La membrana amniótica es una membrana biológica delgada que envuelve al feto y la placenta dentro del útero de una mujer embarazada. Junto con el corion y la decidua, forma las membranas fetales. La membrana basal del amnios es la más gruesa del cuerpo, tiene elasticidad y extensibilidad adecuadas y presenta una excelente biocompatibilidad.
El trasplante de membrana amniótica (AMT) es un procedimiento quirúrgico en el que esta membrana amniótica se trasplanta a la superficie ocular para reconstruir la córnea y la conjuntiva. En oftalmología, fue reportado por primera vez por De Roth en 1940 para adherencias palpebrales debidas a quemaduras químicas. En 1995, Tseng et al. demostraron la efectividad del trasplante de membrana amniótica en la reconstrucción de la superficie ocular en ojos de conejo, lo que llevó a su adopción generalizada tanto en Japón como en el extranjero.
En Japón, después de la investigación clínica y los sistemas de tratamiento médico avanzado, fue cubierto por el seguro en 2014 (Heisei 26). El trasplante de membrana amniótica se clasifica en los siguientes tres métodos.
Método de injerto de membrana amniótica: Tiene como objetivo suministrar el sustrato.
Método de cobertura con membrana amniótica (método de parche): Tiene como objetivo cubrir defectos epiteliales.
Método de relleno con membrana amniótica: Tiene como objetivo rellenar defectos tisulares.
Q¿La membrana amniótica no causa rechazo?
A
La membrana amniótica tiene una antigenicidad extremadamente baja y es un excelente material de soporte biológico que no induce rechazo. Se puede usar sin compatibilidad HLA, ofreciendo ventajas diferentes al trasplante de córnea.
Las indicaciones para el trasplante de membrana amniótica son diversas. En principio, está indicado para enfermedades de la superficie ocular para las cuales otros tratamientos no son suficientemente efectivos.
Pterigión recidivante: Particularmente útil en casos recidivantes con simbléfaron. Se cubre el defecto conjuntival extenso con un injerto de membrana amniótica. A menudo se combina con la aplicación intraoperatoria de mitomicina C (MMC).
Quemaduras químicas y térmicas corneoconjuntivales: El cubrimiento con membrana amniótica promueve la epitelización en defectos epiteliales corneoconjuntivales extensos en fase aguda.
Defecto epitelial corneal persistente: El cubrimiento con membrana amniótica promueve la epitelización en defectos epiteliales resistentes al tratamiento convencional.
Perforación corneal y úlcera corneal: La técnica de taponamiento con membrana amniótica rellena la perforación y sirve como sustituto del estroma corneal.
Deficiencia de células madre limbares: Se utiliza la membrana amniótica como alternativa en casos bilaterales donde no se dispone de injertos conjuntivales.
Para la queratoconjuntivitis seca grave, la colocación a corto plazo (2–7 días) de membrana amniótica criopreservada está surgiendo como una opción de tratamiento 1). Se han reportado mejorías significativas en la puntuación de tinción corneal, molestias oculares y gravedad.
3. Propiedades biológicas y mecanismos de acción de la membrana amniótica
La razón por la que la membrana amniótica es útil para la reconstrucción de la superficie ocular se debe a las siguientes acciones biológicas multifacéticas.
Acción como sustrato: La membrana basal promueve la extensión, proliferación y diferenciación del epitelio corneal y conjuntival. Cubrir la esclerótica expuesta y colocar el borde de resección conjuntival sobre la periferia de la membrana amniótica produce una buena epitelización.
Acción antiinflamatoria: Suprime la producción de citocinas inflamatorias.
Acción antifibrótica: Suprime la proliferación de fibroblastos y reduce la formación de cicatrices postoperatorias.
Acción antiangiogénica: Suprime la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Baja antigenicidad: La expresión de antígenos HLA es extremadamente baja, por lo que no induce rechazo.
Estas características lo hacen muy eficaz en casos donde se teme la recurrencia de enfermedades conjuntivales proliferativas o la cicatrización postoperatoria. La mitomicina C también suprime los fibroblastos, pero la membrana amniótica es superior porque también actúa como sustrato para el epitelio.
