Prematüre retinopatisi (Retinopathy of Prematurity; ROP), gelişmekte olan retina damarlarında ortaya çıkan proliferatif bir hastalıktır.
Retina damarları fetal 14. hafta civarında optik diskten başlayarak fundusun önüne doğru büyür. Yüzeysel damarlar fetal 30. haftada, derin damarlar ise fetal 38-40. haftada en perifere ulaşarak büyümeyi tamamlar. Bireysel farklılıklar vardır ve temporal taraf, optik diskten uzaklığı nazale göre daha fazla olduğu için en perifere ulaşması daha geç olur ve ROP daha sık görülür.
Prematüre bebeklerde periferik retinada avasküler alanlar kalır. Gelişmekte olan damarlar, stabil rahim ortamından ani değişime uğradığında, en olgunlaşmamış hücrelerin bulunduğu büyüme ucunda durur ve anormal yönde çoğalır. Bu mekanizma, avasküler alanlardan VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) salınmasıdır.
Proliferasyonun ilerlediği döneme aktif faz denir ve sakinleşip damar bileşenlerinin gerilemesi, fibroz bağ dokusu, retina traksiyonu ve dejenerasyonu gibi sekellerin kaldığı duruma skar fazı denir.
ROP’un görülme sıklığı ve şiddeti, retina damar büyümesinin olgunlaşmamışlığı ile doğru orantılıdır. Gebelik haftası ve doğum ağırlığı ne kadar düşükse, görülme sıklığı o kadar yüksek ve hastalık o kadar şiddetli olur. Yüksek konsantrasyonda oksijen ROP’u kötüleştiren en büyük faktördür ve diğer faktörler arasında solunum sıkıntısı sendromu, kan değişimi, sepsis, intraventriküler kanama, cerrahi öyküsü ve beslenme/sıvı dengesizliği karmaşık bir şekilde rol oynar.
Bu hastalık ilk kez 1942’de Terry tarafından rapor edilmiş ve 1967’de Nagata dünyada ilk fotokoagülasyon tedavisini gerçekleştirerek standart tedavi haline gelmiştir. Prematüre retinopatisi salgınları tarihsel olarak üç kez meydana gelmiştir 1): Birinci salgın (1940-50’ler) kuvözde yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesine bağlı, ikinci salgın (1970-80’ler) çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin kurtarılma oranındaki artışa bağlı, üçüncü salgın ise halen devam etmekte olup tıbbi kaynakların sınırlı olduğu düşük ve orta gelirli ülkelerde görülmektedir 1). Çocukluk çağı körlük nedenleri arasında ROP’un payı 1990’da yaklaşık %10 iken günümüzde %30’a yükselmiştir. Dünya çapında yılda yaklaşık 184.700 prematüre bebeğin ROP geliştirdiği ve yaklaşık 20.000 çocuğun kör olduğu veya ciddi görme bozukluğu yaşadığı tahmin edilmektedir 1). Doğum ağırlığı 1.000 g’ın altındaki çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde %86,1 oranında görülür ve tedavi gerektiren vakalar %41’e ulaşır. ABD’de ROP insidansı 2004’te %4,4’ten 2019’da %8,1’e yükselmiştir 1).
İnsidans tahminleri aşağıdaki gibidir:
| Hedef grup | İnsidans |
|---|---|
| Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler (<1.000 g), Japonya | %86,1 |
| Gebelik haftası ≤27, ABD | %89,0 |
| Gebelik haftası 27-31, ABD | %51,7 |
| Gebelik haftası ≥32, ABD | %14,2 |
| Tüm doğumlar (genel), ABD | %0,12 |
Başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir 1).
