La rupture du globe oculaire (ruptured globe) est une plaie oculaire ouverte dans laquelle la paroi du globe se déchire en raison d’une augmentation brutale de la pression intraoculaire due à un traumatisme contondant, entraînant une hernie ou un incarcération du contenu oculaire. Les traumatismes contondants typiques sont les coups de poing ou de ballon, et il s’agit d’une urgence ophtalmologique qui compromet gravement la fonction visuelle.
Les plaies oculaires ouvertes sont classées en plaies pénétrantes (penetrating injury) dues à un traumatisme tranchant et en ruptures du globe (ruptured globe) dues à un traumatisme contondant. Les mécanismes de blessure et de formation de la plaie diffèrent, de même que les stratégies thérapeutiques.
La classification BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) est largement utilisée pour la rupture du globe.
Classification
Mécanisme de la blessure
Formation de la plaie ouverte
Blessure pénétrante
Pression externe tranchante (couteau, clou, etc.)
Formation d’une plaie ouverte directement au site de la pression externe
Globe oculaire rompu
Pression externe contondante (poing, balle, etc.)
Rupture indirecte au point le plus faible de la paroi oculaire due à une augmentation de la pression intraoculaire
Dans la rupture du globe oculaire, l’augmentation de la pression intraoculaire et l’onde de choc créent une plaie sclérale ouverte parallèlement au limbe cornéen. Une caractéristique est qu’elle peut passer inaperçue, sans plaie à la surface de la cornée ou de la conjonctive.
Classification par zones (Classification internationale des traumatismes oculaires)
Les traumatismes oculaires ouverts sont classés dans les zones suivantes en fonction du site de la lésion, et cette classification est utilisée pour le pronostic.
Zone
Étendue
Zone I
Cornée et limbe (jonction cornée-sclère)
Zone II
Sclère à moins de 5 mm du limbe
Zone III
Sclère à plus de 5 mm du limbe (équateur et postérieur)
Les lésions de la zone III ont souvent un mauvais pronostic fonctionnel visuel1).
L’incidence estimée des traumatismes oculaires est de 3,5 à 4,5 pour 100 000 habitants par an1). Les traumatismes oculaires graves chez l’enfant surviennent à un taux de 11,8 pour 100 000 enfants par an, et les enfants (souvent de moins de 12 ans) représentent plus de 35 % des traumatismes oculaires graves. Les causes fréquentes incluent le sport, les jouets, les chutes et les actes violents.
QQuelle est la différence entre une rupture oculaire et une plaie perforante ?
A
La rupture oculaire est une déchirure indirecte de la paroi oculaire due à une augmentation de la pression intraoculaire causée par un traumatisme contondant (poing, ballon). La plaie perforante est une pénétration directe de la paroi oculaire par un objet tranchant (couteau, clou). Dans le premier cas, la plaie ouverte peut être cachée sous la conjonctive et facilement négligée, rendant le diagnostic difficile.
Lacération cornéenne et prolapsus uvéal dans une rupture oculaire
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Œil droit d’une personne âgée montrant un prolapsus de tissu uvéal rouge foncé faisant saillie au niveau du limbe cornéen et une hémorragie périoculaire abondante. Cela correspond au prolapsus du contenu oculaire et au prolapsus uvéal traités dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les signes cliniques de la rupture oculaire sont variés. Une baisse brutale de l’acuité visuelle et une douleur oculaire après un traumatisme sont les principales plaintes, mais les signes varient considérablement selon la gravité et la localisation de la lésion.
Hyphéma : reflète une lésion de l’iris et du corps ciliaire. Peut être associé à une chambre antérieure peu profonde et à un prolapsus irien.
Hypotonie marquée : suggère une fuite de contenu oculaire due à une rupture de la paroi oculaire. Cependant, la mesure de la pression intraoculaire est contre-indiquée.
Collapsus oculaire et extrusion du contenu oculaire : cas graves avec extrusion de l’uvée, du vitré et du cristallin.
Symptômes subjectifs : une baisse brutale de l’acuité visuelle et une forte douleur oculaire immédiatement après le traumatisme sont typiques. Dans les cas graves avec extrusion du contenu oculaire, la vision peut devenir inférieure à la perception lumineuse.
Caractéristiques des signes cliniques : il est plutôt rare de saisir l’ensemble des lésions par un simple examen externe. En particulier dans les traumatismes contondants, même en l’absence de plaie externe apparente, une hypotonie sévère, une hémorragie conjonctivale importante, un œdème, une hyphéma ou une hémorragie intravitréenne doivent fortement faire suspecter un traumatisme oculaire ouvert.
