النزف تحت الملتحمة (subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma) هو حالة يتراكم فيها النزف الناتج عن الأوعية الدموية الملتحمية في الحيز تحت الملتحمة (بين ملتحمة المقلة ومحفظة تينون). تشمل الأسباب الالتهاب مثل التهاب الملتحمة النزفي الحاد، والإجهاد الخارجي مثل الرضوض أو الجراحة، وارتفاع الضغط الوريدي بسبب السعال أو القيء، وتناول الوارفارين واضطرابات تخثر الدم، والشذوذات الوعائية، وهشاشة الأوعية الدموية الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم أو السكري. نظرًا لأن ملتحمة المقلة ضعيفة الارتباط بالنسيج تحت الملتحمة والصلبة، فإن حتى كمية صغيرة من النزف تكون مرئية بوضوح بالعين المجردة.
كان يُسمى قديماً «hyposphagma» (من اليونانية بمعنى «مغطى بالدم»)، وتُراكمت تقارير الحالات في الطب الغربي منذ القرن التاسع عشر. في اليابان، يُستخدم مصطلح موحد يقابل «النزف تحت الملتحمة»، ويُطلق عليه عامة الناس «نزيف بياض العين». تحدث الآفة نتيجة تمزق الأوعية الدموية في الحيز تحت الملتحمة — الواقع بين الملتحمة السطحية ومحفظة تينون — وتظهر غالباً كمنطقة نزف مسطحة محددة المعالم. في الحالات الشديدة، قد ينتفخ النزف على شكل فقاعي (bullous hemorrhage)، مما يصعّب إغلاق الجفن.
يشكل حوالي 3% من إجمالي زيارات العيادات الخارجية لطب العيون، ويُوجد في 2.9% من المرضى الذين يشكون أساساً من احتقان العين. بين الأشخاص aged 65 عاماً فما فوق، تصل النسبة إلى 10.1%، وهي أكثر شيوعاً لدى كبار السن10). أكدت دراسة مقطعية كبيرة أجراها Mimura وآخرون على 8,726 مريضاً يابانياً يعانون من احتقان العين تكراراً مماثلاً10)، ولم تُبلغ عن فروق ذات دلالة إحصائية حسب العمر أو الجنس. قدر مقال مراجعة لـ Tarlan وآخرون أن 30–50% من الحالات مجهولة السبب، و10–30% مرتبطة بارتفاع ضغط الدم، و10–20% ناتجة عن الرضوض، و5–15% مرتبطة بتناول مضادات التخثر12). الحالات مجهولة السبب هي الأكثر شيوعاً، إذ تمثل 30% إلى نصف جميع الحالات، يليها ارتفاع ضغط الدم والرضوض ومضادات التخثر. أثناء أوبئة التهاب الملتحمة النزفي الحاد، يصبح هذا المرض سبباً رئيسياً.
تزول معظم الحالات تلقائياً في غضون 1 إلى 4 أسابيع دون آثار لاحقة. أثناء عملية الامتصاص، يتغير لون النزف تدريجياً من الأحمر إلى الأرجواني، ثم إلى الأخضر المزرق، وأخيراً إلى الأصفر. لا تأثير له على الرؤية. ومع ذلك، تتطلب الحالات المتكررة أو المستمرة تقييماً لاستبعاد أمراض جهازية أو أورام أو اضطرابات تخثر الدم.
نزف تحت الملتحمة المنفرد حميد ولا يؤثر على الرؤية. عادةً ما يُمتص تلقائيًا في غضون 1 إلى 4 أسابيع. ومع ذلك، إذا تكرر أو لم يختفي لفترة طويلة، فقد يكون هناك مرض جهازي خطير كامن مثل ارتفاع ضغط الدم أو السكري أو اضطراب تخثر الدم أو الورم. هناك تقارير عن اكتشاف ساركوما كابوزي متخفية كنزف تحت الملتحمة1)،
يحدث النزيف بين محفظة تينون والملتحمة بسبب تلف الأوعية الدموية الملتحمية. عند كبار السن، تكون الأنسجة المرنة والضامة بين محفظة تينون والملتحمة ضعيفة، مما يجعل النزيف أكثر عرضة للانتشار.