| Risk faktörleri | Açıklama |
|---|---|
| Gebelik yaşı 32 haftadan küçük | En önemli risk faktörlerinden biri |
| Doğum ağırlığı 1.5 kg’ın altında | En önemli risk faktörlerinden biri |
| Yüksek konsantrasyonda ve uzun süreli oksijen tedavisi | Hastalığın başlıca tetikleyicisi |
| Çoğul gebelik | Düşük doğum ağırlığına yol açar |
| Yenidoğan solunum sıkıntısı sendromu (NRDS) | Solunum desteği gerektiren ciddi vakalar |
| Sepsis ve intraventriküler kanama | Sistemik inflamasyon ve dolaşım bozukluğu |
| Doğum sonrası kilo alımında gecikme | Düşük IGF-1 seviyesi ile ilişkili |
| Kan transfüzyonu / eritropoietin uygulaması | Oksijen taşıma kapasitesinde değişiklik |
Gebelik haftası ne kadar kısa ve doğum ağırlığı ne kadar düşükse, gelişme riski o kadar yüksektir. Özellikle gebelik haftası 32 haftanın altında ve doğum ağırlığı 1500 g’ın altında olan prematüre bebekler ana risk grubudur. Doğum sonrası yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi gibi çevresel faktörler de hastalığın gelişiminde rol oynar. Birden fazla risk faktörünün bir arada olması hastalığın şiddetini artırır.
Prematüre retinopatisinin akut dönemi yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde ortaya çıktığı için, bebek kendi belirtilerini ifade edemez. Ebeveynler veya sağlık personeli aşağıdaki bulguları fark edebilir.
Ülkemizde 1975 yılında Sağlık Bakanlığı sınıflaması oluşturulmuş ve 1983’te revize edilmiştir. ROP, aşamalı olarak ilerleyen tip I (Klasik ROP) ve hızla retina dekolmanına yol açan fulminan tip II olarak ikiye ayrılmıştır. Uluslararası sınıflama (ICROP), 2005 revizyonunda Sağlık Bakanlığı sınıflamasının kavramlarını tamamen benimsemiş olup içerik neredeyse aynıdır. En son ICROP 3. baskısı (ICROP3) 2021’de yayımlanmıştır 2).
Sağlık Bakanlığı sınıflandırması ile ICROP3’ün karşılığı
| Sağlık Bakanlığı sınıflandırması | Uluslararası sınıflandırma (ICROP3) |
|---|---|
| Tip I evre 1: Retina içi neovaskülarizasyon | Evre 1: Sınır çizgisi (demarcation line) |
| Tip I evre 2: Sınır çizgisi oluşumu | Evre 2: Kabartı (ridge) |
| Tip I evre 3: Vitre içi eksüdasyon ve proliferasyon (erken/orta/geç) | Evre 3: Retina dışı fibrovasküler proliferasyon (hafif/orta/şiddetli) |
| Evre 4: Kısmi retina dekolmanı 4A/4B | Evre 4: Kısmi retina dekolmanı (4A makula dışı, 4B makula dahil) |
| Evre 5: Total retina dekolmanı | Evre 5: Total retina dekolmanı |
| Tip II: Fulminan form | A-ROP (eski AP-ROP) |
| Plus hastalığı (ağır belirti) | Plus hastalığı |
Lezyonun oluştuğu bölge zone I-III ile ifade edilir. Zone I, optik disk merkezli, disk ile fovea arasındaki mesafenin iki katı yarıçaplı bir dairenin iç kısmıdır ve +25 D veya +28 D gözlem lensinin kenarı diskin karşı kenarına yerleştirildiğinde görülebilen alana karşılık gelir. Zone II, zone I’in dışında, diskten burun tarafındaki ora serrata’ya kadar olan yarıçaplı dairenin iç kısmıdır. Zone III, zone II’nin dışındaki şakak tarafındaki hilal şeklindeki alandır. Zone I ne kadar arkada ise, hastalık o kadar şiddetlidir. ICROP3’te posterior zone II (zone I sınırından 2 disk çapı genişliğinde bant alan) kavramı eklenmiştir 2).
