El síndrome de tracción vitreomacular (VMT) es una enfermedad de la interfaz vitreorretiniana que se desarrolla sobre la base de un desprendimiento vítreo posterior (DVP) incompleto. Con el envejecimiento, el vítreo frente a la mácula se licúa y forma una bolsa vítrea, pero la corteza vítrea presente frente a la mácula actúa como tracción anteroposterior debido a la progresión del desprendimiento vítreo posterior. La corteza vítrea posterior permanece anormalmente adherida a la mácula, y el vítreo licuado tira del sitio de adhesión macular en dirección anteroposterior, causando cambios morfológicos y funcionales. Cuando la progresión del desprendimiento vítreo posterior se detiene cerca de la mácula, la pared posterior de la bolsa anterior de la corteza vítrea posterior tira de la mácula en dirección anteroposterior, desencadenando la enfermedad.
Se refiere a los casos en que la tracción causa cambios morfológicos en la retina; los casos sin cambios retinianos o en los que el vítreo simplemente está adherido a la mácula se consideran adhesión vitreomacular (AVM) y no se incluyen en la categoría de VMT.
El VMT incluye el tipo estrecho (idiopático) causado por cambios relacionados con la edad en el vítreo, y el tipo amplio (secundario) que ocurre secundario a uveítis, retinopatía diabética proliferativa, oclusión de rama venosa retiniana y otras enfermedades vasculares retinianas.
En 1953, Irvine reportó por primera vez una condición relacionada como “síndrome de brida vítrea”, y en 1967, Jaffe propuso el “síndrome de tracción vitreorretiniana” como una enfermedad independiente. Posteriormente, el concepto de la enfermedad se estableció mediante estudios histopatológicos de Reese y colaboradores.
La prevalencia de VMT aislado se reporta en 22.5 por cada 100,000 habitantes 1). La prevalencia de VMT asociado a retinopatía diabética, edema macular diabético y degeneración macular relacionada con la edad es mucho mayor. El VMT puede ocurrir a cualquier edad y en todas las razas, pero el envejecimiento es el factor de riesgo más importante, con una prevalencia estimada del 0.4 al 2.0% en adultos estadounidenses de 63 años o más 2). Hay una ligera tendencia a una mayor incidencia en mujeres.
Aproximadamente el 80% de los casos se acompañan de edema macular quístico, y la mayoría de los casos se acompañan de una membrana epirretiniana. La presencia de la membrana epirretiniana fortalece aún más la adhesión entre el vítreo y la mácula, lo que provoca una tracción persistente durante un largo período.
Distinción entre adhesión vitreomacular (AVM) y VMT
Con la generalización de la OCT, el Grupo Internacional de Estudio de Tracción Vitreomacular (IVTS) ha propuesto definiciones y clasificaciones basadas en OCT.
Adhesión vitreomacular (AVM) es una condición en la que existe una adhesión vítrea parcial cerca de la fóvea, pero sin cambios en la morfología retiniana. A menudo es asintomática y la AVM por sí sola no es un objetivo de tratamiento.
Tracción vitreomacular (VMT) es una condición en la que, además de AVM, hay cambios en la morfología foveal (como distorsión de la superficie foveal, formación de pseudoquistes o elevación de la fóvea desde el EPR). La ausencia de un agujero macular de espesor total es una condición necesaria para el VMT.
Según la clasificación del IVTS, los casos con un diámetro de adhesión de 1500 µm o menos se clasifican como focales, y aquellos que superan los 1500 µm como amplios. El ancho de adhesión es continuo, desde adhesiones puntiformes muy pequeñas hasta adhesiones amplias que superan los 1500 µm 8).
Clasificación por ancho de adhesión:
Clasificación
Ancho de adhesión
Características principales
Focal
≤ 1500 µm
Tiende a asociarse con cambios quísticos. Más propenso a la resolución espontánea.
La VMA es una condición en la que el vítreo está adherido a la mácula pero la morfología retiniana es normal, a menudo asintomática y sin necesidad de tratamiento. La VMT es una condición en la que, además de la VMA, se producen cambios morfológicos en la retina (distorsión, pseudoquiste, elevación), que pueden provocar disfunción visual. Ambas se distinguen mediante examen de OCT. Solo aquellos con cambios morfológicos en la retina debidos a la tracción se diagnostican como VMT, mientras que aquellos con solo adherencia vítrea a la mácula se distinguen como VMA.
