پارگی کره چشم (ruptured globe) یک آسیب باز چشمی است که در اثر افزایش ناگهانی فشار داخل چشم ناشی از نیروی خارجی بلانت ایجاد می‌شود و باعث پارگی دیواره چشم و بیرون‌زدگی یا گیرافتادن محتویات چشم می‌گردد. ضربه بلانت با مشت یا توپ نمونه‌ای از مکانیسم آسیب معمول است و یکی از اورژانس‌های چشمی است که به شدت بینایی را تهدید می‌کند.
محل و شدت آسیب در هر مورد تفاوت زیادی دارد و در جزئیات معاینه، جراحی و پیشگیری از عفونت نیز بین مراکز تفاوت‌هایی وجود دارد. این مقاله، در چارچوب اصول اساسی حفاظت از چشم و بستن زودهنگام زخم، دیدگاه‌ها و گزینه‌های اصلی بالینی را معرفی می‌کند. همه اقدامات در هر موردی با یک روند یکسان اعمال نمی‌شوند4, 5).
آسیب‌های باز چشمی به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند: پارگی (laceration) ناشی از آسیب مستقیم دیواره چشم و پارگی کره چشم (rupture) ناشی از نیروی خارجی بلانت. پارگی شامل آسیب نافذ (penetrating injury) همراه با تنها زخم ورودی و آسیب سوراخ‌کننده (perforating injury) همراه با زخم ورودی و خروجی است و ممکن است جسم خارجی داخل چشمی باقی بماند4). علاوه بر مکانیسم آسیب و نحوه تشکیل زخم، محل آسیب و وجود یا عدم وجود جسم خارجی نیز بر راهبرد درمانی اثر می‌گذارد.
برای طبقه‌بندی پارگی کره چشم، BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) به طور گسترده استفاده می‌شود.
طبقه‌بندی
مکانیسم آسیب
تشکیل زخم باز
پارگی (Laceration)
آسیب مستقیم ناشی از جسم تیز و مانند آن
جسم از خارج مستقیماً به دیواره چشم آسیب می‌زند و زخم باز ایجاد می‌کند
پارگی کره چشم (Ruptured globe)
فشار خارجی بلانت (مشت، توپ و غیره)
پارگی غیرمستقیم در نازک‌ترین نقطه دیواره چشم به دلیل افزایش فشار داخل چشم
در پارگی کره چشم، به دلیل افزایش فشار داخل چشم و موج ضربه‌ای، یک زخم باز صلبیه به موازات لیمبوس قرنیه ایجاد می‌شود. ویژگی آن این است که ممکن است بدون زخم در سطح قرنیه یا ملتحمه باشد و نادیده گرفته شود.
بروز تخمینی آسیب‌های باز چشمی 3.5 تا 4.5 نفر در هر 100,000 نفر جمعیت گزارش شده است5). ترومای شدید چشمی در کودکان سالانه 11.8 نفر در هر 100,000 نفر جمعیت است و بیش از 35٪ از ترومای شدید چشمی در کودکان (اغلب زیر 12 سال) رخ می‌دهد. علل شایع شامل ورزش، اسباب‌بازی، سقوط و خشونت است.
Qتفاوت پارگی کره چشم با ترومای نافذ چیست؟
A
پارگی کره چشم در اثر افزایش فشار داخل چشمی ناشی از ترومای بلانت مانند مشت یا توپ ایجاد می‌شود که به طور غیرمستقیم دیواره کره چشم را پاره می‌کند. ترومای نافذ در اثر نفوذ مستقیم جسم تیز مانند چاقو یا میخ به دیواره کره چشم ایجاد می‌شود. در نوع اول، زخم باز ممکن است زیر ملتحمه پنهان شده و نادیده گرفته شود و تشخیص را دشوار کند.
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
در چشم راست یک فرد مسن، بیرون‌زدگی بافت یووه‌آ به رنگ قرمز تیره از لیمبوس قرنیه و خونریزی شدید اطراف چشم مشاهده می‌شود. این تصویر مربوط به بیرون‌زدگی محتویات کره چشم و بیرون‌زدگی یووه‌آ است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.
یافته‌های بالینی پارگی کره چشم متنوع است. کاهش شدید بینایی و درد چشم پس از تروما شکایت اصلی است، اما یافته‌ها بسته به شدت و محل آسیب بسیار متفاوت است.
