견인성 망막박리 (TRD)

한눈에 보는 포인트

견인성 망막박리(TRD)는 망막 표면의 증식막이나 유리체의 견인으로 인해 발생하는 비열공성 망막박리입니다.
가장 흔한 원인은 증식당뇨망막병증(PDR)이며, 미숙아망막병증(ROP) 4-5기나 천공성 안외상 후에도 나타납니다.
특징적인 박리 형태는 텐트 모양이나 테이블탑 모양이며, 가동성이 거의 없는 점이 열공성 망막박리와의 감별에 중요합니다.
황반부를 위협하는 TRD 및 열공이 병발한 TRD는 유리체 수술의 적응증입니다¹⁾.
수술은 유리체 절제 및 증식막 박리 제거를 시행하고, 20% SF₆, 14% C₃F₈ 가스 또는 실리콘 오일(1000cSt)로 탐포네이드를 시행합니다.
황반부 외의 국소적 TRD는 진행이 없으면 경과 관찰이 가능합니다.
수술 전 항VEGF 투여가 수술 중 출혈 감소 및 수술 시간 단축에 기여할 수 있습니다³⁾.

1. 견인성 망막박리(TRD)란?

견인성 망막박리(TRD)는 후유리체 박리가 불완전한 상태에서 망막에 유리체의 강한 견인력이 발생하여 생기는 망막박리입니다. 망막 위의 증식성 조직이나 유리체의 견인으로 인해 발생하는 비열공성 망막박리이며, 박리 범위는 국소적이고 편평하거나 텐트 모양을 나타내는 경우가 많고, 가동성이 거의 없는 것이 특징입니다.

TRD는 원인에 따라 다음과 같이 크게 두 가지로 분류됩니다.

섬유혈관막(신생혈관 포함)에 의한 견인: 대표적인 질환은 증식당뇨망막병증(PDR), 망막정맥폐쇄(RVO), 미숙아망막병증(ROP)입니다. 안내허혈에 대한 신생혈관 형성을 기반으로 하며, 섬유혈관막의 수축이 견인력을 발생시킵니다.

신생혈관이 없는 유리체망막 견인: 대표적인 질환은 황반유리체견인증후군과 천공성 안외상입니다. 염증이나 외상 후 증식을 기반으로 합니다.

망막박리는 일반적으로 열공성, 견인성, 삼출성의 세 가지 유형으로 분류됩니다. 견인성은 가동성이 없는 국소 박리로서, 수포성이고 가동성이 있는 열공성 및 삼출성과 임상적으로 구별됩니다. 망막열공을 동반하는 경우도 있으며, 이 경우 combined tractional-rhegmatogenous RD(열공합병견인망막박리)라고 합니다. Combined RD는 더 응급한 상태이며, 견인성만 있는 경우와 관리가 다릅니다.

증식유리체망막병증(PVR)은 열공성 망막박리 수술 후 이차적으로 발생하는 증식 과정이며, TRD의 원인 중 하나가 될 수 있습니다.

Q 견인성 망막박리와 열공성 망막박리는 어떻게 다른가요?

열공성은 망막열공을 통해 액화유리체가 망막하로 유입되어 발생하며, 수포성이고 가동성이 있는 박리를 나타냅니다. 견인성은 증식막이나 유리체의 수축력으로 망막이 견인되어 발생하며, 텐트 모양이고 가동성이 없는 박리를 나타냅니다. 두 가지가 합쳐진 combined tractional-rhegmatogenous RD도 있습니다. 감별은 안저검사, OCT, 초음파 B모드 검사로 시행합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Miyamoto T, et al. A case of tractional retinal detachment associated with congenital retinal vascular hypoplasia in the superotemporal quadrant treated by vitreous surgery. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7542339. License: CC BY.

초진 시 광간섭단층촬영(OCT) 검사에서 우안(a)은 이상이 없으나, 좌안(b)에서는 황반부까지 이르는 견인성 망막박리(TRD)가 관찰됩니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 견인성 망막박리에 해당합니다.

자각 증상

TRD의 자각 증상은 박리의 위치와 범위에 따라 크게 다릅니다.

무증상: 황반부 외부의 국소 TRD는 무증상인 경우가 많습니다. 당뇨병의 정기 안과 검진에서 우연히 발견되는 경우도 많습니다.
시력 저하: 박리가 황반부에 미치면 현저한 시력 저하가 발생합니다.
변시증: 황반부의 견인 또는 박리로 인해 물체가 왜곡되어 보이는 변시증을 나타냅니다.
시야 결손: 박리 범위에 대응하는 시야 결손이 관찰됩니다.
비문증 증가: 섬유혈관막 형성이나 유리체 출혈 악화에 따라 증가할 수 있습니다.

