Traksiyonel retina dekolmanı (Tractional Retinal Detachment; TRD), arka vitreus dekolmanının tam olmadığı durumda retinaya güçlü vitreus traksiyonu sonucu oluşan retina dekolmanıdır. Retina üzerindeki proliferatif doku veya vitreus traksiyonu nedeniyle oluşan yırtıksız retina dekolmanıdır; dekolman alanı genellikle sınırlı, yassı veya çadır şeklindedir ve hareketlilik neredeyse yoktur.
TRD, nedene bağlı olarak iki ana gruba ayrılır.
Fibrovasküler membran (neovaskülarizasyon dahil) nedeniyle traksiyon: Tipik hastalıklar proliferatif diyabetik retinopati (PDR), retinal ven tıkanıklığı (RVO) ve prematüre retinopatisi (ROP)‘dir. Göz içi iskemiye yanıt olarak neovaskülarizasyon temelinde gelişir ve fibrovasküler membranın kontraksiyonu traksiyon kuvveti oluşturur.
Neovaskülarizasyon içermeyen vitreoretinal traksiyon: Tipik hastalıklar makula vitreus traksiyon sendromu ve penetran oküler travmadır. Enflamasyon veya travma sonrası proliferasyon temelinde gelişir.
Retina dekolmanı genellikle regmatojen, traksiyonel ve eksüdatif olmak üzere üç tipe ayrılır. Traksiyonel tip, hareketli olmayan lokalize bir dekolman olarak, büllöz ve hareketli olan regmatojen tip ve eksüdatif tipten klinik olarak ayırt edilir. Retina yırtığının eşlik ettiği olgular kombine traksiyonel-regmatojen RD (combined tractional-rhegmatogenous RD) olarak adlandırılır. Kombine RD daha acil bir durumdur ve yönetimi sadece traksiyonel olandan farklıdır.
Proliferatif vitreoretinopati (PVR), regmatojen retina dekolmanı cerrahisi sonrası sekonder olarak gelişen proliferatif bir süreçtir ve TRD’nin nedenlerinden biri olabilir.
Regmatojen tipte, retina yırtığından sıvılaşmış vitreus retina altına geçerek büllöz ve hareketli bir dekolman oluşturur. Traksiyonel tipte ise proliferatif membranların veya vitreusun kontraksiyonu retinayı çekerek çadır benzeri, hareketli olmayan bir dekolman oluşturur. Her ikisinin birlikte olduğu kombine traksiyonel-regmatojen RD de vardır. Ayırıcı tanı fundus muayenesi, OCT ve B-mod ultrason ile yapılır.
TRD’nin sübjektif belirtileri, dekolmanın yeri ve yaygınlığına bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
Diyabetik retinopatiye (DR) bağlı TRD’de sıklıkla vitreus kanaması eşlik eder ve bu ani görme azalmasına neden olabilir1).
TRD’ye özgü morfolojik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
Çadır şeklinde dekolman
Oluşum mekanizması: Yeni damarların kökü (epicenter) veya retina damarları boyunca traksiyon oluştuğunda gelişir.
Özellikler: Dekolman alanı ters kavisli (çadır şeklinde) görünür. Hareketlilik yoktur ve dekolman yüksekliği genellikle sınırlıdır. PDR’nin erken-orta evrelerinde tipiktir.
Masa üstü dekolman
Oluşum mekanizması: Fibrovasküler membran ile retina arasındaki yapışıklık geniş bir alana yayıldığında oluşur. Fuji Dağı tipi olarak da adlandırılır.
Özellikler: Geniş, düz bir dekolman yüzeyi oluşturur. Hareketlilik yoktur ve tüm makulayı kaplarsa görme prognozu kötüdür.
Hareketlilik değerlendirmesi: Traksiyonel RD’de hareketlilik olmaması önemli bir bulgudur. Dekolman kubbe şeklinde veya hareketliyse, eşlik eden regmatojen RD (kombine RD) düşünülmelidir.
Fibrovasküler membran varlığı: PDR kaynaklı TRD’de fundusta yeni damarlar ve fibröz dokunun birleşiminden oluşan membran yapısı izlenir. Membranın aktivitesi (vasküler bileşenlerin zenginliği, kanama eğilimi) cerrahi zorluğu etkiler.