Imágenes de OCT del síndrome de tracción vitreomacular y liberación de la tracción
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
La tracción vitreomacular (VMT) observada en la OCT del ojo derecho (A) y del ojo izquierdo (D) se liberó mediante vitreólisis neumática en el ojo derecho (B) después de 3 días y en el ojo izquierdo (E) en 2 días, con recuperación de la estructura retiniana normal al mes (C, F). Esto corresponde a la tracción vitreomacular discutida en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
Los síntomas subjetivos de la VMT se desarrollan y progresan lentamente, y a menudo no muestran cambios dramáticos en la agudeza visual en un período corto 8).
Metamorfopsia: Los objetos se ven distorsionados. Es la queja más común e interfiere con la lectura y las tareas visuales diarias.
Disminución de la agudeza visual: Se percibe como visión borrosa o disminución de la visión central.
Micropsia: Los objetos se ven más pequeños.
Visión borrosa: Puede percibirse como visión central poco clara.
Escotoma: Puede notarse como un escotoma central.
Diplopía monocular: Ocurre raramente.
Si la tracción severa causa desprendimiento foveal, puede ocurrir una rápida pérdida de visión o escotoma. En la etapa de solo VMA, no hay síntomas.
Los principales hallazgos confirmados por OCT se muestran a continuación.
Hallazgos de VMT
Pérdida/deformación de la depresión foveal: La forma cóncava normal de la fóvea se aplana o distorsiona.
Seudoquiste/cambios quísticos: Acumulación de líquido dentro de la mácula con pilares tisulares que representan células de Müller. Presente en el 81% de los ojos con VMT. Los cambios quísticos pueden afectar toda la mácula y se atribuyen a la tracción anteroposterior característica de VMT, a diferencia de la tracción tangencial de ERM8).
Elevación de la fóvea desde el EPR: Evidencia directa de tracción anterior por la corteza vítrea posterior.
Engrosamiento/hiperreflectividad de la corteza vítrea posterior: Visualizada como una banda hiperreflectiva ubicada anterior a la retina.
Hallazgos asociados
Membrana epirretiniana (ERM): Presente en el 40–65% de los ojos con VMT. La presencia de ERM impide la resolución espontánea de VMA y potencia la tracción 8).
Edema macular quístico (CME): Edema debido a cambios traccionales. Puede observarse fuga en la angiografía fluoresceínica.
Esquisis macular traccional/desprendimiento macular: Ocurre en casos graves.
La angiografía fluoresceínica puede mostrar hiperfluorescencia macular, edema macular quístico y fuga en el disco óptico. Si hay desprendimiento vítreo posterior en el disco, no ocurre fuga del disco. En la AF, puede verse fuga de colorante de los capilares en la fase tardía, con acumulación de colorante en espacios quísticos 8).
Yamada y Kishi reportaron dos tipos de perfiles de tracción vítrea en VMT. El tipo en V (desprendimiento tanto temporal como nasal a la fóvea, con adhesión solo en la fóvea) tiene buenos resultados postoperatorios, mientras que el tipo en J o arqueado (adhesión residual también nasal a la fóvea) tiende a tener malos resultados debido a la progresión a agujero macular o atrofia postoperatoria.
En ojos con VMT/ERM, puede haber tracción vitreopapilar (VPT), donde el vítreo permanece adherido alrededor del disco óptico. La VPT se diagnostica mediante OCT y puede confundirse con edema del disco o, en casos bilaterales, con papiledema. Se ha sugerido que la VPT puede estar asociada con pérdida visual y neuropatía óptica isquémica 8).
Q¿Cuál es el riesgo de progresión de VMT a agujero macular?
A
Si la tracción persiste, puede progresar a un agujero macular de espesor total. Se han reportado casos que llevan a una pérdida severa de la visión (movimiento de manos). Por otro lado, si es focal y no se asocia con membrana epirretiniana, puede ocurrir liberación espontánea, por lo que se elige observación o intervención quirúrgica según la gravedad de los síntomas y hallazgos. Dado que puede desarrollarse un agujero macular durante la observación, es importante el seguimiento regular con OCT.
Con el envejecimiento, el gel vítreo experimenta licuefacción (sínquisis) y condensación (sinéresis), progresando el desprendimiento vítreo posterior (DVP). En el DVP normal, el vítreo se desprende uniformemente de la retina, pero en el DVP anómalo, el desprendimiento y la liberación de adherencias ocurren de forma asincrónica, dando lugar a VMT.
