پارگی کره چشم (ruptured globe) یک آسیب باز چشمی است که در اثر افزایش ناگهانی فشار داخل چشم ناشی از نیروی خارجی بلانت ایجاد میشود و باعث پارگی دیواره چشم و بیرونزدگی یا گیرافتادن محتویات چشم میگردد. ضربه بلانت با مشت یا توپ نمونهای از مکانیسم آسیب معمول است و یکی از اورژانسهای چشمی است که به شدت بینایی را تهدید میکند.
آسیبهای باز چشمی به دو دسته تقسیم میشوند: آسیب نافذ (penetrating injury) ناشی از نیروی خارجی تیز و پارگی کره چشم (ruptured globe) ناشی از نیروی خارجی بلانت. این دو از نظر مکانیسم آسیب و تشکیل زخم متفاوت هستند و استراتژی درمانی متفاوتی دارند.
برای طبقهبندی پارگی کره چشم، BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) به طور گسترده استفاده میشود.
طبقهبندی
مکانیسم آسیب
تشکیل زخم باز
آسیب نافذ (Penetrating injury)
فشار خارجی تیز (چاقو، میخ و غیره)
ایجاد زخم باز مستقیم در محل اعمال فشار خارجی
پارگی کره چشم (Ruptured globe)
فشار خارجی بلانت (مشت، توپ و غیره)
پارگی غیرمستقیم در نازکترین نقطه دیواره چشم به دلیل افزایش فشار داخل چشم
در پارگی کره چشم، به دلیل افزایش فشار داخل چشم و موج ضربهای، یک زخم باز صلبیه به موازات لیمبوس قرنیه ایجاد میشود. ویژگی آن این است که ممکن است بدون زخم در سطح قرنیه یا ملتحمه باشد و نادیده گرفته شود.
بروز تخمینی ترومای چشمی 3.5 تا 4.5 نفر در هر 100,000 نفر جمعیت گزارش شده است1). ترومای شدید چشمی در کودکان سالانه 11.8 نفر در هر 100,000 نفر جمعیت است و بیش از 35٪ از ترومای شدید چشمی در کودکان (اغلب زیر 12 سال) رخ میدهد. علل شایع شامل ورزش، اسباببازی، سقوط و خشونت است.
Qتفاوت پارگی کره چشم با ترومای نافذ چیست؟
A
پارگی کره چشم در اثر افزایش فشار داخل چشمی ناشی از ترومای بلانت مانند مشت یا توپ ایجاد میشود که به طور غیرمستقیم دیواره کره چشم را پاره میکند. ترومای نافذ در اثر نفوذ مستقیم جسم تیز مانند چاقو یا میخ به دیواره کره چشم ایجاد میشود. در نوع اول، زخم باز ممکن است زیر ملتحمه پنهان شده و نادیده گرفته شود و تشخیص را دشوار کند.
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
در چشم راست یک فرد مسن، بیرونزدگی بافت یووهآ به رنگ قرمز تیره از لیمبوس قرنیه و خونریزی شدید اطراف چشم مشاهده میشود. این تصویر مربوط به بیرونزدگی محتویات کره چشم و بیرونزدگی یووهآ است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» توضیح داده شده است.
یافتههای بالینی پارگی کره چشم متنوع است. کاهش شدید بینایی و درد چشم پس از تروما شکایت اصلی است، اما یافتهها بسته به شدت و محل آسیب بسیار متفاوت است.
یافتههای معمول پارگی کره چشم
خونریزی و ادم شدید ملتحمه: یکی از مهمترین یافتههایی که پارگی کره چشم را مطرح میکند.
خونریزی اتاق قدامی: نشاندهنده آسیب عنبیه و جسم مژگانی است. ممکن است با اتاق قدامی کم عمق و بیرونزدگی عنبیه همراه باشد.
فشار داخل چشمی بسیار پایین: نشاندهنده بیرونزدگی محتویات کره چشم به دلیل پارگی دیواره است. با این حال، اندازهگیری فشار داخل چشمی منع مصرف دارد.
افتادگی و بیرونزدگی محتویات چشم: موارد شدید که در آن یووه، زجاجیه و عدسی بیرون میزنند.