یافته‌های معمول پارگی کره چشم
خونریزی و ادم شدید ملتحمه: یکی از مهمترین یافته‌هایی که پارگی کره چشم را مطرح می‌کند.
خونریزی اتاق قدامی: نشان‌دهنده آسیب عنبیه و جسم مژگانی است. ممکن است با اتاق قدامی کم عمق و بیرون‌زدگی عنبیه همراه باشد.
فشار داخل چشمی بسیار پایین: سرنخ مهمی است که نشت زلالیه یا بیرون‌زدگی محتویات کره چشم به دلیل پارگی دیواره کره چشم را مطرح می‌کند. حتی در مواردی که زخم از خارج به‌سختی دیده می‌شود نیز اهمیت تشخیصی زیادی دارد. همان‌طور که در بخش «اهمیت فشار پایین چشم و اندازه‌گیری فشار داخل چشم» در ادامه آمده است، انجام اندازه‌گیری باید با در نظر گرفتن خطر آسیب اضافی ارزیابی شود.
افتادگی و بیرون‌زدگی محتویات چشم: موارد شدید که در آن یووه، زجاجیه و عدسی بیرون می‌زنند.
خونریزی زجاجیه: در پارگی‌های پشت استوا، خونریزی شدید زجاجیه رخ می‌دهد و بررسی از خارج دشوار می‌شود.
پارگی پنهان چشم که به راحتی نادیده گرفته می‌شود
زخم باز پنهان در زیر ملتحمه: اگر زخم باز زیر ملتحمه باشد، محل و اندازه آن نامشخص است.
خونریزی ۳۶۰ درجه زیر ملتحمه: خونریزی محیطی زیر ملتحمه نشانه مهمی برای شک به پارگی پنهان چشم است.
ظاهراً خفیف: وضعیت زخم سطحی به تنهایی میزان آسیب را نشان نمی‌دهد.
فقط یافته خونریزی اتاق قدامی: ممکن است به عنوان خونریزی تروماتیک اتاق قدامی نادیده گرفته شود.
علائم ذهنی: کاهش شدید بینایی و درد شدید چشم بلافاصله پس از ضربه معمول است. در موارد شدید با بیرون‌زدگی محتویات چشم، بینایی اغلب به حس نور یا کمتر از آن می‌رسد.
ویژگی‌های یافته‌های بالینی: درک کامل آسیب تنها با معاینه سرپایی نادر است. به ویژه در ضربه‌های غیرنافذ، حتی اگر زخم خارجی ظاهری وجود نداشته باشد، در صورت وجود فشار بسیار پایین چشم، خونریزی شدید ملتحمه، ادم، خونریزی اتاق قدامی یا خونریزی زجاجیه، باید به شدت به آسیب باز چشم مشکوک شد.
یافته اختصاصی پارگی چشم، انحراف و تغییر شکل مردمک (مردک D شکل به دلیل بیرون‌زدگی عنبیه) نیز مهم است.
Qآیا پارگی چشم ممکن است نادیده گرفته شود؟
A
بله. در پارگی چشم ناشی از ضربه غیرنافذ، زخم باز ممکن است زیر ملتحمه پنهان باشد و محل و اندازه آن از سطح مشخص نباشد. ممکن است با خونریزی و ادم شدید ملتحمه پوشانده شود و تنها با یافته خونریزی اتاق قدامی و فشار پایین چشم نادیده گرفته شود. فشار بسیار پایین چشم پس از ضربه سرنخ مهمی برای شک به آسیب باز چشم است و باید همراه با سایر یافته‌های معاینه و در صورت لزوم تصویربرداری ارزیابی شود.
تصادفات رانندگی: ضربه به صورت ناشی از باز شدن کیسه هوا، برخورد با داشبورد/فرمان
سقوط/افتادن: به ویژه در افراد مسن
تروماهای انفجاری: در انفجار بندر بیروت (2020)، 48 چشم از 39 بیمار بررسی شد که 10 چشم (20.8%) آسیب باز چشم تشخیص داده شد. 53.8% نیاز به مداخله جراحی داشتند2)
کودکان: اسباب‌بازی‌ها (به ویژه اسباب‌بازی‌های نوک‌تیز)، حوادث ناشی از وسایل بازی، برخورد با همسالان
عوامل خطر:
در شرایطی که صلبیه نازک و شکننده می‌شود، حتی با ضربه‌های نسبتاً خفیف نیز پارگی کره چشم به راحتی رخ می‌دهد.
