O descolamento tracional da retina (Tractional Retinal Detachment; DTR) é um descolamento da retina que ocorre devido a uma forte força de tração vítrea sobre a retina na ausência de descolamento posterior do vítreo completo. É um descolamento não regmatogênico causado por tecido proliferativo na retina ou tração vítrea, caracterizado por descolamento limitado, frequentemente plano ou em forma de tenda, e quase sem mobilidade.
O TRD é dividido nos dois tipos a seguir, de acordo com a causa.
Tração por membrana fibrovascular (incluindo neovascularização): As doenças representativas são retinopatia diabética proliferativa (RDP), oclusão da veia retiniana (OVR) e retinopatia da prematuridade (ROP). Baseia-se na formação de neovascularização em resposta à isquemia intraocular, e a contração da membrana fibrovascular gera força de tração.
Tração vitreorretiniana sem neovascularização: As doenças representativas são síndrome de tração vitreomacular e trauma ocular penetrante. Baseia-se na proliferação pós-inflamação ou trauma.
O descolamento de retina é geralmente classificado em três tipos: regmatogênico, tracional e exsudativo. O descolamento tracional é clinicamente distinguido do regmatogênico (que é bolhoso e móvel) e do exsudativo, sendo o tracional localizado e imóvel. Em alguns casos, pode haver uma ruptura retiniana associada, sendo chamado de descolamento tracional-regmatogênico combinado (combined tractional-rhegmatogenous RD). O descolamento combinado é uma condição mais urgente e seu manejo difere do tracional isolado.
A vitreorretinopatia proliferativa (PVR) é um processo proliferativo que ocorre secundariamente à cirurgia de descolamento regmatogênico, e pode ser uma das causas de TRD.
O descolamento regmatogênico ocorre devido à entrada de vítreo liquefeito sob a retina através de uma ruptura, resultando em descolamento bolhoso e móvel. O descolamento tracional ocorre devido à tração da retina por membranas proliferativas ou contração do vítreo, resultando em descolamento em forma de tenda e imóvel. Existe também o descolamento combinado (combined tractional-rhegmatogenous RD). O diagnóstico diferencial é feito por exame de fundo de olho, OCT e ultrassom modo B.
Os sintomas subjetivos do TRD variam muito dependendo da localização e extensão do descolamento.
No TRD associado à retinopatia diabética (RD), frequentemente há hemorragia vítrea concomitante, o que pode causar uma diminuição abrupta da acuidade visual1).
A seguir, são apresentados os achados morfológicos característicos do TRD.
Descolamento em Forma de Tenda
Mecanismo de formação: Forma-se quando a tração ocorre na base dos neovasos (epicentro) ou ao longo dos vasos retinianos.
Características: A área de descolamento apresenta uma forma de arco reverso (forma de tenda). É imóvel e a altura do descolamento é geralmente limitada. Típico nas fases inicial a intermediária da RDP.
Descolamento em Mesa Plana
Mecanismo de formação: Forma-se quando a adesão entre a membrana fibrovascular e a retina é extensa. Também chamado de forma de Monte Fuji.
Características: Forma uma superfície de descolamento ampla e plana. É imóvel e, se cobrir toda a mácula, o prognóstico visual é ruim.
Avaliação da mobilidade: O TRD é imóvel, sendo este um achado importante. Se o descolamento apresentar forma abobadada ou mobilidade, deve-se considerar a possibilidade de descolamento regmatogênico concomitante (RD combinado).
Presença de membrana fibrovascular: No TRD decorrente de RDP, observa-se uma estrutura membranosa resultante da fusão de neovasos e tecido fibroso no fundo de olho. A atividade da membrana (riqueza de componentes vasculares, tendência a sangramento) influencia a dificuldade cirúrgica.
Complicação de hemorragia vítrea: Na retinopatia diabética proliferativa, o sangramento da membrana fibrovascular pode obscurecer a visão. Nesse caso, o exame de fundo de olho torna-se difícil, sendo necessário o exame de ultrassom modo-B.
Retinosquise tracional: Quando ocorre tração intensa na superfície da retina na retinopatia diabética proliferativa, pode haver separação das camadas interna e externa da retina (retinosquise). A forma superficial é de tenda, e a OCT é útil para o diagnóstico.
O TRD é causado pelas seguintes doenças:
1. Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP): É a causa mais frequente de TRD. Como compensação à isquemia retiniana, formam-se novos vasos, e uma membrana fibrovascular cresce e se contrai sobre a retina, causando TRD. As Diretrizes de Prática Clínica para Retinopatia Diabética (1ª edição) afirmam que o descolamento tracional da retina é uma das complicações graves da RDP 1).