Les signes spécifiques de la rupture oculaire incluent la déviation et la déformation pupillaire (pupille en D due à la hernie irienne), qui sont également des signes importants.
QLa rupture oculaire peut-elle être négligée ?
A
Oui. Dans les ruptures oculaires par traumatisme contondant, la plaie ouverte peut être cachée sous la conjonctive, rendant la position et la taille de la plaie inconnues depuis la surface. Elle peut être recouverte par une hémorragie conjonctivale sévère et un œdème, et être négligée comme une simple hyphéma avec hypotonie. En cas d’hypotonie marquée après un traumatisme, il faut toujours suspecter un traumatisme oculaire ouvert et réaliser une imagerie.
La rupture oculaire est causée par un traumatisme contondant. Comprendre le mécanisme de la blessure et les facteurs de risque est également important pour élaborer des mesures préventives.
Causes des traumatismes contondants :
Liés au sport : boxe (poing), baseball/softball (balle), tennis/squash (balle/raquette), arts martiaux
Accidents de la route : impact facial dû au déploiement de l’airbag, collision avec le tableau de bord/volant
Chutes : en particulier chez les personnes âgées
Traumatismes explosifs : lors de l’explosion du port de Beyrouth (2020), 48 yeux de 39 patients ont été analysés, 10 yeux (20,8 %) ont été diagnostiqués comme lésions oculaires ouvertes. Une intervention chirurgicale a été nécessaire dans 53,8 % des cas2)
Enfants : jouets (en particulier ceux à pointes acérées), accidents liés aux équipements de jeux, collisions avec d’autres enfants
Facteurs de risque :
Les conditions entraînant un amincissement et une fragilisation de la sclère prédisposent à la rupture du globe oculaire même sous l’effet de forces externes relativement mineures.
Myopie forte : amincissement de la sclère dû à l’allongement de l’axe oculaire
Vieillissement : fragilisation de la sclère
Antécédents de chirurgie oculaire : les sites d’incision de la cataracte, de la greffe de cornée et de la chirurgie du glaucome sont relativement fragiles et peuvent se rompre même en cas de traumatisme contondant mineur
Maladies du tissu conjonctif : syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, etc.
Les traumatismes explosifs combinent des lésions primaires (onde de pression due au souffle), secondaires (projection de débris et d’explosifs) et tertiaires (projection du corps par le souffle), et s’accompagnent souvent de lésions oculaires ouvertes, de lésions du nerf optique et de fractures orbitaires2).
Scanner d'une rupture oculaire (coupe transversale et sagittale)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
La coupe transversale (à gauche) montre une déformation du globe oculaire droit et une hyperdensité des tissus mous orbitaires, tandis que la coupe sagittale (à droite) montre une hernie du tissu uvéal vers l’avant. Cela correspond à l’évaluation tomodensitométrique de la rupture oculaire traitée dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
Le diagnostic de rupture oculaire nécessite une approche systématique. Il est rare de saisir toute l’étendue des lésions par un simple examen externe ; il faut recourir activement à l’imagerie.
La mesure de la pression intraoculaire est contre-indiquée : en cas de suspicion de plaie oculaire ouverte, toute compression du globe doit être évitée. Seule une évaluation simple par palpation digitale est autorisée.
Éviter l’utilisation d’un blépharostat : cela pourrait favoriser la hernie du contenu oculaire.
Examen à la lampe à fente : à réaliser si possible. Vérifier la présence d’une hyphéma, d’une hernie de l’iris ou d’une luxation du cristallin.
Détection de corps étrangers métalliques, évaluation de la continuité de la paroi oculaire, recherche de fractures orbitaires associées
À choisir en premier
IRM
Utile pour la détermination précise des corps étrangers non métalliques
Contre-indication absolue en cas de suspicion de corps étranger métallique
Radiographie
Localisation du corps étranger par la méthode de Comberg
Aperçu général des corps étrangers simples
Échographie
Évaluation de l’opacité du vitré et du décollement de la rétine
En cas de suspicion de perforation, minimiser le contact avec le globe oculaire
La tomodensitométrie (TDM) est excellente pour confirmer les corps étrangers métalliques et évaluer la morphologie du globe oculaire ; c’est l’examen d’imagerie de premier choix en cas de suspicion de rupture du globe. L’IRM est utile pour la détermination précise des corps étrangers non métalliques (bois, plastique, etc.), mais elle est absolument contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique 1).
