眼球破裂的典型所見
眼球破裂
1. 什麼是眼球破裂？
Section titled “1. 什麼是眼球破裂？”眼球破裂（ruptured globe）是指因鈍性外力導致眼內壓急劇升高，眼球壁破裂，眼內容物脫出或嵌頓的開放性眼外傷。拳頭或球類等鈍性外傷是典型的受傷機制，是嚴重損害視功能的眼科急症之一。
開放性眼外傷可分為銳性外力引起的穿孔性外傷（penetrating injury）和鈍性外力引起的眼球破裂（ruptured globe）。兩者的受傷機制和傷口形成機制不同，治療策略也不同。
BETT分類（伯明罕眼外傷術語規定）
Section titled “BETT分類（伯明罕眼外傷術語規定）”眼球破裂的分類廣泛採用BETT（Birmingham Eye Trauma Terminology）。
| 分類 | 受傷機制 | 開放傷口的形成 |
|---|---|---|
| 穿孔性外傷 | 銳性外力（如刀、釘） | 在外力作用部位直接形成開放性傷口 |
| 眼球破裂 | 鈍性外力（如拳、球） | 因眼內壓升高導致眼球壁最薄弱處間接破裂 |
眼球破裂時，眼內壓升高和衝擊波會在角膜緣平行方向形成鞏膜開放性傷口。其特點是角膜、結膜等表面無傷口，可能被漏診。
分區分類（國際眼外傷分類）
Section titled “分區分類（國際眼外傷分類）”開放性眼外傷根據損傷部位分為以下區域，用於預後預測。
| 區域 | 範圍 |
|---|---|
| I區 | 角膜及角膜緣（角鞏膜移行部） |
| II區 | 角膜緣5mm以內的鞏膜 |
| Zone III | 距角膜緣超過5mm的鞏膜（赤道部及以後） |
Zone III 損傷的視功能預後通常較差1)。
眼外傷的估計發生率為每10萬人3.5至4.5例1)。兒童嚴重眼外傷的年發生率為每10萬兒童11.8例，兒童（多為12歲以下）佔嚴重眼外傷的35%以上。常見原因包括運動、玩具、跌倒和暴力行為。
Q
眼球破裂和穿孔性外傷有什麼不同？
A
眼球破裂是由於拳頭或球類等鈍性外傷導致眼壓升高，間接造成眼球壁破裂。穿孔性外傷是刀或釘子等尖銳物體直接穿透眼球壁。前者開放性傷口可能隱藏在結膜下，容易被漏診，診斷有時困難。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
一位老年患者的右眼，可見從角膜緣突出的暗紅色葡萄膜組織以及眼周大量出血。這對應於本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的眼內容物脫出和葡萄膜脫出。
眼球破裂的臨床所見多種多樣。外傷後急劇的視力下降和眼痛是常見的主訴，但根據損傷程度和部位，所見差異很大。
易漏診的隱匿性眼球破裂
自覺症狀典型表現為外傷後立即出現急劇視力下降和劇烈眼痛。眼內容物脫出的重症病例，視力常降至光感以下。
臨床特徵：僅憑門診檢查往往難以全面掌握損傷情況。尤其在鈍挫傷中，即使外觀無明顯傷口，若存在極度低眼壓、嚴重結膜出血、水腫、前房積血或玻璃體出血，應高度懷疑開放性眼外傷。
眼球破裂的特異性體徵包括瞳孔偏位和變形（D形瞳孔，因虹膜脫出所致）。
Q
眼球破裂會被漏診嗎？
A
會。鈍挫傷引起的眼球破裂，開放傷口可能隱藏在結膜下，表面無法明確傷口的位置和大小。可能被嚴重的結膜出血和水腫覆蓋，僅表現為前房積血和低眼壓而漏診。外傷後出現明顯低眼壓時，必須懷疑開放性眼外傷並進行影像學檢查。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”眼球破裂由鈍挫傷引起。了解受傷機制和風險因素對於制定預防措施也很重要。
鈍性外傷的原因：
- 運動相關：拳擊（拳頭）、棒球/壘球（球）、網球/壁球（球/球拍）、格鬥技
- 交通事故：安全氣囊展開對臉部的衝擊、撞到儀表板/方向盤
- 跌落/摔倒：尤其是老年人摔倒
- 爆炸性外傷：在2020年貝魯特港口爆炸中，分析了39名患者的48隻眼，其中10隻眼（20.8%）被診斷為開放性眼損傷。53.8%需要手術介入2)
- 兒童：玩具（尤其是尖端鋒利的玩具）、遊樂設施事故、與同齡人碰撞
風險因子：
在鞏膜變薄、變脆弱的情況下，即使相對輕微的外力也容易導致眼球破裂。
爆炸性外傷包括原發性損傷（爆炸產生的壓力波）、繼發性損傷（碎片和爆炸物飛散）和三級損傷（爆炸導致身體被吹飛），常伴有開放性眼損傷、視神經損傷和眼眶骨折2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
橫斷面（左）顯示右眼球變形及眼眶內軟組織高吸收區域，矢狀面（右）可見葡萄膜組織向前脫出。對應本文「4. 診斷與檢查方法」中討論的眼球破裂CT評估。
