التهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC) هو أحد الأمراض شديدة العدوى في مجال طب العيون. إلى جانب التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC)، يُصنف كأحد أمراض التهاب الملتحمة الفيروسي الثلاثة (EKC، حمى البلعوم والملتحمة، وAHC) الخاضعة للمراقبة في نظام ترصد الأمراض المعدية في اليابان1).
الفيروسات المسببة نوعان: الفيروس المعوي 70 (EV70) والمتحولة من فيروس كوكساكي A24 (CA24v). كلاهما فيروسات RNA تنتمي إلى عائلة Picornaviridae، ونظرًا لطفراتها الجينية السريعة، تسببت في العديد من الجوائح العالمية في الماضي.
يُعرف هذا المرض أيضًا باسم “مرض أبولو”. في عام 1969، وهو العام الذي هبط فيه أبولو 11 على سطح القمر، حدث جائح عالمي بسبب فيروس EV70 في غانا بغرب أفريقيا، وفي نفس العام تم تأكيد تفشي فيروس CA24v في سنغافورة. انتشر التهاب الملتحمة الذي يتميز بـ “احمرار دموي كالشمس” بشكل كبير في ذلك العام، مما أدى إلى ترسيخ هذا الاسم التاريخي البديل.
يُطلق على التهاب الملتحمة النزفي الحاد اسم “مرض أبولو”. يعود أصل هذا الاسم إلى عام 1969، وهو العام الذي هبطت فيه مركبة أبولو 11 الأمريكية على سطح القمر، حيث حدث وباء عالمي بدأ من غرب أفريقيا. نظرًا لأن التهاب الملتحمة الذي يظهر بنزيف “أحمر كالشمس” انتشر بشكل متفجر في ذلك العام، فقد تم تذكره كحدث في عام أبولو 11، وانتشر هذا الاسم البديل. حتى اليوم، من الناحية العينية، يتم تشخيصه وعلاجه كالتهاب ملتحمة نزفي حاد.
أبرز ما يميز التهاب الملتحمة النزفي الحاد هو قصر فترة الحضانة وارتفاع معدل حدوث النزيف تحت الملتحمة.
نزيف تحت الملتحمة البصلي (الأكثر تميزًا)
نزيف تحت الملتحمة البصلي (نزيف تحت الملتحمة): هو أكثر العلامات تميزًا لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد، ويظهر في 70-90% من الحالات2).
يختلف شكل النزيف من نقطي أو رقعي إلى واسع الانتشار، وغالبًا ما يتسع بعد 3-5 أيام من ظهوره.
قد تترافق بعض الحالات مع وذمة ملتحمة بصليّة ملحوظة (كيموزيس).
تغيرات الملتحمة والغدد الليمفاوية
احتقان ملتحمة الجفن وتشكل الجريبات: يظهران بشكل واضح.
تضخم العقدة الليمفاوية أمام الأذن: قد يحدث ولكنه ليس ضروريًا.
تأثير على القرنية: قد تظهر تآكلات ظهارية قرنية نقطية في البداية، لكنها نادرًا ما تترك عتامات تحت الظهارية كما في التهاب القرنية والملتحمة الوبائي. انخفاض حدة البصر بسبب العتامات تحت الظهارية النقطية نادر جدًا.
في حالات عدوى EV70، تم الإبلاغ عن حالات شلل في الأطراف (خاصة شلل الأطراف السفلية) بعد التهاب الملتحمة 3). ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن هذه المضاعفات العصبية في عدوى CA24v وتعتبر خاصة بـ EV70. حاليًا، نظرًا لأن عدوى EV70 نفسها نادرًا ما تُبلغ، فإن خطر المضاعفات العصبية منخفض فعليًا.