Vitreus kanaması eşliği: Proliferatif diyabetik retinopatide fibrovasküler membrandan kanama görüşü engelleyebilir. Bu durumda fundus muayenesi zorlaşır ve B-mod ultrasonografi gerekir.
Traksiyonel retinoskizis: Proliferatif diyabetik retinopati gibi durumlarda retina yüzeyinde güçlü traksiyon, retina iç ve dış katmanlarının ayrılmasına (retinoskizis) neden olabilir. Yüzey şekli çadır şeklindedir ve OCT tanıda etkilidir.
TRD aşağıdaki nedenlere bağlı hastalıklar sonucu oluşur.
1. Proliferatif Diyabetik Retinopati (PDR): TRD’nin en sık nedeni. Retina iskemisine yanıt olarak yeni damarlar oluşur ve retina üzerinde fibrovasküler membran prolifere olup kasılarak TRD’ye yol açar. Diyabetik Retinopati Kılavuzu’nda (1. baskı) traksiyonel retina dekolmanı PDR’nin ciddi komplikasyonlarından biri olarak belirtilmiştir1).
2. Prematüre Retinopatisi (ROP): Evre 4 (kısmi TRD) ve Evre 5 (tam TRD)‘te TRD oluşur4). Retina damarları gelişmemiş avasküler alanlara sahip prematüre retinada, doğum sonrası yüksek oksijen ortamı göreceli iskemiye neden olur ve yeni damarlar oluşur.
3. Perfore Göz Travması: Göz delinmesinden inflamatuar hücre infiltrasyonu ve kan-retina bariyerinin (BRB) bozulması intraoküler proliferasyonu ilerleterek proliferatif membran oluşumu ve traksiyona neden olur.
4. Proliferatif Vitreoretinopati (PVR): Regmatojen retina dekolmanı cerrahisi sonrası sekonder olarak gelişen proliferasyon, traksiyonel bir unsur ekleyerek TRD benzeri bir duruma yol açabilir.
5. Retina Ven Tıkanıklığı (RVO): Yeni damar oluşumunun eşlik ettiği ciddi vakalarda, PDR ile benzer mekanizmayla TRD oluşabilir.
6. Diğerleri: Eales hastalığı (idiyopatik periferik flebit), orak hücre hastalığı ve Coats hastalığının bir kısmında da TRD oluşabilir.
Aşağıda her bir neden ve risk faktörleri özetlenmiştir.
| Risk Faktörleri | İlişkili Hastalık |
|---|---|
| Diyabet süresi ve kötü glisemik kontrol | PDR |
| Düşük doğum ağırlığı ve prematürite (gebelik haftası <32) | ROP |
| Perfore edici göz travması | Travma sonrası TRD |
| Regmatojen retina dekolmanı cerrahisi öyküsü | PVR |
| Panretinal fotokoagülasyonun yapılmamış veya eksik olması | PDR |
| Retina ven tıkanıklığı | İskemik RVO’ya bağlı TRD |
Prematüre retinopatisi için anti-VEGF tedavisi konusunda Japonya Prematüre Retinopatisi Araştırma Grubu’nun kılavuzu referans alınabilir 7).
İndirekt oftalmoskop ve yarık lamba biyomikroskobu (ön lens) ile göz dibi gözlemi TRD tanısının temelidir.
OCT, özellikle traksiyonel retinoskizis tanısında etkilidir. Traksiyonun çadır benzeri bir yüzey şekli oluşturduğu kesitsel görüntülerde gösterilebilir. Makulaya traksiyon derecesi, retina iç ve dış katmanlarının ayrılması ve makulaya doğru dekolman ilerlemesi kantitatif olarak değerlendirilebilir.
Bu inceleme, vitreus hemorajisi veya ileri katarakt nedeniyle fundusun görülemediği durumlarda zorunludur. Retina dekolmanının varlığı, yaygınlığı, şekli ve traksiyon derecesi değerlendirilebilir. Proliferatif membran bazen yüksek ekojenite olarak görülebilir.
