0% |
| عمر حمل 27-31 أسبوعًا، الولايات المتحدة | 51.7% |
| عمر حمل ≥32 أسبوعًا، الولايات المتحدة | 14.2% |
| جميع المواليد (الإجمالي)، الولايات المتحدة | 0.12% |
عوامل الخطر الرئيسية موضحة أدناه 1).
| عوامل الخطر | الوصف |
|---|---|
| أقل من 32 أسبوعًا من الحمل | أحد أهم عوامل الخطر |
| وزن الولادة أقل من 1.5 كجم | أحد أهم عوامل الخطر |
| العلاج بالأكسجين بتركيز عالٍ ولفترة طويلة | المحفز الرئيسي للإصابة |
| الحمل المتعدد | يؤدي إلى انخفاض وزن الولادة |
| متلازمة الضائقة التنفسية (NRDS) | حالات شديدة تتطلب إدارة تنفسية |
| الإنتان والنزف داخل البطين | التهاب جهازي واضطراب في الدورة الدموية |
| تأخر زيادة الوزن بعد الولادة | مرتبط بانخفاض IGF-1 |
| نقل الدم / إعطاء الإريثروبويتين | تغير قدرة نقل الأكسجين |
كلما كان عمر الحمل أقصر ووزن الولادة أقل، زاد خطر الإصابة. الأطفال المبتسرون الذين تقل أعمارهم عن 32 أسبوعًا ووزن ولادة أقل من 1500 غرام هم المجموعة الرئيسية المعرضة للخطر. كما تساهم العوامل البيئية بعد الولادة مثل إعطاء الأكسجين عالي التركيز في حدوث المرض. يؤدي تعدد عوامل الخطر إلى زيادة شدة المرض.
نظرًا لأن المرحلة الحادة من اعتلال الشبكية الخداجي تحدث في فترة حديثي الولادة والرضاعة، فإن الطفل المصاب لا يستطيع التعبير عن الأعراض. قد يلاحظ الوالدان أو العاملون الصحيون العلامات التالية.
في اليابان، تم إنشاء تصنيف وزارة الصحة والرفاه في عام 1975 وتم تنقيحه في عام 1983. تم تقسيم ROP إلى النوع الأول (ROP الكلاسيكي) الذي يتقدم تدريجيًا والنوع الثاني (المداهم) الذي يؤدي بسرعة إلى انفصال الشبكية. اعتمد التصنيف الدولي (ICROP) في تنقيحه لعام 2005 مفاهيم تصنيف وزارة الصحة والرفاه بالكامل، والمحتوى متطابق تقريبًا. تم نشر أحدث إصدار ثالث من ICROP (ICROP3) في عام 2021 2).
مراسلات تصنيف وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية مع ICROP3
| تصنيف وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية | التصنيف الدولي (ICROP3) |
|---|---|
| النوع I المرحلة 1: تكون الأوعية الدموية داخل الشبكية | المرحلة 1: خط التحديد (demarcation line) |
| النوع I المرحلة 2: تشكل خط التحديد | المرحلة 2: الحافة المرتفعة (ridge) |
| النوع I المرحلة 3: مرحلة الإفراز والتكاثر الزجاجي (مبكر/متوسط/متأخر) | المرحلة 3: تكاثر وعائي ليفي خارج الشبكية (خفيف/متوسط/شديد) |
| المرحلة 4: انفصال الشبكية الجزئي 4A/4B | المرحلة 4: انفصال الشبكية الجزئي (4A خارج النقرة، 4B يشمل النقرة) |
| المرحلة 5: انفصال الشبكية الكلي | المرحلة 5: انفصال الشبكية الكلي |
| النوع II: الشكل المتفاقم | A-ROP (سابقًا AP-ROP) |
| مرض بلس (علامات شديدة) | مرض بلس |
يتم التعبير عن موقع الآفة بالمناطق من I إلى III. المنطقة I هي المنطقة داخل دائرة نصف قطرها ضعف المسافة بين الحليمة البصرية والنقرة، وتتمركز حول الحليمة، وتتوافق مع المنطقة المرئية عند وضع حافة عدسة المراقبة +25 D أو +28 D على الحافة المقابلة للحليمة. المنطقة II هي المنطقة خارج المنطقة I، داخل دائرة نصف قطرها من الحليمة إلى الحافة المسننة الأنفية. المنطقة III هي المنطقة الهلالية الصدغية خارج المنطقة II. كلما كانت الآفة خلفية أكثر في المنطقة I، زادت شدتها. في ICROP3، تمت إضافة مفهوم المنطقة II الخلفية (شريط بعرض قطرين حليميين من حدود المنطقة I) 2).