El vítreo se adhiere más firmemente a la retina en la parte más delgada de la membrana limitante interna (MLI). Posteriormente, la adhesión es fuerte alrededor del disco óptico, la mácula (fóvea y área perifoveal de 1500 µm de diámetro) y a lo largo de los vasos retinianos principales. Esta es la base anatómica para la adhesión foveal persistente en la VMT.
Medicamento (pilocarpina): Se han reportado casos de VMT bilateral con gotas oftálmicas de pilocarpina al 1% 1). La pilocarpina puede causar un movimiento anterior de la base vítrea a través de la contracción del músculo ciliar, potenciando la tracción anteroposterior en ojos con VMA preexistente. También se han reportado casos de liberación de la tracción con VMA persistente después de suspender la pilocarpina 1).
Esta prueba desempeña un papel central en el diagnóstico y la evaluación de la VMT. La OCT se considera el estándar de facto para el diagnóstico, clasificación y seguimiento de la ERM y la VMT 8). Visualiza de forma no invasiva la interfaz vitreomacular, permitiendo observar en detalle la amplitud de la tracción y los cambios retinianos. Para el diagnóstico de VMT mediante OCT se requieren los siguientes hallazgos:
Adherencia vítrea en la región macular dentro de los 3 mm de la fóvea
Ángulo agudo entre la membrana hialoidea posterior y la superficie retiniana
Cambios en el contorno foveal o la morfología retiniana (p. ej., deformación de la superficie foveal, cambios estructurales intraretinianos como formación de pseudoquistes, elevación de la retina foveal desde el epitelio pigmentario retiniano)
La evaluación de si el ancho de adherencia es ≤1500 µm (focal) o >1500 µm (amplio) es importante para determinar la estrategia de tratamiento. La SD-OCT también puede evaluar el estado de las capas retinianas externas (membrana limitante externa, zona elipsoide de los fotorreceptores) y es útil para predecir el pronóstico.
El “signo de la bola de algodón” (un área hiperreflectiva redonda o difusa entre la unión del segmento interno/externo y el terminal del fotorreceptor en el centro foveal) puede ser un indicador de tracción anterior sobre la fóvea.
Utilizando una lente de contacto de fondo de ojo o una oftalmoscopia indirecta de alta magnificación, se evalúa la mácula en busca de arrugas, edema y cambios traccionales. El examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura confirma el vítreo adherido a la mácula y el desprendimiento vítreo posterior circundante.
Angiografía fluoresceínica (FA) y angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA): Útiles para evaluar otras afecciones retinianas (como oclusión venosa retiniana, retinopatía diabética, neovascularización coroidea) que pueden acompañar a la membrana epirretiniana o la tracción vitreomacular (VMT). La FA puede mostrar fuga de colorante de los capilares en fase tardía y acumulación de colorante en espacios quísticos. Sin embargo, no presenta el patrón petaloide uniforme típico del edema macular seudofáquico 8).
Cuadrícula de Amsler: Se utiliza para la evaluación subjetiva de la metamorfopsia.
Prueba de Watzke-Allen: Útil para diferenciar el pseudoagujero macular del agujero macular verdadero.
Q¿Se puede diagnosticar la VMT con pruebas distintas a la OCT?
A
El diagnóstico clínico es posible mediante examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura y angiografía fluoresceínica, pero el estándar para el diagnóstico definitivo de VMT es la OCT. La OCT permite evaluar en detalle la amplitud de la tracción, los cambios morfológicos retinianos y los hallazgos asociados, y es esencial para determinar la estrategia de tratamiento. En particular, la evaluación precisa del ancho de adhesión (focal vs. amplia) solo es posible con OCT.
En casos con síntomas leves en los que se considera que el riesgo de liberación de VMT es mayor que el beneficio, la observación es la primera opción. La resolución espontánea se reporta en el 11–40% de los casos en metaanálisis 3). En VMT focal (≤1500 µm), se reporta resolución espontánea en el 23–47% en 1–2 años 8). La VMT focal sin membrana epirretiniana tiende a resolverse espontáneamente 3).
