آمنیون یک غشای بیولوژیکی نازک است که در رحم زنان باردار جنین و جفت را احاطه میکند. همراه با کوریون و دسیدوا، غشای تخمک را تشکیل میدهد. غشای پایه آمنیون ضخیمترین غشای پایه در بدن است، خاصیت ارتجاعی و کشسانی مناسبی دارد و زیستسازگاری عالی دارد.
پیوند آمنیون (AMT) روشی است که در آن آمنیون به سطح چشم پیوند زده میشود تا قرنیه و ملتحمه بازسازی شوند. در چشمپزشکی، اولین بار در سال ۱۹۴۰ توسط De Roth برای چسبندگی پلک ناشی از سوختگی شیمیایی گزارش شد. در سال ۱۹۹۵، Tseng و همکاران اثربخشی پیوند آمنیون را در بازسازی سطح چشم در خرگوش نشان دادند که منجر به گسترش آن در داخل و خارج از کشور شد.
در ژاپن، پس از تحقیقات بالینی و سیستم پزشکی پیشرفته، در سال ۲۰۱۴ تحت پوشش بیمه قرار گرفت. پیوند آمنیون به سه روش زیر تقسیم میشود:
روش گرافت آمنیون: با هدف تأمین بستر.
روش پوشش آمنیون (روش پچ): با هدف پوشش نقص اپیتلیال.
روش استاف آمنیون: با هدف پر کردن نقص بافتی.
Qآیا آمنیون باعث واکنش رد پیوند نمیشود؟
A
آمنیون آنتیژنیسیته بسیار پایینی دارد و یک ماده کمکی بیولوژیکی عالی است که واکنش رد را القا نمیکند. میتوان بدون تطابق HLA از آن استفاده کرد که مزیتی متفاوت از پیوند قرنیه دارد.
ناخنک عودکننده: بهویژه در موارد عود همراه با چسبندگی پلک به کره چشم مفید است. نقص وسیع ملتحمه با پیوند آمنیون پوشانده میشود. اغلب با میتومایسین C (MMC) حین عمل همراه است.
سوختگی شیمیایی و حرارتی قرنیه و ملتحمه: در نقص اپیتلیال وسیع قرنیه و ملتحمه در مرحله حاد، روش پوشش آمنیون باعث تسریع اپیتلیالیزاسیون میشود.
سندرم استیونس-جانسون و پمفیگوئید چشمی: در موارد شدید همراه با چسبندگی پلک به کره چشم و نارسایی لیمبوس قرنیه به کار میرود.
تومورهای ملتحمه: برای بازسازی نقص ملتحمه پس از برداشت وسیع استفاده میشود.
در کراتوکونژنکتیویت خشک شدید، استفاده کوتاهمدت (۲ تا ۷ روز) از آمنیون منجمد به عنوان یک گزینه درمانی مطرح است1). بهبود معنیدار در نمره رنگآمیزی قرنیه، ناراحتی چشمی و شدت بیماری گزارش شده است.
دلیل مفید بودن غشای آمنیوتیک در بازسازی سطح چشم، اثرات بیولوژیک چندگانه زیر است.
اثر به عنوان بستر: غشای پایه باعث گسترش، تکثیر و تمایز اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه میشود. با پوشاندن صلبیه در معرض و قرار دادن لبه برداشته شده ملتحمه در اطراف غشای آمنیوتیک، اپیتلیالیزاسیون خوبی حاصل میشود.
اثر ضدالتهابی: تولید سیتوکینهای التهابی را مهار میکند.
اثر ضد فیبروز: تکثیر فیبروبلاستها را مهار کرده و تشکیل اسکار پس از جراحی را کاهش میدهد.
اثر ضد رگزایی: تشکیل عروق جدید را مهار میکند.
آنتیژنیسیته پایین: بیان آنتیژن HLA بسیار پایین است و واکنش رد را القا نمیکند.