Evre 1 (sınır çizgisi): Damar büyüme ucunun retinasında beyaz bir sınır çizgisi (demarcation line) oluşur.
Evre 2 (kabartı): Öncü alandaki halı tipi mezenkimal hücre proliferasyonu kalınlaşır ve sınır çizgisi vitreus boşluğuna doğru çıkıntı yaparak bir kabartı (ridge) oluşturur.
Evre 3 (retina dışı fibrovasküler proliferasyon): Vasküler tutamlar birleşerek kavisli hale gelir, vitreus içindeki yeni damarlar damar boşluğu oluşturur ve çevrede kollajen gibi bağ dokusu üretilir. Bulguların derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olmak üzere üç seviyeye ayrılır. ICROP3’te, kabartı olmaksızın düz retina dışı neovaskülarizasyon (flat neovascularization) kavramı Evre 3’e eklenmiştir 2).
Evre 4 (kısmi retina dekolmanı): Fibrovasküler proliferasyon içindeki bağ dokusu büzüşerek retinayı çeker ve kısmi retina dekolmanı oluşur. 4A (makula dahil değil) ve 4B (makula dahil) olarak sınıflandırılır.
Evre 5 (total retina dekolmanı): Fibrovasküler proliferasyon geniş alanda ve güçlü bir şekilde çekerek retinayı tamamen ayırır. ICROP3’te Evre 5 aşağıdaki üç alt tipe ayrılmıştır 2).
| Alt tip | Özellik |
|---|---|
| 5A | Oftalmoskopla optik disk görülebilir (açık huni şeklinde dekolman) |
| 5B | Lens arkası fibrovasküler doku veya kapalı huni nedeniyle disk görülemez |
| 5C | 5B + ön segment anormallikleri (ön kamara sığlaşması, iris-kornea-lens yapışıklığı, kornea bulanıklığı) |
Evre 1-3’te, arka iki kadran veya daha fazlasında retinal venlerde dilatasyon ve arterlerde kıvrımlanma varsa buna plus hastalığı denir. ICROP3’te plus hastalığı, normalden pre-plus’a ve ardından plus’a uzanan sürekli bir spektrum olarak kabul edilmiştir 2). Plus hastalığı değerlendirmesi bölge I içindeki damarlarda yapılır.
ICROP3’te önceki AP-ROP (Agresif Posterior ROP) terimi A-ROP olarak değiştirilmiştir. Bunun nedeni, tanımın arka bölge dışındaki yerleşimleri, daha büyük prematüre bebekleri ve kaynakların sınırlı olduğu bölgeleri kapsayacak şekilde genişletilmesidir 2).
A-ROP’un özellikleri şunlardır: Arka bölgede (çoğunlukla bölge I, ayrıca arka bölge II dahil) ortaya çıkar, plus hastalığı belirgindir ve çevresel şant oluşturur. Damarlı ve damarsız alan arasındaki sınır belirsizdir ve vitreus içi neovaskülarizasyonlar düz ve yarı saydam olduğu için ayırt edilmesi zordur. Normal evre 1’den evre 3’e aşamalı ilerleme göstermez ve tedavi edilmezse hızla evre 5’e ilerler. Arka kutup dahil yaygın kapiller ağ yokluğu vardır ve yaygın VEGF salınımı hızlı ilerlemenin temelini oluşturur.
Erken lezyonlarda retinal damar uçlarında şant veya retina içi kanama görülürse derhal fotokoagülasyon yapılmalıdır.
