Un agujero macular (MH) es un defecto de espesor total de la retina en la mácula. El agujero no es una pérdida de tejido retiniano, sino que resulta de la tracción de la corteza vítrea posterior, creando un pequeño desgarro que se agranda hasta formar un agujero. El cierre espontáneo es raro y, con el tiempo, el agujero se agranda con degeneración de las células del epitelio pigmentario de la retina.
En 1988, Gass describió por primera vez la progresión en cuatro etapas del agujero macular idiopático. En 1991, Kelly y Wendel informaron la efectividad de la vitrectomía, y en 1995, Brooks informó mejores tasas de cierre con el pelado concurrente de la membrana limitante interna. Actualmente, la vitrectomía con pelado de MLI y taponamiento con gas es el procedimiento quirúrgico estándar.
Los agujeros maculares se clasifican en los siguientes cuatro tipos según la etiología.
Tipo
Capa de predilección
Causa principal
Idiopático
Mujeres de 60 a 70 años
Tracción vitreomacular relacionada con la edad
Miope
Mujeres con miopía alta
Estafiloma posterior, retinosquisis macular
Traumático
Hombres jóvenes (20 a 30 años)
Traumatismo ocular contuso
Secundario
Variado
Desprendimiento de retina, inflamación, fármacos (tamoxifeno, etc.)4)
El agujero macular lamelar (LMH) no es un defecto de espesor completo, sino una enfermedad que produce un defecto parcial en las capas internas de la retina, mientras que las capas externas se conservan. La prevalencia es del 1,1 al 3,6% y es más frecuente entre los 50 y 70 años 12). Es importante como lesión relacionada a diferenciar.
El pseudoagujero macular es una condición en la que la parte central aparece deprimida debido a una membrana epirretiniana circundante, y se diferencia del agujero macular idiopático en que no es un agujero de espesor completo.
La incidencia del agujero macular idiopático se reporta entre 3,14 y 7,8 por 100.000 habitantes por año 2). En un estudio poblacional de EE. UU., la incidencia fue de 7,8 por 100.000 por año (8,7 ojos), con una relación mujer:hombre de 3,3:1 3). La edad de aparición más frecuente es entre los 60 y 70 años, con un pico en los 60. El 72% de los pacientes son mujeres, más del 50% se presenta entre los 65 y 74 años, y solo el 3% son menores de 55 años 3).
Por lo general es unilateral, pero la frecuencia de afectación del ojo contralateral es del 10 al 20%. El riesgo a 5 años de afectación del ojo contralateral es del 10 al 15%, alcanzando hasta el 28% en ausencia de desprendimiento vítreo posterior completo 2). Se ha reportado que los asiáticos tienen un riesgo 177% mayor de iFTMH en comparación con los caucásicos 2). El agujero macular traumático es más común en hombres jóvenes, en contraste con el idiopático.
El desprendimiento de retina por agujero macular es más común en mujeres con alta miopía, representando aproximadamente el 5% de los casos de desprendimiento de retina en Japón, que es más alto que el 0,5–2,0% en los países occidentales.
Q¿El agujero macular ocurre en ambos ojos?
A
El riesgo de afectación del ojo contralateral después de la aparición unilateral es moderado. En pacientes sin desprendimiento vítreo posterior en el ojo contralateral, el riesgo alcanza hasta el 28% en 5 años 2). Si el ojo contralateral tiene desprendimiento vítreo posterior completo, el riesgo es bajo. El momento de aparición no es necesariamente simultáneo, pero aproximadamente el 10–20% de los casos ocurren en ambos ojos.
Fotografía de fondo de ojo e imagen de OCT de un agujero macular
Wu TT, et al. Inverted flap technique versus internal limiting membrane insertion for macular hole in eyes with extremely high myopia. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11251341. License: CC BY.
La OCT preoperatoria muestra claramente un agujero de espesor completo en la mácula. La OCT postoperatoria también muestra el cierre del agujero, lo que facilita la comprensión de los hallazgos de imagen típicos de un agujero macular.
