Ретинопатия недоношенных (РН) — это пролиферативное заболевание развивающихся сосудов сетчатки.
Сосуды сетчатки начинают развиваться от диска зрительного нерва примерно на 14-й неделе беременности и растут кпереди глазного дна. Поверхностные сосуды достигают периферии к 30-й неделе, глубокие — к 38–40-й неделе, завершая рост. Существуют индивидуальные различия; височная сторона находится дальше от диска зрительного нерва, чем носовая, поэтому достигает периферии позже и более подвержена РН.
У недоношенных детей в периферической сетчатке остаются бессосудистые зоны. При резком изменении окружающей среды по сравнению со стабильной маткой развивающиеся сосуды останавливают рост на самом незрелом конце и начинают пролиферировать в аномальных направлениях. Механизм включает высвобождение VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) из бессосудистых зон.
Период прогрессирования пролиферации называется активной фазой; после успокоения сосудистые компоненты регрессируют, оставляя последствия в виде фиброзной соединительной ткани, тракции или дегенерации сетчатки, что называется рубцовой фазой.
Частота и тяжесть РН тем выше, чем незрелее рост сосудов сетчатки. Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше частота и тяжесть заболевания. Высокие концентрации кислорода являются наиболее значимым фактором, усугубляющим РН; другие факторы включают респираторный дистресс-синдром, обменное переливание крови, сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, хирургические вмешательства и дисбаланс питания или гидратации.
Впервые описанная Терри в 1942 году, в 1967 году Нагата провел первую в мире фотокоагуляционную терапию, которая стала стандартным лечением. Исторически было три эпидемии ретинопатии недоношенных 1): первая (1940–1950-е годы) была вызвана введением кислорода в высокой концентрации в инкубаторах, вторая (1970–1980-е годы) связана с повышением выживаемости детей с экстремально низкой массой тела, а третья, продолжающаяся в настоящее время, происходит в странах с низким и средним уровнем дохода с ограниченными медицинскими ресурсами 1). Доля РН в причинах детской слепоты составляла около 10% в 1990 году, но сейчас выросла до 30%. По оценкам, ежегодно в мире около 184 700 недоношенных детей заболевают РН, и около 20 000 детей становятся слепыми или имеют тяжелые нарушения зрения 1). У детей с экстремально низкой массой тела (< 1000 г) РН развивается в 86,1% случаев, а 41% случаев требуют лечения. Заболеваемость РН в США увеличилась с 4,4% в 2004 году до 8,1% в 2019 году 1).
Примерные показатели заболеваемости следующие:
| Целевая группа | Заболеваемость |
|---|---|
| Экстремально низкая масса тела (< 1000 г), Япония | 86,1% |
| Гестационный возраст ≤ 27 недель, США | 89,0% |
| Гестационный возраст 27–31 неделя, США | 51,7% |
| Гестационный возраст ≥ 32 недель, США | 14,2% |
| Все рождения (в целом), США | 0,12% |
Основные факторы риска приведены ниже 1).
| Факторы риска | Описание |
|---|---|
| Гестационный возраст < 32 недель | Один из важнейших факторов риска |
| Масса тела при рождении < 1,5 кг | Один из важнейших факторов риска |
| Длительная кислородотерапия в высоких концентрациях | Основной триггер заболевания |
| Многоплодная беременность | Приводит к низкой массе тела при рождении |
| Респираторный дистресс-синдром (РДСН) | Тяжелые случаи, требующие респираторной поддержки |
| Сепсис / внутрижелудочковое кровоизлияние | Системное воспаление / нарушения кровообращения |
| Задержка постнатального набора веса | Связано с низким уровнем ИФР-1 |
| Переливание крови / введение эритропоэтина | Изменение кислородтранспортной способности |
Чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем выше риск развития заболевания. Основную группу риска составляют недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 недель и массой тела при рождении менее 1500 г. Факторы окружающей среды после рождения, такие как введение высоких концентраций кислорода, также способствуют развитию. Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность тяжелого течения.
Острая фаза ретинопатии недоношенных возникает в неонатальном и младенческом возрасте, поэтому сам ребенок не может предъявлять жалобы. Родители или медицинские работники могут заметить следующие признаки.