خونریزی زجاجیه: در پارگیهای پشت استوا، خونریزی شدید زجاجیه رخ میدهد و بررسی از خارج دشوار میشود.
پارگی پنهان چشم که به راحتی نادیده گرفته میشود
زخم باز پنهان در زیر ملتحمه: اگر زخم باز زیر ملتحمه باشد، محل و اندازه آن نامشخص است.
خونریزی ۳۶۰ درجه زیر ملتحمه: خونریزی محیطی زیر ملتحمه نشانه مهمی برای شک به پارگی پنهان چشم است.
ظاهراً خفیف: وضعیت زخم سطحی به تنهایی میزان آسیب را نشان نمیدهد.
فقط یافته خونریزی اتاق قدامی: ممکن است به عنوان خونریزی تروماتیک اتاق قدامی نادیده گرفته شود.
علائم ذهنی: کاهش شدید بینایی و درد شدید چشم بلافاصله پس از ضربه معمول است. در موارد شدید با بیرونزدگی محتویات چشم، بینایی اغلب به کمتر از حس نور میرسد.
ویژگیهای یافتههای بالینی: درک کامل آسیب تنها با معاینه سرپایی نادر است. به ویژه در ضربههای نافذ، حتی اگر زخم خارجی ظاهری وجود نداشته باشد، در صورت وجود فشار بسیار پایین چشم، خونریزی شدید ملتحمه، ادم، خونریزی اتاق قدامی یا خونریزی زجاجیه، باید به شدت به آسیب باز چشم مشکوک شد.
یافته اختصاصی پارگی چشم، انحراف و تغییر شکل مردمک (مردک D شکل به دلیل بیرونزدگی عنبیه) نیز مهم است.
Qآیا پارگی چشم ممکن است نادیده گرفته شود؟
A
بله. در پارگی چشم ناشی از ضربه نافذ، زخم باز ممکن است زیر ملتحمه پنهان باشد و محل و اندازه آن از سطح مشخص نباشد. ممکن است با خونریزی و ادم شدید ملتحمه پوشانده شود و تنها با یافته خونریزی اتاق قدامی و فشار پایین چشم نادیده گرفته شود. در صورت وجود فشار بسیار پایین چشم پس از ضربه، همیشه باید به آسیب باز چشم مشکوک شد و تصویربرداری انجام داد.
تصادفات رانندگی: ضربه به صورت ناشی از باز شدن کیسه هوا، برخورد با داشبورد/فرمان
سقوط/افتادن: به ویژه در افراد مسن
تروماهای انفجاری: در انفجار بندر بیروت (2020)، 48 چشم از 39 بیمار بررسی شد که 10 چشم (20.8%) آسیب باز چشم تشخیص داده شد. 53.8% نیاز به مداخله جراحی داشتند2)
کودکان: اسباببازیها (به ویژه اسباببازیهای نوکتیز)، حوادث ناشی از وسایل بازی، برخورد با همسالان
عوامل خطر:
در شرایطی که صلبیه نازک و شکننده میشود، حتی با ضربههای نسبتاً خفیف نیز پارگی کره چشم به راحتی رخ میدهد.
نزدیکبینی شدید: نازک شدن صلبیه به دلیل افزایش طول محوری چشم
افزایش سن: ضعیف شدن صلبیه
سابقه جراحی چشم: محل برش جراحی آب مروارید، پیوند قرنیه، جراحی گلوکوم نسبتاً ضعیف است و ممکن است با ضربه خفیف بلانت پاره شود
بیماریهای بافت همبند: سندرم مارفان، سندرم اهلرز-دنلوس و غیره
تروماهای انفجاری شامل آسیب اولیه (موج فشار ناشی از انفجار)، آسیب ثانویه (پرتاب قطعات و مواد منفجره) و آسیب ثالثیه (پرتاب شدن بدن توسط موج انفجار) هستند و اغلب علاوه بر آسیب باز چشم، با آسیب عصب بینایی و شکستگی حدقه همراه هستند2).