المرحلة 1 (خط الحدود): يتكون خط حدود أبيض داخل الشبكية عند طرف نمو الأوعية الدموية.
المرحلة 2 (الارتفاع): يزداد سمك تكاثر الخلايا اللحمية الشبيهة بالسجاد في المنطقة الأمامية، ويبرز خط الحدود في التجويف الزجاجي مكونًا ارتفاعًا.
المرحلة 3 (التكاثر الليفي الوعائي خارج الشبكية): تندمج الخصلات الوعائية لتشكل قوسًا، وتشكل الأوعية الدموية الجديدة داخل الزجاجي تجاويف وعائية، وينتج النسيج الضام المحيط مثل الكولاجين. تنقسم إلى ثلاث درجات: خفيف، متوسط، شديد حسب شدة النتائج. في ICROP3، تمت إضافة مفهوم الأوعية الدموية الجديدة المسطحة خارج الشبكية دون ارتفاع إلى المرحلة 3 2).
المرحلة 4 (انفصال الشبكية الجزئي): ينقبض النسيج الضام داخل التكاثر الليفي الوعائي ليسحب الشبكية، مما يسبب انفصالًا جزئيًا للشبكية. تصنف إلى 4A (بدون إصابة النقرة) و4B (مع إصابة النقرة).
المرحلة 5 (انفصال الشبكية الكلي): يسحب التكاثر الليفي الوعائي على نطاق واسع وبقوة، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية بالكامل. في ICROP3، تم تصنيف المرحلة 5 إلى ثلاثة أنواع فرعية 2).
| النوع الفرعي | الخصائص |
|---|---|
| 5A | يمكن رؤية القرص البصري بمنظار العين (انفصال قمعي مفتوح) |
| 5B | أنسجة ليفية وعائية خلف العدسة أو قمع مغلق يجعل القرص غير مرئي |
| 5C | 5B + شذوذ الجزء الأمامي (ضيق الغرفة الأمامية، التصاق القزحية-القرنية-العدسة، عتامة القرنية) |
في المراحل من 1 إلى 3، يُعرَّف مرض بلس (plus disease) بوجود توسع في الأوردة الشبكية وتعرج الشرايين في ربعين خلفيين أو أكثر. في ICROP3، تم تعديل التعريف لاعتبار مرض بلس طيفًا مستمرًا من الطبيعي عبر ما قبل بلس إلى بلس 2). يتم تقييم مرض بلس في الأوعية داخل المنطقة الأولى (zone I).
في ICROP3، تم تغيير اسم AP-ROP (اعتلال الشبكية الخداجي الخلفي العدواني) إلى A-ROP. وذلك لتوسيع التعريف ليشمل الحالات التي تحدث في مناطق غير خلفية، وفي الأطفال الخدج الأكبر حجمًا، وفي المناطق محدودة الموارد 2).
