眼球破裂的典型所見
眼球破裂
1. 什麼是眼球破裂？
Section titled “1. 什麼是眼球破裂？”眼球破裂（ruptured globe）是指因鈍性外力導致眼內壓急劇升高，眼球壁破裂，眼內容物脫出或嵌頓的開放性眼外傷。拳頭或球類等鈍性外傷是典型的受傷機制，是嚴重損害視功能的眼科急症之一。
損傷部位和程度因病例而有很大差異，檢查、手術及感染預防的細節也可能因醫療機構而異。本文遵循保護眼球和早期閉合傷口的基本方針，介紹主要的臨床診療思路和選擇。並非所有病例都應以完全相同的步驟適用於每項處置4, 5)。
開放性眼外傷可大致分為眼球壁直接受損的裂傷（laceration），以及鈍性外力造成的眼球破裂（rupture）。裂傷包括僅有入口傷口的穿孔性外傷（penetrating injury），以及伴有入口傷口和出口傷口的貫通性外傷（perforating injury），也可能殘留眼內異物4)。除了受傷機制和傷口形成機制外，損傷部位及是否有異物等因素也與治療方針有關。
BETT分類（伯明罕眼外傷術語規定）
Section titled “BETT分類（伯明罕眼外傷術語規定）”眼球破裂的分類廣泛採用BETT（Birmingham Eye Trauma Terminology）。
| 分類 | 受傷機制 | 開放傷口的形成 |
|---|---|---|
| 裂傷（Laceration） | 由尖銳物體等直接損傷 | 物體從外側直接損傷眼球壁，形成開放傷口 |
| 眼球破裂（Ruptured globe） | 鈍性外力（如拳、球） | 因眼內壓升高導致眼球壁最薄弱處間接破裂 |
眼球破裂時，眼內壓升高和衝擊波會在角膜緣平行方向形成鞏膜開放性傷口。其特點是角膜、結膜等表面無傷口，可能被漏診。
分區分類（國際眼外傷分類）
Section titled “分區分類（國際眼外傷分類）”開放性眼外傷根據損傷部位分為以下區域，用於預後預測。
| 區域 | 範圍 |
|---|---|
| I區 | 角膜及角膜緣（角鞏膜移行部） |
| II區 | 角膜緣5mm以內的鞏膜 |
| III區 | 延伸至角膜緣後方超過5mm的鞏膜 |
Zone III 損傷的視功能預後通常較差4, 5)。
開放性眼外傷的估計發生率為每10萬人3.5至4.5例5)。兒童嚴重眼外傷的年發生率為每10萬人口11.8例，兒童（多為12歲以下）佔嚴重眼外傷的35%以上。常見原因包括運動、玩具、跌倒和暴力行為。
Q
眼球破裂和穿孔性外傷有什麼不同？
A
眼球破裂是由於拳頭或球類等鈍性外傷導致眼壓升高，間接造成眼球壁破裂。穿孔性外傷是刀或釘子等尖銳物體直接穿透眼球壁。前者開放性傷口可能隱藏在結膜下，容易被漏診，診斷有時困難。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
一位老年患者的右眼，可見從角膜緣突出的暗紅色葡萄膜組織以及眼周大量出血。這對應於本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的眼內容物脫出和葡萄膜脫出。
眼球破裂的臨床所見多種多樣。外傷後急劇的視力下降和眼痛是常見的主訴，但根據損傷程度和部位，所見差異很大。
易漏診的隱匿性眼球破裂
自覺症狀典型表現為外傷後立即出現急劇視力下降和劇烈眼痛。眼內容物脫出的重症病例，視力常降至光感以下。
臨床特徵：僅憑門診檢查往往難以全面掌握損傷情況。尤其在鈍挫傷中，即使外觀無明顯傷口，若存在極度低眼壓、嚴重結膜出血、水腫、前房積血或玻璃體出血，應高度懷疑開放性眼外傷。
眼球破裂的特異性體徵包括瞳孔偏位和變形（D形瞳孔，因虹膜脫出所致）。
Q
眼球破裂會被漏診嗎？
A
會。鈍挫傷引起的眼球破裂，開放傷口可能隱藏在結膜下，表面無法明確傷口的位置和大小。可能被嚴重的結膜出血和水腫覆蓋，僅表現為前房積血和低眼壓而漏診。外傷後的明顯低眼壓是懷疑開放性眼外傷的重要線索，應結合其他檢查所見及必要時的影像學檢查進行評估。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”眼球破裂由鈍挫傷引起。了解受傷機制和風險因素對於制定預防措施也很重要。