في التهاب الملتحمة النزفي الحاد، يحدث نزيف تحت الملتحمة (نزيف على سطح بياض العين) في 70-90% من الحالات، مما قد يجعل العين بأكملها تبدو حمراء. ومع ذلك، هذا ليس نزيفًا داخل مقلة العين، بل تسرب دم تحت الغشاء الرقيق (الملتحمة) الذي يغطي سطح بياض العين. يتم امتصاصه طبيعيًا ويشفى في حوالي أسبوع، وعادةً لا يترك مضاعفات، ولا علاقة له بانخفاض الرؤية أو العمى.
الفيروسات المسببة لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد تقتصر على نوعين: EV70 وCA24v.
الفيروس المعوي 70 (EV70)
تصنيف الفيروس: عائلة Picornaviridae، جنس Enterovirus
الخصائص: فيروس RNA أحادي السلسلة موجب الاتجاه، طوله 7.5 كيلو قاعدة، بدون غلاف1)
التاريخ: الفيروس الأصلي الذي تسبب في جائحة عالمية في 1969-1970. حالياً، من المستحيل عزله في مزارع الخلايا التقليدية (آخر تقرير عزل كان في المملكة العربية السعودية عام 1984)، ويتطلب الكشف المخبري استخدام تقنية RT-PCR
ملاحظات خاصة: تم الإبلاغ عن مضاعفات عصبية مثل شلل الأطراف، لكن لم تكن هناك حالات عزل في السنوات الأخيرة
فيروس كوكساكي A24 المتحور (CA24v)
تصنيف الفيروس: عائلة Picornaviridae، جنس Enterovirus
الخصائص: أيضاً فيروس RNA أحادي السلسلة موجب الاتجاه. بدون غلاف1)
التاريخ: تم التعرف عليه لأول مرة في سنغافورة عام 1970. تسبب في أوبئة متكررة خاصة في جنوب شرق آسيا، مع انتشار عالمي في عام 1985. في اليابان (أوكيناوا)، تم تسجيل أوبئة كبيرة في أعوام 1985 و1994 و20113)
ملاحظات خاصة: هو العامل الرئيسي لأوبئة التهاب الملتحمة النزفي الحاد الحالية. يمكن عزله في مزارع الخلايا. لم يتم الإبلاغ عن مضاعفات عصبية
كل من EV70 وCA24v هما فيروسات RNA، ومعدل طفراتها الجينية أسرع مقارنة بفيروسات DNA. هذه الخاصية تسهل ظهور سلالات متحورة تتجنب الاستجابة المناعية، مما تسبب في أوبئة عالمية عدة مرات في الماضي 1). في وباء أوكيناوا عام 2011، تم التأكد من أن سلالة متحورة جديدة من CA24v ذات نمط جيني جديد كانت السبب الرئيسي للوباء 3).
يعتمد التشخيص السريري لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد على الخصائص الثلاث التالية:
إذا توفرت هذه العلامات الثلاث، يمكن تشخيص AHC سريريًا.
| المرض | نقاط التمايز عن AHC |
|---|---|
| التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC) | التهاب الملتحمة الوبائي الحاد (EKC): بداية في عين واحدة → ثم العين الأخرى لاحقًا. فترة حضانة طويلة حوالي أسبوع. نزيف نادر في ملتحمة المقلة. يترك ارتشاحات تحت الظهارية نقطية (MSI). اختبار سريع لمستضد الفيروس الغدي إيجابي 1) |
| التهاب الملتحمة الناتج عن الفيروس الغدي من النمط 11 | قد يظهر بصورة سريرية مشابهة لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC). يتم التفريق باختبار سريع لمستضد الفيروس الغدي إيجابي |
| التهاب الملتحمة الجرثومي | إفرازات مخاطية قيحية هي السائدة. عادة لا يُلاحظ نزيف في ملتحمة المقلة |
| التهاب الملتحمة التحسسي | الحكة العينية هي الشكوى الرئيسية. مسار موسمي أو مزمن. لا نزيف |
اختبار الكشف السريع عن مستضد الفيروس الغدي (اختبار التشخيص السريع للفيروس الغدي) السلبي هو دليل مهم للتمييز السريري عن التهاب الملتحمة الوبائي الحاد (EKC) 1). بينما يصيب التهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC) كلتا العينين في وقت واحد تقريبًا مع بداية مفاجئة، في EKC تبدأ الإصابة في عين واحدة ثم تصاب العين الأخرى بعد فترة، وهو أمر مهم أيضًا في التشخيص التفريقي.
