السلى هو غشاء حيوي رقيق يحيط بالجنين والمشيمة داخل رحم المرأة الحامل. يشكل الأغشية الجنينية مع المشيماء والساقط. الغشاء القاعدي للسلى هو الأكثر سمكًا في الجسم، وله مرونة وتمدد مناسبين، وتوافق حيوي ممتاز.
زرع السلى (AMT) هو إجراء جراحي يتم فيه زرع هذا الغشاء على سطح العين لإعادة بناء القرنية والملتحمة. في طب العيون، تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1940 بواسطة De Roth لعلاج التصاقات الجفن الناتجة عن الحروق الكيميائية. في عام 1995، أظهر Tseng وزملاؤه فعالية زرع السلى في إعادة بناء سطح العين في الأرانب، مما أدى إلى انتشاره على نطاق واسع محليًا ودوليًا.
في اليابان، بعد الدراسات السريرية ونظام الرعاية الطبية المتقدمة، تم تغطيته بالتأمين الصحي في عام 2014 (هيسي 26). ينقسم زرع السلى إلى الطرق الثلاث التالية.
طريقة طعم السلى: تهدف إلى توفير المادة الأساسية.
طريقة تغطية السلى (طريقة الرقعة): تهدف إلى تغطية عيوب الظهارة.
طريقة حشو السلى: تهدف إلى ملء عيوب الأنسجة.
Qهل يسبب السلى رفضًا مناعيًا؟
A
السلى لديه قدرة منخفضة جدًا على إثارة المستضدات ولا يحفز رفضًا مناعيًا، مما يجعله مادة دعم حيوية ممتازة. يمكن استخدامه دون مطابقة HLA، وهي ميزة تختلف عن زرع القرنية.
الظفرة المتكررة: مفيدة بشكل خاص في الحالات المتكررة المصحوبة بالتصاق الجفن بمقلة العين. يتم تغطية عيوب الملتحمة الواسعة بطعم السلى. غالبًا ما يُستخدم مع تطبيق الميتومايسين C أثناء الجراحة.
الحروق الكيميائية والحرارية للقرنية والملتحمة: في المرحلة الحادة من عيوب ظهارة القرنية والملتحمة الواسعة، يتم استخدام غطاء السلى لتعزيز التظهير.
متلازمة ستيفنز جونسون / الفقاع العيني: تُطبق في الحالات الشديدة المصحوبة بالتصاق الجفن بمقلة العين أو نقص الخلايا الجذعية الحوفي.
أورام الملتحمة: تُستخدم لإعادة بناء عيوب الملتحمة بعد الاستئصال الواسع.
لالتهاب القرنية والملتحمة الجاف الشديد، أصبح وضع السلى المجمد لفترة قصيرة (2-7 أيام) خيارًا علاجيًا 1). تم الإبلاغ عن تحسن ملحوظ في درجة تلطيخ القرنية، وعدم الراحة البصرية، وشدة الحالة.
يرجع سبب فائدة الغشاء الأمنيوسي في إعادة بناء سطح العين إلى آثاره البيولوجية المتعددة الجوانب التالية.
العمل كركيزة: يعزز الغشاء القاعدي انتشار وتكاثر وتمايز ظهارة القرنية والملتحمة. يغطي الصلبة المكشوفة، ويوضع حافة استئصال الملتحمة حول الغشاء الأمنيوسي لتحقيق ظهارة جيدة.
التأثير المضاد للالتهاب: يثبط إنتاج السيتوكينات الالتهابية.
التأثير المضاد للتليف: يثبط تكاثر الخلايا الليفية، ويقلل من تكون الندبات بعد الجراحة.
التأثير المضاد لتكوين الأوعية الدموية: يثبط تكوين الأوعية الدموية الجديدة.
انخفاض المستضدية: تعبير مستضدات HLA منخفض جدًا، ولا يحفز رفض الزرع.