| عامل خطر | الآلية |
|---|---|
| مجهول السبب (حوالي 40%) | سبب غير معروف |
| رضح | ضرر مباشر للأوعية الدموية الملتحمية |
| ارتفاع ضغط الدم الجهازي | السبب الرئيسي لمن تزيد أعمارهم عن 50 عامًا |
| داء السكري | هشاشة بسبب تلف الأوعية الدموية الدقيقة8) |
| وارفارين | معدل حدوث SCH 3.7% لدى المستخدمين، و1.7% لدى غير المستخدمين7) |
| مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) | أبيكسابان، ريفاروكسابان، إيدوكسابان، دابيغاتران، إلخ. يحدث التوقف الذاتي بسهولة لأن الاستخدام لا يتطلب قياس INR |
| مضادات الصفيحات | تأخر الإرقاء بسبب الأسبرين، كلوبيدوغريل، إلخ |
| مناورة فالسالفا | تمزق الأوعية الدموية بسبب ارتفاع الضغط الوريدي الناتج عن السعال والقيء والإمساك ورفع الأثقال وغيرها |
| ارتخاء الملتحمة | تلف الأوعية الدموية للملتحمة بسبب زيادة الاحتكاك |
| التهاب الملتحمة النزفي الحاد | تلف الأوعية الدموية الالتهابي الناتج عن الفيروس المعوي 70 وفيروس كوكساكي A24 |
النزف تحت الملتحمة مجهول السبب يمثل 30-50% من جميع الحالات ويحدث بدون محفز واضح. يُعتقد أن هشاشة الأوعية الملتحمة المرتبطة بالعمر تلعب دورًا في ذلك12). في المرضى الصغار، قد تكون مناورات فالسالفا البسيطة (رفع الأشياء الثقيلة، العطس، الإجهاد أثناء الإمساك، السعال غير الواعي أثناء النوم) محفزات خفية.
النزف تحت الملتحمة الرضحي ينتج عن كدمة مباشرة للعين، أو أجسام غريبة، أو التعامل مع العدسات اللاصقة، أو فرك العين. عند الأطفال، يعد التلامس العرضي أثناء ألعاب المطاردة أو الكرة سببًا شائعًا. في الحالات الرضحية، يجب دائمًا التحقق من وجود النزف في الغرفة الأمامية، وانفصال القزحية، وخلع العدسة الجزئي، وارتجاج الشبكية، وتمزق مقلة العين. بشكل خاص، النزف تحت الملتحمة بزاوية 360 درجة، وانخفاض ضغط العين الملحوظ، أو فقدان البصر يشير بقوة إلى تمزق مقلة العين الخفي، مما يستدعي إجراء تصوير مقطعي للمحجر وجراحة استكشافية.
النزف تحت الملتحمة المرتبط بارتفاع ضغط الدم هو السبب المعروف الأكثر شيوعًا لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر. أبلغ Mimura وآخرون عن ارتفاع ملحوظ في معدل ارتفاع ضغط الدم في الحالات المتكررة10). مع انتشار قياس ضغط الدم المنزلي، تتزايد حالات اكتشاف ارتفاع ضغط الدم غير المعالج بعد النزف تحت الملتحمة.
النزف تحت الملتحمة المرتبط بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية تبلغ نسبة حدوثه مع الوارفارين 3.7% (مقابل 1.7% لدى غير المستخدمين)7)، ويقدر خطر مماثل مع الاستخدام الواسع الأخير لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC). مع زيادة علاج الرجفان الأذيني والخثار الوريدي لدى المرضى المسنين، لا يزال هذا سببًا مهمًا.