نزدیک‌بینی شدید: نازک شدن صلبیه به دلیل افزایش طول محوری چشم
افزایش سن: ضعیف شدن صلبیه
سابقه جراحی چشم: محل برش جراحی آب مروارید، پیوند قرنیه، جراحی گلوکوم نسبتاً ضعیف است و ممکن است با ضربه خفیف بلانت پاره شود
بیماری‌های بافت همبند: سندرم مارفان، سندرم اهلرز-دنلوس و غیره
تروماهای انفجاری شامل آسیب اولیه (موج فشار ناشی از انفجار)، آسیب ثانویه (پرتاب قطعات و مواد منفجره) و آسیب ثالثیه (پرتاب شدن بدن توسط موج انفجار) هستند و اغلب علاوه بر آسیب باز چشم، با آسیب عصب بینایی و شکستگی حدقه همراه هستند2).
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
در تصاویر عرضی (چپ) و ساژیتال (راست)، بیرون‌زدگی بافت یووه‌آ به سمت جلوی کره چشم راست نشان داده شده است. این تصاویر مربوط به ارزیابی CT پارگی کره چشم است که در بخش «4. روش‌های تشخیص و آزمایش» بحث شده است.
پارگی کره چشم بر اساس مجموع مکانیسم آسیب، حدت بینایی و یافته‌های بخش قدامی چشم تشخیص داده می‌شود. هنگامی که ارزیابی کامل آسیب با معاینه سرپایی دشوار باشد، تصویربرداری به عنوان کمک تشخیصی انجام می‌شود. در صورت وجود زخم باز واضح یا بیرون‌زدگی محتویات چشم، آماده‌سازی برای ترمیم نباید به دلیل انجام آزمایش‌های بیشتر به تأخیر بیفتد4).
اندازه‌گیری حدت بینایی: در حد امکان با روش دستی (تشخیص نور، حرکت دست، شمارش انگشتان)
رفلکس نوری مردمک: وجود یا عدم وجود نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) برای پیش‌آگهی مهم است
ارزیابی فشار داخل چشم: فشار پایین چشم یک یافته تشخیصی مهم است. ضرورت اندازه‌گیری و خطر آسیب اضافی را ارزیابی کنید و در چشمی که زخم باز آن واضح است، از اقدامات اضافی برای به‌دست‌آوردن مقدار فشار داخل چشم خودداری کنید
ملاحظات هنگام باز کردن پلک‌ها: از فشار دادن کره چشم یا باز کردن اجباری پلک‌ها خودداری کنید و تا حدی که بدون اعمال فشار امکان مشاهده وجود دارد، ارزیابی کنید
معاینه با لامپ شکاف: در صورت امکان انجام شود. وجود خونریزی اتاق قدامی، بیرون‌زدگی عنبیه و دررفتگی عدسی را بررسی کنید
ارزش تشخیصی یافته فشار پایین چشم زیاد است و باید به عنوان سرنخی برای شک به پارگی کره چشم مورد توجه قرار گیرد. به‌ویژه هنگامی که زخم زیر ملتحمه پنهان است، ترکیب یافته‌ها، از جمله فشار پایین چشم، علاوه بر یافته‌های ظاهری به تصمیم‌گیری کمک می‌کند.
از سوی دیگر، در زخم بازِ بسته‌نشده، فشار هنگام اندازه‌گیری یا تغییر شکل زخم ممکن است بیرون‌زدگی محتویات چشم را تشدید کند. بنابراین، در مرحله‌ای که به آسیب باز چشم مشکوک هستیم، دیدگاه مطرح‌شده در مرورهای علمی درباره مراقبت اولیه این است که اصولاً از اندازه‌گیری فشار داخل چشم اجتناب شود4). روش لمسی نیز با فشار همراه است و نمی‌توان آن را به‌طور یکنواخت به عنوان روش جایگزین ایمن توصیه کرد.