眼球破裂的診斷需要系統性的方法。僅透過門診檢查往往難以全面掌握損傷情況，應積極利用影像檢查。
- 視力測量：在可行範圍內手動檢查（光覺、手動、指數）
- 瞳孔對光反射：是否存在相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）對預後判斷很重要
- 眼壓測量禁忌：懷疑開放性眼外傷時，應避免任何壓迫眼球的動作。僅允許手指觸診進行簡單評估。
- 避免使用開瞼器：可能促使眼內容物脫出。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：如有可能則進行。檢查前房積血、虹膜脫出、水晶體脫位。
| 檢查 | 主要目的 | 注意事項 |
|---|---|---|
| CT（優先） | 確認金屬異物、評估眼球壁連續性、評估合併眼眶骨折 | 首選檢查 |
| MRI | 用於非金屬異物的精確判定 | 懷疑金屬性異物時絕對禁忌 |
| X光 | Comberg法異物定位 | 簡單異物的概略掌握 |
| 超音波 | 玻璃體混濁、視網膜剝離的評估 | 懷疑穿孔時盡量減少對眼球的接觸 |
CT在確認金屬異物和掌握眼球形態方面優越，是懷疑眼球破裂病例的首選影像學檢查。MRI對非金屬（木片、塑膠等）的精確判定有用，但懷疑金屬性異物時MRI絕對禁忌1)。
OTS（眼外傷評分）預後預測
Section titled “OTS（眼外傷評分）預後預測”OTS作為開放性眼外傷初診時的預後預測評分有用。將初診視力、分區分類、RAPD、有無視網膜剝離、穿孔性 vs 破裂的類型進行評分，預測最終視力1)。OTS評分越低，視功能預後越差，可用於治療方針的決定和患者說明。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 穿孔性外傷（穿透性） | 銳器外傷史，有刺入傷口，可能異物殘留 |
| 眼球挫傷 | 閉合性損傷，眼球壁連續性保持完整 |
| 僅結膜裂傷 | 眼壓正常，前房正常，Seidel試驗陰性 |
| 外傷性前房出血 | 僅前房出血，眼球壁連續性保持完整 |
Q
診斷眼球破裂最重要的檢查是什麼？
A
CT是優先檢查。可評估眼球壁連續性、眼內異物及眼眶骨折，對金屬異物顯示良好。MRI可用於非金屬異物的精確判斷，但懷疑金屬異物時絕對禁忌。避免測量眼壓和使用開瞼器，因其會壓迫眼球。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”眼球破裂的治療是與時間賽跑，迅速的一期修復決定預後。
在手術前進行以下處理。
- 硬質保護罩佩戴：為防止眼內容物進一步脫出所必需。禁止用眼墊壓迫。
- 鎮痛藥給藥: 靜脈注射或口服（如乙醯胺酚）。減輕因疼痛引起的眼壓升高。
- 止吐藥給藥: 嘔吐會使眼壓升高，因此靜脈注射甲氧氯普胺等藥物預防。
- 開始靜脈滴注抗菌藥: 目的是降低感染風險。眼藥水可能導致組織損傷，使用存在爭議。
- 確認破傷風類毒素接種: 如有土壤或污染物接觸史，需確認並接種。
- 禁食禁水: 為全身麻醉做準備，立即開始。
| 藥物 | 用法 | 目的 |
|---|---|---|
| 抗菌藥（如第三代頭孢菌素類） | 靜脈滴注 | 預防眼內炎 |
| 止吐藥（如甲氧氯普胺） | 靜脈注射 | 防止嘔吐引起的眼壓升高 |
| 鎮痛藥（如乙醯胺酚） | 靜脈注射/口服 | 疼痛管理及抑制眼壓升高 |
| 10-0尼龍縫線 | 角膜傷口縫合 | 第一次手術 |
| 7-0尼龍縫線 | 鞏膜傷口縫合 | 第一次手術 |
| 矽油 | 玻璃體腔填充 | 第二次手術（填塞） |
第一次手術（傷口閉合）
Section titled “第一次手術（傷口閉合）”第一次手術的目的是預防感染和眼內容物脫出。
第一次手術（傷口閉合）
第二次手術（玻璃體切除術）
適應症：根據眼內組織損傷程度施行。常與第一次手術連續進行。
術式：通過三通道玻璃體切除術切除混濁的玻璃體凝膠和嵌頓的玻璃體凝膠。
填充：進行氣體填充或矽油填充以確保透見性。
水晶體切除：根據合併的白內障或水晶體半脫位，追加水晶體切除。
手術時機的證據
Section titled “手術時機的證據”一項納入8,497隻眼的系統性回顧和統合分析顯示，24小時內的一次修復與超過24小時的延遲修復相比，能顯著降低眼內炎風險（眼內炎發生率：24小時內組11% vs 超過24小時組28%，OR 0.39，95%CI 0.19-0.79，P=0.01）1)。
另一方面，視力預後方面，24小時內的一次修復與延遲修復之間無顯著差異（OR 0.89，95%CI 0.61-1.29，P=0.52）1)。但重症病例往往更早就診和手術，需注意選擇偏誤1)。目前推薦24小時內進行一次修復。