2. Retinopatia da Prematuridade (ROP): O TRD ocorre no Estágio 4 (TRD parcial) e Estágio 5 (TRD total) 4). Na retina imatura com zonas avasculares, o ambiente de alto oxigênio pós-natal causa isquemia relativa e formação de novos vasos.
3. Trauma Ocular Penetrante: A infiltração de células inflamatórias da ferida perfurante e a ruptura da barreira hematorretiniana (BHR) levam à proliferação intraocular, formação de membrana proliferativa e tração.
4. Vitreorretinopatia Proliferativa (PVR): A proliferação secundária após cirurgia de descolamento regmatogênico pode adicionar um elemento tracional, levando a uma condição semelhante ao TRD.
5. Oclusão da Veia Retiniana (OVR): Em casos graves com neovascularização, o TRD pode ocorrer pelo mesmo mecanismo da RDP.
6. Outros: Doença de Eales (periflebite periférica idiopática), doença falciforme e parte da doença de Coats também podem causar TRD.
Abaixo estão resumidas as doenças causadoras e fatores de risco:
| Fatores de Risco | Doenças Relacionadas |
|---|---|
| Duração do diabetes e mau controle glicêmico | RDP |
| Baixo peso ao nascer e prematuridade (idade gestacional <32 semanas) | ROP |
| Trauma ocular penetrante | TRD pós-traumático |
| Histórico de cirurgia de descolamento regmatogênico da retina | PVR |
| Fotocoagulação panretiniana não realizada ou incompleta | PDR |
| Oclusão da veia retiniana | TRD devido a RVO isquêmico |
Em relação à terapia anti-VEGF para retinopatia da prematuridade, as diretrizes do Grupo de Estudo Japonês de Retinopatia da Prematuridade podem ser consultadas 7).
A observação do fundo de olho com oftalmoscópio indireto e lâmpada de fenda (lente de pré-posicionamento) é a base do diagnóstico de TRD.
A OCT é particularmente eficaz no diagnóstico da retinosquise tracional. Ela pode visualizar a forma de superfície em tenda causada pela tração em cortes tomográficos. O grau de tração macular, a separação das camadas internas e externas da retina e a extensão do descolamento para a mácula podem ser avaliados quantitativamente.
Este exame é essencial quando o fundo de olho não pode ser observado devido a hemorragia vítrea ou catarata grave. Pode avaliar a presença ou ausência de descolamento de retina, sua extensão, forma e grau de tração. A membrana proliferativa pode ser visualizada como um eco hiperecoico.
Útil para avaliar a atividade neovascular e detectar áreas de não perfusão (NPA) 1). No TRD secundário à RDP, conhecer a extensão das áreas de não perfusão pré-operatoriamente auxilia no planejamento da fotocoagulação intraoperatória.
Abaixo está um resumo do diagnóstico diferencial de condições semelhantes ao TRD.
| Diagnóstico Diferencial | Características | Mobilidade | Morfologia |
|---|---|---|---|
| Descolamento regmatogênico | Presença de ruptura | Presente | Bolhoso |
| RD tracional | Presença de membrana proliferativa | Ausente | Forma de tenda ou topo de mesa |
| RD exsudativa | Sem rasgo ou membrana proliferativa | Ausente a leve | Forma de cúpula lisa |
| RD tracional-regmatogênica combinada | Rasgo + membrana proliferativa | Presente | Tenda + bolhas mistas |
O exame de ultrassom modo B é essencial. Pode avaliar a presença, extensão e grau de tração do descolamento de retina. Se a causa do sangramento vítreo for suspeita de RDP, os achados de fundo do olho contralateral também auxiliam no diagnóstico. A OCT é usada de forma complementar quando a observação da superfície retiniana próxima é possível.
As indicações cirúrgicas para TRD são mostradas abaixo.
| Condição | Conduta |
|---|---|
| Descolamento tracional da retina ameaçando a mácula | Indicação cirúrgica1, 2) |
| Descolamento tracional da retina com rotura (RD combinado) | Indicação cirúrgica (mais urgente)1, 2) |
| Presença de membrana proliferativa que pode causar desvio macular | Considerar cirurgia1) |
| TRD localizada fora da mácula (sem progressão) | Observação possível |
Na TRD localizada fora da mácula, se não houver expansão da área de descolamento ou desvio macular, é possível a observação com monitoramento regular por exame de fundo de olho e OCT. No entanto, se forem observados sinais de progressão, a cirurgia precoce deve ser considerada1).
O tratamento definitivo para TRD é a remoção da tração por vitrectomia. Nos últimos anos, a vitrectomia de pequena incisão (MIVS) com calibres 25G e 27G tornou-se predominante, e a cirurgia sob sistema de observação de amplo ângulo tornou-se padrão1).