당뇨망막병증(DR)에 동반된 견인망막박리(TRD)에서는 유리체 출혈이 자주 합병되며, 이로 인해 급격한 시력 저하가 발생할 수 있습니다¹⁾.

임상 소견

TRD의 특징적인 형태 소견은 다음과 같습니다.

텐트형 박리

형성 기전: 신생혈관의 기원(epicenter)이나 망막 혈관을 따라 견인이 발생할 때 형성됩니다.

특징: 박리 부위가 역아치형(텐트형)을 나타냅니다. 가동성이 없고 박리 높이는 국한적인 경우가 많습니다. PDR 초기~중기에 전형적입니다.

테이블탑 박리

형성 기전: 섬유혈관막과 망막의 유착이 광범위할 때 형성됩니다. 후지산형이라고도 합니다.

특징: 넓고 평평한 박리면을 형성합니다. 가동성이 없으며 황반부 전체를 덮는 경우 시력 예후가 불량합니다.

가동성 평가: 견인망막박리는 가동성이 없다는 점이 중요한 소견입니다. 박리가 돔형 형태나 가동성을 보이는 경우 열공망막박리의 동반(combined RD)을 고려해야 합니다.

섬유혈관막의 존재: PDR 유래 TRD에서는 안저의 신생혈관과 섬유조직이 융합된 막 구조가 관찰됩니다. 막의 활동성(혈관 성분의 풍부함, 출혈 경향)이 수술 난이도에 영향을 미칩니다.

유리체 출혈의 합병: 증식기 당뇨망막병증에서는 섬유혈관막에서의 출혈로 시야가 가려질 수 있습니다. 이 경우 안저 관찰이 어려워 초음파 B모드 검사가 필요합니다.

견인망막분리증: 증식당뇨망막병증 등에서 망막 표면에 강한 견인이 발생하면 망막 내층과 외층이 분리되는 망막분리증을 나타낼 수 있습니다. 표면 형태는 텐트형을 보이며 OCT가 진단에 유용합니다.

3. 원인 및 위험 요인

TRD는 다음과 같은 원인 질환에 의해 발생합니다.

1. 증식성 당뇨망막병증(PDR): TRD 중 가장 흔한 원인 질환입니다. 망막 허혈에 대한 보상으로 신생혈관이 형성되고, 섬유혈관막이 망막 위에서 증식 및 수축하여 TRD가 발생합니다. 당뇨망막병증 진료 가이드라인(제1판)에서는 견인망막박리가 PDR의 심각한 합병증 중 하나로 명시되어 있습니다¹⁾.

2. 미숙아 망막병증(ROP): 4기(부분 TRD) 및 5기(전체 TRD)에서 TRD가 발생합니다⁴⁾. 망막 혈관이 발달하지 않은 무혈관대를 가진 미숙한 망막에서 출생 후 고산소 환경이 상대적 허혈을 유발하여 신생혈관이 형성됩니다.

3. 관통성 안외상: 안구 관통창으로부터의 염증 세포 침윤과 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴로 안내 증식이 진행되어 증식막 형성 및 견인이 발생합니다.

4. 증식성 유리체망막병증(PVR): 열공성 망막박리 수술 후 이차적으로 발생한 증식이 견인 요소를 추가하여 TRD 유사 병태에 이를 수 있습니다.

5. 망막정맥폐쇄(RVO): 신생혈관 형성을 동반한 중증 사례에서는 PDR과 유사한 기전으로 TRD가 발생할 수 있습니다.

6. 기타: Eales병(특발성 주변부 정맥주위염), 겸상적혈구증, Coats병의 일부에서도 TRD가 발생할 수 있습니다.

아래 표에 각 원인 질환과 위험 요인을 요약합니다.

위험 요인	관련 질환
당뇨병 유병 기간, 혈당 조절 불량	PDR
저체중 출생, 조산(재태 주령 32주 미만)	ROP
천공성 안외상	외상 후 TRD
열공성 망막박리 수술 과거력	PVR
범망막광응고술 미시행 또는 불완전	PDR
망막정맥폐쇄	허혈형 RVO로 인한 TRD

미숙아 망막병증에 대한 항VEGF 치료는 일본 미숙아 망막병증 연구회의 지침을 참고하십시오⁷⁾.