یافتههای CT پارگی کره چشم (تصاویر عرضی و ساژیتال)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
در تصویر عرضی (چپ)، تغییر شکل کره چشم راست و ناحیه با تراکم بالای بافت نرم داخل حدقه دیده میشود و در تصویر ساژیتال (راست)، بیرونزدگی بافت یووهآ به سمت جلوی کره چشم قابل مشاهده است. این تصاویر مربوط به ارزیابی CT پارگی کره چشم است که در بخش «4. روشهای تشخیص و آزمایش» بحث شده است.
تشخیص پارگی کره چشم نیاز به یک رویکرد سیستماتیک دارد. به ندرت میتوان با معاینه سرپایی به تنهایی از میزان کامل آسیب مطلع شد و باید از تصویربرداری به طور فعال استفاده کرد.
اندازهگیری حدت بینایی: در حد امکان با روش دستی (تشخیص نور، حرکت دست، شمارش انگشتان)
رفلکس نوری مردمک: وجود یا عدم وجود نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) برای پیشآگهی مهم است
اندازهگیری فشار داخل چشم ممنوع است: در صورت مشکوک بودن به آسیب باز چشم، از هرگونه فشاری که به کره چشم وارد شود باید خودداری کرد. فقط ارزیابی ساده با لمس انگشت مجاز است
از استفاده از پلکبازکن خودداری کنید: ممکن است باعث بیرونزدگی محتویات کره چشم شود
معاینه با لامپ شکاف: در صورت امکان انجام شود. وجود خونریزی اتاق قدامی، بیرونزدگی عنبیه و دررفتگی عدسی را بررسی کنید
در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، مطلقاً منع مصرف دارد
X-Ray
تعیین موقعیت جسم خارجی با روش Comberg
بررسی اجمالی اجسام خارجی ساده
سونوگرافی
ارزیابی کدورت زجاجیه و جداشدگی شبکیه
در صورت مشکوک به سوراخ شدن، تماس با چشم را به حداقل برسانید
CT در تأیید اجسام خارجی فلزی و ارزیابی شکل کره چشم برتری دارد و در موارد مشکوک به پارگی کره چشم، اولین تصویربرداری انتخابی است. MRI برای تشخیص دقیق اجسام خارجی غیرفلزی (مانند چوب، پلاستیک) مفید است، اما در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI مطلقاً منع مصرف دارد1).
OTS به عنوان نمره پیشبینی پیشآگهی در هنگام مراجعه اولیه برای ترومای باز چشم مفید است. با نمرهدهی به حدت بینایی اولیه، طبقهبندی زون، RAPD، وجود جداشدگی شبکیه، و نوع (سوراخشونده در مقابل پارگی)، حدت بینایی نهایی پیشبینی میشود1). هرچه نمره OTS کمتر باشد، پیشآگهی بینایی بدتر است و میتوان از آن برای تصمیمگیری در مورد برنامه درمانی و توضیح به بیمار استفاده کرد.
سابقه ترومای نافذ، وجود زخم نافذ، احتمال باقی ماندن جسم خارجی
کوفتگی چشم (contusion)
بسته، پیوستگی دیواره چشم حفظ شده است
فقط پارگی ملتحمه
فشار چشم طبیعی، اتاق قدامی طبیعی، تست Seidel منفی
خونریزی تروماتیک اتاق قدامی
فقط خونریزی اتاق قدامی، پیوستگی دیواره چشم حفظ شده است
Qمهمترین آزمایش برای تشخیص پارگی کره چشم چیست؟
A
CT اولین و بهترین آزمایش است. این روش امکان ارزیابی پیوستگی دیواره چشم، اجسام خارجی داخل چشم و شکستگی های همراه حدقه را فراهم می کند و در تشخیص اجسام خارجی فلزی برتری دارد. MRI برای تشخیص دقیق اجسام خارجی غیرفلزی مفید است، اما در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، مطلقاً منع مصرف دارد. اندازه گیری فشار چشم و استفاده از پلک بازکن به دلیل فشار بر چشم انجام نمی شود.
هدف از جراحی اولیه جلوگیری از عفونت و بیرونزدگی محتویات چشم است.