در زخم بازِ بسته‌نشده معمولاً اجتناب شود. مراقب آسیب اضافی ناشی از فشار بر کره چشم باشید
CT در تأیید اجسام خارجی فلزی و ارزیابی شکل کره چشم برتری دارد و هنگامی که تصویربرداری لازم است، اولین انتخاب محسوب می‌شود. با این حال، حساسیت آن محدود است و حتی در صورت نبود ناهنجاری واضح در CT، نمی‌توان پارگی کره چشم را رد کرد. MRI ممکن است در مواردی که جسم خارجی غیرفلزی مطرح است بررسی شود، اما در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی انجام نمی‌شود4).
OTS برای پیش‌بینی پیش‌آگهی اولیه در ترومای باز چشم به کار می‌رود. این نمره بر اساس حدت بینایی اولیه و وجود یا عدم وجود پارگی کره چشم، اندوفتالمیت، ترومای نافذ (ترومایی همراه با زخم ورودی و خروجی)، جداشدگی شبکیه و RAPD محاسبه می‌شود. طبقه‌بندی زون با پیش‌آگهی ارتباط دارد، اما در محاسبه OTS وارد نمی‌شود4). این نمره به عنوان مرجعی برای توضیح پیش‌آگهی بینایی در سطح گروهی مفید است و به تنهایی امکان بهبودی یا برنامه درمانی هر چشم را تعیین نمی‌کند.
فقط خونریزی اتاق قدامی، پیوستگی دیواره چشم حفظ شده است
Qمهمترین آزمایش برای تشخیص پارگی کره چشم چیست؟
A
ترکیب مکانیسم آسیب و یافته‌های معاینه، از جمله کاهش بینایی، فشار پایین چشم، خونریزی اتاق قدامی، خونریزی زیر ملتحمه و بیرون‌زدگی محتویات چشم، اهمیت دارد. در تصویربرداری، CT اولین انتخاب است، اما منفی بودن آن پارگی را رد نمی‌کند. آزمایش‌ها باید با در نظر گرفتن فشار واردشده به کره چشم و ضرورت تشخیصی انتخاب شوند و در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI انجام نشود4).
در درمان، اصل بر محافظت از چشم ضمن ارزیابی وضعیت عمومی و بستن زخم در اولین زمان ممکن است. بهبود عملکرد بینایی پس از آن نیز تا حد زیادی تحت تأثیر آسیب واردشده هنگام وقوع صدمه قرار دارد. روش تجویز آنتی‌بیوتیک، بیهوشی و زمان انجام جراحی زجاجیه گزینه‌های متعددی دارند و پروتکل دقیق و مشترکی برای همه موارد به‌طور کامل تثبیت نشده است4, 5).
در مدیریت تا زمان جراحی، اقدامات زیر با توجه به وضعیت بیمار با یکدیگر ترکیب می‌شوند.
استفاده از محافظ سخت: بدون تماس با چشم از آن محافظت کرده و از آسیب بیشتر جلوگیری می‌کند. از پانسمان فشاری چشم اجتناب شود
تجویز مسکن: وریدی یا خوراکی (مانند استامینوفن). برای کاهش افزایش فشار چشم ناشی از درد
تجویز ضد استفراغ: برای مهار افزایش فشار چشم ناشی از استفراغ، با توجه به وجود یا عدم وجود تهوع و استفراغ و وضعیت عمومی استفاده می‌شود
پیشگیری از عفونت: آنتی‌بیوتیک سیستمیک به‌طور گسترده استفاده می‌شود، اما دارو، مسیر تجویز و مدت درمان بسته به مرکز و مورد متفاوت است. در استفاده همزمان از قطره‌های چشمی نیز بین مراکز تفاوت وجود دارد5)
پیشگیری از کزاز: وضعیت آلودگی زخم و سابقه واکسیناسیون بررسی شده و اقدامات پیشگیرانه لازم انتخاب می‌شود
ناشتایی: برای آماده‌سازی بیهوشی عمومی، هرچه زودتر شروع می‌شود
گزینه‌های اصلی
نمونه‌ای از روش استفاده
هدف و ملاحظات هنگام انتخاب
آنتی‌بیوتیک سیستمیک
تزریق وریدی یا خوراکی
پیشگیری از اندوفتالمیت؛ با در نظر گرفتن وضعیت آلودگی، آلرژی و وضعیت عمومی
ضد استفراغ
مانند تزریق وریدی
مقابله با تهوع و استفراغ
مسکن
تزریق وریدی یا خوراکی
کنترل درد؛ با در نظر گرفتن برنامه بیهوشی و وضعیت عمومی
در جراحی اولیه، هدف بستن زخم و حفظ شکل کره چشم برای جلوگیری از عفونت و خروج بیشتر محتویات چشم است. موارد زیر اصول اصلی هستند و تکنیک‌ها با توجه به شکل زخم و وضعیت بافت‌ها تنظیم می‌شوند4).