В Японии в 1975 году была создана классификация Министерства здравоохранения, пересмотренная в 1983 году. Она делит РН на тип I (классическая РН), прогрессирующий поэтапно, и тип II (фульминантный), быстро приводящий к отслойке сетчатки. Международная классификация (ICROP) при пересмотре в 2005 году полностью включила концепции классификации Министерства здравоохранения, и их содержание практически идентично. Последняя версия ICROP, третье издание (ICROP3), была опубликована в 2021 году2).
Соответствие между классификацией Министерства здравоохранения и ICROP3
| Классификация Министерства здравоохранения | Международная классификация (ICROP3) |
|---|---|
| Тип I стадия 1: интраретинальная неоваскуляризация | Стадия 1: демаркационная линия |
| Тип I стадия 2: формирование демаркационной линии | Стадия 2: гребень (ridge) |
| Тип I стадия 3: интравитреальная экссудация и пролиферация (ранняя/средняя/поздняя) | Стадия 3: экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация (легкая/умеренная/тяжелая) |
| Стадия 4: частичная отслойка сетчатки 4A/4B | Стадия 4: частичная отслойка сетчатки (4A вне макулы, 4B с вовлечением макулы) |
| Стадия 5: полная отслойка сетчатки | Стадия 5: полная отслойка сетчатки |
| Тип II: фульминантная форма | A-ROP (ранее AP-ROP) |
| Plus-болезнь (тяжелые признаки) | Plus-болезнь |
Локализация поражений выражается зонами I–III. Зона I — это область внутри круга с центром в диске зрительного нерва, радиус которого равен удвоенному расстоянию между диском и центральной ямкой, что соответствует области, видимой при размещении края линзы +25 D или +28 D на противоположном крае диска. Зона II — это область кнаружи от зоны I, внутри круга радиусом от диска до носовой зубчатой линии. Зона III — это височная серповидная область кнаружи от зоны II. Чем более заднее расположение поражения (зона I), тем выше степень тяжести. В ICROP3 было добавлено понятие задней зоны II (полоса шириной в 2 диаметра диска от границы зоны I) 2).
Стадия 1 (демаркационная линия) : На переднем конце роста сосудов внутри сетчатки формируется белая демаркационная линия.
Стадия 2 (валик) : Пролиферация коврообразных мезенхимальных клеток в передней области утолщается, и демаркационная линия выступает в стекловидную полость, образуя валик.
Стадия 3 (экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация) : Сосудистые пучки сливаются в дугообразные формы, интравитреальные новообразованные сосуды формируют сосудистые просветы, а окружающая соединительная ткань продуцирует коллаген. В зависимости от степени выраженности признаков делится на легкую, умеренную и тяжелую. В ICROP3 в стадию 3 было добавлено понятие плоской экстраретинальной неоваскуляризации без валика 2).
Стадия 4 (частичная отслойка сетчатки) : Соединительная ткань внутри фиброваскулярной пролиферации сокращается, натягивая сетчатку, что приводит к частичной отслойке сетчатки. Классифицируется как 4A (без вовлечения макулы) и 4B (с вовлечением макулы).
Стадия 5 (тотальная отслойка сетчатки) : Фиброваскулярная пролиферация обширна и оказывает сильную тракцию, приводя к тотальной отслойке сетчатки. В ICROP3 стадия 5 была разделена на следующие три подтипа 2).
| Подтип | Характеристики |
|---|---|
| 5A | Диск зрительного нерва виден при офтальмоскопии (открытая воронкообразная отслойка) |
| 5B | Ретролентальная фиброваскулярная ткань или закрытая воронка, делающая диск невидимым |
| 5C | 5B + аномалии переднего сегмента (мелкая передняя камера, спайки радужки-роговицы-хрусталика, помутнение роговицы) |
На стадиях 1–3 plus-болезнь определяется как расширение вен сетчатки и извитость артерий в двух или более задних квадрантах. В ICROP3 plus-болезнь рассматривается как непрерывный спектр от нормы через pre-plus к plus 2). Оценка plus-болезни проводится по сосудам в зоне I.
В ICROP3 прежняя AP-ROP (агрессивная задняя РН) переименована в A-ROP. Это определение было расширено, чтобы включить случаи, возникающие вне задней области, у более крупных недоношенных детей или в регионах с ограниченными ресурсами 2).