Los agujeros maculares de espesor total no tratados suelen tener un mal pronóstico. Alrededor del 40-50% de los agujeros en estadio 1 progresan a agujeros de espesor total, y aproximadamente el 50% se resuelven espontáneamente con el desprendimiento vítreo posterior3). Alrededor del 75% de los agujeros en estadio 2 progresan a estadio 3 o 4 3). En los agujeros maculares de espesor total no tratados, solo el 5% mantiene una agudeza visual de 20/50 o mejor, el 55% tiene 20/100 o peor, y el 40% tiene 20/200 o peor 3). La tasa de cierre espontáneo solo con observación es del 2,5-27% (dependiendo del tamaño y la duración), y no hay casos de cierre espontáneo en agujeros grandes (>400 μm) 2).
El sistema de estadificación descrito por Gass en 1995 sigue siendo ampliamente utilizado como estándar. Los avances en la OCT han proporcionado una comprensión más detallada de la patología en cada estadio.
Estadio 1 (inminente/oculto)
Estadio 1A (agujero inminente): La fóvea está deformada debido al desprendimiento vítreo posterior. Hay pérdida de la depresión foveal y un punto amarillo (100-200 μm) 3). Se forma un espacio quístico foveal o un desprendimiento de retina foveal.
Estadio 1B (agujero oculto): Hay un anillo amarillo (200-350 μm) 3). Hay separación de la capa de fotorreceptores pero aún no un agujero de espesor total (agujero oculto).
Evolución natural: Alrededor del 50% de los agujeros en estadio 1 mejoran espontáneamente.
Estadios 2-4 (agujero de espesor total)
Estadio 2: Agujero de espesor total <400 μm. Puede ser excéntrico con un colgajo 3). La corteza vítrea posterior está conectada a la fóvea por un colgajo.
Estadio 3: Agujero de espesor total ≥400 μm. Se asocia con un pseudo-opérculo libre. El desprendimiento vítreo posterior es incompleto.
Estadio 4: El desprendimiento vítreo posterior está completo. Se observa un anillo glial en la oftalmoscopia. Está presente un anillo de Weiss.
En 2013, el Grupo Internacional de Estudio de Tracción Vitreomacular (IVTS) estableció una clasificación basada en hallazgos de OCT. Los agujeros maculares de espesor total se clasifican según el diámetro mínimo 2).
Categoría
Diámetro mínimo
Pequeño (S)
< 250 μm
Mediano (M)
250–400 μm
Grande (L)
> 400 μm
Generalmente, los agujeros en estadio 2 o posteriores y de tamaño mediano o mayor son indicaciones quirúrgicas activas. El CLOSE Study Group propuso una subclasificación adicional de los agujeros grandes en L (>400–≤550 μm), XL (>550–≤800 μm), XXL (>800–≤1000 μm) y Gigante (>1000 μm). Se ha informado que la tasa de cierre disminuye por debajo del 90% para agujeros que superan los 500 μm 2).
Clasificación OCT de agujeros maculares traumáticos
Los agujeros lamelares se clasifican ampliamente en dos tipos según Govetto et al.: “tipo degenerativo” y “tipo traccional” 13). Hubschman et al. redefinieron además el tipo degenerativo como “LMH” y el tipo traccional como “ERM foveosquisis (ERMF)” 12).
El tipo degenerativo se caracteriza por cavitación no lineal de la retina interna, pérdida de tejido foveal y proliferación epirretiniana asociada a agujero lamelar (LHEP). El tipo traccional se caracteriza por la presencia de una membrana epirretiniana contráctil y separación retiniana a nivel de la capa de fibras de Henle 13). El tipo degenerativo tiende a acompañarse de destrucción de la zona elipsoide (EZ) y tiene un peor pronóstico visual.
Q¿Requiere tratamiento un agujero macular en estadio 1?
A
El estadio 1 es un agujero inminente que aún no ha progresado a un agujero de espesor total, y aproximadamente el 50% mejora espontáneamente 3). Por lo general, se recomienda observación. Sin embargo, debido al riesgo de progresión, es importante un seguimiento regular con OCT.
La causa principal del agujero macular idiopático es la tracción vitreomacular durante las etapas iniciales del desprendimiento vítreo posterior (PVD) relacionado con la edad 2).
En el ojo humano, existe una cavidad de licuefacción fisiológica (bolsa precortical vítrea posterior: bolsa de Kishi) anterior a la mácula. La corteza que forma la pared posterior de la bolsa tira de la mácula con el envejecimiento y contribuye al desarrollo del agujero macular.