جراحی اولیه (بستن زخم)
انتخاب بیهوشی: در زخمهای کوچک محدود به قرنیه و بخش قدامی، میتوان تحت بیحسی موضعی با بلوک رتروبولبار انجام داد. در صورت دشواری در تشخیص زخم به دلیل خونریزی یا ادم، بیهوشی عمومی انتخاب میشود.
مواد بخیه: برای زخم قرنیه از نخ نایلون 10-0 و برای زخم صلبیه از نخ نایلون 7-0 استفاده میشود.
جایگزینی بافت بیرونزده: بافت یووهآ و زجاجیه جایگزین شده و زخم بخیه و بسته میشود.
کاوش زخم: اگر زخم نامشخص است، ملتحمه را برش داده و ناحیه نزدیک محل اتصال عضلات خارج چشمی که نازکترین قسمت صلبیه است را به طور سیستماتیک کاوش کنید.
آب مروارید همراه: در صورت آسیب عدسی، عدسی را خارج کنید.
جراحی دوم (ویترکتومی)
اندیکاسیون: بر اساس میزان آسیب بافت داخل چشمی انجام میشود. اغلب به صورت متوالی پس از جراحی اول انجام میشود.
روش جراحی: برداشت زجاجیه کدر و زجاجیه گیر افتاده با استفاده از ویترکتومی سه پورت.
تامپوناد: تامپوناد گازی یا تامپوناد روغن سیلیکون برای حفظ شفافیت انجام میشود.
لنزکتومی: در صورت وجود آب مروارید همراه یا سابلوکساسیون عدسی، لنزکتومی اضافه میشود.
نتایج یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز روی ۸۴۹۷ چشم نشان داد که ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت در مقایسه با ترمیم با تأخیر بیش از ۲۴ ساعت، خطر اندوفتالمیت را به طور معنیداری کاهش میدهد (میزان اندوفتالمیت: گروه ≤۲۴ ساعت ۱۱٪ در مقابل گروه >۲۴ ساعت ۲۸٪، OR 0.39، 95%CI 0.19-0.79، P=0.01)1).
از سوی دیگر، از نظر پیشآگهی بینایی، تفاوت معنیداری بین ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت و ترمیم با تأخیر مشاهده نشد (OR 0.89، 95%CI 0.61-1.29، P=0.52)1). با این حال، موارد شدیدتر تمایل به مراجعه و جراحی زودتر دارند و باید به سوگیری انتخاب توجه داشت1). در حال حاضر ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت توصیه میشود.
علاوه بر تجویز آنتیبیوتیک سیستمیک قبل از عمل، تزریق داخل زجاجیهای آنتیبیوتیک در حین جراحی دوم نیز ممکن است برای پیشگیری از عفونت انجام شود. انتخاب و دوز آنتیبیوتیک خاص بر اساس شدت مورد، میزان آلودگی و خطر مقاومت آنتیبیوتیکی تعیین میشود.
Qجراحی باید تا چه زمانی انجام شود؟
A
نتایج متاآنالیز (۸۴۹۷ چشم) نشان میدهد که ترمیم اولیه ظرف ۲۴ ساعت در مقایسه با بیش از ۲۴ ساعت، خطر اندوفتالمیت را به طور معنیداری کاهش میدهد (۱۱٪ در مقابل ۲۸٪، OR 0.39) 1). ترمیم ظرف ۲۴ ساعت توصیه میشود. با این حال، تصمیمگیری باید بر اساس شرایط مرکز درمانی و وضعیت بیمار انجام شود و در برخی موارد اولویت با وضعیت عمومی بیمار است.
Qپیشآگهی پارگی کره چشم چگونه است؟
A
پیشآگهی به شدت به میزان آسیبهای همراه بستگی دارد. برخی موارد پس از جراحی به سرعت دچار فتیزیس بولبی میشوند و نمیتوان خوشبین بود. علاوه بر خطر اندوفتالمیت و جداشدگی کششی شبکیه، باید به افتالمی سمپاتیک (که چشم سالم را نیز تهدید میکند) توجه کرد و پیگیری طولانیمدت ضروری است.
