臨床診斷
病史詢問：確認有無外傷、抗凝血藥物使用、Valsalva動作（咳嗽、嘔吐、便祕、舉重）以及與月經的關聯。
裂隙燈顯微鏡檢查：評估結膜下出血的範圍、深度與色調。仔細觀察有無結膜撕裂傷。隱藏在出血下方的結膜撕裂傷容易被遺漏。
360度結膜下出血：可能是隱匿性眼球破裂的徵象。由於無法排除第II區及第III區損傷，應考慮眼眶CT與眼球探查。
結膜下出血
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是結膜下出血
Section titled “1. 什麼是結膜下出血”結膜下出血（subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma）是結膜血管出血積聚在結膜下腔（球結膜與Tenon囊之間）的狀態。原因包括急性出血性結膜炎等炎症、外傷或手術等外部應激、咳嗽或嘔吐等引起的靜脈壓升高、華法林等抗凝血藥物服用及凝血功能異常、血管異常、以及高血壓或糖尿病等引起的血管脆弱性增加。由於球結膜與結膜下組織及鞏膜附著較弱，即使少量出血也肉眼清晰可見。
歷史上稱爲「hyposphagma」（希臘語意為「血液覆蓋」），自19世紀以來，西方醫學累積了大量病例報告。日語中以「結膜下出血」為標準表記，對大眾也稱之為「白目の出血」（眼白出血）。病變是因表層結膜與Tenon囊之間的結膜下腔血管破裂所致，常表現為邊界清楚的平坦出血區域。重症病例可呈水疱樣隆起，導致閉眼困難。
約佔眼科門診就診總數的 3% ，在以充血為主訴的患者中佔 2.9% 。65歲以上族群的患病率為 10.1% ，好發於老年人10)。Mimura等人針對8,726名日本充血患者的大規模橫斷面研究確認了相似的發生率10)，且未發現年齡或性別的顯著差異。Tarlan等人的綜述估計，特發性病例佔30%～50%，高血壓佔10%～30%，外傷佔10%～20%，抗凝血藥物服用佔5%～15%12)。特發性病例佔 三成至半數，最為常見；其次為高血壓、外傷與抗凝血藥物。在急性出血性結膜炎流行期間，該病成為主要原因之一。
大多數病例在 1至4週內自行吸收，不留後遺症。吸收過程中，出血由紅色轉為紫色、青綠色，最終變為黃色。對視力無影響。但反覆發生或長期不消退時，需排查全身性疾病、腫瘤或凝血功能異常。
Q
結膜下出血是危險的疾病嗎？
A
單純的結膜下出血是良性的，不影響視力。通常在1~4週內自然吸收。但如果反覆出現或長期不消退，可能隱藏著高血壓、糖尿病、凝血功能異常、腫瘤等嚴重的全身性疾病。也有報告發現卡波西肉瘤偽裝成結膜下出血的病例1)。
2. 主要症狀和臨床表現
Section titled “2. 主要症狀和臨床表現”
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
三張裂隙燈照片展示術後第1天（A）、第2天（B）和2週後（C）結膜下出血的經過。白色箭頭指示出血部位，綠色箭頭指示充滿血液的淋巴管結構。這與「2. 主要症狀和臨床表現」一節中討論的出血自然吸收和顏色變化相對應。
- 多無症狀：單純的結膜下出血不伴有疼痛或視力下降。
- 異物感：有時會主訴乾眼相關症狀。
- 自覺充血：照鏡子時發現，或經他人指出後就診的情況較多。
臨床表現（醫師檢查時確認的所見）
Section titled “臨床表現（醫師檢查時確認的所見）”- 出血斑：在球結膜下可見鮮紅色或暗紅色的出血斑。範圍從點狀、斑片狀的局限性出血到覆蓋整個球結膜的瀰漫性出血不等。在吸收過程中會變為粉色、橙色和黃色。
- 出血部位：下結膜多於上結膜。在外傷和糖尿病患者中，顳側多於鼻側。
- 水疱狀隆起：重症病例可能出現水疱狀（bullous）隆起，導致閉瞼困難。有報告指出，重症血友病A患者玻璃體內注射後發生360度水疱狀結膜下出血，導致無法閉眼2)。
- 合併表現：常合併乾眼症、點狀表層角膜病變、上輪部角結膜炎、lid-wiper epitheliopathy、瞼裂斑、結膜鬆弛症。
- 危險徵象：伴隨充血、眼部分泌物、結膜裂傷、前房積血、虹膜炎時，需進一步檢查原發病因，如外傷、挫傷、感染性結膜炎等。被出血掩蓋的結膜裂傷容易被忽略，因此需要仔細進行裂隙燈檢查。