Q¿Cómo se usan de manera diferente la membrana amniótica y la mitomicina C?
A
Ambos tienen el efecto de suprimir la proliferación de fibroblastos. En la cirugía de pterigión, para casos primarios en pacientes jóvenes con tejido grueso y vascular, o para casos recurrentes, se combinan activamente la aplicación intraoperatoria de mitomicina C y el trasplante de membrana amniótica. La membrana amniótica también tiene la ventaja de funcionar como sustrato para el epitelio, y ambos actúan de manera complementaria.
Fotografías del segmento anterior antes y después del trasplante de membrana amniótica
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A: Úlcera de Mooren con perforación inminente preoperatoria; B: 1 día postoperatorio; C: 1 mes postoperatorio. Después del trasplante de membrana amniótica, la superficie ocular se reepiteliza y la condición progresa desde un alto riesgo de perforación hacia la estabilización.
Propósito: Suministro de nuevo estroma. Promover la extensión epitelial normal.
Orientación: Lado epitelial amniótico hacia arriba (superficie), lado coriónico hacia abajo (base).
Fijación: Suturado con Vicryl 8-0 o nailon 10-0.
Características: El epitelio huésped se extiende sobre la membrana amniótica. La membrana amniótica trasplantada se deja in situ sin retirar.
Método de cobertura
Propósito: Protección temporal del epitelio corneal y conjuntival frágil. Promover la antiinflamación y la epitelización.
Orientación: Lado epitelial amniótico hacia la superficie corneal (abajo). Opuesto al método de injerto.
Fijación: Sutura continua con nailon 10-0 alrededor del limbo.
Características: El epitelio huésped se extiende debajo de la membrana amniótica. La membrana amniótica generalmente se retira después de 1 a 2 semanas.
Método de relleno
Propósito: Relleno de defectos del estroma corneal (“relleno”).
Método: Se colocan múltiples capas de membrana amniótica para rellenar el defecto (trasplante de membrana amniótica multicapa).
Características: La membrana amniótica colocada es reemplazada por fibroblastos del estroma corneal.
A continuación se muestran los pasos básicos de la técnica de injerto de membrana amniótica combinada con cirugía de pterigión.
Preparación de la membrana amniótica: Retirar del recipiente de almacenamiento, lavar con antibiótico (flomoxef sódico 50 mg/mL en solución salina) y luego sumergir en solución salina. Confirmar la orientación y eliminar el exceso de membrana coriónica.
Verificación de la orientación (técnica de la esponja): Aplicar una esponja humedecida con solución salina a la membrana amniótica. En el lado coriónico, la membrana se adhiere a la esponja y se levanta; en el lado epitelial, no se levanta.
Colocación y sutura de la membrana amniótica: Colocar la membrana con el lado epitelial hacia arriba sobre la esclerótica y suturar con nailon 10-0. Evitar perforar la esclerótica al pasar la aguja (aproximadamente un tercio del grosor de la esclerótica).
Recorte: Después de recortar las porciones superior e inferior de la membrana, resecar cerca del limbo. Recortar demasiado cerca del sitio de sutura puede causar que la membrana se enrolle postoperatoriamente.
Sutura conjuntival: Suturar la conjuntiva a la membrana amniótica y a la esclerótica con sutura absorbible 7-0.
Colocación de lente de contacto blando protector: Se utiliza para aliviar el dolor postoperatorio y promover la regeneración epitelial.
La mitomicina C (0.04%, aplicada durante 3 minutos) se coloca sobre la esclerótica y debajo de la conjuntiva después de la escisión del tejido proliferativo, antes del trasplante de membrana amniótica. Después de retirarla, irrigar abundantemente con 200 mL de solución salina.
Administrar gotas oftálmicas de antibiótico y esteroide. Continuar con los esteroides durante al menos un mes y cambiar a una formulación de menor potencia según la condición.
Evaluar la progresión epitelial con tinción de fluoresceína.
