El desprendimiento de retina traccional (TRD) es un desprendimiento de retina que ocurre cuando se ejerce una fuerte tracción vítrea sobre la retina en ausencia de un desprendimiento vítreo posterior completo. Es un desprendimiento de retina no regmatógeno causado por tejido proliferativo sobre la retina o tracción vítrea. El desprendimiento suele ser localizado, plano o en forma de tienda de campaña, y se caracteriza por tener poca movilidad.
El TRD se clasifica ampliamente en los siguientes dos tipos según la causa.
Tracción por membranas fibrovasculares (incluyendo neovascularización): Las enfermedades representativas son la retinopatía diabética proliferativa (RDP), la oclusión de la vena retiniana (OVR) y la retinopatía del prematuro (ROP). Se basa en la neovascularización en respuesta a la isquemia intraocular, y la contracción de la membrana fibrovascular genera tracción.
Tracción vitreorretiniana sin neovascularización: Las enfermedades representativas son el síndrome de tracción vitreomacular y el traumatismo ocular perforante. Se basa en la proliferación después de inflamación o traumatismo.
El desprendimiento de retina generalmente se clasifica en tres tipos: regmatógeno, traccional y exudativo. El desprendimiento traccional se distingue clínicamente del regmatógeno (que es ampolloso y móvil) y del exudativo como un desprendimiento localizado e inmóvil. Algunos casos pueden tener un desgarro retiniano concurrente, lo que se denomina desprendimiento combinado traccional-regmatógeno (RD combinado). El RD combinado es una condición más urgente y su manejo difiere del RD traccional puro.
La vitreorretinopatía proliferativa (VRP) es un proceso proliferativo que ocurre secundariamente después de la cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno y también puede ser una causa de TRD.
El desprendimiento regmatógeno ocurre cuando el vítreo licuado fluye al espacio subretiniano a través de un desgarro retiniano, presentándose como un desprendimiento ampolloso y móvil. El desprendimiento traccional ocurre cuando la retina es traccionada por membranas proliferativas o contracción vítrea, presentándose como un desprendimiento en forma de tienda de campaña e inmóvil. También existe el desprendimiento combinado traccional-regmatógeno. La diferenciación se realiza mediante examen de fondo de ojo, OCT y ecografía modo B.
Los síntomas subjetivos del TRD varían mucho según la ubicación y extensión del desprendimiento.
En el desprendimiento de retina traccional (TRD) asociado a retinopatía diabética (DR), a menudo se produce hemorragia vítrea, lo que puede causar una pérdida repentina de la visión1).
A continuación se muestran los hallazgos morfológicos característicos del TRD.
Desprendimiento en forma de tienda
Mecanismo: Se forma cuando la tracción ocurre en la base de los vasos nuevos (epicentro) o a lo largo de los vasos retinianos.
Características: El área desprendida tiene forma de arco invertido (como una tienda). Es inmóvil y a menudo de altura limitada. Típico en PDR temprana a media.
Desprendimiento en mesa
Mecanismo: Se forma cuando la adhesión entre la membrana fibrovascular y la retina es extensa. También llamado tipo Monte Fuji.
Características: Forma una superficie de desprendimiento amplia y plana. Es inmóvil, y si cubre toda la mácula, el pronóstico visual es malo.
Evaluación de la movilidad: La falta de movilidad en el RD traccional es un hallazgo importante. Si el desprendimiento tiene forma de cúpula o movilidad, se debe considerar un RD regmatógeno concurrente (RD combinado).
Presencia de membrana fibrovascular: En el TRD derivado de PDR, se observa una estructura membranosa formada por la fusión de neovasos retinianos y tejido fibroso. La actividad de la membrana (riqueza de componentes vasculares, tendencia al sangrado) afecta la dificultad quirúrgica.
Hemorragia vítrea complicada: En la retinopatía diabética proliferativa, el sangrado de las membranas fibrovasculares puede oscurecer la visión. En tales casos, es necesaria una ecografía modo B porque el examen de fondo de ojo es difícil.
Retinosquisis traccional: Cuando se produce una tracción fuerte en la superficie retiniana en la retinopatía diabética proliferativa, las capas interna y externa de la retina pueden separarse, resultando en retinosquisis. La forma superficial es como una tienda, y la OCT es útil para el diagnóstico.
El TRD es causado por las siguientes enfermedades subyacentes.
1. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP): La causa más frecuente de TRD. Como compensación por la isquemia retiniana, se forman neovasos y las membranas fibrovasculares proliferan y se contraen sobre la retina, provocando TRD. La Guía de Práctica Clínica para la Retinopatía Diabética (1.ª edición) establece claramente que el desprendimiento de retina por tracción es una de las complicaciones graves de la RDP 1).