鈍性外傷的原因：
- 運動相關：拳擊（拳頭）、棒球/壘球（球）、網球/壁球（球/球拍）、格鬥技
- 交通事故：安全氣囊展開對臉部的衝擊、撞到儀表板/方向盤
- 跌落/摔倒：尤其是老年人摔倒
- 爆炸性外傷：在2020年貝魯特港口爆炸中，分析了39名患者的48隻眼，其中10隻眼（20.8%）被診斷為開放性眼損傷。53.8%需要手術介入2)
- 兒童：玩具（尤其是尖端鋒利的玩具）、遊樂設施事故、與同齡人碰撞
風險因子：
在鞏膜變薄、變脆弱的情況下，即使相對輕微的外力也容易導致眼球破裂。
爆炸性外傷包括原發性損傷（爆炸產生的壓力波）、繼發性損傷（碎片和爆炸物飛散）和三級損傷（爆炸導致身體被吹飛），常伴有開放性眼損傷、視神經損傷和眼眶骨折2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
橫斷面（左）和矢狀面（右）顯示右眼球前方突出之葡萄膜組織。對應本文「4. 診斷與檢查方法」中討論的眼球破裂CT評估。
眼球破裂應綜合受傷機轉、視力、前眼部所見等進行診斷。若難以透過門診檢查掌握損傷全貌，影像檢查可作為輔助。若發現明顯開放性傷口或眼內容物脫出，不應為追加檢查而延遲修復準備4)。
- 視力測量：在可行範圍內手動檢查（光覺、手動、指數）
- 瞳孔對光反射：是否存在相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）對預後判斷很重要
- 眼壓評估：低眼壓是重要的診斷所見。評估測量的必要性與追加損傷的風險，對明顯存在開放性傷口的眼睛，避免為取得眼壓值而進行追加操作
- 開瞼時的注意事項：避免按壓眼球或強行開瞼，在不施加壓迫且可觀察的範圍內進行評估
- 裂隙燈顯微鏡檢查：如有可能則進行。檢查前房積血、虹膜脫出、水晶體脫位
低眼壓的意義與眼壓測量
Section titled “低眼壓的意義與眼壓測量”低眼壓所見具有很高的診斷價值，應重視其作為懷疑眼球破裂線索的意義。 特別是在傷口隱藏於結膜下時，包含低眼壓在內的所見組合，比單靠外表所見更有助於判斷。
另一方面，對尚未閉合的開放性傷口，測量時的壓迫或傷口變形可能促使眼內容物脫出。因此，在懷疑開放性眼外傷的階段，原則上避免眼壓測量，是總論所示初始處置上的考量4)。手指觸診也會造成壓迫，因此不能一律推薦為安全的替代方法。
| 檢查 | 主要目的 | 注意事項 |
|---|---|---|
| CT（影像檢查的第一選擇） | 確認金屬異物、評估眼球壁連續性、評估合併眼眶骨折 | 即使陰性也無法排除眼球破裂 |
| MRI | 用於非金屬異物的精確判定 | 懷疑金屬性異物時絕對禁忌 |
| X光 | Comberg法異物定位 | 簡單異物的概略掌握 |
| 超音波 | 玻璃體混濁、視網膜剝離的評估 | 未閉合的開放性傷口通常避免使用。注意按壓眼球造成的追加損傷 |
CT在確認金屬異物和掌握眼球形態方面優越，為需要影像檢查時的第一選擇。但其敏感度有限，即使CT未見明顯異常，也無法排除眼球破裂。MRI可在涉及非金屬異物的病例中加以考慮，但懷疑金屬性異物時不應進行4)。
OTS（眼外傷評分）預後預測
Section titled “OTS（眼外傷評分）預後預測”OTS用於開放性眼外傷初診時的預後預測。其根據初診視力，並加上眼球破裂、眼內炎、穿透性外傷（伴有入口傷口與出口傷口的外傷）、視網膜剝離及RAPD的有無計算。分區分類與預後有關，但不包含在OTS的計算項目中4)。評分可作為說明群體視力預後的參考，不能單獨決定個別眼睛的恢復可能性或治療方針。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 穿孔性外傷（穿透性） | 銳器外傷史，有刺入傷口，可能異物殘留 |
| 眼球挫傷 | 閉合性損傷，眼球壁連續性保持完整 |
| 僅結膜裂傷 | 眼壓正常，前房正常，Seidel試驗陰性 |