El proceso de desarrollo es el siguiente:
Con el envejecimiento, el vítreo se licúa y se forma una cavidad de licuefacción (bolsa) anterior a la corteza vítrea posterior.
La membrana vítrea posterior se desprende de la retina alrededor de la fóvea (PVD perifoveal).
En la fóvea, la adhesión vítrea es fisiológicamente fuerte, por lo que la adhesión se mantiene.
La tracción anteroposterior se concentra en la fóvea.
Se produce la separación del cono de células de Müller y los fotorreceptores, formándose quistes intrarretinianos 2).
Si la tracción persiste, la MLI y la MLE se rompen, dando lugar a un agujero de espesor total 2).
El grado de defecto de la retina externa se correlaciona con la extensión e intensidad de la tracción vitreomacular; una adhesión más amplia conduce a una pérdida más extensa de fotorreceptores 2). Cuando los intentos de reparación glial fallan, las células gliales migran y se contraen sobre la MLI en el borde del agujero, agrandándolo mediante tracción tangencial 2).
Cuando se aplica un traumatismo contuso al ojo, se producen simultáneamente compresión anteroposterior y expansión ecuatorial. Esta deformación concentra la tracción tangencial en la mácula, desgarrando el tejido foveal y formando un agujero. En individuos jóvenes, el vítreo está firmemente adherido a la retina (sin DVP), por lo que la fuerza externa se transmite fácilmente directamente a la mácula a través del vítreo 14). Aproximadamente el 85% de los casos de TMH no presentan desprendimiento vítreo posterior.
Los láseres de alta potencia, como la exposición accidental a punteros láser, también pueden ser una causa.
Traumatismo: La deformación ocular y el estiramiento retiniano debido a un traumatismo contuso en el ojo son causas. A diferencia de los idiopáticos, es más común en hombres jóvenes.
La OCT es el estándar de oro para el diagnóstico y manejo del agujero macular 3). Permite una evaluación detallada de la estructura retiniana en el área del agujero macular. Se puede obtener la siguiente información:
Confirmación del agujero de espesor total y medición del diámetro lineal mínimo (MLD): Seleccione el corte de OCT con la sección transversal más ancha y mida el ancho mínimo en la parte media del agujero. Tiene buena reproducibilidad y es el estándar en la práctica clínica y la investigación 2).
Evaluación de líquido subretiniano y cambios quísticos
Estado de la zona elipsoide (EZ)
Para excluir un pseudoagujero, la OCT debe confirmar que no hay un defecto retiniano de espesor total en el área deprimida. Es importante realizar un escaneo de volumen y examinar de forma continua.
Como exámenes básicos en la primera visita, además de la OCT, se deben realizar la mejor agudeza visual corregida (BCVA), la presión intraocular (IOP) y el examen de la retina periférica (detección de desgarros) 3).
El examen detallado del fondo de ojo bajo midriasis es fundamental. En los agujeros maculares de espesor total, se observa un borde macular grisáceo (que refleja la acumulación de líquido subretiniano), depósitos amarillos en la base del agujero y cambios en el EPR.
Prueba de Watzke-Allen (signo del haz de hendidura): Cuando se dirige un haz de hendidura fino al agujero macular, el paciente percibe el haz distorsionado hacia adentro en el punto de fijación. Si el centro del haz parece estrecho o interrumpido, sugiere un agujero macular; si solo está distorsionado, es probable un pseudoagujero. Positivo en agujeros de espesor total, negativo en pseudoagujeros.
Cuadrícula de Amsler: Se utiliza para detectar metamorfopsia.
Angiografía fluoresceínica (FA): Útil para confirmar complicaciones (desprendimiento de retina, daño coroideo) en casos traumáticos.
Campimetría: Cuantifica la extensión del escotoma central.
Es necesario diferenciar de las siguientes enfermedades. Todas se distinguen del agujero macular por la ausencia de defecto retiniano de espesor total en la OCT.
Seudoagujero macular: Depresión cilíndrica de la fóvea por contracción de una membrana epirretiniana. La agudeza visual es relativamente buena y la prueba de Watzke-Allen es negativa. Si la agudeza visual es buena y no hay síntomas subjetivos, generalmente no se realiza cirugía y se observa la evolución.
Agujero macular lamelar (LMH): Defecto parcial de las capas retinianas internas. Las capas externas de la retina se conservan.