خصائص A-ROP هي كما يلي: يحدث في المنطقة الخلفية (غالبًا المنطقة الأولى، وقد تشمل المنطقة الثانية الخلفية)، مع مرض بلس واضح، وتحويلة محيطية كاملة. تكون الحدود بين الأوعية الدموية والمنطقة اللاوعائية غير واضحة، والأوعية الجديدة داخل الزجاجية مسطحة وشبه شفافة ويصعب تمييزها. لا يظهر تقدمًا تدريجيًا من المرحلة 1 إلى المرحلة 3، ويتطور بسرعة إلى المرحلة 5 إذا لم يُعالج. هناك نقص واسع في الشعيرات الدموية يشمل القطب الخلفي، ويؤدي إطلاق VEGF الواسع إلى التقدم السريع.
إذا لوحظ وجود تحويلة أو نزيف داخل الشبكية في نهايات الأوعية الدموية الشبكية المبكرة، يجب إجراء التخثير الضوئي فورًا.
بعد هدوء المرحلة النشطة، تُصنف المرحلة الندبية على النحو التالي:
تتضمن نشأة اعتلال الشبكية عند الخدج تفاعلًا بين الأوعية الدموية الشبكية غير الناضجة وبيئة الأكسجين والحالة العامة بعد الولادة. الأكسجين عالي التركيز هو أكبر محفز لتفاقم اعتلال الشبكية عند الخدج، بالإضافة إلى متلازمة الضائقة التنفسية، نقل الدم التبادلي، الإنتان، النزف داخل البطين، العمليات الجراحية السابقة، وعدم توازن التغذية والسوائل.
| عامل الخطر | الوصف |
|---|---|
| عمر الحمل | <32 أسبوعًا خطر مرتفع |
| وزن الولادة | <1,500 غرام خطر مرتفع |
| العلاج بالأكسجين | تركيز عالٍ ولفترة طويلة |
| انخفاض IGF-1 | سوء التغذية والأمراض بعد الولادة1) |
| الإنتان، فقر الدم، نقل الدم | تدهور الحالة العامة |
| متلازمة الضائقة التنفسية | الرضع المصابون بأمراض خطيرة يحتاجون إلى إدارة تنفسية |
| الولادة المتعددة | التوأم الأصغر لديه معدل أعلى من اعتلال الشبكية الخداجي المتقدم1) |
| ضعف زيادة الوزن بعد الولادة | أساس خوارزميات WINROP/G-ROP1) |
عامل النمو الشبيه بالأنسولين-1 (IGF-1) هو عامل إشارة ضروري لتطور الأوعية الدموية في الشبكية، وانخفاض مستوى IGF-1 بعد الولادة المبكرة يعزز توقف نمو الأوعية الدموية1).
يبدأ تطور الأوعية الدموية في الشبكية حوالي الأسبوع الرابع عشر من الحمل، ويكتمل بالوصول إلى الأطراف قبل الولادة. تصل الأوعية السطحية إلى الأطراف في الأسبوع الثلاثين، والأوعية العميقة في الأسبوع الثامن والثلاثين إلى الأربعين. في الأطفال الخدج، يولدون مع مناطق لاوعائية متبقية في الشبكية المحيطية.
يُفسر مرض اعتلال الشبكية الخداجي بنموذج ثنائي المرحلة1).
المرحلة الأولى (مرحلة توقف تطور الأوعية الدموية): عندما تتعرض شبكية الطفل الخديج غير الناضجة لبيئة عالية الأكسجين (خارج الرحم)، يتم تثبيط VEGF وIGF-1 عبر مستشعرات الأكسجين. يؤدي هذا إلى توقف النمو الطبيعي للأوعية الدموية في الشبكية وتشكل منطقة لاوعائية.
المرحلة الثانية (مرحلة تكاثر الأوعية الدموية): مع نضج الشبكية اللاوعائية أيضيًا، يحدث فرط إنتاج VEGF لتعويض حالة نقص التروية. يحفز فرط VEGF هذا تكاثرًا غير طبيعي للبطانة الوعائية، مما يؤدي إلى تكوين نسيج ليفي وعائي متكاثر في التجويف الزجاجي (المرحلة 3 وما بعدها).