حاليًا، لم يتم تطوير مجموعة تشخيص سريع للعامل المسبب للفيروس المعوي (EV). للتشخيص التأكيدي، يلزم إجراء اختبارات في مؤسسات متخصصة 1).
1. تفاعل البوليميراز المتسلسل بالنسخ العكسي (RT-PCR)
أكثر طرق التشخيص النهائي عملية. يمكنه الكشف عن EV70 وCA24v في وقت واحد.
2. عزل الفيروس
3. اختبار المستضد (طريقة التألق المناعي)
تم الإبلاغ عن الكشف عن EV70 بواسطة PCR في كشط الملتحمة 6). ومع ذلك، هذا اختبار على مستوى المختبر ولا يناسب الاستخدام اليومي في الممارسة السريرية.
4. الاختبارات المصلية
يتم قياس عيار الأجسام المضادة المعادلة في المصل ضد EV70 أو CA24v. يمكن تشخيص عدوى EV إذا كان هناك زيادة بمقدار 4 أضعاف أو أكثر في عيار الأجسام المضادة في أمصال مزدوجة من المرحلة الحادة ومرحلة النقاهة (10 أيام إلى أسبوعين بعد ظهور الأعراض). من المعروف أن الأجسام المضادة لـ EV70 قد تصبح غير قابلة للكشف بعد 7 سنوات من الإصابة 5).
في اختبار RT-PCR المستخدم للتشخيص النهائي لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد، غالبًا لا يتم اكتشاف الحمض النووي الريبي الفيروسي إلا إذا تم إجراؤه في المرحلة المبكرة جدًا بعد ظهور الأعراض (خلال 3 أيام من ظهور الأعراض)، عندما يكون تكاثر الفيروس نشطًا. AHC، كما يوحي اسمها، تسير في مسار حاد وينخفض الفيروس بسرعة، لذلك يصبح غير قابل للكشف بعد اليوم الثالث من المرض. لذلك، من المهم استشارة الطبيب في أقرب وقت ممكن بعد ظهور الأعراض، حتى لا يقال «دعنا ننتظر قليلاً قبل إجراء الاختبار».
حاليًا، لم يتم تطوير دواء مضاد للفيروسات محدد ضد EV70 وCA24v 1). يركز العلاج على العلاج العرضي لتخفيف الأعراض. في العديد من الحالات، تتحسن الأعراض السريرية في غضون أيام قليلة ويتم الشفاء التلقائي دون مضاعفات في حوالي أسبوع.
قطرات عين مضادة للبكتيريا (الوقاية من العدوى البكتيرية المشتركة)
لا تُوصف كدواء مضاد للفيروسات، ولكن في بعض الأحيان تُعطى قطرات عين مضادة للبكتيريا للوقاية من العدوى المشتركة (العدوى الثانوية) بالبكتيريا. ومع ذلك، نظرًا لأن الأعراض السريرية تتحسن تلقائيًا في غضون أيام قليلة، فغالبًا لا تكون ضرورية 1).
قطرات عينية ستيرويدية
الحالات الشديدة التي تتطلب العلاج نادرة. على عكس التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC)، في التهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC) نادرًا ما تبقى عتامات تحت ظهارة القرنية، لذا فإن مؤشرات استخدام القطرات الستيرويدية قليلة1).
قطرات عينية مضادة للالتهاب (غير ستيرويدية)
يمكن استخدامها بشكل مساعد عندما تكون الأعراض الذاتية (الإحساس بجسم غريب، الدموع، إلخ) شديدة.