Edema macular quístico: Cambios quísticos dentro de la retina.
Esquisis foveal por MER (ERMF): Separación a nivel de la capa de fibras de Henle por una MER contráctil. Un nuevo concepto que debe distinguirse del seudoagujero y del LMH 12).
Q¿Cómo diferenciar el seudoagujero macular del agujero macular de espesor total?
A
La OCT permite una diferenciación fácil. En el seudoagujero no hay defecto retiniano de espesor total y se observa depresión foveal por membrana epirretiniana. La prueba de Watzke-Allen es negativa en el seudoagujero y positiva en el agujero de espesor total. Es importante confirmar la ausencia de defecto retiniano de espesor total en el área deprimida en la OCT y verificar continuamente con un volumen de exploración.
El tratamiento del agujero macular es la vitrectomía. No existe tratamiento médico. En pacientes de 50 años o más, a menudo se realiza simultáneamente cirugía de cataratas.
Procedimiento estándar: vitrectomía + pelado de la membrana limitante interna + taponamiento con gas
Pelado de la membrana limitante interna (MLI): La MLI se visualiza con azul brillante G (BBG) o triamcinolona y se pela con pinzas. El BBG es una mezcla de BBG al 0.025% y polietilenglicol al 4%, que tiene una alta gravedad específica y se deposita sobre la superficie de la MLI para teñirla simplemente inyectándolo desde el vial 3). También se usa ICG (verde de indocianina), pero deben evitarse concentraciones altas y exposición prolongada 3).
Intercambio líquido-aire: El líquido en la cavidad vítrea se reemplaza con aire.
Taponamiento con gas: Se utilizan aire (dura unos días), SF₆ (2–3 semanas), C₂F₆ (4–5 semanas), C₃F₈ (6–8 semanas) o aceite de silicona (requiere extracción) 3). En una encuesta del Reino Unido (2018), el gas más utilizado fue C₂F₆ (47%), seguido de SF₆ (33%), C₃F₈ (19%) y aire (1%) 2).
Posicionamiento postoperatorio: El paciente mantiene una posición boca abajo durante aproximadamente 3 días para que el gas contacte con el agujero.
Un metanálisis de 5,480 casos (Rahimy 2016) mostró una diferencia en la tasa de cierre del 98.82% en el grupo con pelado de MLI frente al 92.88% en el grupo sin pelado (P<0.0001), y la tasa de reapertura se redujo significativamente (25% → 0%) 3). Un metanálisis de 4 ECA (317 casos, estadios 2 a 4) también mostró una menor necesidad de cirugía adicional en el grupo con pelado de MLI, y un área de pelado más grande se asoció con menos metamorfopsia3). El pelado de la MLI es rentable, y un análisis de costo-efectividad basado en ECA mostró que el pelado de la MLI fue superior al no pelado durante 6 meses 3).
La tasa de cierre con el procedimiento estándar es del 91–98%3). En el metanálisis de RCOphth, el grupo quirúrgico tuvo una ventaja de agudeza visual de 0.16 logMAR (IC 95% −0.23 a −0.09) en comparación con el grupo de observación, y la odds ratio para el cierre del agujero fue de 31.4 (IC 95% 14.9–66.3), lo que demuestra claramente la efectividad de la cirugía 2). En datos del mundo real del Reino Unido (1,483 ojos), la tasa de cierre fue del 95.7%, la AV mejoró de 0.78 a 0.42 logMAR (aproximadamente 4 líneas de mejora), y el 64.2% mejoró en 0.3 logMAR o más 2).
La mediana de la agudeza visual postoperatoria es de aproximadamente 20/40 (0.5), con una mejora visual que se mantiene hasta los 3 años y se conserva durante 5 a 10 años 3). Dado que la BCVA empeora 0.008 logMAR por cada mes de aumento en la duración de los síntomas (≈1 letra ETDRS cada 2 meses), la intervención quirúrgica temprana es importante 3) (12 ECA, metanálisis de IPD de 940 ojos). Cuando la duración de la enfermedad supera los 2 a 3 años, la tasa de cierre disminuye al 63% y el pronóstico visual es malo 3). Cuanto menor es la duración de la enfermedad y más pequeño es el agujero, mayor es la tasa de cierre y mejor el pronóstico visual.