تنمو الأوعية الدموية الجديدة على طول ألياف الجسم الزجاجي المشكل في التجويف الزجاجي، وتنتج نسيجًا ضامًا مثل الكولاجين حولها. عندما ينقبض هذا النسيج الضام ويسحب الشبكية الملتصقة، يحدث انفصال الشبكية، مما يؤدي إلى ضعف بصري شديد أو العمى.
في اعتلال الشبكية الخداجي النشط (A-ROP)، يوجد نقص واسع في شبكة الشعيرات الدموية يشمل القطب الخلفي، ويتم إطلاق عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) من منطقة واسعة تشمل القطب الخلفي، مما يؤدي إلى تقدم سريع.
عامل النمو الشبيه بالأنسولين-1 (IGF-1) مهم لتنسيق تطور الأوعية الدموية والأعصاب في الشبكية، وتؤدي حالة انخفاض IGF-1 إلى تأخير تطور الأوعية الدموية الطبيعي وزيادة القابلية للإصابة باعتلال الشبكية الخداجي 1). كما أن تأخر زيادة الوزن بعد الولادة يرتبط بانخفاض IGF-1 ويزيد من الخطر 1).
متلازمة الكرانش (crunch syndrome): عندما يتم تثبيط VEGF بعد العلاج المضاد لـ VEGF، يؤدي الارتفاع النسبي لعامل النمو المحول بيتا (TGF-β) (عامل تعزيز التليف) إلى اختلال توازن VEGF-TGF-β، مما يسبب انقباضًا سريعًا للغشاء الليفي الوعائي. وهذا يزيد من خطر تفاقم انفصال الشبكية الجرّي 1).
الأطفال المستهدفون للفحص في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة هم أولئك الذين تقل أعمارهم الحمليّة عن 34 أسبوعًا أو وزن الولادة 1800 غرام أو أقل. بالإضافة إلى ذلك، الأطفال الذين يتلقون الأكسجين، أو التهوية الاصطناعية، أو نقل الدم، أو يعانون من الإنتان، أو النزف داخل البطين، أو اضطرابات تنفسية ودورانية شديدة، أو خضعوا لجراحة تحت التخدير العام، أو لديهم استسقاء جنيني، يعتبرون مجموعة عالية الخطورة ويحتاجون إلى فحص قاع العين حتى لو لم يستوفوا المعايير المذكورة.
موعد الفحص الأول كما يلي:
| العمر الحملي عند الولادة | موعد الفحص الأول |
|---|---|
| أقل من 26 أسبوعًا | بدءًا من الأسبوع 29 من العمر الحملي المصحح |
| 26 أسبوعًا أو أكثر | بدءًا من الأسبوع الثالث بعد الولادة |
مؤشرات العلاج تستند إلى معايير النوع 1 من اعتلال الشبكية الخداجي وفقًا لدراسة ETROP 1). يُوصى بالعلاج خلال 72 ساعة من التشخيص في حالة وجود أي مما يلي:
ما عدا ذلك يُعتبر النوع 2 ويُتابع بالمراقبة. المرحلة 2 في المنطقة II المصحوبة بمرض بلس يُختلف في التعامل حسب الدواء المستخدم (مستبعد في تجربة RAINBOW لكنه مشمول في تجربة FIREFLEYE) 3).
فيما يلي إرشادات لفترات الفحص حسب النتائج 1):
| النتيجة | حتى الفحص التالي |
|---|---|
| أوعية غير ناضجة في المنطقة I أو المرحلة 1-2، أو أوعية غير ناضجة في المنطقة II الخلفية، أو اشتباه في اعتلال الشبكية الخداجي العدواني الخلفي | أسبوع واحد |
| شبكية غير ناضجة في المنطقة II الخلفية، أو المرحلة 2 في المنطقة II، أو مرحلة الانحسار في المنطقة I | 1-2 أسبوع |
| المرحلة 1 في المنطقة I، أو أوعية غير ناضجة في المنطقة II (بدون اعتلال الشبكية الخداجي)، أو مرحلة الانحسار في المنطقة II | أسبوعان |
| المنطقة الثالثة المرحلة 1-2، مرحلة الانحدار في المنطقة الثالثة | 2-3 أسابيع |
معايير إنهاء الفحص هي اكتمال الأوعية الدموية حتى المنطقة الثالثة، أو عدم وجود اعتلال الشبكية الخداجي من النوع 1 عند الأسبوع 45 من العمر المصحح. بعد العلاج بمضاد VEGF، يجب متابعة المراقبة حتى الأسبوع 65 على الأقل من العمر المصحح 1).