En casos con pocos cambios retinianos, pueden permanecer sin cambios durante años, o en aquellos con puntos de adhesión pequeños, puede ocurrir desprendimiento espontáneo. Por lo tanto, es necesario observar de cerca el tipo y la evolución. En casos sin membrana epirretiniana, puede ocurrir un desprendimiento vítreo posterior espontáneo, liberando la tracción. En pacientes sin síntomas subjetivos fuertes, se puede observar durante un tiempo. Se requiere seguimiento regular con OCT para vigilar la progresión a agujero macular.
Por otro lado, los ojos con cambios quísticos al inicio requieren precaución en cuanto al pronóstico. En un estudio de 53 ojos, el 81% de los ojos con cambios quísticos mostraron una disminución de la agudeza visual de 2 líneas o más a los 60 meses 8).
Este es el método más fiable para tratar la VMT. Se realiza vitrectomía simple y pelado de la membrana macular. La adhesión en la mácula es fuerte, por lo que se retira lentamente mientras se observa la fijación retiniana. En la mayoría de los casos, la vitrectomía está indicada para liberar la tracción vítrea sobre la mácula.
Una vez que el diagnóstico es claro, se recomienda la cirugía temprana antes de que se desarrolle un agujero macular o cambios irreversibles. Se necesita especial precaución en casos con adhesión vitreorretiniana extensa, ya que la adhesión es fuerte. Si se desarrolla un agujero macular durante la observación o si la cirugía se retrasa, el edema macular quístico postoperatorio puede conducir a un agujero macular.
Indicaciones para cirugía:
Síntomas subjetivos severos (metamorfopsia o disminución de la visión que afectan la vida diaria)
Alto riesgo de progresión irreversible a largo plazo
Se han reportado los mejores resultados de tratamiento, con una tasa de liberación de VMT del 100% y una tasa de cierre de agujero macular del 95% 2). En revisiones sistemáticas y metaanálisis, la vitrectomía fue significativamente superior a la ocriplasmina (vitreólisis enzimática) en la tasa de liberación de VMT (RR=0.48, IC 95% 0.38–0.62) y en la tasa de cierre de agujero macular (RR=0.49, IC 95% 0.30–0.81) 2). La mejora de la agudeza visual postoperatoria también fue mayor que con ocriplasmina (DME=0.38, IC 95% 0.03–0.73) 2).
La agudeza visual postoperatoria después de PPV mejoró de logMAR 0.67 preoperatorio a 0.42 postoperatorio en un metaanálisis (259 ojos), con un 33% mejorando 2 o más líneas, mientras que el 21% permaneció sin cambios o empeoró 8). En promedio, aproximadamente el 80% de los pacientes obtienen una mejora visual de 2 o más líneas 8).
Cuando se complica con membrana epirretiniana o agujero macular, es estándar agregar el pelado de la membrana limitante interna (ILM). La ILM se tiñe con azul brillante u otros colorantes y se pela. En casos con agujero macular, la tasa de cierre después del pelado de ILM con taponamiento con gas C3F8 es superior al 95% 4). Una revisión sistemática (13 estudios) no encontró diferencias significativas en los resultados visuales con o sin pelado de ILM, pero el pelado de ILM redujo la tasa de recurrencia de ERM8). Un ECA reciente (213 ojos) mostró una tasa de recurrencia del 0% en el grupo de pelado activo de ILM frente al 19.6% en el grupo sin pelado 8).
En un informe de un hombre de 83 años con VMT complicado con agujero macular (grado 1b), se desarrolló un agujero macular de espesor total (422 µm) después del desprendimiento de la corteza vítrea posterior durante la vitrectomía, pero una segunda vitrectomía con pelado de ILM (colorante azul brillante) y taponamiento con gas C3F8 al 14% mejoró la visión a 20/120 y restauró la morfología foveal a las 6 semanas 4).
La morfología anatómica preoperatoria afecta los resultados quirúrgicos. La VMT focal (perfil de tracción en V) tiende a tener una mayor mejora visual postoperatoria que la VMT amplia o en forma de arco (J) 4).
Este es un tratamiento mínimamente invasivo en el que se inyecta un gas expansible como C3F8 (perfluoropropano) o SF6 (hexafluoruro de azufre) en la cavidad vítrea para liberar la VMT mediante la flotabilidad del gas y la fuerza mecánica. Se utilizan 0.3 mL de C3F8.
«Maniobra del pájaro bebedor»: una técnica postoperatoria de inclinar repetidamente la cabeza hacia adelante y hacia atrás para promover la mezcla de la burbuja de gas y el líquido vítreo, mejorando la tasa de liberación de VMT.