Aktif evrenin yatışmasından sonra skar evresi aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
Prematüre retinopatisi gelişiminde, olgunlaşmamış retina damar sistemi ile doğum sonrası oksijen ortamı ve genel durum arasındaki etkileşim rol oynar. Yüksek konsantrasyonda oksijen ROP’u kötüleştiren en büyük tetikleyicidir; ayrıca solunum sıkıntısı sendromu, kan değişimi, sepsis, intraventriküler kanama, cerrahi öyküsü, beslenme ve sıvı dengesizlikleri gibi diğer faktörler de karmaşık bir şekilde katkıda bulunur.
| Risk Faktörü | Açıklama |
|---|---|
| Gebelik Haftası | <32 hafta yüksek risk |
| Doğum Ağırlığı | <1.500 g yüksek risk |
| Oksijen Tedavisi | Yüksek konsantrasyon ve uzun süreli uygulama |
| Düşük IGF-1 | Doğum sonrası yetersiz beslenme ve hastalık1) |
| Sepsis, Anemi, Kan Transfüzyonu | Genel durumun kötüleşmesi |
| Solunum sıkıntısı sendromu | Solunum desteği gerektiren ağır hasta bebek |
| Çoğul gebelik | Küçük ikizde ileri ROP daha sık görülür1) |
| Doğum sonrası yetersiz kilo alımı | WINROP/G-ROP algoritmasının temeli1) |
IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1) retina damar gelişimi için gerekli bir sinyal faktörüdür ve erken doğum sonrası düşük IGF-1 seviyesi damar büyümesinin durmasını hızlandırır1).
Retina damarlarının gelişimi gebeliğin yaklaşık 14. haftasında başlar ve doğumdan önce en perifere ulaşarak tamamlanır. Yüzeysel damarlar 30. haftada, derin damarlar ise 38-40. haftada perifere ulaşır. Prematüre bebeklerde perifer retinada damarsız alanlar kalır.
ROP patofizyolojisi iki aşamada açıklanır1).
Faz 1 (Damar gelişiminin durma dönemi): Prematüre bebeğin olgunlaşmamış retinası yüksek oksijen ortamına (rahim dışı) maruz kaldığında, oksijen sensörleri aracılığıyla VEGF ve IGF-1 baskılanır. Bu, normal retina damar gelişimini durdurur ve damarsız alanlar oluşur.
Faz 2 (Damar çoğalma dönemi): Damarsız retina metabolik olarak olgunlaştıkça, iskemiyi telafi etmek için aşırı VEGF üretilir. Bu aşırı VEGF, damar endotelinde anormal çoğalmayı tetikler ve vitreus boşluğuna fibrovasküler proliferasyon (Evre 3 ve sonrası) yol açar.
Yeni damarlar, vitreus boşluğundaki şekillenmiş vitreus lifleri boyunca büyür ve çevrelerinde kollajen gibi bağ dokusu üretir. Bu bağ dokusunun kasılması, yapışık olduğu retinayı çekerek retina dekolmanına yol açar ve ciddi görme kaybı veya körlüğe neden olur.
A-ROP’da, arka kutbu da içeren yaygın bir kapiller ağ yokluğu vardır ve arka kutbu da içeren geniş bir alandan VEGF salınır, bu nedenle hızla ilerler.
IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1), retina damar ve sinir gelişiminin koordinasyonu için önemlidir ve düşük IGF-1 seviyesi normal damar gelişimini geciktirerek ROP duyarlılığını artırır 1). Doğum sonrası kilo alımında gecikme de düşük IGF-1 ile ilişkilidir ve risk faktörüdür 1).
Crunch sendromu: Anti-VEGF tedavisinden sonra VEGF baskılandığında, TGF-β’nın (fibrozisi teşvik eden faktör) göreceli artışı VEGF-TGF-β dengesini bozar ve fibrovasküler membranın hızlı kasılmasına neden olur. Bu, traksiyonel retina dekolmanının kötüleşme riskini artırır 1).
YBÜ’de tarama kriterleri, gebelik yaşı 34 haftadan küçük veya doğum ağırlığı 1800 g ve altı olan bebeklerdir. Ayrıca, oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon, kan transfüzyonu, sepsis, intraventriküler kanama, ciddi solunum veya dolaşım bozukluğu olan bebekler, genel anestezi altında cerrahi geçirenler ve hidrops fetalis yüksek risk grubu olarak kabul edilir ve bu kriterlerin dışında kalsalar bile fundus muayenesi yapılmalıdır.