يتم توسيع الحدقة باستخدام قطرات ميدرين® P أو مزيج من نيو سينفرين® وميدرين® P وسايكلوبينتولات® بنسبة 2:1:1 (طريقة كابت المعدلة)، حيث يتم غرسها 3 مرات بفاصل 10 دقائق بدءًا من ساعة قبل الفحص.
إذا كان عمر الحمل أقل من 26 أسبوعًا، يبدأ الفحص الأول من الأسبوع 29 من العمر المصحح؛ وإذا كان عمر الحمل 26 أسبوعًا أو أكثر، يبدأ الفحص الأول من 3 أسابيع بعد الولادة. ثم يتكرر كل 1-3 أسابيع حسب النتائج. بعد العلاج بمضاد VEGF، يُوصى بمواصلة المراقبة حتى الأسبوع 65 من العمر المصحح أو أكثر 3). ينتهي الفحص عند عدم وجود نتائج تتطلب علاجًا واكتمال الأوعية الدموية في الشبكية.
يختلف ذلك حسب عمر الحمل عند الولادة. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمار الحمل عن 26 أسبوعًا، يبدأ فحص قاع العين الأول من الأسبوع 29 من العمر المصحح، وبالنسبة لمن هم 26 أسبوعًا أو أكثر، يبدأ بعد 3 أسابيع من الولادة. معايير الفحص هي عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا أو وزن الولادة 1800 غرام أو أقل، ولكن إذا كانت هناك عوامل خطر مثل إعطاء الأكسجين أو نقل الدم أو الإنتان، فيجب إجراء الفحص حتى لو كان الطفل خارج المعايير.
التخثير الضوئي بالليزر
الاستطباب: العلاج القياسي الأول لـ type 1 ROP
الطريقة: تشعيع الليزر تحت منظار قاع العين المقلوب على كامل المنطقة اللاوعائية
المزايا: إجراءات ونتائج علاجية راسخة، وسجل طويل الأمد في اليابان
ملاحظة: قد يؤدي التخثير الواسع إلى تضيق المجال البصري وقصر النظر
الحقن داخل الزجاجي المضاد لـ VEGF
الاستطباب: يُفضل اختياره في zone I و A-ROP
الأدوية المعتمدة محليًا: رانيبيزوماب 0.2 ملغ، أفليبيرسيبت 0.4 ملغ
المزايا: سهل التطبيق حتى في الحالات الشديدة في القطب الخلفي، وقت علاج قصير وعبء أقل على الطفل
ملاحظة: خطر الانتكاس مرتفع، والمتابعة طويلة الأمد إلزامية
جراحة الزجاجية
المؤشرات: انفصال الشبكية بعد المرحلة 4
التقنية الجراحية: في اعتلال الشبكية الخداجي الكلاسيكي، يُعد استئصال الزجاجي مع الحفاظ على العدسة (LSV) الخيار الأول
النتائج: معدل إعادة التثبيت للمرحلة 4A 74-91%، للمرحلة 4B 62-92%، للمرحلة 5 22-48%1)
حزام الصلبة
منذ أن أجرى ناجاتا أول علاج بالتخثير الضوئي في العالم عام 1967، أصبح التخثير الضوئي بالليزر العلاج القياسي لاعتلال الشبكية الخداجي. الأساس هو التخثير الضوئي للمنطقة اللاوعائية بأكملها، ويتم إجراؤه باستخدام منظار العين غير المباشر. قد يكون صعبًا في حالات وجود غشاء وعائي عدسي واضح أو تقبض الحدقة. يستغرق التخثير وقتًا ويتطلب خبرة الجراح، وقد يؤدي التخثير الواسع إلى تضيق المجال البصري وقصر النظر.