Os passos básicos da cirurgia são os seguintes:
A injeção intravítrea pré-operatória de anti-VEGF pode contribuir para reduzir o sangramento intraoperatório, diminuir rasgos iatrogênicos e encurtar o tempo cirúrgico3). É considerada em TRD associada a PDR com alta atividade da membrana fibrovascular.
A estratégia cirúrgica para o descolamento tracional da retina (TRD) associado à retinopatia da prematuridade varia conforme o estágio4).
A terapia anti-VEGF pode ser usada como tratamento de primeira linha para ROP grave7), mas para TRD estágio 4-5, a vitrectomia é o princípio.
Se não houver risco de progressão para a mácula, a observação é possível. No entanto, se houver expansão da área de descolamento ou membrana proliferativa que possa causar desvio macular, considere cirurgia mais precoce. O monitoramento regular com exame de fundo de olho e OCT é importante.
O TRD derivado da retinopatia diabética proliferativa desenvolve-se através das seguintes etapas:
Patologia do TRD derivado da PDR
A cadeia isquemia → VEGF → neovascularização é a base.
A contração da membrana fibrovascular gera força de tração na retina, levando ao TRD. O extravasamento de citocinas devido à ruptura da barreira hematorretiniana (BHR) promove a proliferação.
Patologia do TRD derivado da ROP
Imaturidade dos vasos retinianos → zona avascular → isquemia → neovascularização é a base.
O ambiente de alto oxigênio pós-natal causa isquemia relativa, e a proliferação fibrovascular na crista (ridge) se estende para o vítreo, levando ao TRD estágio 4-5.
A base do TRD é a ruptura da barreira hematorretiniana (BRB). Quando a BRB se rompe, o ambiente inflamatório e angiogênico intraocular aumenta e a proliferação fibrovascular progride. RPE, células da glia, macrófagos e fibroblastos estão envolvidos na formação da membrana proliferativa 9).
A membrana proliferativa envolve não apenas RPE, mas também células da glia, macrófagos e fibroblastos de forma complexa. A contração do colágeno causa tração na retina, resultando em TRD.
No TRD após trauma ocular penetrante, a infiltração de células inflamatórias da ferida penetrante e a ruptura da BRB levam à progressão da proliferação intraocular. A proliferação de fibroblastos e RPE forma uma membrana proliferativa que, ao se contrair, causa tração levando ao TRD.
O DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study), que investigou a eficácia da vitrectomia precoce para hemorragia vítrea grave diabética, fornece evidências fundamentais para o manejo do TRD. Na hemorragia vítrea grave do diabetes tipo 1, o grupo de vitrectomia precoce alcançou acuidade visual corrigida de 20/40 ou melhor em 25% após 2 anos (grupo de observação 15%), e no diabetes tipo 1, 36% vs 12%, mostrando diferença significativa 5). Nenhuma diferença significativa foi observada no diabetes tipo 2 5).
Em um ensaio comparando injeção intravítrea de aflibercept com vitrectomia e fotocoagulação panretiniana (PRP) para hemorragia vítrea diabética, não houve diferença significativa na melhora da acuidade visual em 24 semanas. No entanto, a resolução da hemorragia vítrea foi mais rápida no grupo cirúrgico (4 semanas vs 36 semanas) 2).
A meta-análise que examinou o benefício da administração pré-operatória de anti-VEGF relatou redução do sangramento intraoperatório e redução de rasgos iatrogênicos 3). No entanto, foi observado que a injeção de anti-VEGF pode piorar temporariamente a tração, e recomenda-se cirurgia precoce dentro de 1-2 semanas após a injeção 2).
Com a disseminação dos sistemas 25G e 27G e sistemas de observação de amplo ângulo, as indicações para vitrectomia minimamente invasiva para TRD devido a PDR se expandiram 1). A técnica de pequena incisão contribui para a redução da inflamação pós-operatória e recuperação precoce, e as indicações para cirurgia ambulatorial estão aumentando 8, 9).
No DRCR Protocol S, o anti-VEGF (ranibizumabe) mostrou não inferioridade em relação à PRP no ponto de 2 anos 2). No entanto, não houve diferença significativa na taxa de progressão para DRT, e se a DRT já estiver presente, o anti-VEGF isolado não é capaz de tratá-la. O anti-VEGF é considerado do ponto de vista preventivo da DRT, mas após o início da DRT, a vitrectomia é o tratamento definitivo.
Geralmente não se espera melhora da DRT apenas com injeção de anti-VEGF. O anti-VEGF é eficaz na regressão de neovasos, mas não controla a contração de membranas fibrosas pré-existentes, e há relatos de piora da tração após a injeção 2). O tratamento da DRT é, em princípio, a vitrectomia. A administração de anti-VEGF como adjuvante pré-operatório pode ser útil, e foi demonstrado que pode reduzir o sangramento intraoperatório e diminuir rasgos iatrogênicos 3).