El metaanálisis mostró que la PV tuvo una tasa de liberación de VMT significativamente mayor en comparación con ocriplasmina (RR=0.49, IC 95% 0.35–0.70), y no hubo diferencias significativas en la mejora visual en comparación con PPV2). Las tasas de liberación de VMT fueron del 46% (ocriplasmina), 68% (PV) y 100% (vitrectomía) 2).
En un ECA de la red DRCR, la VMT macular se liberó en el 78% del grupo de inyección de gas C3F8 frente al 9% en el grupo simulado. Sin embargo, la incidencia de desprendimiento de retina y desgarros fue inesperadamente mayor en el grupo de inyección de gas, lo que llevó a una terminación temprana debido a preocupaciones de seguridad 8). Aún se necesita precaución con respecto a la seguridad de este tratamiento.
La ocriplasmina es una proteasa recombinante con actividad contra la fibronectina y la laminina, componentes de la interfaz vitreorretiniana. Una única inyección intravítrea de 125 µg promueve la resolución de la VMA. Su eficacia no es muy favorable, reportándose efectividad en aproximadamente el 20% de los casos.
En los ensayos clínicos MIVI-TRUST y OASIS, la tasa de resolución de VMA fue significativamente superior al placebo (RR=3.61, IC 95% 1.99–6.53)3), pero la tasa de resolución de VMT fue inferior en comparación con la vitrectomía. En la fase III (MIVI-TRUST), se logró la resolución de VMA en el 27% del grupo de ocriplasmina frente al 10% del grupo placebo (P<0.001)7). El uso de ocriplasmina es controvertido y no se ha adoptado ampliamente en la práctica clínica7). Fue retirada del mercado en 20205), y la disponibilidad varía según la región y el centro.
Q¿Todavía se puede usar ocriplasmina?
A
La ocriplasmina (Jetrea) es un agente de vitreólisis farmacológica aprobado por la FDA de EE. UU. en 2012, y está recomendada por las guías NICE para casos sin membrana epirretiniana y con diámetro de agujero macular ≤400 µm. Sin embargo, fue retirada del mercado en 2020, y la disponibilidad varía según la región y el centro. Su tasa de resolución de VMT es inferior a la vitrectomía, y existen preocupaciones sobre su perfil de efectos secundarios. Consulte la sección “Últimas investigaciones y perspectivas futuras” para más detalles.
Los cambios del vítreo relacionados con la edad progresan en el siguiente orden.
Sínquisis: La agregación de fibras de colágeno y la separación del ácido hialurónico conducen a la formación de bolsas líquidas dentro del vítreo.
Sinéresis: La reducción del volumen debido a la licuefacción provoca tracción en los sitios de adhesión retiniana a través de la corteza vítrea posterior condensada.
Progresión del desprendimiento vítreo posterior (PVD): El desprendimiento progresa en el orden: perifoveal (temporal a nasal) → arcadas vasculares superior e inferior → fóvea → media periferia → disco óptico.
Cuando el PVD progresa normalmente, la separación entre el vítreo y la retina ocurre de manera uniforme. Sin embargo, en el “PVD anormal” donde la tracción y el desprendimiento son asincrónicos, la adhesión en la fóvea persiste hasta el final, resultando en VMT.
Cuanto menor es el diámetro de adhesión, mayor es el estrés de tracción por unidad de área, lo que provoca una mayor deformación foveal 5).
Tipo focal (adhesión de aproximadamente 500 µm): Propenso a elevación y tracción de la retina neurosensorial foveal y cambios quísticos intrarretinianos 5).
Tipo amplio (adhesión de aproximadamente 1500 µm): Causa una elevación macular más amplia, a veces con desprendimiento de retina macular. Los cambios quísticos intrarretinianos son menos comunes en comparación con el tipo focal 5).
Cuando el PVD es incompleto, las propiedades elásticas del vítreo posterior restante ejercen tracción anterior estática sobre la fóvea. Además, se suma la tracción dinámica de los movimientos oculares, considerándose la tracción dinámica más importante que la estática en la VMT. Los casos graves pueden implicar retinosquisis o desprendimiento de retina.
La membrana epirretiniana está presente en el 40–65% de los ojos con VMT y exacerba la VMT mediante dos mecanismos 5).
A corto plazo: Fortalece la adhesión vitreomacular y previene el desprendimiento espontáneo.