En Japón, el trasplante de membrana amniótica fue cubierto por el seguro en 2014. Mientras que el trasplante de córnea se realiza bajo la Ley de Trasplante de Órganos, el manejo de la membrana amniótica no está directamente regulado por la ley y se gestiona según las directrices de la Sociedad Japonesa de Trasplante de Tejidos.
Para su implementación, se deben cumplir los siguientes requisitos:
Criterios del cirujano: Debe estar certificado como cirujano según las directrices de trasplante de membrana amniótica establecidas por la Sociedad Japonesa de Córnea y la Sociedad Japonesa de Trasplante de Córnea.
Criterios de la instalación: Debe estar registrada como instalación que realiza trasplante de membrana amniótica ante la Oficina Regional de Salud y Bienestar correspondiente.
Suministro de membrana amniótica: Debe utilizar membrana amniótica proporcionada por un banco acreditado por la Sociedad Japonesa de Trasplante de Tejidos.
Es operado por una instalación acreditada por la Sociedad Japonesa de Trasplante de Tejidos. Los bancos acreditados de Categoría I pueden suministrar a otras instalaciones, mientras que los de Categoría II solo suministran a su propia instalación. Los coordinadores certificados se encargan de la explicación al donante, la obtención del consentimiento, el procesamiento y análisis de la membrana amniótica, el almacenamiento y otras tareas.
Los principales requisitos que debe cumplir la membrana amniótica donada son los siguientes.
Las donantes son mujeres embarazadas sometidas a cesárea electiva
Resultados negativos en las pruebas de enfermedades infecciosas (VHB, VHC, VIH, HTLV-1, sífilis) dentro de los 3 meses anteriores a la fecha prevista del parto
Resultados negativos en la repetición de pruebas considerando un período de ventana de 60 a 90 días después del parto
Resultados negativos en las pruebas microbiológicas en el momento de la recolección y 1 mes después de la criopreservación
Criopreservado a -80 °C o menos. El período de almacenamiento es dentro de los 2 años posteriores a la recolección.
Q¿Se puede realizar el trasplante de membrana amniótica en cualquier centro?
A
El trasplante de membrana amniótica se realiza solo en centros certificados con cirujanos certificados. Los cirujanos deben cumplir con los criterios establecidos por la Sociedad Japonesa de Córnea y recibir la certificación, y el centro también debe estar registrado en la Oficina Regional de Salud y Bienestar.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Se ha desarrollado un dispositivo (PROKERA®) en el que se monta una membrana amniótica criopreservada en un anillo de plástico1). Se puede colocar en la superficie ocular como un lente de contacto escleral y no requiere suturas, por lo que se puede realizar de forma ambulatoria. La membrana amniótica generalmente se disuelve en 3 a 5 días. Dos estudios retrospectivos multicéntricos sobre ojo seco severo informaron mejoras significativas en las puntuaciones de tinción corneal y malestar ocular entre 2 y 7 días después de la colocación1).
También se ha reportado un método que utiliza membrana amniótica seca y esterilizada con rayos gamma junto con un lente de contacto vendaje1). Un estudio retrospectivo de 56 ojos mostró mejoría en la erosión epitelial corneal en 1 a 2 semanas. También se ha desarrollado una membrana amniótica seca de gran diámetro (17 mm) con una abertura central, que ayuda a reducir la disminución de la visión durante el uso.
Membrana amniótica liofilizada: La aplicación clínica de la membrana amniótica liofilizada, que se puede almacenar a temperatura ambiente en lugar de la congelación convencional a −80°C, está avanzando. Esto mejora enormemente la conveniencia en el almacenamiento y transporte.
Membrana amniótica impregnada con fármacos: Se han reportado técnicas para impregnar la membrana amniótica con medicamentos antifúngicos y trasplantarla a nivel de reporte de casos.
Aplicación de la tecnología de impresión 3D: Se ha desarrollado un método rápido de fijación de membrana amniótica utilizando un anillo impreso en 3D para el síndrome de Stevens-Johnson agudo, y se ha informado una reducción en el tiempo quirúrgico.
Gotas oftálmicas de extracto de membrana amniótica: Se están realizando investigaciones sobre gotas oftálmicas que contienen factores de crecimiento extraídos de la membrana amniótica.