İlk muayene zamanı aşağıdaki gibidir:
| Doğumdaki gebelik haftası | İlk muayene zamanı |
|---|---|
| 26 haftadan küçük | Düzeltilmiş gebelik yaşı 29 haftadan itibaren |
| 26 hafta ve üzeri | Doğumdan 3 hafta sonra |
Tedavi endikasyonu, ETROP çalışmasına dayalı tip 1 ROP kriterlerine göredir 1). Aşağıdakilerden herhangi biri mevcutsa, tanıdan sonraki 72 saat içinde tedavi önerilir.
Yukarıdakilerin dışındakiler tip 2 ROP olarak izlenir. Plus hastalığı olan zone II stage 2 ROP, kullanılan ilaca göre farklılık gösterir (RAINBOW çalışmasında hariç tutulmuş ancak FIREFLEYE çalışmasında dahil edilmiştir) 3).
Bulgulara göre muayene aralıkları için kılavuz aşağıda verilmiştir 1).
| Bulgular | Bir sonraki muayeneye kadar |
|---|---|
| Zone I’de olgunlaşmamış damarlar veya stage 1-2, posterior zone II’de olgunlaşmamış damarlar, A-ROP şüphesi | Haftada bir |
| Posterior zone II’de olgunlaşmamış retina, zone II stage 2, zone I gerileme dönemi | 1-2 hafta |
| Zone I stage 1, zone II’de olgunlaşmamış damarlar (ROP yok), zone II gerileme dönemi | 2 hafta |
| zone III evre 1-2, zone III gerileme dönemi | 2-3 hafta |
Tarama sonlandırma kriterleri: zone III’e kadar tam vaskülarizasyon veya düzeltilmiş 45. haftada tip 1 ROP olmamasıdır. Anti-VEGF tedavisinden sonra en az düzeltilmiş 65. haftaya kadar takip gereklidir1).
Mydrin®P veya Neosynefrin®·Mydrin®P·Siprejin®‘in 2:1:1 oranında karıştırıldığı damla (kapto damla modifikasyonu) muayeneden 1 saat önce başlanarak 10 dakika arayla 3 kez damlatılarak pupil dilate edilir.
Gebelik haftası 26’dan küçükse düzeltilmiş 29. haftadan, gebelik haftası 26 veya daha büyükse doğumdan 3 hafta sonra ilk muayene başlatılır. Ardından bulgulara göre 1-3 haftada bir tekrarlanır. Anti-VEGF tedavisi uygulanmışsa düzeltilmiş 65. hafta ve sonrasına kadar takip önerilir3). Tedavi gerektiren bulgu yoksa ve retina vaskülarizasyonu tamamlanmışsa tarama sonlandırılır.
Doğumdaki gebelik haftasına göre değişir. Gebelik haftası 26’dan küçük olanlarda düzeltilmiş 29. gebelik haftasından, gebelik haftası 26 ve üzeri olanlarda doğumdan 3 hafta sonra ilk fundus muayenesi başlatılır. Tarama kriteri gebelik haftası 34’ten küçük veya doğum ağırlığı 1800 g ve altıdır, ancak oksijen tedavisi, kan transfüzyonu, sepsis gibi risk faktörleri varsa kriter dışında da muayene gereklidir.