جراحی اولیه (بستن زخم)
انتخاب بیهوشی: بیهوشی عمومی معمولاً انتخاب می‌شود، اما در موارد منتخب، مانند زخم‌های کوچک محدود به بخش قدامی، ممکن است بی‌حسی موضعی یا منطقه‌ای نیز مدنظر قرار گیرد. تصمیم‌گیری با توجه به خطر فشار بر کره چشم و وضعیت عمومی و با مشورت متخصص بیهوشی انجام می‌شود4).
مواد بخیه: نایلون 10-0 برای زخم قرنیه و نایلون 8-0 یا 7-0 برای زخم صلبیه، گزینه‌های قابل انتخاب هستند. نوع و ضخامت نخ به‌طور یکسان ثابت نمی‌شود و بر اساس محل زخم، ضخامت و شکنندگی بافت و مواد مورد استفاده در مرکز انتخاب می‌شود. هدف بستن زخم با کمترین فشار بر بافت است4).
اقدام درباره بافت خارج‌شده: بافت عنبیه و یووه‌آی دارای قابلیت حیات، تا حد امکان حفظ و جااندازی می‌شود. زجاجیه خارج‌شده یا گیرکرده، با پرهیز از کشش و با روش‌هایی مانند برداشت با ویترکتور، متناسب با نوع و وضعیت بافت درمان می‌شود4).
کاوش زخم: اگر زخم نامشخص باشد، ملتحمه برش داده شده و ناحیه نزدیک محل اتصال عضلات خارج چشمی، که نازک‌ترین بخش صلبیه است، به‌صورت سیستماتیک بررسی می‌شود.
آب مروارید همراه و آسیب عدسی: با توجه به مواردی مانند پارگی کپسول عدسی یا خروج مواد عدسی، خارج کردن عدسی مدنظر قرار می‌گیرد. انجام آن همزمان با بستن زخم یا به‌صورت جراحی اضافی، به آسیب و وضعیت میدان جراحی بستگی دارد4).
جراحی دوم (ویترکتومی)
اندیکاسیون و زمان: با توجه به جداشدگی شبکیه، جسم خارجی داخل چشم، خونریزی زجاجیه و موارد دیگر مدنظر قرار می‌گیرد. روش انجام همزمان با بستن زخم و روش انجام در زمان دیگری وجود دارد و شرایط مشاهده داخل چشم، خطر عفونت و امکانات جراح و تجهیزات در نظر گرفته می‌شود4, 5).
روش جراحی: برداشت ژل زجاجیه کدر و ژل زجاجیه گیرکرده با استفاده از ویترکتومی سه‌پورت.
تامپوناد: با توجه به وضعیت شبکیه و عوامل دیگر، پر کردن داخل چشم با گاز یا روغن سیلیکون انتخاب می‌شود.
خارج کردن عدسی: با توجه به آب مروارید یا نیمه‌دررفتگی عدسی همراه، خارج کردن عدسی اضافه می‌شود.
در یک مرور سیستماتیک شامل ۱۵ مطالعه و ۸۴۹۷ چشم، عمدتاً آسیب‌های سوراخ‌کننده و موارد جسم خارجی داخل چشم بررسی شده بودند. در تحلیل ۶۴۶۹ چشم از نظر اندوفتالمیت، اندوفتالمیت در گروه ترمیم ظرف ۲۴ ساعت کمتر بود (۱۱٪ در مقابل ۲۸٪، نسبت شانس [OR] ۰٫۳۹، فاصله اطمینان ۹۵٪ [CI] ۰٫۱۹-۰٫۷۹، P=0.01)1). این درصدها مقادیر تجمیعی مطالعات واردشده هستند و نمی‌توان آن‌ها را مستقیماً به‌عنوان میزان عفونت در هر مورد پارگی کره چشم به کار برد.