2. Retinopatía del Prematuro (ROP): El TRD ocurre en el estadio 4 (TRD parcial) y estadio 5 (TRD total) 4). En la retina inmadura con zonas avasculares donde los vasos retinianos no se han desarrollado, el ambiente hiperóxico postnatal causa isquemia relativa y se forman neovasos.
3. Trauma Ocular Penetrante: La infiltración de células inflamatorias desde la herida perforante y la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) conducen a proliferación intraocular, formando membranas proliferativas y tracción.
4. Vitreorretinopatía Proliferativa (VRP): La proliferación que ocurre secundariamente después de la cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno puede agregar un componente traccional, llevando a una condición similar al TRD.
5. Oclusión de la Vena Retiniana (OVR): En casos graves con neovascularización, puede ocurrir TRD mediante un mecanismo similar al de la RDP.
6. Otros: El TRD también puede ocurrir en la enfermedad de Eales (periflebitis periférica idiopática), la enfermedad de células falciformes y algunos casos de enfermedad de Coats.
La siguiente tabla resume cada enfermedad causante y los factores de riesgo.
| Factores de riesgo | Enfermedad asociada |
|---|---|
| Duración de la diabetes, mal control glucémico | RDP |
| Bajo peso al nacer, parto prematuro (edad gestacional <32 semanas) | ROP |
| Trauma ocular perforante | TRD postraumática |
| Antecedente de cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno | PVR |
| Fotocoagulación panretiniana no realizada o incompleta | PDR |
| Oclusión de la vena retiniana | TRD por RVO isquémico |
Para la terapia anti-VEGF en la retinopatía del prematuro, consulte las guías del Grupo de Estudio Japonés de Retinopatía del Prematuro 7).
La observación del fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto o lámpara de hendidura (con lente de contacto) es la base para el diagnóstico de TRD.
La OCT es particularmente efectiva para diagnosticar la retinosquisis traccional. Puede visualizar la forma de tienda de campaña de la superficie causada por la tracción en imágenes tomográficas. Permite evaluar cuantitativamente el grado de tracción macular, la separación de las capas internas y externas de la retina y la extensión del desprendimiento hacia la mácula.
Esta exploración es esencial cuando no es posible observar el fondo de ojo debido a hemorragia vítrea o catarata grave. Permite evaluar la presencia, extensión, morfología y grado de tracción del desprendimiento de retina. Las membranas proliferativas pueden aparecer como ecos de alta intensidad.
La FA es útil para evaluar la actividad neovascular y detectar áreas de no perfusión (NPA) 1). En el TRD relacionado con PDR, conocer la extensión de las áreas de no perfusión antes de la cirugía ayuda a planificar la fotocoagulación intraoperatoria.
A continuación se resumen los diagnósticos diferenciales de condiciones similares al TRD.
| Diagnóstico diferencial | Características | Movilidad | Morfología |
|---|---|---|---|
| RD regmatógeno | Desgarro presente | Presente | Ampolloso |
| RD traccional | Membrana proliferativa presente | Ninguna | En forma de tienda o de mesa |
| RD exudativo | Sin desgarro ni membrana proliferativa | Ninguno a leve | En forma de cúpula lisa |
| TRD-RRD combinado | Desgarro + membrana proliferativa | Presente | Mixto en forma de tienda y ampolloso |
La ecografía en modo B es esencial. Puede evaluar la presencia, extensión y grado de tracción del desprendimiento de retina. Si se sospecha que la causa de la hemorragia vítrea es la PDR, los hallazgos del fondo de ojo del ojo contralateral también se utilizan como referencia para el diagnóstico. La OCT se utiliza de forma complementaria cuando es posible la observación cerca de la superficie retiniana.
Las indicaciones quirúrgicas para el TRD se muestran a continuación.
| Condición | Manejo |
|---|---|
| Desprendimiento de retina traccional que amenaza la mácula | Indicación quirúrgica1, 2) |
| Desprendimiento de retina traccional combinado con desgarro (RD combinado) | Indicación quirúrgica (más urgente)1, 2) |
| Membrana proliferativa que puede causar desplazamiento macular | Considerar cirugía1) |
| TRD localizado fuera de la mácula (sin progresión) | Observación posible |
En el TRD localizado fuera de la mácula, si no hay extensión del desprendimiento ni desplazamiento macular, es posible la observación con monitorización mediante examen de fondo de ojo y OCT regulares. Sin embargo, si se observan signos de progresión, se debe considerar la cirugía temprana1).
El tratamiento definitivo del TRD es la eliminación de la tracción mediante vitrectomía. En los últimos años, la vitrectomía de microincisión (MIVS) de 25G y 27G se ha convertido en el estándar, y la cirugía bajo un sistema de observación de gran angular es la norma1).
El procedimiento quirúrgico básico es el siguiente.
La inyección intravítrea preoperatoria de anti-VEGF puede ayudar a reducir el sangrado intraoperatorio, los desgarros iatrogénicos y el tiempo quirúrgico 3). Se considera en TRD asociada a PDR con alta actividad de la membrana fibrovascular.