Lazer fotokoagülasyon
Endikasyon: Tip 1 ROP için standart birinci basamak tedavi
Yöntem: Tüm avasküler alana ters görüntülü oftalmoskopi altında lazer uygulaması
Avantajları: Teknik ve tedavi prognozu belirlenmiş, Japonya’da uzun dönem deneyim mevcut
Dikkat: Geniş alan koagülasyonu görme alanı daralması ve miyopiye yol açabilir
Anti-VEGF intravitreal enjeksiyon
Endikasyon: Öncelikle zone I ve A-ROP için tercih edilir
Japonya’da onaylı ilaçlar: Ranibizumab 0.2 mg, Aflibercept 0.4 mg
Avantajları: Arka kutup ağır vakalarında bile kolay uygulanabilir, tedavi süresi kısa ve bebek üzerinde daha az stres
Dikkat: Nüks riski yüksek, uzun süreli takip zorunlu
Vitrektomi
Endikasyon: Evre 4 ve sonrası retina dekolmanı
Cerrahi yöntem: Klasik ROP’da lens koruyucu vitrektomi (LSV) ilk seçenektir
Sonuçlar: Evre 4A’da yatışma oranı %74-91, Evre 4B’de %62-92, Evre 5’te %22-481)
Skleral çökertme
Endikasyon: Traksiyonun azaltılması gereken belirli olgular
Etki: Traksiyonun azaltılması ve neovasküler aktivitenin baskılanması
Dikkat: Miyopi ve astigmatizmaya neden olabilir, çökertme çıkarılması gerekebilir
1967’de Nagata’nın dünyada ilk fotokoagülasyon tedavisini uygulamasından bu yana, ROP’nin standart tedavisi olarak yerleşmiştir. Temel tedavi, tüm avasküler alanın indirekt oftalmoskopi altında fotokoagülasyonudur. Belirgin lens-vasküler membran veya pupiller sertlik varsa uygulama zor olabilir. Koagülasyon zaman alır ve cerrahın deneyimini gerektirir; geniş alan koagülasyonu görme alanı daralmasına ve miyopiye yol açabilir.
CRYO-ROP çalışmasında, 1 yıl sonra kötü yapısal sonuç kriyoterapi grubunda %25.7, gözlem grubunda %47.4 idi ve fark 15 yıl sonra da anlamlı kaldı (%30’a karşı %52)8). ETROP çalışmasında erken tedavi, kötü yapısal sonucu %15.6’dan %9.1’e düşürdü9).
VEGF’nin retinal neovaskülarizasyonda rol oynaması nedeniyle, ROP için intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu denenmektedir. Aralık 2022 itibarıyla Japonya’da ROP tedavisi için onaylı anti-VEGF ilaçlar şunlardır3):
Her ikisi de ROP için yalnızca flakon formunda onaylıdır ve yeniden uygulama aralığı prospektüste en az 1 aydır3). Bevacizumab, Japonya’da ve yurtdışında ROP için onaylı değildir3).
Ana klinik çalışmaların sonuçları
| Çalışma adı | Hedef kitle/ilaç | Ana sonuçlar |
|---|---|---|
| BEAT-ROP | zone I Evre 3+, bevacizumab 0.625 mg | Zone I’de nüks %6’ya karşı lazer %425, 1) |
| RAINBOW | Doğum ağırlığı <1500 g, ranibizumab 0.2 mg | Tedavi başarı oranı %80.0’a karşı lazer %66.2. 2 yaşında yüksek miyopi %5’e karşı %206, 1) |
| FIREFLEYE | Gebelik yaşı ≤32 hafta veya ağırlık <1500 g, aflibercept 0.4 mg | Başarı oranı %82.7’ye karşı lazer %84.2. Genel anestezi oranı %44.0’a karşı %65.87, 1) |
Nüks oranlarının karşılaştırılması3):
Ranibizumab enjeksiyondan 14 gün sonra serum VEGF düzeyinde düşüş saptanmaz ve sistemik etkisinin az olduğu düşünülür. Afliberceptte ise plazma serbest aflibercept düzeyi enjeksiyondan yaklaşık 8 hafta sonra alt ölçüm sınırına düşer 3).