از سوی دیگر، از نظر پیش‌آگهی بینایی تفاوت معنی‌داری بین دو گروه مشاهده نشد (OR 0.89، 95%CI 0.61-1.29، P=0.52). همه مطالعات گذشته‌نگر و غیرتصادفی بودند، تفاوت بین مطالعات نیز زیاد بود و قطعیت شواهد پایین ارزیابی شد. همچنین تحلیل جداگانه پارگی کره چشم و زخم‌شدگی انجام نشده است؛ بنابراین نمی‌توان میزان بهبود بینایی ناشی از ترمیم زودهنگام را قطعی دانست1).
از نظر بالینی، هدف بستن زخم در سریع‌ترین زمان ممکن و معمولاً در بازه ۲۴ ساعت پس از آسیب است. با این حال، ۲۴ ساعت مرزی نیست که اثر درمان در آن به‌طور ناگهانی تغییر کند؛ زمان‌بندی با توجه به وضعیت عمومی، انتقال بیمار و فراهم بودن جراح و تجهیزات تعیین می‌شود1, 5).
آنتی‌بیوتیک سیستمیک به‌طور گسترده استفاده می‌شود و روش افزودن آنتی‌بیوتیک داخل چشمی، از جمله هنگام ترمیم اولیه، نیز وجود دارد. برای دارو، مسیر تجویز و مدت درمان روش یکسانی وجود ندارد و وضعیت آلودگی، جسم خارجی داخل چشم، وجود عفونت، سمیت دارو و خطر باکتری‌های مقاوم در نظر گرفته می‌شود. از آنجا که شواهد مربوط به تجویز سیستمیک و داخل چشمی نیز متفاوت است، نمی‌توان یک رژیم واحد را برای همه موارد به کار برد5).
Qجراحی باید تا چه زمانی انجام شود؟
A
هدف، بستن زخم در سریع‌ترین زمان ممکن و معمولاً ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب است. در متاآنالیز آسیب‌های باز چشم، بین ترمیم زودهنگام و کمتر بودن اندوفتالمیت ارتباط مشاهده شد، اما این یافته عمدتاً بر مطالعات گذشته‌نگرِ آسیب‌های سوراخ‌کننده و موارد جسم خارجی داخل چشم مبتنی است1). در برخی موارد وضعیت عمومی بیمار در اولویت قرار می‌گیرد و تصمیم‌گیری با در نظر گرفتن انتقال بیمار و امکانات جراحی انجام می‌شود.
Qپیش‌آگهی پارگی کره چشم چگونه است؟
A
در تعداد قابل‌توجهی از موارد، بهبود بینایی دشوار است، اما پیش‌آگهی دامنه‌ای دارد و به حدت بینایی هنگام مراجعه نخست، محل و وسعت آسیب و عوارض همراه بستگی دارد. حتی در موارد شدید ممکن است بخشی از عملکرد بینایی بهبود یابد و تعیین قطعی میزان بهبود تنها بر اساس یافته‌های مراجعه نخست دشوار است5). حفظ شکل کره چشم و بهبود عملکرد بینایی را به‌طور جداگانه توضیح داده و سیر طولانی‌مدت را از نظر اندوفتالمیت، جداشدگی شبکیه و افتالمی سمپاتیک پیگیری کنید.
هنگامی که ترومای بلانت به کره چشم وارد می‌شود، فشار داخل چشم به شدت افزایش می‌یابد. از آنجا که کره چشم فضایی بسته است، فشار در همه جهات منتشر شده و در نازک‌ترین نقاط دیواره چشم پارگی ایجاد می‌شود. نازک‌ترین نقاط دیواره چشم، لیمبوس (محل اتصال قرنیه و صلبیه) و صلبیه نزدیک محل اتصال عضلات خارج چشمی هستند و زخم باز در این نواحی به راحتی ایجاد می‌شود.