Una revisión Cochrane de 8 ECA que incluyeron 709 ojos no encontró diferencias significativas en las tasas de cierre del agujero entre los grupos en decúbito prono y los que no lo estaban. Incluso para agujeros grandes (≥400 μm), la tasa de cierre fue del 94% en el grupo en decúbito prono frente al 84% en el grupo sin decúbito prono; para agujeros pequeños, fue del 100% frente al 96%. Un metanálisis (251 casos, 5 ECA) sugiere que el decúbito prono no es necesario para agujeros <400 μm, pero es beneficioso para agujeros ≥400 μm 3). Una encuesta del Reino Unido (2018) informó que el 82% de los cirujanos aún recomiendan restricciones posicionales, con duraciones variables: 1 día (19%), 2 a 4 días (30%), 5 a 6 días (23%) y ≥1 semana (9%) 2).
Técnicas quirúrgicas para agujeros maculares refractarios
Los agujeros maculares grandes (>400 μm), los casos de larga evolución y los agujeros secundarios asociados con miopía alta, traumatismo o inflamación se consideran refractarios.
Técnica de colgajo de MLI invertido (inverted ILM flap technique):
Esta técnica se aplica a agujeros grandes de ≥1/3 del diámetro del disco o a casos de cierre primario fallido. La MLI despegada hasta el borde del agujero se invierte y se coloca sobre o dentro del agujero. En reintervenciones, se puede colocar un colgajo libre de MLI obtenido de fuera de la mácula dentro del agujero para promover el cierre. Una revisión sistemática de 4 ECA pequeños sugiere que esta técnica puede proporcionar una mejor mejoría de la BCVA que el despegamiento estándar de la MLI (evidencia baja) y tasas de cierre superiores (evidencia moderada) 3).
Colgajo de MLI sin gas (Szeto 2025):
Esta técnica sin gas utiliza un colgajo de MLI temporal (en el 92.9% de los casos) y líquido de perfluorocarbono (PFCL) para desplegar y estabilizar el colgajo 16).
Szeto et al. (2025) informaron sobre una técnica sin gas para agujeros grandes (incluyendo >30% con miopía alta, MLD ≥500 μm) 16). La tasa de cierre fue comparable entre el grupo sin gas (94.1%) y el grupo convencional (95.2%) (P=0.812). La agudeza visual postoperatoria temprana fue significativamente mejor en el grupo sin gas (a la 1 semana y 1 mes). La tasa de gliosis foveal fue menor en el grupo sin gas (4.9% vs. 20.0%, P=0.043). La evaluación con OCT fue posible desde el día siguiente a la cirugía, y no hubo carga para el paciente por restricciones posicionales 16).
Técnicas quirúrgicas con otros biomateriales (Romano 2025)1):
Membrana amniótica humana (hAM): utilizada como andamio. El metaanálisis muestra beneficio en MH refractario. Tasa de cierre 57–100%.
Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF): aporta factores de crecimiento, tasa de cierre 57–91%.
Colgajo de cápsula del cristalino: utiliza el exceso de cápsula durante la cirugía de cataratas. Tasa de cierre 75–100%.
Trasplante autólogo de retina de espesor completo (ART): trasplanta retina periférica. Metanálisis de Hanai 2024 muestra tasa de cierre 94%. Utilizado en agujeros recurrentes y gigantes.
Células madre mesenquimales (MSC): cierre en 6 de 7 casos.
Factor de crecimiento nervioso (NGF): tasa de cierre de MH 100%, recuperación de EZ/ELM también mejor en el grupo NGF.
Song et al. (2024) informaron los resultados quirúrgicos de 8 ojos con agujero macular asociado a retinitis pigmentosa6). Se logró el cierre del agujero en todos los ojos sometidos a pelado de ILM; para agujeros grandes se utilizó trasplante de colgajo libre de ILM. La agudeza visual postoperatoria mejoró en 1 ojo y se mantuvo estable en 7 ojos.
En el curso natural, la agudeza visual disminuye a 0.1 o menos en muchos casos. La cirugía logra el cierre del agujero en más del 90% de los casos y mejora la agudeza visual. Sin embargo, la metamorfopsia a menudo persiste. Si el agujero no se cierra después de la cirugía inicial, se considera una reoperación con extensión del pelado de ILM o trasplante autólogo de ILM.