این ویژگیها باعث میشود که در مواردی که نگرانی از عود بیماریهای تکثیری ملتحمه یا اسکار پس از جراحی وجود دارد، اثر قابل توجهی داشته باشد. میتومایسین C نیز مشابه فیبروبلاستها را مهار میکند، اما غشای آمنیوتیک از این نظر برتر است که علاوه بر آن به عنوان بستر اپیتلیوم نیز عمل میکند.
Qچگونه بین غشای آمنیوتیک و میتومایسین C انتخاب میکنیم؟
A
هر دو دارای اثر مهار تکثیر فیبروبلاستها هستند. در جراحی ناخنک، در موارد اولیه با سن کم، ضخامت زیاد و عروق فراوان، یا در موارد عود، از کاربرد حین عمل میتومایسین C و پیوند غشای آمنیوتیک به طور فعال استفاده میشود. غشای آمنیوتیک مزیت عملکرد به عنوان بستر اپیتلیوم را نیز دارد و این دو به صورت مکمل عمل میکنند.
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A: قبل از جراحی زخم مورن با سوراخ شدگی قریبالوقوع، B: یک روز بعد از جراحی، C: یک ماه بعد. پس از پیوند آمنیون، سطح چشم دوباره اپیتلیزه شده و از وضعیت پرخطر سوراخ شدگی به سمت پایدار شدن پیش میرود.
مراحل اساسی روش پیوند آمنیون همراه با جراحی ناخنک در زیر آورده شده است.
آمادهسازی آمنیون: از ظرف نگهداری خارج کرده، با آنتیبیوتیک (فلووموکسف سدیم 50 میلیگرم/میلیلیتر در سالین) شستشو داده و سپس در سالین قرار دهید. جهت آمنیون را بررسی کرده و کوریون اضافی را بردارید.
بررسی جهت (تکنیک اسفنج): یک اسفنج آغشته به سالین را به آمنیون بچسبانید. در سمت کوریون، آمنیون به اسفنج چسبیده و بالا میآید، اما در سمت اپیتلیال آمنیون بالا نمیآید.
قرار دادن و بخیه آمنیون: آمنیون را با سمت اپیتلیال به سمت بالا روی صلبیه قرار داده و با نخ نایلون 10-0 بخیه بزنید. هنگام عبور سوزن مراقب باشید صلبیه سوراخ نشود (حدود یک سوم عمق صلبیه).
تریمینگ: پس از تریمینگ آمنیون فوقانی و تحتانی، ناحیه نزدیک لیمبوس را برش دهید. اگر نزدیک محل بخیه تریم نکنید، ممکن است پس از عمل آمنیون جمع شود.
بخیه ملتحمه: ملتحمه را با نخ جذبی 7-0 به آمنیون و صلبیه بخیه بزنید.
قرار دادن لنز تماسی نرم محافظ: برای کاهش درد پس از عمل و تسریع بازسازی اپیتلیوم استفاده میشود.
میتومایسین C (0.04٪، به مدت 3 دقیقه) قبل از پیوند آمنیون، پس از برداشتن بافت پرولیفراتیو، روی صلبیه و زیر ملتحمه قرار داده میشود. پس از برداشتن، با 200 میلیلیتر سالین به طور کامل شستشو دهید.
در ژاپن، پیوند آمنیون از سال 2014 تحت پوشش بیمه قرار گرفت. در حالی که پیوند قرنیه طبق «قانون پیوند اعضا» انجام میشود، آمنیون مستقیماً تحت مقررات قانونی نیست و طبق دستورالعمل انجمن پیوند بافت ژاپن مدیریت میشود.
برای انجام این کار، شرایط زیر باید رعایت شود:
معیار جراح: بر اساس دستورالعمل پیوند آمنیون تعیین شده توسط انجمن قرنیه ژاپن و انجمن پیوند قرنیه ژاپن، جراح باید تأییدیه دریافت کرده باشد.
معیار مرکز: مرکز باید به عنوان مرکز انجام پیوند آمنیون به اداره بهداشت منطقه مربوطه ثبت شده باشد.