Характеристики A-ROP следующие: возникает в задней области (часто зона I, иногда задняя часть зоны II), с выраженной plus-болезнью, циркулярным поражением и образованием шунтов. Граница между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой нечеткая, а интравитреальные новообразованные сосуды плоские, полупрозрачные и трудно различимы. Она не демонстрирует обычного поэтапного прогрессирования от стадии 1 к 3 и без лечения быстро достигает стадии 5. Имеется обширное отсутствие капиллярной сети, включая задний полюс, и массивный выброс VEGF является основой быстрого прогрессирования.
Если на ранних стадиях видны шунты на концах сосудов сетчатки или ретинальные кровоизлияния, следует немедленно провести фотокоагуляцию.
После стихания активной фазы рубцовая стадия классифицируется следующим образом:
Развитие ретинопатии недоношенных связано с взаимодействием незрелой сосудистой системы сетчатки и кислородной среды после рождения, а также общего состояния. Высокие концентрации кислорода являются основным фактором, усугубляющим РН. Кроме того, сложную роль играют респираторный дистресс-синдром, обменное переливание крови, сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, хирургические вмешательства в анамнезе, дисбаланс питания и введения жидкости.
| Фактор риска | Описание |
|---|---|
| Гестационный возраст | <32 недель: высокий риск |
| Вес при рождении | <1 500 г: высокий риск |
| Кислородная терапия | Высокая концентрация и длительное применение |
| Низкий уровень IGF-1 | Постнатальное недоедание и заболевания 1) |
| Сепсис, анемия, переливание крови | Ухудшение общего состояния |
| Респираторный дистресс-синдром | Тяжелобольной ребенок, нуждающийся в респираторной поддержке |
| Многоплодные роды | У меньшего близнеца чаще встречается тяжелая РН1) |
| Плохая прибавка веса после рождения | Основа алгоритмов WINROP/G-ROP1) |
IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста-1) является важнейшим сигнальным фактором для развития сосудов сетчатки. Низкий уровень IGF-1 после преждевременных родов способствует остановке роста сосудов1).
Развитие сосудов сетчатки начинается примерно на 14-й неделе беременности и завершается до рождения, достигая самой периферии. Поверхностные сосуды достигают периферии к 30-й неделе, глубокие — к 38–40-й неделе. У недоношенных детей при рождении в периферической сетчатке остаются бессосудистые зоны.
Патогенез РН описывается в две фазы1).
Фаза 1 (фаза остановки развития сосудов): Когда незрелая сетчатка недоношенного ребенка подвергается воздействию гипероксической среды (вне матки), VEGF и IGF-1 подавляются через кислородные сенсоры. Это останавливает нормальное развитие сосудов сетчатки и приводит к образованию бессосудистой зоны.
Фаза 2 (фаза пролиферации сосудов): По мере метаболического созревания бессосудистой сетчатки происходит избыточная продукция VEGF для компенсации ишемического состояния. Этот избыток VEGF индуцирует аномальную пролиферацию сосудистого эндотелия, что приводит к образованию фиброваскулярной пролиферативной ткани в стекловидном теле (стадия 3 и выше).
Новообразованные сосуды растут вдоль волокон стекловидного тела в его полости и продуцируют вокруг себя соединительную ткань, такую как коллаген. Когда эта соединительная ткань сокращается и тянет прилегающую сетчатку, происходит отслойка сетчатки, приводящая к тяжелому нарушению зрения или слепоте.
При A-ROP наблюдается обширное отсутствие капиллярной сети, включая задний полюс, и из-за высвобождения VEGF из обширной области, включая задний полюс, заболевание быстро прогрессирует.
IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста-1) важен для координации сосудистого и нервного развития сетчатки, и низкий уровень IGF-1 задерживает нормальное развитие сосудов и повышает восприимчивость к РН1). Задержка постнатального набора веса также связана с низким IGF-1 и является фактором риска1).
Синдром краша (crunch syndrome): Когда VEGF подавляется после анти-VEGF терапии, относительное повышение TGF-β (фактора, способствующего фиброзу) нарушает баланс VEGF-TGF-β, что приводит к быстрому сокращению фиброваскулярной мембраны. Это создает риск ухудшения тракционной отслойки сетчатки1).
Критерии скрининга в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН): дети с гестационным возрастом менее 34 недель или массой тела при рождении 1800 г или менее. Кроме того, дети, получающие кислородную терапию, искусственную вентиляцию легких, переливание крови, а также с сепсисом, внутрижелудочковым кровоизлиянием, тяжелыми дыхательными или circulatory нарушениями, операцией под общей анестезией или водянкой плода, относятся к группе высокого риска и должны пройти осмотр глазного дна, даже если они не соответствуют этим критериям.