L’OTS est utile comme score pronostique initial pour les traumatismes oculaires ouverts. Il évalue l’acuité visuelle initiale, la classification par zone, le RAPD, la présence ou non d’un décollement de la rétine, et le type (perforation vs rupture) pour prédire l’acuité visuelle finale 1). Plus le score OTS est bas, plus le pronostic visuel est mauvais, ce qui aide à décider de la stratégie thérapeutique et à informer le patient.
Antécédent de traumatisme tranchant, plaie pénétrante, possibilité de corps étranger résiduel
Contusion oculaire
Fermé, continuité de la paroi oculaire préservée
Lacération conjonctivale uniquement
Pression intraoculaire normale, chambre antérieure normale, test de Seidel négatif
Hémorragie traumatique de la chambre antérieure
Hémorragie de la chambre antérieure uniquement, continuité de la paroi oculaire préservée
QQuel est l'examen le plus important pour le diagnostic de rupture oculaire ?
A
Le scanner est l’examen prioritaire. Il permet d’évaluer la continuité de la paroi oculaire, les corps étrangers intraoculaires et les fractures orbitaires associées, et est excellent pour détecter les corps étrangers métalliques. L’IRM est utile pour l’évaluation précise des corps étrangers non métalliques, mais est absolument contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique. La mesure de la pression intraoculaire et l’utilisation d’un blépharostat sont à éviter car ils compriment le globe oculaire.
Les mesures suivantes sont prises avant la chirurgie.
Mise en place d’un bouclier de protection rigide : indispensable pour éviter toute extrusion supplémentaire du contenu oculaire. La compression par un pansement oculaire est contre-indiquée.
Administration d’analgésiques : intraveineuse ou orale (paracétamol, etc.). Réduit l’augmentation de la pression intraoculaire due à la douleur.
Administration d’antiémétiques : les vomissements augmentent la pression intraoculaire, donc prévention par injection intraveineuse de métoclopramide, etc.
Début de la perfusion intraveineuse d’antibiotiques : objectif de réduire le risque d’infection. L’utilisation de collyres est controversée en raison du risque de lésions tissulaires.
Vérification de la vaccination antitétanique : vérifier et administrer en cas de contact avec le sol ou des matières contaminées.
Jeûne : commencer rapidement en préparation à l’anesthésie générale.
Médicament
Voie d’administration
Objectif
Antibiotiques (céphalosporines de 3e génération, etc.)
Perfusion intraveineuse
Prévention de l’endophtalmie
Antiémétiques (métoclopramide, etc.)
Injection intraveineuse
Prévention de l’augmentation de la pression intraoculaire due aux vomissements
Analgésiques (paracétamol, etc.)
Intraveineuse/orale
Gestion de la douleur et suppression de l’augmentation de la pression intraoculaire
Le but de la première intervention est d’éviter l’infection et la hernie du contenu oculaire.
Première intervention (fermeture de la plaie)
Choix de l’anesthésie : Pour les petites plaies limitées à la cornée et au segment antérieur, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale par bloc rétrobulbaire. Si la plaie est difficile à visualiser en raison d’un saignement ou d’un œdème, on choisit une anesthésie générale.
Matériel de suture : Utiliser du fil de nylon 10-0 pour la plaie cornéenne et du fil de nylon 7-0 pour la plaie sclérale.
Réduction des tissus herniés : Réduire le tissu uvéal et le vitré, puis suturer et fermer la plaie.
Exploration de la plaie : Si la plaie n’est pas évidente, inciser la conjonctive et explorer systématiquement la région proche de l’insertion des muscles extraoculaires, qui est la partie la plus fine de la sclère.
Cataracte associée : En cas de lésion du cristallin, retirer le cristallin.
Deuxième intervention (vitrectomie)
Indications : Réalisée en fonction du degré de lésion des tissus intraoculaires. Souvent effectuée en continu avec la première intervention.
Technique : Ablation du vitré trouble et du vitré incarcéré par vitrectomie à 3 voies.
Tamponnade : Réaliser une tamponnade par gaz ou par huile de silicone pour assurer la transparence.
Lensectomie : Ajouter une lensectomie en fonction de la cataracte associée ou de la subluxation du cristallin.
Une revue systématique et méta-analyse portant sur 8 497 yeux a montré que la réparation primaire dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie par rapport à une réparation retardée de plus de 24 heures (taux d’endophtalmie : groupe ≤24 h 11 % vs groupe >24 h 28 %, OR 0,39, IC à 95 % 0,19-0,79, P=0,01) 1).