4. 진단 및 검사 방법

안저 검사

도상검안경 또는 세극등현미경(전치렌즈)을 이용한 안저 관찰이 TRD 진단의 기본입니다.

텐트 모양 또는 테이블탑 모양의 박리 형태 확인
증식막 및 섬유혈관막의 범위와 활동성 평가
열공 유무 (combined RD 배제)
섬유혈관막의 신생혈관 활동성 평가 (출혈 유무)

OCT (광간섭단층촬영)

OCT는 견인성 망막분리증 진단에 특히 유용합니다. 견인에 의해 텐트 모양의 표면 형태가 형성되는 것을 단층 영상으로 확인할 수 있습니다. 황반부 견인 정도, 망막 내층과 외층의 분리, 황반으로의 박리 진행 여부를 정량적으로 평가할 수 있습니다.

초음파 B-모드 검사

유리체 출혈이나 심한 백내장으로 안저 관찰이 불가능한 경우 필수적인 검사입니다. 망막박리의 유무, 범위, 형태, 견인 정도를 평가할 수 있습니다. 증식막이 고에코로 나타나는 경우가 있습니다.

형광안저조영술 (FA)

FA는 신생혈관 활동성 평가 및 무관류 영역(NPA) 검출에 유용합니다¹⁾. PDR 관련 TRD에서는 수술 전 무관류 영역의 범위를 파악하는 것이 수술 중 광응고 계획에 도움이 됩니다.

다음은 TRD와 유사한 질환의 감별 진단을 요약한 것입니다.

감별 질환	특징	가동성	형태
열공성 망막박리	열공 있음	있음	수포성
견인성 RD	증식막 있음	없음	텐트형 또는 테이블탑형
삼출성 RD	열공 또는 증식막 없음	없음~경도	매끄러운 돔형
복합 TRD-RRD	열공 + 증식막	있음	텐트형과 수포형 혼합

Q 유리체 출혈로 안저가 보이지 않을 때 어떻게 진단하나요?

초음파 B-모드 검사가 필수적입니다. 망막박리의 유무, 범위, 견인 정도를 평가할 수 있습니다. 유리체 출혈의 원인이 PDR로 의심되는 경우, 반대안의 안저 소견도 진단에 참고합니다. OCT 검사는 망막 표면 근처 관찰이 가능한 경우 보조적으로 사용합니다.

5. 표준 치료법

수술 적응증

TRD의 수술 적응증은 다음과 같습니다.

병태	방침
황반부를 위협하는 견인성 망막박리	수술 적응증^{1, 2)}
열공 동반형 견인성 망막박리 (combined RD)	수술 적응증 (더 긴급)^{1, 2)}
황반 편위를 유발할 수 있는 증식막이 있는 경우	수술 고려¹⁾
황반부 외의 국소적 TRD (진행 없음)	경과 관찰 가능

황반부 외의 국소적 TRD에서는 박리 범위의 확대나 황반 편위가 관찰되지 않는 경우, 정기적인 안저 검사 및 OCT 검사를 통한 모니터링을 하면서 경과 관찰이 가능합니다. 단, 진행 징후가 확인되면 조기에 수술을 고려합니다¹⁾.

유리체 절제술 (경모양체 편평부 유리체 절제술 PPV)

TRD의 근본 치료는 유리체 절제술을 통한 견인 제거입니다. 최근에는 25G 및 27G 미세 절개 유리체 절제술(MIVS)이 주류가 되었으며, 광각 관찰 시스템 하에서의 수술이 표준입니다¹⁾.

수술의 기본 절차는 다음과 같습니다.

수정체 절제술: 후안부 접근을 위해 필요 시 수정체 절제술을 시행합니다. 젊은 환자(예: ROP)에서는 조절 기능 유지를 위해 수정체 보존을 고려합니다.
유리체 절제술: 유리체를 주변부까지 확실히 절제합니다.
증식막 박리(membrane peeling): 후극에서부터 주변부 방향으로 픽 또는 유리체 겸자를 이용하여 증식막 박리를 시행합니다. 양손 조작(bimanual technique)이 유용한 경우도 있습니다.
유리체 가위 사용: 증식막과 망막의 유착이 강한 부위에는 유리체 가위를 적절히 사용합니다.
망막 재유착: 기압성 망막 재유착술 또는 액체 퍼플루오로카본(PFCL)을 이용한 망막 재유착을 시행합니다.
안내 광응고술: 열공 주변에 안내 광응고술을 시행하고, PDR인 경우 수술 중 전망막 광응고술을 추가합니다.
윤상 봉합술: 주변부 잔여 유리체 견인을 상쇄하기 위해 윤상 봉합술을 병행하기도 합니다.
탐포네이드: 20% SF₆ 또는 14% C₃F₈ 등의 장기 체류 가스를 이용한 가스 탐포네이드, 또는 실리콘 오일(1000cSt) 탐포네이드를 시행합니다.