Debido a la posibilidad de cierre espontáneo (10–67%), el manejo inicial después de la lesión es un período de observación. Se cree que el cierre espontáneo ocurre cuando las células gliales puentean el defecto. Los pacientes más jóvenes tienen una tasa de cierre espontáneo relativamente más alta debido a una mayor capacidad proliferativa de las células gliales.
Si no se produce el cierre espontáneo, la vitrectomía (PPV) con pelado de la membrana limitante interna (ILM) es el estándar de oro14). Se han reportado tasas de cierre del 82–96%14). Aunque la eficacia del pelado de ILM no está completamente establecida, se utiliza la misma técnica quirúrgica que para los agujeros idiopáticos. Postoperatoriamente, se realiza taponamiento con gas (SF₆ o C₃F₈) y se requiere posición en decúbito prono. Para agujeros grandes o refractarios, la técnica de colgajo de ILM o el trasplante de membrana amniótica son opciones14).
En un metanálisis de Zhou et al. (2021), comparando las tasas de cierre entre PPV y cierre espontáneo, el grupo quirúrgico mostró tasas de cierre significativamente más altas 15). La espera prolongada puede reducir las tasas de cierre e, incluso si se produce el cierre, la recuperación visual puede ser insuficiente.
Se ha informado que la vitrectomía para agujeros maculares traumáticos por traumatismo contuso logra tasas de cierre superiores al 90%. La mejora visual depende del cierre del agujero y de la presencia y ubicación de otras lesiones además del agujero macular.
Tratamiento del Desprendimiento de Retina por Agujero Macular (Alta Miopía)
En la alta miopía, un agujero macular puede progresar a desprendimiento de retina. El procedimiento estándar es la vitrectomía con pelado de la membrana limitante interna y taponamiento con gas (o aceite de silicona). Incluso si parece haber ocurrido un desprendimiento vítreo posterior, la corteza vítrea permanece adherida a la retina en un área extensa. La corteza vítrea residual se elimina bajo visualización con triamcinolona, y la membrana limitante interna se pela de 2 a 3 diámetros de disco usando colorante vital. La tasa de reaplicación es de aproximadamente el 70%, inferior a la del desprendimiento de retina regmatógeno típico (más del 90%).
Observación:
Muchos LMH permanecen estables con el tiempo, y los casos idiopáticos asintomáticos no requieren tratamiento. Se realiza seguimiento periódico con OCT para monitorear cambios estructurales.
Cirugía con preservación de LHEP:
Se considera cirugía cuando hay disminución visual sintomática, metamorfopsia progresiva o empeoramiento del perfil foveal. Recientemente, han ganado atención las técnicas que preservan o incrustan el LHEP sin pelarlo.
En un metanálisis de Yu et al. (2025) de 8 estudios, la mejora de la BCVA postoperatoria en el grupo de cirugía con preservación de LHEP fue significativa: −0.25 logMAR (IC 95% −0.30 a −0.21, P<0.00001)11). En comparación con el pelado convencional, la diferencia en la mejora de la BCVA fue de −0.19 logMAR (P<0.0001), favoreciendo al grupo de preservación. La proporción de pacientes con restauración postoperatoria de EZ también fue significativamente mayor en el grupo de preservación (OR 2.55; IC 95% 1.48 a 4.38)11). No se informó formación de FTMH postoperatoria en el grupo de preservación de LHEP11).
Si la agudeza visual es buena y no hay síntomas subjetivos, generalmente no se realiza cirugía y se opta por la observación. Si hay síntomas subjetivos como disminución de la visión o metamorfopsia severa, se considera la vitrectomía, similar al tratamiento de la membrana epirretiniana. En la vitrectomía, se pelan la membrana epirretiniana y la membrana limitante interna.
Pueden ocurrir complicaciones comunes a la vitrectomía.
Desgarro retiniano: Ocurre en 3–17% durante o después de la cirugía. La mayoría se encuentra en la parte inferior3).
Desprendimiento de retina: Ocurre en 1–5% postoperatoriamente. La mayoría se debe a pequeños desgarros de colgajo inferior. La mayoría se puede reparar sin reabrir el agujero3).
Catarata: Más del 80% de los ojos fáquicos desarrollan catarata dentro de los pocos años posteriores a la cirugía. Se necesita cirugía de catarata a una mediana de 14 meses, y el 98% requiere cirugía en un seguimiento promedio de 91 meses3). Después de la cirugía de catarata, el 11% de los agujeros cerrados se reabren, y la ocurrencia de CME aumenta 7 veces el riesgo de reapertura3).