في دراسة CRYO-ROP، كانت النتائج الهيكلية السيئة بعد عام واحد 25.7% في مجموعة التجميد مقابل 47.4% في مجموعة المراقبة، واستمر الفرق ذو الدلالة الإحصائية بعد 15 عامًا (30% مقابل 52%)8). في دراسة ETROP، أدى العلاج المبكر إلى انخفاض النتائج الهيكلية السيئة من 15.6% إلى 9.1%9).
نظرًا لدور VEGF في تكوين الأوعية الدموية الشبكية، تم تجربة الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF لعلاج اعتلال الشبكية الخداجي. اعتبارًا من ديسمبر 2022، تمت الموافقة محليًا على دواءين مضادين لـ VEGF لعلاج اعتلال الشبكية الخداجي3).
كلاهما معتمد فقط في شكل قارورة لعلاج اعتلال الشبكية الخداجي، وفترة إعادة الجرعة هي شهر واحد على الأقل وفقًا للنشرة الداخلية3). البيفاسيزوماب غير معتمد لعلاج اعتلال الشبكية الخداجي محليًا أو دوليًا3).
نتائج التجارب السريرية الرئيسية
| اسم التجربة | المجموعة المستهدفة/الدواء | النتائج الرئيسية |
|---|---|---|
| BEAT-ROP | المنطقة I المرحلة 3+، بيفاسيزوماب 0.625 ملغ | تكرار الإصابة في المنطقة I 6% مقابل الليزر 42%5, 1) |
| RAINBOW | وزن الولادة أقل من 1500 غرام، رانيبيزوماب 0.2 ملغ | معدل نجاح العلاج 80.0% مقابل الليزر 66.2%. قصر نظر شديد في عمر سنتين 5% مقابل 20%6, 1) |
| FIREFLEYE | عمر الحمل 32 أسبوعًا أو أقل أو وزن أقل من 1500 غرام، أفليبرسيبت 0.4 ملغ | معدل النجاح 82.7% مقابل الليزر 84.2%. معدل التخدير العام 44.0% مقابل 65.8%7, 1) |
مقارنة معدلات الانتكاس3):
لا يُكتشف انخفاض VEGF في الدم بعد 14 يومًا من حقن رانيبيزوماب، مما يشير إلى تأثير جهازي ضئيل. مع أفليبرسيبت، ينخفض الأفليبرسيبت الحر في البلازما إلى الحد الأدنى للقياس بعد حوالي 8 أسابيع من الحقن3).
تقنية الحقن الخاصة بالأطفال3):
تنقسم أهداف العلاج المضاد لـ VEGF إلى ثلاثة أقسام رئيسية. الأول: العلاج المساعد (لكسب الوقت قبل جراحة الجسم الزجاجي)، الثاني: العلاج الإنقاذي (لمنع تقدم انفصال الشبكية عندما لا ينجح التخثير الضوئي)، الثالث: العلاج الأحادي (كبديل للتخثير الضوئي). بعد العلاج الأحادي، يُبلغ عن هدوء ROP ونمو الأوعية الدموية إلى المناطق اللاوعائية، ولكن قد يتكرر التكاثر على المدى الطويل (اعتلال الشبكية الخامل).
يكون جدول المراقبة بعد العلاج بمضاد VEGF كالتالي 3):
يتطلب انفصال الشبكية في المرحلة 4 وما بعدها علاجاً جراحياً. في النوع I/ROP التقليدي، يتم إجراء استئصال الزجاجية مع الحفاظ على العدسة (lens-sparing vitrectomy; LSV) مما يحقق معدلات نجاح جيدة في إعادة attachment الشبكية والنتائج البصرية. الجراحة المبكرة في المرحلة 4A تحدد النتيجة البصرية. في النوع II/A-ROP، نظراً لارتفاع نشاط التكاثر الوعائي الليفي، يكون LSV أقل فعالية وغالباً ما يتطلب إزالة العدسة.