A largo plazo: Añade tracción anterior mediante la proliferación y contracción de células fibrosas.
Histopatológicamente, la ERM contiene colágeno vítreo, y la firme adhesión de la ERM a la ILM desempeña un papel en la fijación de la adhesión vítrea residual a la mácula8).
En cuanto al mecanismo de formación de la ERM, además de la teoría convencional de que las células del EPR y las células gliales migran a la superficie retiniana a través de microdesgarros en la ILM, se ha propuesto una nueva hipótesis de que las células residuales de la corteza vítrea posterior se activan en miofibroblastos, lo que lleva a la formación y contracción de la membrana sin necesidad de roturas de la ILM8).
Histológicamente, incluso en casos donde no se observa membrana epirretiniana oftalmoscópicamente, hay células centradas en miofibroblastos adheridas al lado vítreo de la membrana limitante interna. En casos con tejido membranoso, se ha informado que el tejido contiene miofibroblastos y astrocitos fibrosos, similar a la membrana epirretiniana idiopática.
La histopatología de las muestras de VMT muestra proliferación fibrocelular compuesta por astrocitos fibrosos, miofibroblastos, fibrocitos y células del EPR, formando una “doble membrana” que puentea la interfaz vítrea posterior y la interfaz retiniana. Se identifican dos tipos de membranas epirretinianas mediante microscopía electrónica de transmisión. Se cree que la presencia o ausencia de vitreosquisis determina estos dos tipos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Ocriplasmina (Jetrea; inyección intravítrea única de 125 µg) es una proteasa recombinante que consiste en el dominio catalítico de la plasmina humana, que promueve la resolución de la VMA al disolver los componentes proteicos en la interfaz vitreorretiniana.
En un metaanálisis de Chen et al. (55 estudios, 4,159 casos), el tratamiento con ocriplasmina fue significativamente superior al placebo en la tasa de resolución de VMA a los 28 días (RR=3.61, IC 95% 1.99–6.53), tasa de cierre de agujero macular (RR=3.84, IC 95% 1.62–9.08) y mejora de ≥3 líneas de BCVA a los 6 meses (RR=1.97, IC 95% 1.08–3.57) 3). El análisis combinado de estudios de cohortes mostró una tasa de resolución de VMA del 50% (IC 95% 47–53%) y una tasa de cierre de agujero macular del 36% (IC 95% 32–39%) 3).
Factores predictivos del efecto del tratamiento (ocriplasmina):
La ausencia de membrana epirretiniana se asocia con una mayor eficacia del tratamiento (tasa de resolución de VMA: 58% sin ERM, 34% con ERM) 3)
Los casos con agujero macular (MH) tienen una mayor tasa de resolución de VMA (58%) 3)
Diámetro de VMA <506 µm, edad <73 años, sexo femenino tienden a tener una tasa de liberación de VMA más alta 3)
El análisis de subgrupos de fase III mostró una tasa de liberación de VMA más alta en pacientes <65 años, sin ERM, fáquicos y con VMA ≤1500 µm 7)
En una revisión Cochrane, hasta el 20% del grupo de tratamiento requirió PPV adicional dentro de los 6 meses 7). El uso de ocriplasmina es controvertido y no ha logrado una adopción clínica generalizada 7). Desde su retirada del mercado en 2020, la disponibilidad es limitada 5).
Investigación sobre la inyección de gas (vitreólisis neumática)
En una revisión sistemática y metanálisis de Quiroz-Reyes et al. (2023), los ensayos aleatorizados que compararon PPV e inyección de gas (PV) mostraron que la PPV fue superior en la tasa de liberación de VMT y en la tasa de cierre del agujero macular, pero no hubo diferencias significativas en la mejora de la BCVA postoperatoria (DME = -0,15; IC del 95%: -0,47 a 0,16) 2). Ha habido casos en los que un ECA de PV con C3F8 se terminó prematuramente debido a problemas de seguridad (desprendimiento de retina, desgarro retiniano) 2, 8), y la seguridad de este tratamiento requiere una evaluación continua.
Un metanálisis que comparó la facovitrectomía simultánea y la cirugía por etapas no encontró diferencias significativas en complicaciones, agudeza visual o resultados refractivos 8). Dado que la catarata nuclear progresa con frecuencia después de la PPV en ojos fáquicos, se recomienda discutir la indicación de cirugía simultánea con el paciente antes de la operación.