الاختناق الرضي: يؤدي الضغط المفاجئ على الصدر والبطن إلى ارتجاع الدم من الأذين الأيمن عبر الوريد العضدي الرأسي والوريد الوداجي (اللذين يفتقران إلى الصمامات)، مما يسبب نزيفًا نقطيًا ونزيفًا تحت الملتحمة في الرأس والرقبة. تُعرف هذه الحالة باسم “قناع الكدمات (masque ecchymotique)”. وهي نادرة جدًا لدى الأطفال، ولكن تم الإبلاغ عن حالة نزيف تحت الملتحمة ثنائي الجانب ووذمة وجهية بعد السقوط من جرار زراعي6).
الأورام: تم الإبلاغ عن ساركوما كابوزي متخفية في صورة نزيف تحت الملتحمة. رجل يبلغ من العمر 34 عامًا غير مشخص بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) حضر بسبب احمرار عفوي في العين اليسرى استمر 3 أشهر، وتم اكتشاف ساركوما كابوزي في القبو الصدغي السفلي1). يمكن أن يكون النزيف المتكرر تحت الملتحمة العرض الأولي لأورام مثل الورم الوعائي الكهفي والليمفوما.
الذئبة الحمامية الجهازية (SLE): تم الإبلاغ عن حالات تم فيها تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد بعد ظهور نزيف تحت الملتحمة. ترافق ذلك مع ارتفاع ضغط الدم (140/110 ملم زئبق)، وانتفاخ الأوردة البطنية، والطفح الجلدي على شكل فراشة، وتم التشخيص بتجلط الوريد الأجوف السفلي ومتلازمة بود خياري3).
الحيض الإنابي العيني (ocular vicarious menstruation): سبب نادر جدًا لنزيف تحت الملتحمة يتكرر شهريًا مع الدورة الشهرية. يُعتقد أن الآلية تتمثل في احتقان ونزيف ثانوي للأوعية الدموية التي تحتوي على مستقبلات خارج الرحم للإستروجين والبروجستيرون. تعمل حبوب منع الحمل الفموية (ليفونورجيستريل/إيثينيل إستراديول) على تحسين التكرار بشكل ملحوظ5).
الهيموفيليا: تم الإبلاغ عن نزيف تحت الملتحمة الشديد بعد الحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF في مرضى الهيموفيليا A الشديدة (العامل VIII < 1%). تم تحقيق الإرقاء عن طريق إعطاء العامل VIII وريديًا، ولم يحدث انتكاس مع الإعطاء الوقائي للعامل VIII قبل الحقن لاحقًا2).
إذا حدث نزيف تحت الملتحمة أثناء تناول الوارفارين، فيجب إجراء فحص الدم للتحقق مما إذا كانت النسبة الطبيعية الدولية (INR) قد تجاوزت النطاق العلاجي. أظهر تحليل تلوي لجراحة إعتام العدسة أن مجموعة استمرار الوارفارين كان لديها حوالي ثلاثة أضعاف أحداث النزيف مقارنة بمجموعة عدم الاستخدام، ولكن معظمها كانت نزيفًا تحت الملتحمة محدودًا ذاتيًا ولم يؤثر على الرؤية بعد الجراحة7). لا تتوقف عن تناول مضادات التخثر بنفسك؛ استشر طبيبك المعني.
التشخيص السريري
أخذ التاريخ المرضي: تقييم وجود الصدمات، واستخدام مضادات التخثر، ومناورات فالسالفا (السعال، والتقيؤ، والإمساك، ورفع الأثقال)، والارتباط بالدورة الشهرية.
فحص المصباح الشقي: تقييم مدى وعمق ولون النزيف تحت الملتحمة. مراقبة وجود تمزقات الملتحمة بعناية. يمكن بسهولة تفويت تمزقات الملتحمة المخفية تحت النزيف.
نزيف تحت الملتحمة بزاوية 360 درجة: قد يكون علامة على تمزق كرة العين الخفي. يجب النظر في التصوير المقطعي المحوسب للحجاج واستكشاف العين لأنه لا يمكن استبعاد إصابات المنطقة II و III.
الفحص الجهازي
قياس ضغط الدم: ضروري لفحص ارتفاع ضغط الدم.