DONFL (capa de fibras nerviosas disociada): Pueden aparecer hallazgos similares a defectos a lo largo de los haces de fibras nerviosas varios meses después del pelado de la ILM. Este hallazgo no sugiere defectos del campo visual.
Reapertura: Hasta un 10% de los agujeros cerrados con éxito se reabren, pero el pelado de la ILM reduce este riesgo3).
Defecto del campo visual: Anteriormente se observaba en el 20%, pero ha disminuido con el calibre más pequeño y la perfusión de baja presión3).
Endoftalmitis postoperatoria: Menos del 0.05%3). Complicación rara pero grave.
Q¿Cuánto tiempo después de la cirugía se recupera la visión?
A
La agudeza visual preoperatoria, el tamaño del agujero y la duración de los síntomas afectan el pronóstico visual. La mediana de la agudeza visual postoperatoria es de aproximadamente 20/40 (0.5), con una mejora sostenida hasta los 3 años y mantenida durante 5 a 10 años 3). La metamorfopsia a menudo persiste. Cuanto mayor es la duración de los síntomas, peor es el pronóstico; más allá de 2 a 3 años, la tasa de cierre disminuye al 63% 3). En casos traumáticos, las lesiones asociadas además del agujero macular también afectan el pronóstico visual.
El desarrollo de agujeros maculares idiopáticos está estrechamente relacionado con las etapas tempranas del desprendimiento de vítreo posterior (PVD) 2). En el envejecimiento normal, el PVD comienza alrededor de la fóvea y progresa en cuatro etapas. En la etapa 1, el vítreo se desprende perifovealmente pero permanece adherido en la fóvea, y finalmente en la etapa 4, el desprendimiento del disco óptico completa el proceso 2).
Los agujeros maculares se desarrollan como una condición patológica de la etapa 1 del PVD. Persiste una adhesión vítrea anormal en la fóvea, y la tracción dinámica de los movimientos oculares causa separación entre el cono de células de Müller y los fotorreceptores 2). En la OCT, este proceso se observa como quistes intrarretinianos.
Si la tracción anteroposterior persiste, la MLI y la MEL se rompen, lo que lleva a una dehiscencia retiniana y un agujero de espesor total 2).
El mecanismo exacto por el cual el pelado de la MLI y el taponamiento con gas durante la vitrectomía cierran el agujero no se comprende completamente. Poco después del pelado de la MLI, la mácula se desplaza ligeramente hacia nasal y hacia la fóvea a lo largo de los haces de fibras nerviosas. Se cree que este movimiento retiniano contribuye a la aproximación de los bordes del agujero.
Proceso de formación del agujero macular laminar (LMH)
Estudios recientes de OCT muestran consistentemente la participación de la tracción en la formación de LMH. En un estudio de 50 ojos con miopía alta de Hsia et al. (2023), se identificó tracción en todos los procesos de formación de LMH 9). Se identificaron cuatro procesos de formación relacionados con la tracción.
Tipo 1: Avulsión del tejido foveal debido a tracción vitreomacular. Corresponde a un intento abortado de formación de FTMH 9).
Tipo 2: Rotura de la pared interna de un quiste parafoveal asociado a membrana epirretiniana o retinosquisis. Más frecuente (64%) 9).
Tipo 3: Desgarro del techo de un quiste foveal causado por membrana epirretiniana o tracción vítrea 9).
Tipo 4: Adelgazamiento progresivo de la fóvea debido a tracción sostenida de la membrana epirretiniana sin formación de quistes. Todos los casos progresaron a agujero macular de espesor total y tuvieron el peor pronóstico 9).
Se ha reportado el cierre espontáneo de algunos LMH. Catania et al. (2024) reportaron cierre espontáneo en 11 de 187 casos degenerativos (5.9%) y 10 de 200 casos mixtos (5.0%) 10). La mediana del tiempo de cierre fue de 4 años 10).
En el grupo de cierre, la frecuencia del borde interno hiperreflectivo (HIB) en el margen de la cavidad y la hiperreflectividad lineal de la capa plexiforme externa (LHOP) fue significativamente mayor que en el grupo estable 10). Estos hallazgos pueden reflejar la activación coordinada de microglía y células de Müller 10).