تأمین آمنیون: باید از آمنیون ارائه شده توسط بانکهای تأیید شده انجمن پیوند بافت ژاپن استفاده شود.
این بانکها توسط مراکز تأیید شده توسط انجمن پیوند بافت ژاپن اداره میشوند. بانکهای دارای گواهی رده I میتوانند به سایر مراکز عرضه کنند، در حالی که بانکهای رده II فقط به مرکز خود عرضه میکنند. هماهنگکنندگان تأیید شده مسئول توضیح به اهداکننده، کسب رضایت، پردازش و آزمایش غشای آمنیوتیک، و نگهداری آن هستند.
شرایط اصلی که غشای آمنیوتیک اهداکننده باید داشته باشد به شرح زیر است:
اهداکننده زن بارداری است که تحت سزارین برنامهریزی شده قرار میگیرد
آزمایش عفونت (HBV، HCV، HIV، HTLV-1، سیفلیس) در سه ماه قبل از زایمان منفی باشد
آزمایش مجدد با در نظر گرفتن دوره پنجره 60 تا 90 روز پس از زایمان منفی باشد
آزمایش میکروبی در زمان برداشت و یک ماه پس از انجماد منفی باشد
در دمای -80 درجه سانتیگراد یا پایینتر منجمد نگهداری شود. تاریخ انقضا حداکثر دو سال از زمان برداشت است.
Qآیا میتوان در هر مرکزی پیوند غشای آمنیوتیک دریافت کرد؟
A
پیوند غشای آمنیوتیک فقط در مراکز تأیید شدهای انجام میشود که جراحان تأیید شده در آن حضور دارند. جراح باید معیارهای تعیین شده توسط انجمن قرنیه ژاپن را داشته باشد و تأییدیه دریافت کند، و مرکز نیز باید به اداره بهداشت منطقه گزارش دهد.
6. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
دستگاهی که در آن آمنیون منجمد بر روی یک حلقه پلاستیکی نصب شده است (PROKERA®) توسعه یافته است 1). مانند لنزهای تماسی اسکلرال میتوان آن را روی سطح چشم قرار داد و به دلیل عدم نیاز به بخیه، در مطب قابل انجام است. آمنیون معمولاً طی ۳ تا ۵ روز حل میشود. در دو مطالعه گذشتهنگر چندمرکزی بر روی خشکی چشم شدید، بهبود قابل توجهی در نمره رنگآمیزی قرنیه و ناراحتی چشمی طی ۲ تا ۷ روز از نصب گزارش شده است 1).
روش استفاده از آمنیون خشک شده و استریل شده با اشعه گاما همراه با لنز تماسی بانداژ نیز گزارش شده است 1). در یک بررسی گذشتهنگر بر روی ۵۶ چشم، بهبود فرسایش اپیتلیوم قرنیه طی ۱ تا ۲ هفته نشان داده شد. همچنین آمنیون خشک با قطر بزرگ (۱۷ میلیمتر) با یک دهانه مرکزی توسعه یافته است که کاهش دید حین استفاده را کاهش میدهد.
آمنیون لیوفیلیزه (خشک شده انجمادی): کاربرد بالینی آمنیون لیوفیلیزه که به جای نگهداری در دمای ۸۰- درجه سانتیگراد، در دمای اتاق قابل نگهداری است، در حال پیشرفت است. این امر راحتی نگهداری و حمل و نقل را به طور قابل توجهی بهبود میبخشد.
آمنیون آغشته به دارو: فناوری آغشته کردن آمنیون به داروهایی مانند داروهای ضد قارچ و سپس پیوند آن در سطح گزارش موارد گزارش شده است.
کاربرد فناوری چاپ سهبعدی: برای سندرم استیونز-جانسون حاد، یک روش تثبیت سریع آمنیون با استفاده از حلقه چاپ سهبعدی توسعه یافته است که کاهش زمان جراحی گزارش شده است.
قطره چشمی عصاره آمنیون: تحقیقات در مورد قطره چشمی حاوی فاکتورهای رشد استخراج شده از آمنیون در حال انجام است.