Çocuklara özgü enjeksiyon tekniği 3):
Anti-VEGF tedavisinin amacı üçe ayrılır: Birincisi adjuvan tedavi (vitrektomi öncesi zaman kazanma), ikincisi kurtarma tedavisi (lazerin başarısız olduğu durumlarda retina dekolmanı ilerlemesini önleme), üçüncüsü monoterapi (lazerin alternatifi olarak tek başına uygulama). Monoterapi sonrası ROP’un sakinleştiği ve avasküler alanlara damar büyümesi olduğu bildirilmiştir, ancak uzun vadede proliferasyonun tekrarlama olasılığı vardır (sinsi retinopati).
Anti-VEGF tedavisi sonrası takip programı aşağıdaki gibidir 3).
Evre 4 ve sonrası retina dekolmanı cerrahi tedavi gerektirir. Tip I/klasik ROP’da lens koruyucu vitrektomi (LSV) yapılır ve iyi retina yapışma oranı ve görsel prognoz elde edilir. Evre 4A’da erken cerrahi görsel prognozu belirler. Tip II/A-ROP’da vasküler fibroproliferasyonun yüksek aktivitesi nedeniyle LSV daha az etkilidir ve sıklıkla lensin çıkarılması gerekir.
LSV’nin anatomik başarı oranı Evre 4A için %74-91, Evre 4B için %62-92 ve Evre 5 için %22-48 olarak bildirilmiştir 1). Beklenen görme keskinliği Evre 4A yapışması sonrası 20/80 veya daha iyi, Evre 4B onarımı sonrası yürüme görüşü ve Evre 5 onarımı sonrası el hareketlerini algılama olarak belirtilmiştir 1). LSV sonrası katarakt oluşumu 10 yıl içinde nadirdir, ancak oluşursa genellikle ameliyat sonrası ilk yıl içinde görülür 1).
Seçim, lezyonun yeri ve şiddetine göre yapılır. Anti-VEGF tedavi kılavuzunda (2. baskı) zone I ve A-ROP için anti-VEGF tedavisi avantajlı kabul edilirken, zone II lezyonlarında lazer hala önemli bir seçenektir 3). Anti-VEGF tedavisinin zone I ciddi vakalarda uygulama kolaylığı, kısa tedavi süresi ve bebek için daha az stres gibi avantajları vardır, ancak yüksek nüks oranı ve uzun süreli düzenli muayene gerekliliği riski de vardır. Her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları aileye açıklandıktan sonra seçim yapılır.
İlaca göre değişir. Aflibercept için %13.9-28, ranibizumab için %20.8-83.0 oranında nüks bildirilmiştir ve RAINBOW çalışmasında %31’inin ek tedavi gerektirdiği görülmüştür 3, 1). A-ROP’da %75.0-87.5 oranında ek tedavi gerekir ve özellikle enjeksiyon sonrası erken dönemde sıkı takip zorunludur.
ICROP3’te regresyon ve reaktivasyon kavramları resmi olarak tanımlandı 2). Regresyon, tam regresyon ve eksik regresyon olarak sınıflandırılır. Anti-VEGF sonrası vasküler değişiklikler 1-3 gün içinde gerilemeye başlarken, lazer sonrası 7-14 gün sürer. Regresyonun erken belirtileri, plus disease’de iyileşme ve periferik avasküler alana doğru damar uzamasıdır.
Eksik regresyon sonrası kalıcı avasküler retina (PAR) kalabilir. PAR, anti-VEGF sonrası lazer veya spontan regresyona göre daha sık ve daha geniş alanlıdır 2). Reaktivasyon, anti-VEGF tedavisi sonrası daha sık görülür ve düzeltilmiş 37-60. haftalarda en yüksektir. İlaç ve doza bağlı olarak gecikebilir 2).