Fisiopatología de los agujeros maculares secundarios
Miope: Tracción hacia afuera por estafiloma posterior y esquisis macular están implicados 1). La vitrectomía sola puede ser insuficiente, y se considera la combinación con buckling macular.
Traumático: La deformación ocular y el estiramiento retiniano por trauma, y la fuerte adhesión vítrea en jóvenes están implicados 14).
Farmacológico: Se especula que los agujeros maculares inducidos por tamoxifeno implican neurodegeneración de las células de Müller 4). Los defectos de la capa externa son característicos, mientras que la capa interna a menudo se conserva.
Síndrome de Alport: Ausencia completa de la MLI debido a mutación del colágeno tipo IV 7). La MLI está completamente ausente, lo que dificulta la cirugía del agujero macular.
Pediátrico no traumático: La tracción debida a proliferación epirretiniana puede ser la causa. Se reportó una niña de 9 años que logró el cierre en 1 mes con peeling de MLI y taponamiento con gas C₃F₈, con mejoría de la agudeza visual a 20/40 al año de la cirugía 8).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
La ocriplasmina es una serina proteasa de 27 kDa que descompone enzimáticamente la adhesión entre el vítreo y la retina1). La dosis es una única inyección intravítrea de 0,125 mcg/0,1 mL 2). Las indicaciones se limitan a casos con “VMT persistente + iFTMH <400 μm + sin ERM” 2).
En los ensayos MIVI-TRUST, a los 28 días de la inyección, se logró la liberación de la adhesión vitreomacular en el 26,5% del grupo de ocriplasmina (frente al 10,1% del placebo), y la tasa de cierre del agujero fue del 40,6% en el grupo de ocriplasmina (frente al 10,6% del placebo). En el metanálisis IPD de RCOphth (1067 casos), la tasa de cierre de iFTMH fue del 36,8% (control 9,3%, OR 6,1), la mejora de AV fue de +5,97 letras (control +3,33 letras, diferencia +2,32 letras) 2).
Los efectos secundarios reportados incluyen cambios en el ERG (reducción de amplitud 40%, 81,3% se recuperaron con el tiempo), discromatopsia (4,5% vs. control 0,6%) y subluxación del cristalino2). En la práctica clínica real, la eficacia tiende a ser menor que en los ECA, y las tasas de adopción están disminuyendo 2).
Inyección intravítrea de gas (vitreólisis neumática)
En el ensayo DRCR Retina Network Protocol AH, se inyectaron 0,3 mL de C₃F₈ al 100% por vía intravítrea para MH pequeños (mediana 79 μm). La tasa de cierre fue del 29% (IC 95% 16–45%), pero se produjeron desgarros/desprendimientos de retina en el 12% (7/59 ojos, IC 95% 6–23%), lo que llevó a la terminación del ensayo2). Está contraindicado en pacientes con fragilidad retiniana periférica 2).
Se están explorando nuevos biomateriales para agujeros maculares refractarios o recurrentes 1).
Membrana amniótica humana: Colocada como andamio en el agujero para promover la migración y proliferación de células gliales 1).
Trasplante autólogo de retina de espesor completo (ART): Trasplante de retina desde la periferia. En un metanálisis de Hanai 2024, la tasa de cierre fue del 94% 1).
Células madre mesenquimales (MSC): Se logró el cierre en 6 de 7 casos en un informe 1).
Factor de crecimiento nervioso (NGF): Tasa de cierre de MH del 100%, y la recuperación de EZ/ELM también fue mejor en el grupo de NGF 1).
Avances en las técnicas de preservación e implantación de LHEP
La cirugía de preservación de LHEP se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. También se ha reportado una técnica de incrustación de un doble colgajo de ILM desprendido y LHEP dentro del agujero macular 11). Se necesitan futuros ensayos controlados aleatorizados prospectivos 11).
HIB y LHOP detectados mediante procesamiento de imágenes pueden ser marcadores predictivos de cierre espontáneo de LMH 10). Se espera que futuros estudios prospectivos validen estos marcadores.
La terapia de regeneración retiniana con células madre se encuentra en etapa experimental 1). Se espera su aplicación para la regeneración de fotorreceptores y la recuperación funcional después del cierre del agujero macular.
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