تفاوت پاتوفیزیولوژیک بین ترومای بلانت و ترومای نافذ این است که در ترومای نافذ، جسم تیز مستقیماً در محل اعمال فشار خارجی زخم باز ایجاد می‌کند، در حالی که در پارگی کره چشم، پارگی به طور غیرمستقیم در نازک‌ترین نقاط دیواره چشم رخ می‌دهد. به همین دلیل، زخم باز در پارگی کره چشم در فاصله‌ای از محل آسیب، به ویژه در نواحی زیر ملتحمه که به سختی قابل مشاهده هستند، ایجاد می‌شود.
موج ضربه‌ای ترومای بلانت در سراسر کره چشم منتشر می‌شود و ممکن است در سمت مقابل محل آسیب نیز باعث آسیب شبکیه و مشیمیه شود. بنابراین، آسیب شبکیه، پارگی مشیمیه و آسیب عصب بینایی در نواحی دور از زخم باز مستقیم ممکن است همراه شوند.
محتویات کره چشم (بافت یووه‌آ، زجاجیه و عدسی) از زخم باز خارج شده و گیر می‌افتند. اقدام درمانی برای هر بافت متفاوت است؛ در مورد بافت یووه‌آی دارای قابلیت حیات، هدف حفظ و جااندازی آن است، در حالی که زجاجیه خارج‌شده یا گیرکرده با پرهیز از کشش برداشته می‌شود. همه بافت‌های خارج‌شده به‌طور یکسان به داخل چشم بازگردانده نمی‌شوند4).
پارگی کره چشم ناشی از انفجار، آسیب‌های ناشی از مکانیسم‌های ترکیبی را نشان می‌دهد. در تحلیل انفجار بندر بیروت، آسیب‌های اولیه (موج فشار انفجار)، ثانویه (پرتاب ترکش) و ثالثیه (پرتاب شدن بدن) ترکیب شدند و از ۴۸ چشم در ۳۹ بیمار، ۱۰ چشم (۲۰.۸٪) دچار آسیب باز چشم شدند و ۵۳.۸٪ نیاز به مداخله جراحی داشتند 2). وجود اجسام خارجی و ترومای متعدد از ویژگی‌های ترومای انفجاری است و ارزیابی سیستماتیک و همکاری بین رشته‌ای ضروری است.
در متاآنالیز مورد استناد، همه مطالعات مربوط به زمان ترمیم اولیه گذشته‌نگر بودند و قطعیت شواهد بر اساس GRADE پایین ارزیابی شد. در آینده، بررسی با در نظر گرفتن شدت و نوع آسیب لازم است. این مقاله اشاره می‌کند که انجام مطالعه‌ای برای به‌تأخیر انداختن عمدی ترمیم بیش از ۲۴ ساعت از نظر اخلاقی مشکل‌دار است، اما مقایسه ترمیم فوری در شب با ترمیم صبح روز بعد می‌تواند امکان‌پذیر باشد1).
ثبت IGATES (مطالعه بین‌المللی اپیدمیولوژی تروماهای کره چشم و زائده‌ها) پروژه‌ای با هدف جمع‌آوری داده‌های آینده‌نگر بین‌المللی از ترومای باز کره چشم است. داده‌های انباشته‌شده انتظار می‌رود منجر به ساخت مدل‌های پیش‌بینی دقیق‌تر و ایجاد استراتژی‌های درمانی بهینه شود1).
بهبود بیشتر OTS (نمره تروما چشمی) و اعتبارسنجی خارجی آن در حال انجام است. افزایش دقت پیش‌بینی پیش‌آگهی در اولین ویزیت هم برای تصمیم‌گیری درمانی و هم برای توضیح به بیمار مهم است.
گزارش انفجار بندر بیروت اهمیت پاسخ به ترومای چشمی در بلایای انفجاری بزرگ را نشان داد. ایجاد سیستم پزشکی بلایا با مشارکت چشم‌پزشکان و تدوین پروتکل پاسخ به ترومای چشمی انفجاری به عنوان یک چالش بین‌المللی مطرح است2).
تحقیقات پیشگیری از PVR (ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو)
یکی از عوارض جدی پس از پارگی کره چشم، ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) است. تحقیقات در مورد داروها و تکنیک‌های جراحی با هدف پیشگیری از PVR در حال انجام است و تلاش‌ها برای بهبود پیش‌آگهی عملکردی ادامه دارد.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.
Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