نظرًا لأن العدوى شديدة العدوى، فإن إدارة العدوى لا تقل أهمية عن العلاج.
تدابير فردية
الإجراءات في المدارس وأماكن العمل
في الفاشيات المحلية، تكون العدوى شائعة بين طلاب المدارس المتوسطة والثانوية، وليس من النادر إغلاق المدارس. إذا كنت مصابًا، اتبع تعليمات الطبيب وتجنب الذهاب إلى المدرسة أو العمل لمنع انتشار العدوى.
إجراءات مكافحة العدوى في المؤسسات الطبية
توصي المبادئ التوجيهية السريرية لالتهاب الملتحمة الفيروسي (طبعة 2025) بتدابير مكافحة العدوى في المستشفيات مماثلة لتلك الخاصة بالتهاب الملتحمة الفيروسي المعوي1).
التهاب الملتحمة النزفي الحاد شديد العدوى، وينتشر عن طريق لمس الإفرازات العينية أو الدموع. يعتمد موعد العودة إلى المدرسة أو العمل على تقدير الطبيب المعالج، ولكن يُنصح عمومًا بالانتظار حتى انتهاء المرحلة الحادة (عندما يكون الاحمرار والإفرازات ملحوظين). لمنع العدوى داخل الأسرة، تجنب مشاركة المناشف وأدوات الغسيل، واغسل يديك بشكل متكرر. من المهم أن يغسل الشخص المصاب يديه بعد لمس عينيه وأن يتجنب لمس الأشياء الأخرى بأيدٍ لمست العينين.
الفيروسات المسببة لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC)، EV70 وCA24v، هي فيروسات RNA تنتمي إلى عائلة Picornaviridae. خصائصها الرئيسية هي كما يلي 1).
تتيح طريقة RT-PCR باستخدام طريقة ربط الجيران ثنائية المعلمات الموجهة لمنطقة VP4 التمييز بين الأنماط والتحليل التطوري الذي يغطي جميع فيروسات البيكورنا، بما في ذلك فيروس شلل الأطفال4). باستخدام هذه التقنية، تم الكشف عن أن سلالة متحولة جديدة من النمط الجيني كانت السبب الرئيسي لتفشي CA24v في أوكيناوا في عام 20113). بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لـ EV70، أصبحت طرق البيولوجيا الجزيئية الأداة الرئيسية للتحديد منذ عام 1984.
في دراسة أجراها Harada et al. عام 2015، تم إجراء تحليل وبائي جزيئي مفصل لتفشي CA24v في أوكيناوا عام 2011 (أكثر من 165 حالة) 3). أكد تحليل تسلسل الجينات لمنطقة VP1 أن السلالة المتفشية كانت سلالة متحولة جديدة مختلفة وراثياً عن CA24v التقليدي. تشير هذه الدراسة إلى أن CA24v، كفيروس RNA، يمكنه تراكم الطفرات باستمرار والتسبب في أوبئة دورية.
فيما يتعلق بالكشف الجزيئي لـ EV70 باستخدام RT-PCR، تم إثبات فعاليته في دراسة أجراها Uchio et al. عام 1996 6). أظهرت حساسية عالية للكشف خلال أول 3 أيام من ظهور الأعراض، وقد تم اعتمادها كطريقة قياسية للتشخيص الجزيئي لـ EV70 الذي لا يمكن زراعته تقليدياً.
فيما يتعلق بالديناميكية طويلة المدى للأجسام المضادة المعادلة في المصل، أظهرت دراسة Aoki & Sawada أن الأجسام المضادة المعادلة بعد الإصابة بـ EV70 تتناقص مع مرور السنين وتصبح غير قابلة للكشف بعد 7 سنوات من الإصابة 5). توفر هذه النتيجة بيانات أساسية مهمة للنظر في احتمالية عودة تفشي EV70 ومدة المناعة بعد الإصابة.