Enfoque mecánico no invasivo: experiencia en simulador de vuelo
Ashby et al. informaron el caso de una mujer de 66 años cuya VMT se resolvió después de una experiencia en un simulador de vuelo (2025) 5). Se plantea la hipótesis de que las fuerzas multidireccionales de la aceleración tridimensional del simulador contribuyeron a la separación en la interfaz VMA. La agudeza visual mejoró de 20/60 a 20/25 en el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, se observaron transitoriamente hallazgos de agujero macular inminente después de la liberación de la VMT, lo que indica que la formación de un agujero macular de espesor total es un riesgo potencial 5). No se puede descartar una asociación temporal con la resolución espontánea de la VMT, y este no es un tratamiento establecido.
Rios Gonzalez y colaboradores reportaron el caso de un hombre de 69 años que desarrolló VMT bilateral 6 semanas después de iniciar colirio de pilocarpina al 1% (para tratamiento de glaucoma), y el VMT se resolvió con VMA persistente 8 semanas después de la suspensión (2023)1). Con la difusión de nuevas formulaciones de pilocarpina (1.25%, etc.) para el tratamiento de la presbicia, existe preocupación por el riesgo de inducir o exacerbar el VMT, y se ha propuesto realizar un examen del segmento posterior y OCT antes de iniciar el tratamiento en casos con PVD incompleta1).
Estado actual y desafíos de los resultados reportados por los pacientes (evaluación de la calidad de vida)
Una revisión sistemática de las medidas de resultados reportados por los pacientes (PROMs) en enfermedades de la interfaz vitreomacular (VMID) identificó 17 tipos de PROMs específicos de VMID a partir de 86 estudios, pero los PROMs actuales presentan los siguientes problemas6):
Cobertura de contenido limitada y calidad psicométrica insuficiente o no verificada
El NEI VFQ-25 es el más utilizado, pero la validez concurrente en VMID muestra resultados mixtos; la escala de visión de colores tiene un tamaño de efecto pequeño, mientras que la escala de trabajo de cerca muestra una capacidad de respuesta relativamente buena6)
Ninguno de los PROMs ha sido validado mediante análisis Rasch, por lo que no se garantiza una escala de intervalo6)
No se realizó consulta con pacientes durante el desarrollo de PROMs específicos de VMID (incumpliendo los requisitos de la FDA y la EMA)
La superposición entre los PROMs y los problemas de calidad de vida identificados en estudios cualitativos se limitó a solo 9 ítems (lectura, conducción, conducción nocturna, miedo a la cirugía, metamorfopsia, diplopía, preocupaciones sobre la comunicación con los profesionales de la salud, incomodidad por mantener la posición y trastorno del sueño debido a la posición)6). Los problemas de calidad de vida reportados por pacientes con VMID incluyen problemas visuales como metamorfopsia, deterioro de la visión central y dificultad para leer, así como bienestar emocional (optimismo, frustración, ansiedad, estrés, esperanza), bienestar social (obtención de apoyo social, mantenimiento de interacciones con amigos y familiares) y estrategias de afrontamiento (ignorar, distraerse, confiar en los médicos, rezar/meditar, aceptación, herramientas prácticas, apoyo social, monitoreo de síntomas). Los PROMs actuales no cubren adecuadamente estos aspectos6). En el futuro, se necesita el desarrollo de PROMs específicos de VMID mediante desarrollo de contenido participativo con pacientes y una rigurosa validación psicométrica que incluya análisis Rasch.
Q¿Existe la perspectiva de establecer tratamientos menos invasivos en el futuro?
A
La vitreólisis farmacológica (ocriplasmina) y la inyección de gas (vitreólisis neumática) continúan siendo estudiadas como tratamientos mínimamente invasivos con baja carga de manejo postoperatorio. Sin embargo, en la actualidad, las tasas de liberación de VMT y cierre de agujero macular son más bajas que las de la vitrectomía, y el efecto es limitado, especialmente en casos de VMT extensa o membrana epirretiniana concurrente. Se espera que la selección óptima del tratamiento basada en las características patológicas individuales del paciente (ancho de adhesión, presencia de membrana epirretiniana, gravedad de los síntomas, evaluación de la calidad de vida del paciente) se refine aún más en el futuro. La estandarización de los resultados informados por el paciente (PRO) también es un tema de investigación importante para la evaluación adecuada de la eficacia del tratamiento.
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