| 外傷性前房出血 | 僅前房出血，眼球壁連續性保持完整 |
Q
診斷眼球破裂最重要的檢查是什麼？
5. 治療的考量與主要選項
Section titled “5. 治療的考量與主要選項”治療以在評估全身狀態的同時保護眼球，並盡可能早期閉合傷口為基本原則。之後視功能的恢復也會受到受傷時損傷程度的重大影響。抗菌藥的給藥方式、麻醉、玻璃體手術時機等有多種選項，並非所有病例都已建立共通的詳細處置流程4, 5)。
手術前的管理依患者狀態組合採取以下措施。
- 佩戴硬質防護罩：在不接觸眼球的情況下予以保護，防止追加損傷。避免使用會造成壓迫的眼墊
- 給予鎮痛藥：靜脈注射或口服（如乙醯胺酚）。減輕因疼痛引起的眼壓升高
- 給予止吐藥：為抑制嘔吐引起的眼壓升高，根據有無噁心、嘔吐及全身狀態使用
- 感染預防：全身抗菌藥廣泛使用，但藥物、給藥途徑及療程因醫療機構和病例而異。眼藥水的併用也存在醫療機構間的差異5)
- 破傷風預防：確認傷口污染狀況與接種史，選擇必要的預防措施
- 禁食禁水：為全身麻醉做準備，迅速開始
| 主要選項 | 使用方法示例 | 目的及選擇時的考量 |
|---|---|---|
| 全身抗菌藥 | 靜脈注射或口服 | 預防眼內炎。考量污染狀況、過敏及全身狀態等 |
| 止吐藥 | 靜脈注射等 | 處理噁心、嘔吐 |
| 鎮痛藥 | 靜脈注射或口服 | 疼痛管理。也考量麻醉預定及全身狀態 |
| 氣體、矽油 | 玻璃體手術時進行眼內填充 | 根據視網膜狀態等選擇填塞 |
第一次手術（傷口閉合）
Section titled “第一次手術（傷口閉合）”第一次手術旨在閉合傷口、防止感染及眼內容物進一步脫出，並維持眼球形態。以下為主要考量，會依傷口形狀及組織狀態調整手術操作4)。
第一次手術（傷口閉合）
麻醉選擇：一般選擇全身麻醉，但在前眼部局限的小傷口等特定病例中，也可能考慮局部或區域麻醉。根據眼球受壓風險及全身狀態，與麻醉科共同討論後判斷4)。
縫合材料：角膜傷口使用10-0尼龍、鞏膜傷口使用8-0或7-0尼龍等，均屬可選方案。不將縫線種類與粗細一律固定，而是根據傷口部位、組織厚度與脆弱性，以及醫療機構使用的材料選擇。目的在於減少對組織的負擔並閉合傷口4)。
脫出組織的處置：在可行範圍內保留並復位具有存活性的虹膜、葡萄膜組織。對脫出、嵌頓的玻璃體，則在避免牽引的同時，依組織種類與狀態採用玻璃體切除器處理等方式應對4)。
傷口探查：如果傷口不明確，切開結膜，系統探查鞏膜最薄處即眼外肌附著點附近。
合併白內障與水晶體損傷：根據水晶體囊破損或水晶體物質流出等情況考慮摘除。是否與傷口閉合同時進行，或作為追加手術，取決於損傷及手術視野的狀態4)。
第二次手術（玻璃體切除術）
手術時機的證據
Section titled “手術時機的證據”一項納入15項研究、8,497隻眼的系統性回顧，主要對象為穿孔性外傷及眼內異物病例。在分析眼內炎的6,469隻眼中，24小時內修復組的眼內炎較少（11% vs 28%，勝算比［OR］0.39，95%信賴區間［CI］0.19-0.79，P=0.01）1)。此比例為納入研究的彙總值，不能直接作為個別眼球破裂病例的感染率使用。
另一方面，視力預後方面兩組間未見顯著差異（OR 0.89，95%CI 0.61-1.29，P=0.52）。所有研究均為回溯性、非隨機化研究，研究間差異也很大，證據確定性被評估為低。研究也未能分別分析眼球破裂與裂傷，因此無法斷定早期修復能改善視力的程度1)。
臨床上以盡可能早期、一般以24小時內為目標閉合傷口。但24小時並非效果突然切換的界線，應考量全身狀態、轉送以及術者與設備的安排來判斷時機1, 5)。
全身抗菌藥廣泛使用，也有在第一次修復時等時機追加眼內抗菌藥給藥的方法。藥物、給藥途徑及療程沒有統一方法，應考量污染狀況、眼內異物、有無感染、藥物毒性及抗藥菌風險。全身給藥與眼內給藥所依據的研究也不同，不能將單一處方套用於所有病例5)。
Q
手術應在何時之前進行？
Q
眼球破裂的預後如何？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”鈍性外傷導致眼球破裂的機制