بفضل هذه الخصائص، يحقق الغشاء الأمنيوسي تأثيرًا كبيرًا في الحالات التي يُخشى فيها من تكرار أمراض الملتحمة التكاثرية أو التندب بعد الجراحة. يثبط المايتومايسين C الخلايا الليفية أيضًا، لكن الغشاء الأمنيوسي يتميز بأنه يعمل أيضًا كركيزة للظهارة.
Qكيف يتم التمييز بين استخدام الغشاء الأمنيوسي والمايتومايسين C؟
A
كلاهما له تأثير مثبط لتكاثر الخلايا الليفية. في جراحة الظفرة، في الحالات الأولية للمرضى الصغار أو ذات الظفرة السميكة الغنية بالأوعية، أو في حالات التكرار، يُستخدم المايتومايسين C موضعيًا أثناء الجراحة وزرع الغشاء الأمنيوسي معًا بنشاط. يتميز الغشاء الأمنيوسي بفائدته كركيزة للظهارة، ويعملان بشكل تكميلي.
صورة للجزء الأمامي من العين قبل وبعد زرع الغشاء الأمنيوسي
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A: قبل الجراحة لقرحة مورن مع ثقب وشيك، B: بعد يوم واحد من الجراحة، C: بعد شهر واحد. يمكن ملاحظة إعادة تكون الظهارة السطحية للعين بعد زرع الغشاء الأمنيوسي، والانتقال من حالة عالية الخطورة للثقب إلى الاستقرار.
فيما يلي الخطوات الأساسية لطريقة ترقيع السلى المصاحبة لجراحة الظفرة.
تحضير السلى: يُخرج من وعاء الحفظ، ويُغسل بمضاد حيوي (فلوموكسيف الصوديوم 50 ملغم/مل في محلول ملحي)، ثم يُنقع في محلول ملحي. يُحدد الوجهان وتُزال المشيمية الزائدة.
تحديد الوجهين (تقنية الإسفنج): يُوضع إسفنج مبلل بمحلول ملحي على السلى. على جانب المشيمية، يلتصق السلى بالإسفنج ويرتفع، بينما لا يحدث ذلك على الجانب الظهاري.
وضع السلى وخياطته: يُوضع السلى بحيث يكون الوجه الظهاري لأعلى على الصلبة، ويُخاط بخيط نايلون 10-0. يجب توخي الحذر لتجنب ثقب الصلبة عند الإبرة (بعمق حوالي ثلث الصلبة).
التشذيب: بعد تشذيب السلى من الأعلى والأسفل، يُقطع الجزء القريب من الحوف. عدم التشذيب بالقرب من الخياطة قد يؤدي إلى انقلاب السلى بعد العملية.
خياطة الملتحمة: تُخاط الملتحمة إلى السلى والصلبة بخيط قابل للامتصاص 7-0.
تركيب عدسة لاصقة واقية: تُستخدم لتخفيف الألم بعد العملية وتعزيز تجدد الظهارة.
يُوضع المايتومايسين C (0.04%، لمدة 3 دقائق) قبل زرع السلى على الصلبة وتحت الملتحمة بعد استئصال النسيج المتكاثر. بعد الإزالة، يُغسل جيدًا بـ 200 مل من المحلول الملحي.
في اليابان، تم تغطية زرع الغشاء الأمنيوسي بالتأمين في عام 2014. بينما يتم إجراء زرع القرنية بموجب قانون زرع الأعضاء، فإن التعامل مع الغشاء الأمنيوسي لا يخضع مباشرة للقانون، ويتم إدارته وفقًا لإرشادات الجمعية اليابانية لزرع الأنسجة.
لتنفيذ الإجراء، يجب استيفاء ما يلي:
معايير الجراح: يجب أن يكون الجراح معتمدًا وفقًا لإرشادات زرع الغشاء الأمنيوسي التي وضعتها الجمعية اليابانية للقرنية والجمعية اليابانية لزرع القرنية.
معايير المنشأة: يجب أن تكون المنشأة مسجلة لدى مكتب الصحة الإقليمي المختص كمنشأة لزرع الغشاء الأمنيوسي.