Время первого осмотра следующее:
| Гестационный возраст при рождении | Время первого осмотра |
|---|---|
| Менее 26 недель | С 29 недель скорректированного гестационного возраста |
| 26 недель и более | С 3 недель после рождения |
Показания к лечению основаны на критериях РН типа 1 по исследованию ETROP 1). При наличии любого из следующих признаков рекомендуется лечение в течение 72 часов после постановки диагноза.
Все остальные случаи относятся к РН типа 2 и подлежат наблюдению. РН зоны II 2-й стадии с плюс-болезнью лечится по-разному в зависимости от используемого препарата (исключено в исследовании RAINBOW, но включено в FIREFLEYE) 3).
Рекомендуемые интервалы осмотров в зависимости от результатов приведены ниже 1).
| Результат | Следующий осмотр |
|---|---|
| Незрелые сосуды зоны I или стадия 1-2, незрелые сосуды задней зоны II, подозрение на A-РН | 1 раз в неделю |
| Незрелая сетчатка задней зоны II, зона II стадия 2, регресс зоны I | 1–2 недели |
| Зона I стадия 1, незрелые сосуды зоны II (нет РН), регресс зоны II | 2 недели |
| Зона III стадия 1-2, зона III в регрессии | 2–3 недели |
Критерии прекращения скрининга: полная васкуляризация до зоны III или отсутствие РН 1 типа при скорректированном гестационном возрасте 45 недель. После анти-VEGF терапии необходимо наблюдение как минимум до 65 недель скорректированного гестационного возраста 1).
Закапывают Мидрин® P или смесь Неосинефрина®, Мидрина® P и Циклегина® в соотношении 2:1:1 (модифицированный метод Капто) трижды с интервалом 10 минут, начиная за час до осмотра, для расширения зрачка.
При гестационном возрасте менее 26 недель первое обследование начинается с 29 недель скорректированного гестационного возраста, при 26 неделях и более — через 3 недели после рождения. Затем повторяется каждые 1–3 недели в зависимости от результатов. После анти-VEGF терапии рекомендуется наблюдение до 65 недель скорректированного гестационного возраста 3). Скрининг завершается при завершении васкуляризации сетчатки без признаков, требующих лечения.
Это зависит от гестационного возраста при рождении. При гестационном возрасте менее 26 недель первый осмотр глазного дна начинается с 29 скорректированных недель, при 26 неделях и более — с 3 недель жизни. Критерии скрининга: гестационный возраст менее 34 недель или масса тела при рождении 1800 г и менее, но при наличии факторов риска, таких как кислородотерапия, переливание крови или сепсис, обследование необходимо даже вне этих критериев.
Лазерная коагуляция
Показание : Стандартная терапия первой линии при РН 1 типа
Метод : Лазерное облучение всей бессосудистой зоны под непрямой офтальмоскопией
Преимущества : Отработанная методика и прогноз, многолетний опыт в Японии
Внимание : Обширная коагуляция может привести к сужению поля зрения и близорукости
Интравитреальное введение анти-VEGF
Показание : Предпочтительно при зоне I и агрессивной РН
Одобренные в Японии препараты : Ранибизумаб 0,2 мг, Афлиберцепт 0,4 мг
Преимущества : Легко выполняется даже в тяжелых случаях заднего полюса, короткое время лечения, меньшая нагрузка на ребенка
Внимание : Высокий риск рецидива, обязательное длительное наблюдение
Витрэктомия
Показания: Отслойка сетчатки на стадии 4 и выше
Метод операции: При классической РНП предпочтительна витрэктомия с сохранением хрусталика (LSV)
Результаты: Частота прилегания: стадия 4A 74–91%, стадия 4B 62–92%, стадия 5 22–48%1)
Склеральное пломбирование
Показания: Отдельные случаи, требующие ослабления тракции
Эффект: Ослабление тракции и подавление неоваскулярной активности
Примечание: Может вызывать миопию и астигматизм, требуется удаление пломбы
С тех пор как Нагата в 1967 году провел первую в мире фотокоагуляцию, этот метод стал стандартным лечением РНП. Основой является фотокоагуляция всей бессосудистой зоны, проводимая под непрямой офтальмоскопией. При выраженной сосудистой мембране хрусталика или ригидности зрачка выполнение может быть затруднено. Коагуляция требует времени и опыта хирурга; обширная коагуляция может привести к сужению поля зрения и миопии.