- 與急性出血性結膜炎的鑑別：由腸病毒70型（EV70）和克沙奇病毒A24變異株（CA24v）引起的急性出血性結膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC）中，結膜下出血出現於AHC所有病例的70–90%，表現為雙眼性、濾泡性結膜炎伴耳前淋巴結腫大，發病急促9)。潛伏期極短，約1天，單眼發病者次日也常變為雙眼性。出血範圍從斑狀、點狀到廣泛性不等，發病後3–5天呈擴散形態。日本多次報導過流行，包括1994年沖繩縣的EV70流行和2011年沖繩縣的CA24v流行9)。流行史、接觸史、是否雙眼發病對診斷很重要。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”結膜血管損傷導致出血發生在Tenon囊和結膜之間。老年人Tenon囊與結膜之間的彈性組織和結締組織脆弱，因此出血容易擴散。
| 風險因子 | 機轉 |
|---|---|
| 特發性（約40%） | 原因不明 |
| 外傷 | 直接損傷結膜血管 |
| 全身性高血壓 | 50歲以上的主要原因 |
| 糖尿病 | 微血管損傷導致脆弱化8) |
| 華法林 | 服用者SCH發生率3.7%，非服用者1.7%7) |
| DOAC（直接口服抗凝血藥） | 阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、達比加群等。因無需監測INR，患者易自行停藥。 |
| 抗血小板藥物 | 阿斯匹靈、氯吡格雷等導致止血延遲 |
| 瓦爾薩爾瓦動作 | 咳嗽、嘔吐、便祕、舉重等導致靜脈壓升高引起的血管破裂 |
| 結膜鬆弛症 | 摩擦增加導致結膜血管損傷 |
| 急性出血性結膜炎 | 腸道病毒70型、克沙奇病毒A24型引起的炎症性血管損傷 |
常見原因的詳細說明
Section titled “常見原因的詳細說明”特發性結膜下出血佔所有病例的30%至50%，無明確誘因發病。年齡相關的結膜血管脆弱化被認為是相關因素12)。在年輕患者中，輕微的Valsalva動作（提重物、打噴嚏、便祕時用力、睡眠中無意識的咳嗽）可能是隱藏的誘因。
外傷性結膜下出血由直接的眼球挫傷、異物、隱形眼鏡操作或揉眼行為引起。在兒童中，追逐打鬧或球類運動中的意外接觸是常見原因。外傷性病例須始終檢查前房積血、虹膜根部斷裂、水晶體半脫位、視網膜震盪和眼球破裂。特別是360度結膜下出血、顯著眼壓降低或視力下降時，應高度懷疑隱匿性眼球破裂，需進行眼眶CT和探查手術。
高血壓相關性結膜下出血是50歲以上患者最常見的已知原因。Mimura等人報告復發性病例的高血壓合併率顯著升高10)。隨著家庭血壓測量的普及，以結膜下出血為契機發現未治療高血壓的病例也在增加。
抗凝血藥和抗血小板藥相關性結膜下出血中，warfarin的發生率為3.7%（非服用者為1.7%）7)，近年DOAC普及下也推定有同等風險。隨著老年人心房顫動和靜脈血栓治療的增加，今後仍將是重要原因。
創傷性窒息：胸腹部突然受壓導致血液從右心房經無瓣膜的無名靜脈和頸靜脈逆流，在頭頸部引起點狀出血和結膜下出血。這種現象被稱為「masque ecchymotique（瘀斑面具）」。在兒童中極為罕見，但有報告指出一例兒童在農用機翻倒後出現雙側結膜下出血和臉部水腫6)。
腫瘤：有報告指出卡波西肉瘤偽裝成結膜下出血。一名未確診HIV的34歲男性因左眼自發性發紅3個月就診，在下顳側穹窿部發現卡波西肉瘤1)。復發性結膜下出血可能是海綿狀血管瘤、淋巴瘤等腫瘤的初始症狀。
系統性紅斑狼瘡（SLE）：有報告指出以結膜下出血為線索診斷出SLE和抗磷脂抗體症候群。患者伴隨高血壓（140/110mmHg）、腹部靜脈怒張、蝴蝶斑，最終診斷為下腔靜脈血栓症和Budd-Chiari症候群3)。
眼部代償性月經（ocular vicarious menstruation）：一種極為罕見的每月隨月經復發的結膜下出血原因。其機制被認為是具有子宮外雌激素和黃體素受體的血管充血和續發性出血。口服避孕藥（左炔諾孕酮/炔雌醇）能顯著改善復發5)。
血友病：有報告指出，重症血友病A（第VIII因子＜1%）患者在玻璃體內注射抗VEGF後發生嚴重結膜下出血。靜脈注射第VIII因子後止血，此後在注射前預防性給予第VIII因子，未再復發2)。