Section titled “鈍性外傷導致眼球破裂的機制”當鈍性外力作用於眼球時，眼內壓急劇升高。由於眼球是封閉空間，壓力向各個方向傳遞，在眼球壁最薄處發生破裂。眼球壁最薄處是角鞏膜緣和眼外肌附著點附近的鞏膜，這些部位容易形成開放性傷口。
鈍性外傷與穿孔性外傷的病理區別在於：穿孔性外傷中，尖銳物體直接在外力作用部位形成開放性傷口；而眼球破裂則是間接在眼球壁最薄處發生破裂。因此，眼球破裂的開放性傷口常位於遠離受傷部位的位置，尤其是結膜下不易看見的部位。
衝擊波的傳播
Section titled “衝擊波的傳播”鈍性外傷的衝擊波會傳播到整個眼球，可能在受傷部位的對側引起視網膜和脈絡膜損傷。因此，遠離直接開放性傷口的部位可能合併視網膜損傷、脈絡膜破裂和視神經損傷。
眼內容物的脫出和嵌頓
Section titled “眼內容物的脫出和嵌頓”眼內容物（葡萄膜組織、玻璃體、水晶體）可能從開放性傷口脫出並嵌頓。處置依組織而異；對具有存活性的葡萄膜組織，目標是予以保留並復位，而對脫出、嵌頓的玻璃體，則應避免牽引並予以切除。並非所有脫出組織都一律送回眼內4)。
爆炸性外傷的特殊性
Section titled “爆炸性外傷的特殊性”爆炸導致的眼球破裂呈現複合性損傷機制。對貝魯特港口爆炸的分析顯示，一級損傷（爆炸壓力波）、二級損傷（碎片飛散）和三級損傷（身體拋擲）相結合，39名患者的48隻眼中，10隻眼（20.8%）為開放性眼損傷，53.8%需要手術干預2)。異物混雜和多發傷合併是爆炸性外傷的特徵，需要系統性評估和多學科協作。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”關於一期修復最佳時機的進一步證據
Section titled “關於一期修復最佳時機的進一步證據”所引用的統合分析中，關於一期修復時機的研究均為回顧性研究，GRADE評估的證據確定性較低。今後需要考量損傷嚴重程度和類型進行研究。該論文指出，刻意將修復延遲超過24小時的試驗存在倫理問題，但仍有比較夜間立即修復與翌晨修復等方案的空間1)。
透過IGATES登錄研究進行前瞻性資料收集
Section titled “透過IGATES登錄研究進行前瞻性資料收集”IGATES（國際眼球及附屬器創傷流行病學研究）登錄研究是一個旨在國際前瞻性收集開放性眼球損傷資料的專案。累積的資料有望建構更精確的預後預測模型並確立最佳治療策略1)。
OTS的改進與預後預測精度的提高
Section titled “OTS的改進與預後預測精度的提高”OTS（眼外傷評分）的進一步改進和外部效度驗證正在進行中。提高初診時的預後預測精度對於治療決策和患者溝通均很重要。
預防性抗生素給藥的最佳方案
Section titled “預防性抗生素給藥的最佳方案”關於術前、術中和術後抗生素的最佳種類、劑量和給藥時間，缺乏統一的證據，這是未來的研究課題。
災害時眼科應對方案的制定
Section titled “災害時眼科應對方案的制定”貝魯特港爆炸事件的報告顯示了大規模爆炸災害時眼外傷應對的重要性。建立由眼科醫師參與的災害醫療體系並制定爆炸性眼外傷應對方案被認為是國際性課題2)。
增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）預防的研究
Section titled “增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）預防的研究”眼球破裂後的嚴重併發症之一是增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）。旨在預防PVR的藥物和手術技術研究正在進行中，以改善功能預後。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
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