يتراوح معدل النجاح التشريحي لـ LSV بين 74-91% للمرحلة 4A، و62-92% للمرحلة 4B، و22-48% للمرحلة 5 1). النتائج البصرية المتوقعة: بعد إعادة attachment المرحلة 4A تكون حدة البصر 20/80 أو أفضل، بعد إصلاح المرحلة 4B تكون رؤية المشي، وبعد إصلاح المرحلة 5 تكون رؤية حركة اليد 1). تشكل إعتام العدسة بعد LSV نادر خلال 10 سنوات، ولكن عند حدوثه يكون غالباً خلال السنة الأولى بعد الجراحة 1).
يتم الاختيار حسب موقع وشدة الآفة. وفقاً لدليل العلاج بمضاد VEGF (الطبعة الثانية)، يُفضل مضاد VEGF في المنطقة I و A-ROP، بينما يظل الليزر خياراً مهماً في آفات المنطقة II 3). يتميز مضاد VEGF بسهولة التطبيق وقصر وقت العلاج وقلة الإزعاج للطفل في الحالات الشديدة بالمنطقة I، لكنه يحمل خطر ارتفاع معدل الانتكاس والحاجة إلى متابعة منتظمة طويلة الأمد. يتم الاختيار بعد شرح المزايا والعيوب للأسرة.
يختلف حسب الدواء. تم الإبلاغ عن انتكاس بنسبة 13.9-28% مع أفليبرسيبت و20.8-83.0% مع رانيبيزوماب، وفي تجربة RAINBOW احتاج 31% إلى علاج إضافي 3, 1). في A-ROP، يحتاج 75.0-87.5% إلى علاج إضافي، مما يستلزم مراقبة دقيقة خاصة في الفترة المبكرة بعد الحقن.
في ICROP3، تم تعريف مفهومي التراجع (regression) وإعادة التنشيط (reactivation) رسميًا 2). يُصنف التراجع إلى تراجع كامل وتراجع غير كامل. بعد مضادات VEGF، يبدأ تراجع التغيرات الوعائية خلال 1-3 أيام، بينما بعد الليزر يستغرق 7-14 يومًا. العلامات المبكرة للتراجع هي تحسن مرض الزائد (plus disease) وامتداد الأوعية إلى المنطقة اللاوعائية المحيطية.
بعد التراجع غير الكامل، قد تبقى شبكية لاوعائية مستمرة (persistent avascular retina - PAR). تكون PAR أكثر شيوعًا وأوسع نطاقًا بعد مضادات VEGF مقارنةً بعد الليزر أو التراجع التلقائي 2). إعادة التنشيط (reactivation) أكثر شيوعًا بعد العلاج بمضادات VEGF، وتحدث غالبًا بين الأسبوع 37 و60 المعدل، وقد تتأخر حسب الدواء والجرعة 2).
وفقًا لدراسة بأثر رجعي متعددة المراكز (363 عينًا، 186 مريضًا، متوسط العمر 34.5 سنة، متوسط عمر الحمل 26.6 أسبوعًا، متوسط وزن الولادة 875 غرامًا)، تم الإبلاغ عن المظاهر التالية للقاع في اعتلال الشبكية الخداجي غير المعالج على المدى الطويل 4):
كانت عوامل خطر انفصال الشبكية ذات دلالة إحصائية: عمر الحمل ≤29 أسبوعًا (P < 0.05) وتوعية الأوعية حتى المنطقة الخلفية 2 (P = 0.009) 4). 86.4% من حالات انفصال الشبكية كانت ناتجة عن تمزق أو مختلطة، و57.9% حدثت قبل سن 30 عامًا 4). 20% (28/140 عينًا) من العيون المنفصلة اعتُبرت غير قابلة للإصلاح عند التقييم الأولي 4). وُجد توعية غير كاملة (عدم الوصول إلى المنطقة 3) في 71.6% من الحالات 4).