除術前全身使用抗生素外，第二次手術時玻璃體內注射抗生素也可用於預防感染。具體抗生素的選擇和劑量根據病例的嚴重程度、污染狀況和抗藥菌風險判斷。
Q
手術應在何時之前進行？
A
一項統合分析（8,497眼）顯示，24小時內進行一期修復與超過24小時相比，能顯著降低眼內炎風險（11% vs 28%，OR 0.39）1)。建議在24小時內進行修復。但需根據設施和患者狀況做出判斷，有時全身狀況優先。
Q
眼球破裂的預後如何？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”鈍性外傷導致眼球破裂的機制
Section titled “鈍性外傷導致眼球破裂的機制”當鈍性外力作用於眼球時，眼內壓急劇升高。由於眼球是封閉空間，壓力向各個方向傳遞，在眼球壁最薄處發生破裂。眼球壁最薄處是角鞏膜緣和眼外肌附著點附近的鞏膜，這些部位容易形成開放性傷口。
鈍性外傷與穿孔性外傷的病理區別在於：穿孔性外傷中，尖銳物體直接在外力作用部位形成開放性傷口；而眼球破裂則是間接在眼球壁最薄處發生破裂。因此，眼球破裂的開放性傷口常位於遠離受傷部位的位置，尤其是結膜下不易看見的部位。
衝擊波的傳播
Section titled “衝擊波的傳播”鈍性外傷的衝擊波會傳播到整個眼球，可能在受傷部位的對側引起視網膜和脈絡膜損傷。因此，遠離直接開放性傷口的部位可能合併視網膜損傷、脈絡膜破裂和視神經損傷。
眼內容物的脫出和嵌頓
Section titled “眼內容物的脫出和嵌頓”眼內容物（葡萄膜組織、玻璃體、水晶體）可能從開放性傷口脫出並嵌頓。一期手術的原則是復位嵌頓的組織，避免隨意切除。
爆炸性外傷的特殊性
Section titled “爆炸性外傷的特殊性”爆炸導致的眼球破裂呈現複合性損傷機制。對貝魯特港口爆炸的分析顯示，一級損傷（爆炸壓力波）、二級損傷（碎片飛散）和三級損傷（身體拋擲）相結合，39名患者的48隻眼中，10隻眼（20.8%）為開放性眼損傷，53.8%需要手術干預2)。異物混雜和多發傷合併是爆炸性外傷的特徵，需要系統性評估和多學科協作。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”關於一期修復最佳時機的進一步證據
Section titled “關於一期修復最佳時機的進一步證據”儘管建議在24小時內進行修復，但目前的證據均基於回顧性研究，GRADE評估等級較低1)。進行前瞻性隨機對照試驗（RCT）是未來的課題。需要排除選擇偏誤（重症病例較傾向於早期就診和手術）的影響進行研究。
透過IGATES登錄研究進行前瞻性資料收集
Section titled “透過IGATES登錄研究進行前瞻性資料收集”IGATES（國際眼球及附屬器創傷流行病學研究）登錄研究是一個旨在國際前瞻性收集開放性眼球損傷資料的專案。累積的資料有望建構更精確的預後預測模型並確立最佳治療策略1)。
OTS的改進與預後預測精度的提高
Section titled “OTS的改進與預後預測精度的提高”OTS（眼外傷評分）的進一步改進和外部效度驗證正在進行中。提高初診時的預後預測精度對於治療決策和患者溝通均很重要。
預防性抗生素給藥的最佳方案
Section titled “預防性抗生素給藥的最佳方案”關於術前、術中和術後抗生素的最佳種類、劑量和給藥時間，缺乏統一的證據，這是未來的研究課題。
災害時眼科應對方案的制定
Section titled “災害時眼科應對方案的制定”貝魯特港爆炸事件的報告顯示了大規模爆炸災害時眼外傷應對的重要性。建立由眼科醫師參與的災害醫療體系並制定爆炸性眼外傷應對方案被認為是國際性課題2)。
增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）預防的研究
Section titled “增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）預防的研究”眼球破裂後的嚴重併發症之一是增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）。旨在預防PVR的藥物和手術技術研究正在進行中，以改善功能預後。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
- Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
- Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.