Q
服用抗凝血藥物期間發生結膜下出血該怎麼辦？
A
服用Warfarin期間發生結膜下出血時，應進行血液檢查確認INR（國際標準化比值）是否超出治療範圍。白內障手術的統合分析顯示，Warfarin持續用藥組的出血事件約為非用藥組的3倍，但大部分為可自然消退的結膜下出血，未影響術後視力7)。請勿自行停用抗凝血藥物，應諮詢主治醫師。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”全身檢查
血壓測量：高血壓篩檢不可或缺。
血液檢查：復發患者及服用抗凝血藥者需檢查INR、PT、APTT和血小板計數。
全身檢查：頻繁復發的病例需增加凝血功能異常、自體免疫疾病和惡性腫瘤的篩查3)。
必要的額外檢查
Section titled “必要的額外檢查”復發、雙眼發病、長期未消退的病例，需逐步增加以下檢查。
- 全血細胞計數（CBC）及周邊血液抹片：排除血小板減少和血液疾病
- 凝血功能檢查：PT-INR、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體
- 肝功能和腎功能：評估凝血因子生成能力和藥物代謝
- 自體免疫篩查：抗核抗體、抗磷脂抗體（排除SLE和抗磷脂抗體症候群）3)
- HIV抗體：排除結膜卡波西肉瘤1)
- 影像學檢查：眼眶CT和MRI（懷疑外傷或腫瘤時）
- 內科會診：篩查高血壓、糖尿病和肝硬化
對於頻繁復發或長期未消退的病例，應考慮全身疾病控制不佳或血液/血管異常，應增加內科檢查。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 細菌性/過敏性結膜炎 | 充血、眼脂、搔癢，雙眼性 |
| 急性出血性結膜炎 | 雙眼性、濾泡性結膜炎、耳前淋巴結腫脹、流行史 |
| 卡波西肉瘤 | 暗紅色結節，HIV相關1) |
| 眼球破裂 | 外傷史、360度出血、前房出血 |
| 結膜惡性腫瘤 | 長期不消退的腫塊、血管增生 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”結膜下出血是一種自限性疾病，會在1至4週內自然吸收。存在病因時需治療原發疾病。結膜下出血本身只需觀察其自然病程。
結膜下出血本身沒有保險給付的點眼藥。對於淚膜紊亂引起的不適症狀，採用人工淚液頻繁點眼的支持療法。合併乾眼症、點狀表層角膜病變、結膜鬆弛症等眼表疾病時，根據各自診斷開立乾眼治療藥物（地夸磷索鈉3%點眼液、瑞巴派特2%懸浮點眼液、玻尿酸鈉點眼液等）。
對於反覆發作的結膜下出血，有時使用**卡巴克絡磺酸鈉（阿度那®錠30mg，每日3次口服）**等微血管強化藥物。但證據等級不高，僅限於特發性復發病例的經驗性使用。
血友病患者的處理
Section titled “血友病患者的處理”血友病A患者在玻璃體內注射後可能出現嚴重的結膜下出血。有報告指出預防性第八因子投予（注射前4小時靜脈內投予）可預防出血併發症2)。與血液科的密切合作至關重要。
抗凝血藥物服用患者的管理
Section titled “抗凝血藥物服用患者的管理”對於反覆出現結膜下出血的華法林服用者，應透過血液檢查確認INR（國際標準化比值）是否超出治療範圍（通常為2.0～3.0）。自行停用抗凝血藥物會帶來腦梗塞或心源性栓塞的風險，因此嚴格禁止，務必與主治醫師協商後進行劑量調整。服用DOAC的患者無需定期監測INR，但過量用藥的發現往往較晚，因此必須根據腎功能嚴格調整劑量。
結膜下出血本身沒有直接的手術適應症。當懷疑結膜鬆弛症且反覆出血時，結膜鬆弛症手術（切除法，conjunctival resection）可減少復發。術式將下方球結膜鬆弛的多餘結膜呈新月形切除，使之與Tenon囊和鞏膜面重新縫合或自然癒合。高頻電刀或熱刀頭的燒灼切除法也被使用。
Q
有沒有讓結膜下出血快速痊癒的方法？
A
目前沒有促進結膜下出血吸收的確立治療方法。通常1～4週內自然消退。血液吸收過程中會變為粉紅色、橙色或黃色，這是正常過程。有經驗性報告稱溫敷可促進吸收，但證據有限。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”血管破裂的機制