FA, neovaskülarizasyon aktivitesinin değerlendirilmesi ve nonperfüze alanların (NPA) saptanmasında yararlıdır 1). PDR kaynaklı TRD’de, ameliyat öncesi nonperfüze alanların genişliğinin bilinmesi, intraoperatif fotokoagülasyon planlamasına yardımcı olur.
Aşağıda TRD’ye benzer durumların ayırıcı tanıları özetlenmiştir.
| Ayırıcı Tanı | Özellik | Hareketlilik | Şekil |
|---|---|---|---|
| Regmatojen RD | Yırtık var | Var | Veziküler |
| Tractional RD | Proliferatif membran var | Yok | Çadır şeklinde / masa üstü |
| Eksüdatif RD | Yırtık ve proliferatif membran yok | Yok - hafif | Düzgün kubbe şeklinde |
| Kombine TRD-RRD | Yırtık + proliferatif membran | Var | Çadır şeklinde + büllöz karışım |
B-mod ultrasonografi zorunludur. Retina dekolmanının varlığı, yaygınlığı ve traksiyon derecesi değerlendirilebilir. Vitreus kanamasının nedeni olarak PDR’den şüpheleniliyorsa, diğer gözün fundus bulguları da tanıya yardımcı olur. OCT, retina yüzeyine yakın bölgelerin gözlemlenebildiği durumlarda yardımcı olarak kullanılır.
TRD için cerrahi endikasyonlar aşağıda gösterilmiştir.
| Durum | Yaklaşım |
|---|---|
| Makulayı tehdit eden traksiyonel retina dekolmanı | Cerrahi endikasyon1, 2) |
| Yırtıklı traksiyonel retina dekolmanı (kombine RD) | Cerrahi endikasyon (daha acil)1, 2) |
| Makula deplasmanına neden olabilecek proliferatif membran varlığı | Cerrahi düşünülür1) |
| Makula dışı sınırlı TRD (ilerleme yok) | Takip edilebilir |
Makula dışı sınırlı TRD’de, dekolman alanında genişleme veya makula deplasmanı yoksa, düzenli fundus muayenesi ve OCT ile izlem mümkündür. Ancak ilerleme belirtileri varsa erken cerrahi düşünülmelidir1).
TRD’nin temel tedavisi vitrektomi ile traksiyonun kaldırılmasıdır. Son yıllarda 25G ve 27G küçük kesili vitrektomi (MIVS) yaygınlaşmış olup, geniş açılı görüntüleme sistemi altında cerrahi standarttır1).
Cerrahi temel adımları aşağıdaki gibidir.
Preoperatif intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu, intraoperatif kanamayı azaltmaya, iyatrojenik yırtıkları azaltmaya ve cerrahi süresini kısaltmaya yardımcı olabilir3). PDR’ye bağlı TRD’de fibrovasküler membran aktivitesi yüksek olduğunda düşünülür.
Prematüre retinopatisine bağlı TRD’nin cerrahi stratejisi hastalığın evresine göre değişir4).
Anti-VEGF tedavisi şiddetli ROP’da birinci basamak tedavi olarak kullanılabilse de7), Evre 4-5 TRD için vitrektomi prensiptir.
Makulaya ilerleme riski yoksa takip mümkündür. Ancak, dekolmanın yayılmasına veya makula deplasmanına neden olabilecek proliferatif membran varsa daha erken cerrahi düşünülür. İlerleme olup olmadığını izlemek için düzenli fundus muayenesi ve OCT önemlidir.
Proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı TRD, aşağıdaki aşamalardan geçerek gelişir.
PDR kaynaklı TRD'nin patofizyolojisi
İskemi → VEGF → yeni damar zinciri temel oluşturur.
Fibrovasküler membranın kasılması retinada traksiyon kuvveti oluşturur ve TRD’ye yol açar. Kan-retina bariyeri (BRB) yıkımına bağlı sitokin sızıntısı proliferasyonu hızlandırır.
ROP kaynaklı TRD'nin patofizyolojisi
Retinal damarların immatüritesi → avasküler alan → iskemi → yeni damar temel oluşturur.