هنگامی که ترومای بلانت به کره چشم وارد میشود، فشار داخل چشم به شدت افزایش مییابد. از آنجا که کره چشم فضایی بسته است، فشار در همه جهات منتشر شده و در نازکترین نقاط دیواره چشم پارگی ایجاد میشود. نازکترین نقاط دیواره چشم، لیمبوس (محل اتصال قرنیه و صلبیه) و صلبیه نزدیک محل اتصال عضلات خارج چشمی هستند و زخم باز در این نواحی به راحتی ایجاد میشود.
تفاوت پاتوفیزیولوژیک بین ترومای بلانت و ترومای نافذ این است که در ترومای نافذ، جسم تیز مستقیماً در محل اعمال فشار خارجی زخم باز ایجاد میکند، در حالی که در پارگی کره چشم، پارگی به طور غیرمستقیم در نازکترین نقاط دیواره چشم رخ میدهد. به همین دلیل، زخم باز در پارگی کره چشم در فاصلهای از محل آسیب، به ویژه در نواحی زیر ملتحمه که به سختی قابل مشاهده هستند، ایجاد میشود.
موج ضربهای ترومای بلانت در سراسر کره چشم منتشر میشود و ممکن است در سمت مقابل محل آسیب نیز باعث آسیب شبکیه و مشیمیه شود. بنابراین، آسیب شبکیه، پارگی مشیمیه و آسیب عصب بینایی در نواحی دور از زخم باز مستقیم ممکن است همراه شوند.
محتویات کره چشم (بافت یووهآ، زجاجیه، عدسی) از زخم باز خارج شده و گیر میافتند. اصل جراحی اولیه این است که بافت گیرافتاده را بدون برش نابجا، جااندازی کنیم.
پارگی کره چشم ناشی از انفجار، آسیبهای ناشی از مکانیسمهای ترکیبی را نشان میدهد. در تحلیل انفجار بندر بیروت، آسیبهای اولیه (موج فشار انفجار)، ثانویه (پرتاب ترکش) و ثالثیه (پرتاب شدن بدن) ترکیب شدند و از ۴۸ چشم در ۳۹ بیمار، ۱۰ چشم (۲۰.۸٪) دچار آسیب باز چشم شدند و ۵۳.۸٪ نیاز به مداخله جراحی داشتند 2). وجود اجسام خارجی و ترومای متعدد از ویژگیهای ترومای انفجاری است و ارزیابی سیستماتیک و همکاری بین رشتهای ضروری است.
اگرچه ترمیم ظرف ۲۴ ساعت توصیه میشود، اما شواهد فعلی همگی مبتنی بر مطالعات گذشتهنگر هستند و ارزیابی GRADE پایین است1). انجام کارآزمایی بالینی تصادفیشده و آیندهنگر (RCT) یک چالش آینده است. بررسی بدون تأثیر سوگیری انتخاب (موارد شدیدتر زودتر مراجعه و جراحی میکنند) ضروری است.
ثبت IGATES (مطالعه بینالمللی اپیدمیولوژی تروماهای کره چشم و زائدهها) پروژهای با هدف جمعآوری دادههای آیندهنگر بینالمللی از ترومای باز کره چشم است. دادههای انباشتهشده انتظار میرود منجر به ساخت مدلهای پیشبینی دقیقتر و ایجاد استراتژیهای درمانی بهینه شود1).
بهبود بیشتر OTS (نمره تروما چشمی) و اعتبارسنجی خارجی آن در حال انجام است. افزایش دقت پیشبینی پیشآگهی در اولین ویزیت هم برای تصمیمگیری درمانی و هم برای توضیح به بیمار مهم است.
گزارش انفجار بندر بیروت اهمیت پاسخ به ترومای چشمی در بلایای انفجاری بزرگ را نشان داد. ایجاد سیستم پزشکی بلایا با مشارکت چشمپزشکان و تدوین پروتکل پاسخ به ترومای چشمی انفجاری به عنوان یک چالش بینالمللی مطرح است2).
تحقیقات پیشگیری از PVR (ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو)
یکی از عوارض جدی پس از پارگی کره چشم، ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) است. تحقیقات در مورد داروها و تکنیکهای جراحی با هدف پیشگیری از PVR در حال انجام است و تلاشها برای بهبود پیشآگهی عملکردی ادامه دارد.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