Section titled “血管破裂的機制”結膜血管損傷導致出血發生在Tenon囊和結膜之間。在年輕患者中，出血很少擴散到整個結膜，但在老年患者中，由於Tenon囊和結膜之間的彈性組織和結締組織脆弱，容易發生廣泛擴散。
創傷性窒息的機制
Section titled “創傷性窒息的機制”胸腹部鈍性外傷導致縱膈內產生正壓。這種正壓使血液從右心房逆流至無瓣膜的頭臂靜脈和頸靜脈，導致頭頸部靜脈床壓力急劇升高，從而引起點狀出血6)。下半身不出現點狀出血的原因被認為是下肢靜脈的瓣膜控制了壓力升高6)。
結膜淋巴管的引流作用
Section titled “結膜淋巴管的引流作用”有報告指出結膜淋巴管可能參與結膜下出血的吸收。在一例白內障手術結膜下麻醉後發生SCH的病例中，術中OCT觀察到出血部位附近有一個囊狀血液充盈結構。因其具有瓣膜樣結構而被確定為淋巴管4)。術後第1天至第2天觀察到SCH明顯消退，提示淋巴管可能促進了結膜下腔的血液清除4)。
糖尿病引起的結膜微血管病變
Section titled “糖尿病引起的結膜微血管病變”在2型糖尿病中，結膜微血管被報告出現擴張、分布不均、迂曲增加和血流速度變化8)。這些微血管異常增加了結膜血管的脆弱性，從而提高了結膜下出血的風險。糖尿病病程越長、HbA1c越高的病例，結膜下出血的復發頻率越高。
高血壓引起的血管脆弱化
Section titled “高血壓引起的血管脆弱化”50歲以上族群發生結膜下出血的主要原因是全身性高血壓。慢性血壓升高會導致小動脈內膜增厚與中膜變性，造成結膜血管彈性下降。血壓的急遽波動（咳嗽、用力、舉重、急性壓力）會使脆化的血管破裂。有研究指出，在歸類為特發性的病例中，可能包含未確診的邊緣性高血壓。
急性出血性結膜炎的病理機轉
Section titled “急性出血性結膜炎的病理機轉”腸道病毒70型與柯薩奇病毒A24變異株（CA24v）屬於小核糖核酸病毒科，為單股正鏈RNA病毒，不具有外膜9)。感染結膜上皮細胞後會釋放局部發炎性細胞激素，導致結膜微血管通透性增加，產生點狀與斑塊狀出血。發病3天後，即使以RT-PCR法也難以檢測到病毒RNA，因此診斷用檢體採集應在發病早期進行9)。
Q
結膜下出血是如何被吸收的？
A
傳統認為結膜下腔的血液會自然分解與吸收。近年的研究指出，結膜淋巴管可能參與血液的引流4)。術中OCT觀察到具有瓣膜樣結構的淋巴管內存在血液，有報告指出淋巴管有助於結膜下腔的大分子清除。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”結膜淋巴管引流的發現
Section titled “結膜淋巴管引流的發現”使用術中OCT首次證實了結膜淋巴管對結膜下出血的引流機制4)。這一發現還可能應用於青光眼濾過手術中濾過泡的預後預測。有假設提出，健康的結膜淋巴管有助於排出房水和炎症介質，可能提高濾過手術的成功率4)。
抗凝及抗血小板治療與眼科處置
Section titled “抗凝及抗血小板治療與眼科處置”隨著直接口服抗凝藥（DOAC）的普及，在包括華法林在內的抗凝藥持續使用下進行眼科手術和玻璃體內注射的安全性評估成為一項課題。AAO的Preferred Practice Pattern基於白內障手術的統合分析結果，原則上建議在不中斷抗凝藥和抗血小板藥的情況下進行手術7)。大多數出血性併發症僅限於可自行消退的結膜下出血，很少導致嚴重的視力下降7)。
分子診斷與流行監測
Section titled “分子診斷與流行監測”在日本，自1996年以來，已建立了使用RT-PCR法對急性出血性結膜炎進行分子流行病學分析的方法，從而能夠進行病毒株的親緣關係分析和流行模式的追蹤9,11)。2025年版病毒性結膜炎診療指南指出，雖然EV70和CA24v快速診斷試劑盒尚未開發，但透過委託研究機構進行檢查可以鑑定基因型9)。
有研究指出，抗VEGF藥物的抗黏附作用和局部纖溶刺激作用可能影響出血風險，但玻璃體內注射後的全身抗VEGF濃度極低，在臨床實務中的影響仍不明確2)。需要進一步累積關於凝血功能障礙患者眼科手術安全性的數據。
8. 參考文獻
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