اختبارات الدم: في الحالات المتكررة والمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، يجب التحقق من INR وPT وAPTT وعدد الصفائح الدموية.
الفحص الشامل للجسم: في الحالات المتكررة بشكل متواتر، يجب إضافة فحص اضطرابات تخثر الدم وأمراض المناعة الذاتية والأورام الخبيثة3).
في الحالات المتكررة والثنائية والتي لا تزول لفترة طويلة، يجب إضافة الفحوصات التالية بشكل تدريجي.
في الحالات المتكررة بشكل متواتر أو التي لا تزول لفترة طويلة، يجب مراعاة سوء السيطرة على المرض الجهازي أو تشوهات الدم أو الأوعية الدموية، وينبغي إضافة فحوصات باطنية إضافية.
| الأمراض التفريقية | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب الملتحمة الجرثومي / التحسسي | احمرار، إفرازات، حكة، ثنائي الجانب |
| التهاب الملتحمة النزفي الحاد | ثنائي الجانب، التهاب الملتحمة الجريبي، تضخم العقد اللمفية أمام الأذن، تاريخ وبائي |
| ساركوما كابوزي | عقيدة حمراء داكنة، مرتبطة بفيروس HIV 1) |
| تمزق مقلة العين | تاريخ إصابة، نزيف 360 درجة، نزيف الغرفة الأمامية |
| ورم خبيث في الملتحمة | كتلة لا تتراجع لفترة طويلة، تكاثر الأوعية الدموية |
نزف تحت الملتحمة هو حالة محدودة ذاتياً تزول تلقائياً خلال 1 إلى 4 أسابيع. في حالة وجود سبب كامن، يتم علاج المرض الأساسي. يُترك نزف تحت الملتحمة نفسه لمساره الطبيعي.
لا توجد قطرات عينية مشمولة بالتأمين لنزف تحت الملتحمة نفسه. بالنسبة لأعراض الانزعاج الناتجة عن اضطراب الطبقة الدمعية، يتم إجراء علاج داعم بالتنقيط المتكرر للدموع الاصطناعية. عند وجود أمراض سطح العين مثل جفاف العين، التهاب القرنية النقطي السطحي، أو ارتخاء الملتحمة، يتم وصف أدوية جفاف العين (محلول ديكوافوسول الصوديوم 3% للعين، معلق ريباميبيد 2% للعين، محلول هيالورونات الصوديوم للعين، إلخ) بناءً على كل تشخيص محدد.
لنزف تحت الملتحمة المتكرر، قد تُستخدم أدوية تقوية الشعيرات الدموية مثل كاربازوكروم سلفونات الصوديوم (أقراص أدونا® 30 مجم، 3 مرات يومياً). ومع ذلك، فإن مستوى الأدلة ليس مرتفعاً، ويقتصر استخدامه على العلاج التجريبي للحالات مجهولة السبب المتكررة.
في مرضى الهيموفيليا A، قد يحدث نزف شديد تحت الملتحمة بعد الحقن داخل الزجاجي. توجد تقارير تفيد بأن إعطاء العامل VIII الوقائي (إعطاء وريدي قبل الحقن بـ 4 ساعات) يمكن أن يمنع مضاعفات النزف2). التعاون الوثيق مع أخصائي أمراض الدم مهم.
في المرضى الذين يتناولون الوارفارين ويعانون من نزيف تحت الملتحمة المتكرر، يجب إجراء فحص دم للتأكد من أن نسبة INR (النسبة المعيارية الدولية) لا تتجاوز النطاق العلاجي (عادة 2.0-3.0). إيقاف مضادات التخثر دون استشارة طبية ممنوع منعاً باتاً لأنه يحمل خطر الإصابة بالاحتشاء الدماغي أو الانصمام القلبي المنشأ، ويجب تعديل الجرعة بالتنسيق مع الطبيب المعالج. في المرضى الذين يتناولون DOAC، لا حاجة لقياس INR بانتظام، ولكن اكتشاف الجرعة الزائدة يميل إلى التأخر؛ لذلك يجب الالتزام الدقيق بتعديل الجرعة وفقاً لوظائف الكلى.