수술 전 항VEGF 투여

수술 전 유리체 내 항VEGF 주사는 수술 중 출혈 감소, 의인성 열공 감소, 수술 시간 단축에 기여할 수 있습니다³⁾. PDR에 동반된 TRD에서 섬유혈관막의 활동성이 높은 경우 고려됩니다.

ROP 4-5기 수술 전략

미숙아 망막병증 관련 견인망막박리(TRD)의 수술 방침은 병기에 따라 다릅니다⁴⁾.

4A기(황반부 외 부분 TRD): 진행성인 경우 수술을 고려합니다.
4B기(황반부를 포함한 부분 TRD): 수술 적응증이 됩니다⁴⁾.
5기(전체 TRD): 수정체 보존 유리체절제술을 포함한 수술을 고려합니다⁴⁾.

항VEGF 요법이 중증 ROP의 일차 치료로 사용될 수 있지만⁷⁾, 4-5기 TRD에 대해서는 유리체 수술이 원칙입니다.

수술 후 관리와 합병증

수술 후 유리체 출혈(재출혈): 섬유혈관막 잔존부나 신생혈관에서 재출혈이 발생할 수 있습니다¹⁾.
의인성 열공 및 섬유혈관막 재증식: 유리체 수술 후 막이 재형성될 수 있습니다¹⁾.
재박리(전방 PVR 등): 전방 PVR로 인한 재박리는 TRD 수술 후 심각한 합병증입니다¹⁾.
지속성 망막하액(SRF): 수술 후 SRF가 잔존할 수 있습니다. 자연 흡수에는 평균 7-10개월이 걸릴 수 있습니다⁶⁾.
실리콘오일 충전안의 관리: 수술 후 안압 관리와 적절한 제거 시기 판단이 필요합니다.

Q 황반부 외의 국소적 견인망막박리는 수술이 필요한가요?

황반부로 진행할 위험이 없다면 경과 관찰이 가능합니다. 단, 박리 범위 확대나 황반 편위를 유발할 수 있는 증식막이 관찰되는 경우 더 조기 수술을 고려합니다. 정기적인 안저 검사와 OCT 검사로 진행 여부를 모니터링하는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

PDR 유래 TRD의 발병 기전

증식당뇨망막병증으로 인한 TRD는 다음 단계를 거쳐 발생합니다.

망막 허혈 형성: 당뇨병성 혈관 합병증이 진행되어 망막 혈류가 손상되고 저산소증 및 허혈 상태가 됩니다. HIF-1α(저산소 유도 인자)가 활성화됩니다.
VEGF 상승: HIF-1α 활성화를 통해 VEGF(혈관 내피 성장 인자)가 과도하게 생성됩니다.
신생혈관 형성: VEGF 자극에 의해 시신경 유두(NVD) 또는 망막 위(NVE)에 신생혈관이 형성됩니다.
섬유혈관막 형성: 신생혈관에 동반하여 섬유 조직이 증식하고, 망막 위에 섬유혈관막이 형성됩니다.
막 수축과 견인 발생: 섬유혈관막이 수축하여 망막에 견인력이 발생합니다.
TRD 발생: 견인력이 망막색소상피(RPE)와 감각망막의 접착력을 초과하면 TRD가 발생합니다.

PDR 유래 TRD의 병태

허혈 → VEGF → 신생혈관의 연쇄가 기초가 됩니다.

섬유혈관막의 수축이 망막에 견인력을 발생시켜 TRD로 이어집니다. 혈액-망막 장벽(BRB) 파괴로 인한 사이토카인 누출이 증식을 촉진합니다.

ROP 유래 TRD의 병태

망막 혈관의 미성숙 → 무혈관대 → 허혈 → 신생혈관이 기초가 됩니다.

출생 후 고산소 환경이 상대적 허혈을 유발하고, ridge 위의 섬유혈관 증식이 유리체 내로 진행되어 4-5기 TRD로 이어집니다.