El enfoque quirúrgico para el DRTR asociado a retinopatía del prematuro varía según el estadio4).
La terapia anti-VEGF puede usarse como tratamiento de primera línea para la ROP grave7), pero para el DRTR en estadios 4-5, la vitrectomía es el principio.
Si no hay riesgo de progresión a la mácula, es posible la observación. Sin embargo, si se observa extensión del desprendimiento o membranas proliferativas que puedan causar ectopia macular, se debe considerar una cirugía más temprana. Es importante monitorizar la progresión con exámenes de fondo de ojo y OCT regulares.
El TRD derivado de la retinopatía diabética proliferativa se desarrolla a través de las siguientes etapas.
Patología del TRD derivado de la PDR
La cadena de isquemia → VEGF → nuevos vasos es la base.
La contracción de la membrana fibrovascular genera tracción sobre la retina, lo que lleva al TRD. La fuga de citocinas debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) promueve la proliferación.
Patología del TRD derivado de la ROP
Inmadurez de los vasos retinianos → zona avascular → isquemia → nuevos vasos es la base.
El ambiente de alto oxígeno después del nacimiento causa isquemia relativa, y la proliferación fibrovascular sobre la cresta se extiende hacia el vítreo, lo que lleva al TRD en estadios 4-5.
La base del TRD es la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR). Cuando la BHR se rompe, el ambiente inflamatorio y angiogénico intraocular se intensifica y la proliferación fibrovascular progresa. El EPR, las células gliales, los macrófagos, los fibroblastos y otros participan en la formación de membranas proliferativas 9).
En la membrana proliferativa no solo participa el EPR, sino también células gliales, macrófagos, fibroblastos y otros de manera compleja. La contracción del colágeno produce tracción sobre la retina, lo que lleva al desarrollo de TRD.
En el TRD después de un traumatismo ocular penetrante, la proliferación intraocular progresa debido a la infiltración de células inflamatorias desde la herida perforante y la ruptura de la BHR. La proliferación de fibroblastos y EPR forma una membrana proliferativa que, al contraerse, produce tracción y conduce al TRD.
El Estudio de Vitrectomía en Retinopatía Diabética (DRVS), que examinó la eficacia de la vitrectomía temprana para la hemorragia vítrea diabética grave, proporciona evidencia que forma la base del manejo del TRD. En la diabetes tipo 1 con hemorragia vítrea grave, la proporción que logró una agudeza visual corregida de 20/40 o mejor a los 2 años fue del 25% en el grupo de vitrectomía temprana (frente al 15% en el grupo de observación), y en la diabetes tipo 1, 36% frente a 12%, mostrando una diferencia significativa 5). No se observó una diferencia significativa en la diabetes tipo 2 5).
En un ensayo que comparó la inyección intravítrea de aflibercept y la vitrectomía más fotocoagulación panretiniana (PRP) para la hemorragia vítrea diabética, no se observó una diferencia significativa en la mejora visual a las 24 semanas. Sin embargo, la resolución de la hemorragia vítrea fue más rápida en el grupo de cirugía (4 semanas frente a 36 semanas) 2).
Un metanálisis que examinó la utilidad de la administración preoperatoria de anti-VEGF informó una reducción del sangrado intraoperatorio y de los desgarros iatrogénicos 3). Sin embargo, se ha señalado que la tracción puede empeorar temporalmente después de la inyección de anti-VEGF, y se recomienda la cirugía temprana dentro de 1 a 2 semanas después de la inyección 2).
Con la generalización de los sistemas de 25G y 27G y los sistemas de observación de gran angular, las indicaciones de la vitrectomía mínimamente invasiva para el TRD derivado de la RDP se han ampliado 1). Las técnicas de pequeña incisión contribuyen a reducir la inflamación posoperatoria y a una recuperación más temprana, y su aplicación en cirugía ambulatoria está aumentando 8, 9).
En el DRCR Protocol S, el anti-VEGF (ranibizumab) mostró no inferioridad frente a la PRP a los 2 años 2). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la tasa de progresión a TRD, y el anti-VEGF solo no puede manejar la TRD existente. El anti-VEGF puede considerarse desde una perspectiva preventiva de la TRD, pero una vez que se desarrolla la TRD, la vitrectomía es el tratamiento definitivo.
Por lo general, no se espera que la TRD mejore solo con inyecciones anti-VEGF. El anti-VEGF es eficaz para la regresión de la neovascularización, pero no puede controlar la contracción de las membranas fibroproliferativas existentes; de hecho, algunos informes indican empeoramiento de la tracción después de la inyección 2). El tratamiento de la TRD es la vitrectomía como principio. La administración preoperatoria de anti-VEGF puede ser útil en algunos casos, y se ha sugerido que puede contribuir a reducir el sangrado intraoperatorio y los desgarros iatrogénicos 3).