توريد الغشاء الأمنيوسي: يجب استخدام الغشاء الأمنيوسي المقدم من بنك معتمد من الجمعية اليابانية لزرع الأنسجة.
يتم تشغيلها بواسطة مرافق معتمدة من الجمعية اليابانية لزراعة الأنسجة. يمكن لبنوك الفئة الأولى توفير الأنسجة لمرافق أخرى، بينما تقتصر الفئة الثانية على التوفير لمرافقها الخاصة. يتولى المنسقون المعتمدون مهام مثل شرح المعلومات للمتبرعين، والحصول على الموافقة، ومعالجة وفحص الأغشية الأمنيوسية، وتخزينها.
المتطلبات الرئيسية التي يجب أن يستوفيها الغشاء الأمنيوسي المتبرع به هي كما يلي:
المتبرعة هي امرأة حامل تخضع لعملية قيصرية اختيارية
نتائج سلبية لفحوصات الأمراض المعدية (التهاب الكبد B، التهاب الكبد C، فيروس نقص المناعة البشرية، فيروس تي-الليمفاوي البشري من النوع الأول، الزهري) خلال 3 أشهر قبل تاريخ الولادة المتوقع
نتائج سلبية في إعادة الفحص مع مراعاة فترة النافذة من 60 إلى 90 يومًا بعد الولادة
نتائج سلبية للفحوصات الميكروبية وقت الجمع وبعد شهر واحد من التجميد
التخزين بالتجميد عند -80 درجة مئوية أو أقل. مدة الصلاحية: خلال سنتين من الجمع.
Qهل يمكن لأي مريض تلقي زرع الغشاء الأمنيوسي في أي منشأة؟
A
يتم إجراء زرع الغشاء الأمنيوسي فقط في المرافق المعتمدة التي يعمل بها جراحون معتمدون. يجب أن يستوفي الجراحون المعايير التي وضعتها جمعية القرنية اليابانية وأن يحصلوا على الاعتماد، كما يجب على المنشأة تقديم إخطار إلى مكتب الصحة الإقليمي.
6. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
تم تطوير جهاز يتكون من السلى المجمد والمثبت على حلقة بلاستيكية (PROKERA®) 1). يمكن تركيبه على سطح العين مثل العدسات اللاصقة الصلبة، ولا يحتاج إلى خياطة، مما يسمح بإجرائه في العيادة الخارجية. يذوب السلى عادةً في غضون 3-5 أيام. في دراستين بأثر رجعي متعدد المراكز لجفاف العين الشديد، تم الإبلاغ عن تحسن كبير في درجة تلطيخ القرنية وعدم الراحة البصرية بعد 2-7 أيام من التركيب 1).
كما تم الإبلاغ عن استخدام السلى المجفف والمعقم بأشعة جاما مع عدسات لاصقة ضمادية 1). في دراسة بأثر رجعي شملت 56 عينًا، أظهر تحسنًا في تآكل ظهارة القرنية خلال 1-2 أسبوع. كما تم تطوير سلى جاف كبير القطر (17 مم) مع فتحة مركزية لتقليل تدهور الرؤية أثناء التركيب.
السلى المجفف بالتجميد: يتقدم التطبيق السريري للسلى المجفف بالتجميد الذي يمكن تخزينه في درجة حرارة الغرفة، بدلاً من التخزين التقليدي عند -80 درجة مئوية. يحسن بشكل كبير من سهولة التخزين والنقل.
السلى المشبع بالأدوية: تم الإبلاغ عن تقنية تشريب السلى بالأدوية المضادة للفطريات وغيرها وزرعها على مستوى تقارير الحالات.
تطبيق تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد: تم تطوير طريقة سريعة لتثبيت السلى باستخدام حلقة مطبوعة ثلاثية الأبعاد لمتلازمة ستيفنز جونسون الحادة، مما أدى إلى تقليل وقت الجراحة.
قطرات العين المستخلصة من السلى: يتم إجراء أبحاث على قطرات العين التي تحتوي على عوامل النمو المستخلصة من السلى.