Doğum sonrası hiperoksik ortam rölatif iskemi oluşturur ve ridge üzerindeki fibrovasküler proliferasyon vitreusa ilerleyerek Evre 4-5 TRD’ye yol açar.
TRD’nin temelinde kan-retina bariyerinin (BRB) bozulması yer alır. BRB bozulduğunda, göz içi inflamatuar ve anjiyojenik ortam güçlenir ve fibrovasküler proliferasyon ilerler. RPE, glial hücreler, makrofajlar ve fibroblastlar proliferatif membran oluşumunda rol oynar 9).
Proliferatif membranda sadece RPE değil, aynı zamanda glial hücreler, makrofajlar ve fibroblastlar da karmaşık bir şekilde yer alır. Kollajenin kasılması retinada traksiyona neden olur ve TRD gelişir.
Delici göz travması sonrası TRD’de, delici yaradan inflamatuar hücre infiltrasyonu ve BRB bozulması ile göz içi proliferasyon ilerler. Fibroblast ve RPE proliferasyonu proliferatif membran oluşturur ve bu membranın kasılması traksiyona yol açarak TRD’ye neden olur.
Diyabetik şiddetli vitreus kanamasında erken vitrektominin etkinliğini inceleyen DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study), TRD yönetimi için temel kanıt sağlamaktadır. Tip 1 diyabette şiddetli vitreus kanamasında, erken vitrektomi grubunda 2 yıl sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/40 veya daha iyi olanların oranı %25 (izlem grubunda %15) iken, tip 1 diyabette %36’ya karşı %12 ile anlamlı fark gösterilmiştir 5). Tip 2 diyabette anlamlı fark bulunmamıştır 5).
Diyabetik vitreus kanamasında intravitreal aflibercept enjeksiyonu ile vitrektomi + panretinal fotokoagülasyon (PRP)‘u karşılaştıran çalışmada, 24. haftada görme iyileşmesinde anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak vitreus kanamasının temizlenmesi cerrahi grubunda daha hızlıydı (4 haftaya karşı 36 hafta) 2).
Preoperatif anti-VEGF uygulamasının yararını inceleyen meta-analizde, intraoperatif kanama miktarında azalma ve iyatrojenik yırtık sayısında azalma bildirilmiştir 3). Bununla birlikte, anti-VEGF enjeksiyonu sonrası traksiyonun geçici olarak kötüleşebileceği belirtilmiş ve enjeksiyondan sonraki 1-2 hafta içinde erken cerrahi önerilmektedir 2).
25G ve 27G sistemleri ile geniş açılı görüntüleme sistemlerinin yaygınlaşmasıyla, PDR’ye bağlı TRD’de minimal invaziv vitrektomi endikasyonları genişlemiştir 1). Küçük kesili teknik, postoperatif inflamasyonun azalmasına ve erken iyileşmeye katkıda bulunmakta ve ayaktan cerrahi endikasyonları artmaktadır 8, 9).
DRCR Protocol S’de, anti-VEGF (ranibizumab) 2 yıllık noktada PRP’ye karşı non-inferiorite göstermiştir 2). Ancak TRD’ye ilerleme oranında anlamlı fark yoktu ve TRD zaten mevcutsa anti-VEGF tek başına baş edemez. Anti-VEGF, TRD’nin önleyici açısından düşünülür, ancak TRD geliştikten sonra vitrektomi temel tedavidir.
Anti-VEGF enjeksiyonunun tek başına TRD’yi iyileştirmesi genellikle beklenmez. Anti-VEGF, yeni damarların gerilemesinde etkilidir, ancak mevcut fibrotik proliferatif membranların kontraksiyonunu kontrol edemez; hatta enjeksiyon sonrası traksiyonun kötüleştiğine dair raporlar vardır 2). TRD tedavisi prensip olarak vitrektomidir. Preoperatif yardımcı olarak anti-VEGF uygulaması bazı durumlarda faydalı olabilir ve intraoperatif kanamayı azaltma ile iyatrojenik yırtıkları azaltmaya katkıda bulunabileceği gösterilmiştir 3).