В исследовании CRYO-ROP неблагоприятные структурные исходы через 1 год составили 25,7% в группе криотерапии против 47,4% в группе наблюдения, и разница сохранялась через 15 лет (30% против 52%)8). В исследовании ETROP раннее лечение снизило частоту неблагоприятных структурных исходов с 9,1% до 15,6%9).
Поскольку VEGF участвует в неоваскуляризации сетчатки, при РНП применяются интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов. По состоянию на декабрь 2022 года в Японии одобрены следующие два анти-VEGF препарата для лечения РНП3).
Оба препарата одобрены для РНП только в форме флаконов; интервал повторного введения согласно инструкции составляет не менее одного месяца3). Бевацизумаб не одобрен для РНП ни в Японии, ни за рубежом3).
Результаты основных клинических исследований
| Название исследования | Популяция / Препарат | Основные результаты |
|---|---|---|
| BEAT-ROP | зона I стадия 3+, бевацизумаб 0,625 мг | Рецидив в зоне I: 6% против лазера 42%5, 1) |
| RAINBOW | Масса тела при рождении менее 1500 г, ранибизумаб 0,2 мг | Частота успеха лечения 80,0% против лазера 66,2%. Высокая миопия в возрасте 2 лет: 5% против 20%6, 1) |
| FIREFLEYE | Гестационный возраст ≤ 32 недель или масса < 1500 г, афлиберцепт 0,4 мг | Частота успеха 82,7% против лазера 84,2%. Частота общего наркоза 44,0% против 65,8%7, 1) |
Сравнение частоты рецидивов3) :
Ранибизумаб не вызывает detectable снижения VEGF в крови через 14 дней после инъекции, что указывает на незначительное системное действие. При афлиберцепте свободный афлиберцепт в плазме снижается до нижнего предела количественного определения примерно через 8 недель после инъекции3).
Техника инъекции, специфичная для детей3):
Анти-VEGF терапия имеет три основные цели: первая — адъювантная терапия (выигрыш времени перед витрэктомией), вторая — спасительная терапия (предотвращение прогрессирования отслойки сетчатки при неэффективности фотокоагуляции), третья — монотерапия (однократное введение как альтернатива фотокоагуляции). После монотерапии РН успокаивается, и сосуды прорастают в аваскулярные зоны, но возможен долгосрочный рецидив пролиферации (тлеющая ретинопатия).
График наблюдения после анти-VEGF терапии следующий 3).
При отслойке сетчатки стадии 4 и выше требуется хирургическое лечение. При РН I типа/классической выполняется витрэктомия с сохранением хрусталика (lens-sparing vitrectomy, LSV), что обеспечивает хорошую частоту прилегания сетчатки и зрительный прогноз. Ранняя операция на стадии 4A влияет на зрительный прогноз. При РН II типа/A-ROP из-за высокой активности фиброваскулярной пролиферации LSV менее эффективна, и часто требуется удаление хрусталика.
Анатомический успех LSV составляет 74–91% для стадии 4A, 62–92% для стадии 4B и 22–48% для стадии 5 1). Ожидаемая острота зрения после прилегания на стадии 4A составляет 20/80 или выше, после восстановления на стадии 4B – предметное зрение, на стадии 5 – движение руки 1). Катаракта после LSV в течение 10 лет встречается редко, но если возникает, то чаще всего в первый год после операции 1).
Выбор зависит от локализации и тяжести поражения. Согласно руководству по анти-VEGF терапии (2-е издание), анти-VEGF терапия предпочтительна для I зоны и A-ROP, тогда как лазер остается важным вариантом для поражений II зоны 3). Анти-VEGF терапия имеет преимущества при тяжелых случаях I зоны: легкость введения, короткое время лечения и меньшая нагрузка на ребенка, но также несет риск более высокой частоты рецидивов и требует длительного регулярного наблюдения. Выбор делается после объяснения семье преимуществ и недостатков каждого варианта.
Это зависит от препарата. Для афлиберцепта рецидивы сообщались в 13,9–28% случаев, для ранибизумаба – в 20,8–83,0%; в исследовании RAINBOW 31% пациентов потребовали дополнительного лечения 3, 1). При A-ROP 75,0–87,5% требуют дополнительного лечения, и строгое раннее наблюдение после инъекции необходимо.