لا يوجد مؤشر جراحي مباشر لنزيف تحت الملتحمة في حد ذاته. عند الاشتباه في ارتخاء الملتحمة (conjunctivochalasis) وتكرار النزيف، يمكن لجراحة ارتخاء الملتحمة (الاستئصال الملتحمي، conjunctival resection) أن تقلل من التكرار. يتضمن الإجراء استئصالاً هلالياً للملتحمة الزائدة المرتخية في الملتحمة البصلية السفلية، يليه إعادة الخياطة أو الالتصاق التلقائي بمحفظة تينون وسطح الصلبة. كما يُستخدم الاستئصال بالكي باستخدام المشرط الراديوي عالي التردد أو الثيرموبليد.
لا يوجد حالياً علاج مثبت يعزز امتصاص النزيف تحت الملتحمة. عادة ما يزول تلقائياً خلال 1 إلى 4 أسابيع. أثناء عملية الامتصاص، يتغير اللون إلى الوردي أو البرتقالي أو الأصفر، وهو مسار طبيعي. توجد تقارير تجريبية تفيد بأن الكمادات الدافئة قد تعزز الامتصاص، لكن الأدلة محدودة.
يتسبب تلف الأوعية الدموية الملتحمية في حدوث نزيف بين محفظة تينون والملتحمة. عند الشباب، نادرًا ما ينتشر النزيف عبر الملتحمة بأكملها، ولكن عند كبار السن، تكون الأنسجة المرنة والضامة بين محفظة تينون والملتحمة ضعيفة، مما يجعل الانتشار الواسع أكثر احتمالًا.
تؤدي الصدمة الحادة في الصدر والبطن إلى توليد ضغط إيجابي داخل المنصف. يتسبب هذا الضغط الإيجابي في ارتجاع الدم من الأذين الأيمن إلى الوريدين العضدي الرأسي والوداجي (اللذين لا يحتويان على صمامات)، مما يؤدي إلى ارتفاع مفاجئ في الضغط في السرير الوريدي للرأس والرقبة، وبالتالي حدوث نمشات 6). يُعتقد أن غياب النمشات في النصف السفلي من الجسم يعود إلى أن صمامات أوردة الأطراف السفلية تتحكم في ارتفاع الضغط 6).
تم الإبلاغ عن احتمال مشاركة الأوعية اللمفاوية الملتحمية في امتصاص النزيف تحت الملتحمة. في حالة من النزيف تحت الملتحمة حدثت بعد التخدير تحت الملتحمة أثناء جراحة إعتام عدسة العين، كشف التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة عن بنية كيسية مملوءة بالدم مجاورة لموقع النزيف. تم تحديدها على أنها وعاء لمفاوي لاحتوائها على بنية شبيهة بالصمام 4). لوحظ تراجع ملحوظ للنزيف تحت الملتحمة من اليوم الأول إلى اليوم الثاني بعد الجراحة، مما يشير إلى أن الأوعية اللمفاوية قد تعزز إزالة الدم من الحيز تحت الملتحمة 4).
في داء السكري من النوع 2، تم الإبلاغ عن تمدد وتوزع غير متجانس وزيادة في التعرج وتغيرات في سرعة تدفق الدم في الأوعية الدقيقة الملتحمية 8). تزيد هذه التشوهات الوعائية الدقيقة من هشاشة الأوعية الدموية الملتحمية وترفع خطر النزيف تحت الملتحمة. يُذكر أنه كلما طالت مدة الإصابة بالسكري وارتفع مستوى HbA1c، زاد تكرار حدوث النزيف تحت الملتحمة.