Çok merkezli retrospektif bir çalışmaya (363 göz, 186 hasta, ortalama yaş 34.5 yıl, ortalama gebelik haftası 26.6, ortalama doğum ağırlığı 875 g) göre, tedavi edilmemiş ROP’nin uzun dönem fundus bulguları şunlardır 4):
Retina dekolmanı için risk faktörleri olarak gebelik haftası ≤29 (P < 0.05) ve posterior zone 2’ye kadar vaskülarizasyon (P = 0.009) anlamlıydı 4). Retina dekolmanlarının %86.4’ü regmatojen veya miks tipteydi ve %57.9’u 30 yaşından önce ortaya çıktı 4). Dekolmanlı gözlerin %20’si (28/140 göz) ilk muayenede onarılamaz olarak değerlendirildi 4). Eksik vaskülarizasyon (zone 3’e ulaşamama) %71.6’da gözlendi 4).
Bu sonuçlara dayanarak, tedavi edilmemiş ROP için düzenli muayene ve ultra geniş açılı floresein anjiyografi ile değerlendirme önerilmektedir 4).
Lazer fotokoagülasyon sonrası yüksek miyopi, 2 yaşında %20, 5 yıl sonra %24 oranında görülür. Ranibizumab 0.2 mg grubunda ise 2 yaşında %5, 5 yıl sonra %8 ile anlamlı derecede daha düşüktür 1). Prematüre bebekler, ROP’dan bağımsız olarak yüksek miyopi ve makula anormallikleri (foveal avasküler zonun daralması, foveal çukurluğun silikleşmesi/kaybolması) riski taşır.
Tedavi edilmemiş kendiliğinden gerileyen olgularda göz içi basıncı artışı %23.2, tek başına lazer tedavisinde %23.3, akut dönem cerrahisi sonrasında ise %58.5 oranında görülür1). Evre 5’te %66.7, afakik gözlerde %69.8 oranında göz içi basıncı artışı saptanır1). İlerlemiş ROP (evre 4-5) olgularının %10.0’u 3 yıl içinde glokom geliştirir; evre 5, evre 4A’ya göre 6.76 kat, lens cerrahisi sonrası ise 2.76 kat risk taşır1).
Yaratabilir. Tedavi edilmemiş ROP üzerine yapılan çok merkezli bir çalışmada, yetişkinlikte latis dejenerasyonu (%54), retina yırtığı (%30.6) ve retina dekolmanı (%38.6) gibi geç komplikasyonlar yüksek oranda gözlenmiştir4). Retina dekolmanlarının %57.9’u 30 yaşına kadar ortaya çıkmakta olup, ömür boyu düzenli fundus muayenesi zorunludur.
Bu endişe edilmesi gereken bir komplikasyondur. Lazer grubunda 5 yıl sonra yüksek miyopi %24 oranında görülürken, ranibizumab 0.2 mg grubunda bu oran %8 ile anlamlı derecede düşüktür1). Ayrıca prematürite başlı başına yüksek miyopi ve makula anomalileri için bağımsız bir risk faktörüdür. Gözlük reçetesi ve düzenli refraksiyon muayenelerini içeren takip önemlidir.
Anti-VEGF tedavisi sonrası PAR için lazer fotokoagülasyonun optimal zamanlaması henüz belirlenmemiştir1). Bevacizumab sonrası düzeltilmiş 60. haftada profilaktik lazer uygulamasının kötü yapısal sonuçları azalttığına dair retrospektif bir çalışma bulunmaktadır1). Floresein anjiyografi ile reaktivasyon risk değerlendirmesinin (düzeltilmiş 60. haftada) faydalı olduğu bildirilmiştir1).
Derin öğrenme modelleri ile plus disease’in otomatik tespiti, uzman hekimlerle eşdeğer doğruluk elde etmiştir1). Vasküler şiddet skoru (VSS), plus disease şiddetinin objektif kantitatif bir göstergesi olarak geliştirilmiştir1). SUNDROP gibi teletıp programları, düşük ve orta gelirli ülkeler dahil uzak bölgelerde taramanın yaygınlaştırılmasını sağlamış olup, taşınabilir OCT ile yatak başı değerlendirme de beklenmektedir1).