В ICROP3 были официально определены понятия регрессии и реактивации 2). Регрессия подразделяется на полную и неполную. После анти-VEGF регрессия сосудистых изменений начинается через 1–3 дня, тогда как после лазера требуется 7–14 дней. Ранними признаками регрессии являются улучшение плюс-болезни и распространение сосудов в периферические бессосудистые зоны.
После неполной регрессии может сохраняться персистирующая бессосудистая сетчатка (PAR). PAR чаще и обширнее встречается после анти-VEGF, чем после лазера или спонтанной регрессии 2). Реактивация чаще возникает после анти-VEGF терапии, с пиком на 37–60 скорректированной неделе. Она может отсрочиваться в зависимости от препарата и дозы 2).
Согласно многоцентровому ретроспективному исследованию (363 глаза, 186 пациентов, средний возраст 34,5 года, средний гестационный возраст 26,6 недель, средняя масса тела при рождении 875 г), сообщаются следующие долгосрочные находки глазного дна при нелеченой РН 4):
Факторами риска отслойки сетчатки были гестационный возраст ≤ 29 недель (P < 0,05) и васкуляризация до задней зоны 2 (P = 0,009) 4). 86,4% отслоек сетчатки были регматогенными или смешанными, и 57,9% возникли до 30 лет 4). 20% отслоившихся глаз (28/140) были признаны невосстановимыми при первом осмотре 4). Неполная васкуляризация (недостижение зоны 3) наблюдалась в 71,6% случаев 4).
Эти результаты рекомендуют регулярное обследование и оценку с помощью ультраширокоугольной флуоресцентной ангиографии при нелеченой РН 4).
Высокая миопия после лазерной фотокоагуляции возникает у 20% детей в возрасте 2 лет и у 24% через 5 лет. В группе ранибизумаба 0,2 мг она была значительно реже: 5% в возрасте 2 лет и 8% через 5 лет 1). Недоношенные дети имеют риск высокой миопии и макулярных аномалий (уменьшение фовеальной бессосудистой зоны, уплощение или исчезновение фовеального углубления) независимо от РН.
При нелеченной спонтанной регрессии повышение внутриглазного давления наблюдается в 23,2% случаев, при только коагуляционной терапии — в 23,3%, после операции в острой фазе — в 58,5% 1). На стадии 5 повышение внутриглазного давления отмечается у 66,7%, а при артифакии — у 69,8% 1). У 10,0% пациентов с прогрессирующей РН (стадии 4-5) в течение 3 лет развивается глаукома, причем стадия 5 увеличивает риск в 6,76 раза по сравнению со стадией 4А, а экстракция хрусталика — в 2,76 раза 1).
Да, может. Многоцентровое исследование нелеченной РН показало высокую частоту поздних осложнений во взрослом возрасте, включая решетчатую дистрофию (54%), разрывы сетчатки (30,6%) и отслойку сетчатки (38,6%) 4). 57,9% отслоек сетчатки возникают до 30 лет, что делает необходимым регулярное пожизненное обследование глазного дна.
Это осложнение, вызывающее беспокойство. В группе лазера через 5 лет высокая миопия наблюдалась у 24% пациентов, тогда как в группе ранибизумаба 0,2 мг — только у 8%, что значительно меньше 1). Кроме того, недоношенность сама по себе является независимым фактором риска высокой миопии и макулярных аномалий. Важно последующее наблюдение, включающее коррекцию очками и регулярные рефракционные обследования.
Оптимальные сроки лазерной коагуляции при ПАР после анти-VEGF-терапии еще не установлены 1). Ретроспективное исследование показало, что профилактическая лазерная коагуляция через 60 скорректированных недель после бевацизумаба связана со снижением частоты неблагоприятных структурных исходов 1). Сообщается, что оценка риска реактивации с помощью флуоресцентной ангиографии глазного дна (через 60 скорректированных недель) полезна 1).
Модели глубокого обучения для автоматического выявления plus disease достигают точности, сопоставимой с точностью специалистов 1). Шкала сосудистой тяжести (VSS) разработана как объективный количественный показатель тяжести plus disease 1). Программы телемедицины, такие как SUNDROP, расширяют скрининг в отдаленных районах, включая страны с низким и средним уровнем дохода, и ожидается, что оценка у постели больного с помощью портативного ОКТ также будет перспективной 1).