ارتفاع ضغط الدم الجهازي هو السبب الرئيسي لنزيف تحت الملتحمة لدى الأشخاص فوق سن 50 عامًا. يؤدي ارتفاع ضغط الدم المزمن إلى زيادة سمك البطانة الداخلية وتنكس الطبقة الوسطى في الشرينات، مما يسبب انخفاض مرونة أوعية الملتحمة. تؤدي التقلبات الحادة في ضغط الدم (السعال، الإجهاد، رفع الأثقال، الإجهاد الحاد) إلى تمزق الأوعية الدموية الضعيفة. وقد لوحظ أن بعض الحالات المصنفة على أنها مجهولة السبب قد تتضمن ارتفاع ضغط الدم الحدي غير المشخص.
ينتمي فيروس الأمعاء 70 وفيروس كوكساكي A24 المتحور (CA24v) إلى عائلة الفيروسات البيكورناوية، وهي فيروسات RNA أحادية السلسلة موجبة الاتجاه وليس لها غلاف9). تؤدي إصابة الخلايا الظهارية للملتحمة إلى إطلاق السيتوكينات الالتهابية الموضعية، مما يزيد من نفاذية الشعيرات الدموية في الملتحمة ويسبب نزيفًا نمريًا وبقعيًا. بعد اليوم الثالث من ظهور الأعراض، يصبح اكتشاف RNA الفيروسي بواسطة RT-PCR صعبًا، لذلك يجب جمع العينات للتشخيص في المراحل المبكرة من المرض9).
كان يُعتقد سابقًا أن الدم في حيز تحت الملتحمة يتحلل ويتم امتصاصه بشكل طبيعي. أشارت الدراسات الحديثة إلى أن الأوعية اللمفاوية للملتحمة قد تشارك في تصريف الدم4). وقد لوحظ وجود الدم داخل الأوعية اللمفاوية ذات الهياكل الصمامية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة، وتم الإبلاغ عن أن الأوعية اللمفاوية تساهم في إزالة الجزيئات الكبيرة من حيز تحت الملتحمة.
تم لأول مرة إثبات آلية تصريف النزف تحت الملتحمة عبر الأوعية اللمفاوية الملتحمة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة4). قد ينطبق هذا الاكتشاف أيضًا على التنبؤ بتشخيص الفقاعات في جراحة ترشيح الجلوكوما. تم اقتراح فرضية مفادها أن الأوعية اللمفاوية الملتحمة السليمة قد تساعد في تصريف الخلط المائي والوسائط الالتهابية، مما قد يحسن نتائج جراحة الترشيح4).
مع انتشار مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)، أصبح تقييم سلامة جراحة العيون والحقن داخل الزجاجي تحت استمرار مضادات التخثر، بما في ذلك الوارفارين، تحديًا. وفقًا لنمط الممارسة المفضل للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، وبناءً على نتائج التحليل التلوي لجراحة إعتام العدسة، يُوصى من حيث المبدأ بإجراء الجراحة دون إيقاف مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات7). معظم المضاعفات النزفية تقتصر على نزف تحت الملتحمة يزول تلقائيًا ونادرًا ما يسبب فقدانًا كبيرًا للبصر7).
في اليابان، تم إنشاء التحليل الوبائي الجزيئي باستخدام RT-PCR لالتهاب الملتحمة النزفي الحاد منذ عام 1996، مما أتاح التحليل التطوري للسلالات الفيروسية وتتبع أنماط الوباء9,11). تنص النسخة 2025 من الإرشادات السريرية لالتهاب الملتحمة الفيروسي على أنه على الرغم من عدم تطوير مجموعات التشخيص السريع لـ EV70 وCA24v، إلا أنه يمكن تحديد النمط الجيني من خلال فحوصات الطلب المقدمة إلى المؤسسات البحثية9).
لقد تمت الإشارة إلى أن التأثير المضاد للالتصاق وتحفيز انحلال الفيبرين الموضعي لأدوية مضاد VEGF قد يؤثران على خطر النزيف، لكن تركيزات مضاد VEGF الجهازية بعد الحقن داخل الزجاجي منخفضة للغاية، وتأثيرها في الممارسة السريرية الفعلية لا يزال غير واضح2). هناك حاجة إلى تراكم المزيد من البيانات حول سلامة إجراءات العيون في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم.