BRB 파괴와 사이토카인 환경

TRD의 기저에는 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴가 있습니다. BRB가 파괴되면 안내 염증 및 혈관신생 환경이 강화되고 섬유혈관 증식이 진행됩니다. RPE, 신경아교세포, 대식세포, 섬유아세포 등이 증식막 형성에 관여합니다⁹⁾.

증식막에는 RPE뿐만 아니라 신경아교세포, 대식세포, 섬유아세포 등도 복잡하게 관여합니다. 콜라겐의 수축으로 인해 망막에 견인이 발생하여 TRD가 발병합니다.

외상 후 TRD의 병태

천공성 안외상 후 TRD에서는 천공창으로부터의 염증세포 침윤과 BRB 파괴로 인해 안내 증식이 진행됩니다. 섬유아세포와 RPE의 증식으로 증식막이 형성되고, 이것이 수축하여 견인이 발생하여 TRD에 이릅니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

DRVS(당뇨망막병증 유리체절제술 연구)의 소견

당뇨병성 중증 유리체출혈에 대한 조기 유리체절제술의 유효성을 검토한 DRVS(Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)는 TRD 관리의 기초가 되는 근거를 제공합니다. 1형 당뇨병의 중증 유리체출혈에서 조기 유리체절제술군은 2년 후 교정시력 20/40 이상 달성 비율이 25%(경과관찰군 15%)였으며, 1형 당뇨병에서는 36% 대 12%로 유의한 차이가 나타났습니다⁵⁾. 2형 당뇨병에서는 유의한 차이가 인정되지 않았습니다⁵⁾.

DRCR Protocol AB의 소견

당뇨병성 유리체출혈에 대한 아플리버셉트 유리체내 주사와 유리체절제술 및 전망막광응고(PRP)를 비교한 시험에서는 24주 시점의 시력 개선에 유의한 차이가 인정되지 않았습니다. 다만 유리체출혈의 소실은 수술군이 더 빨랐습니다(4주 대 36주)²⁾.

술전 항VEGF 투여의 메타분석

술전 항VEGF 투여의 유용성을 검토한 메타분석에서는 수술 중 출혈량 감소와 의인성 열공 감소가 보고되었습니다³⁾. 그러나 항VEGF 주사 후 견인이 일시적으로 악화될 가능성이 지적되어, 주사 후 1~2주 이내의 조기 수술이 권장됩니다²⁾.

소절개 유리체절제술의 진보

25G 및 27G 시스템과 광각 관찰 시스템의 보급으로 PDR 유래 TRD에 대한 저침습 유리체절제술의 적응이 확대되고 있습니다¹⁾. 소절개 술식은 수술 후 염증 감소와 조기 회복에 기여하며, 외래 수술로의 적응이 증가하고 있습니다^{8, 9)}.

항VEGF 단독 요법의 PDR 관리 가능성과 한계

DRCR Protocol S에서 항VEGF(라니비주맙)는 2년 시점에서 PRP에 비해 비열등성을 보였습니다²⁾. 그러나 TRD로의 진행률에는 유의한 차이가 없었으며, TRD가 이미 존재하는 경우 항VEGF 단독으로는 대처할 수 없습니다. 항VEGF는 TRD 예방적 관점에서 고려되지만, TRD 발생 후에는 유리체 절제술이 근본적인 치료입니다.

Q 항VEGF 주사만으로 견인성 망막박리를 치료할 수 있습니까?

항VEGF 주사 단독으로 TRD가 호전되는 것은 일반적으로 기대할 수 없습니다. 항VEGF는 신생혈관 퇴축에는 효과적이지만, 기존의 섬유성 증식막의 수축을 조절할 수 없으며, 오히려 주사 후 견인이 악화되었다는 보고도 있습니다²⁾. TRD의 치료는 유리체 절제술이 원칙입니다. 수술 전 보조제로서의 항VEGF 투여는 유용한 경우가 있으며, 수술 중 출혈 감소나 의인성 열공 감소에 기여할 가능성이 제시되었습니다³⁾.

8. 참고문헌

日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
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Dervenis P, Dervenis N, Smith JM, Steel DH. Anti-vascular endothelial growth factors in combination with vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2023;5(5):CD008214. doi:10.1002/14651858.CD008214.pub4.
International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP3). The International Classification of Retinopathy of Prematurity, 3rd Revision. Ophthalmology. 2021;128(10):e51-e68.
The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1985;103(11):1644-1652.
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