بناءً على هذه النتائج، يُوصى بإجراء فحوصات دورية وتصوير الأوعية الفلوريسيني بالمجال الواسع جدًا لاعتلال الشبكية الخداجي غير المعالج 4).
يحدث قصر النظر الشديد بعد التخثير الضوئي بالليزر في 20% من الحالات عند عمر سنتين و24% بعد 5 سنوات. في مجموعة رانيبيزوماب 0.2 ملغ، كان أقل بشكل ملحوظ: 5% عند عمر سنتين و8% بعد 5 سنوات 1). الأطفال الخدج لديهم خطر الإصابة بقصر النظر الشديد وتشوهات البقعة (تصغير المنطقة اللاوعائية النقيرية، تسطيح أو اختفاء الحفرة النقيرية) بغض النظر عن اعتلال الشبكية الخداجي.
في حالات الانحدار التلقائي غير المعالج، يُلاحظ ارتفاع ضغط العين بنسبة 23.2%، وفي العلاج بالكي وحده بنسبة 23.3%، وبعد الجراحة في المرحلة الحادة بنسبة 58.5% 1). في المرحلة 5، يُلاحظ ارتفاع ضغط العين بنسبة 66.7%، وفي العيون عديمة العدسة بنسبة 69.8% 1). 10.0% من حالات ROP المتقدمة (المرحلة 4-5) تصاب بالجلوكوما خلال 3 سنوات، والمرحلة 5 تزيد الخطر بمقدار 6.76 مرة مقارنة بالمرحلة 4A، وبعد استئصال العدسة بمقدار 2.76 مرة 1).
نعم، يمكن أن تسبب. في دراسة متعددة المراكز لـ ROP غير المعالجة، لوحظت مضاعفات متأخرة بمعدلات عالية حتى في مرحلة البلوغ، مثل التنكس الشبكي (54%)، وتمزق الشبكية (30.6%)، وانفصال الشبكية (38.6%) 4). 57.9% من حالات انفصال الشبكية حدثت قبل سن 30 عامًا، مما يجعل الفحص الدوري لقاع العين مدى الحياة ضروريًا.
هذه مضاعفة تستحق القلق. في مجموعة الليزر، لوحظ قصر نظر شديد بنسبة 24% بعد 5 سنوات، بينما في مجموعة رانيبيزوماب 0.2 ملغ كانت النسبة 8%، وهي أقل بشكل ملحوظ 1). كما أن الخداج بحد ذاته عامل خطر مستقل لقصر النظر الشديد واضطرابات البقعة. من المهم وصف النظارات وإجراء فحوصات انكسار دورية كجزء من المتابعة.
لم يتم بعد تحديد التوقيت الأمثل للتخثير الضوئي بالليزر لـ PAR بعد العلاج المضاد لـ VEGF 1). هناك دراسة بأثر رجعي تشير إلى أن الليزر الوقائي عند الأسبوع 60 المعدل بعد بيفاسيزوماب يرتبط بانخفاض النتائج الهيكلية السيئة 1). وقد تم الإبلاغ عن أن تقييم خطر إعادة التنشيط باستخدام تصوير الأوعية بالفلوريسين (عند الأسبوع 60 المعدل) مفيد 1).
حققت نماذج التعلم العميق للكشف التلقائي عن plus disease دقة مماثلة لأطباء الاختصاص 1). تم تطوير مقياس شدة الأوعية الدموية (VSS) كمؤشر كمي موضوعي لشدة plus disease 1). برامج الطب عن بُعد مثل SUNDROP وسعت نطاق الفحص في المناطق النائية بما في ذلك البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل، ومن المتوقع أيضًا التقييم بجانب السرير باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري المحمول 1).