En revanche, aucun différence significative n’a été observée pour le pronostic visuel entre la réparation primaire dans les 24 heures et la réparation retardée (OR 0,89, IC à 95 % 0,61-1,29, P=0,52) 1). Cependant, les cas graves ont tendance à être vus et opérés plus tôt, il faut donc être attentif au biais de sélection 1). À l’heure actuelle, la réparation primaire dans les 24 heures est recommandée.
En plus de l’administration d’antibiotiques systémiques avant l’intervention, une injection intravitréenne d’antibiotiques lors de la deuxième intervention peut également être réalisée pour prévenir l’infection. Le choix et la dose des antibiotiques spécifiques sont déterminés en fonction de la gravité du cas, du degré de contamination et du risque de résistance.
QQuand faut-il réaliser l'intervention ?
A
Une méta-analyse (8 497 yeux) a montré que la réparation primaire dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie par rapport à une réparation après 24 heures (11 % contre 28 %, OR 0,39) 1). Une réparation dans les 24 heures est recommandée. Cependant, la décision doit être adaptée à l’établissement et à l’état du patient, et l’état général peut parfois primer.
QQuel est le pronostic d'une rupture du globe oculaire ?
A
Le pronostic dépend largement de l’étendue des lésions associées. Certains cas évoluent rapidement vers une phtise du globe après la chirurgie, le pronostic est donc réservé. Outre les risques d’endophtalmie et de décollement de rétine tractionnel, il faut être attentif à une ophtalmie sympathique (qui peut menacer l’œil controlatéral sain), et un suivi à long terme est indispensable.
Lors d’un traumatisme contondant, la pression intraoculaire augmente brutalement. Comme le globe est un espace clos, la pression se transmet dans toutes les directions et une rupture se produit au niveau de la paroi la plus fine. Les zones les plus minces sont le limbe (jonction cornée-sclère) et la sclère près des insertions des muscles extra-oculaires, où les plaies ouvertes se forment facilement.
La différence physiopathologique entre un traumatisme contondant et une plaie perforante est que, dans ce dernier cas, un objet tranchant crée une plaie ouverte directement au point d’application de la force externe, alors que dans la rupture du globe, la rupture se produit indirectement au niveau de la zone la plus fine de la paroi. Ainsi, la plaie ouverte de la rupture du globe se situe souvent à distance du site du traumatisme, en particulier dans des zones sous-conjonctivales difficiles à voir.
L’onde de choc d’un traumatisme contondant se propage dans tout le globe et peut provoquer des lésions rétiniennes et choroïdiennes du côté opposé au site du traumatisme. Ainsi, des lésions rétiniennes, des déchirures choroïdiennes et des lésions du nerf optique peuvent survenir à distance de la plaie ouverte directe.
Le contenu oculaire (tissu uvéal, vitré, cristallin) peut prolaber et s’incarcérer dans la plaie ouverte. Le principe de la chirurgie primaire est de ne pas réséquer inconsidérément le tissu incarcéré, mais de le repositionner.
Les ruptures du globe par explosion présentent des lésions par mécanismes combinés. L’analyse de l’explosion du port de Beyrouth a montré une combinaison de lésions primaires (onde de choc), secondaires (projectiles) et tertiaires (projection du corps) : sur 48 yeux de 39 patients, 10 yeux (20,8 %) présentaient une plaie ouverte et 53,8 % ont nécessité une intervention chirurgicale 2). La présence de corps étrangers et de polytraumatismes est caractéristique des traumatismes par explosion, nécessitant une évaluation systématique et une collaboration pluridisciplinaire.
Bien qu’une réparation dans les 24 heures soit recommandée, toutes les preuves actuelles sont basées sur des études rétrospectives, et le niveau de preuve GRADE est faible 1). La réalisation d’essais contrôlés randomisés prospectifs (ECR) est un défi futur. Il est nécessaire d’examiner l’impact du biais de sélection (les cas graves consultent et sont opérés plus tôt).
Collecte prospective de données via le registre IGATES
Le registre IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) est un projet visant à collecter prospectivement des données internationales sur les traumatismes oculaires ouverts. Les données accumulées devraient permettre de construire des modèles pronostiques plus précis et d’établir des stratégies thérapeutiques optimales 1).
Amélioration de l’OTS et précision pronostique accrue
L’amélioration de l’OTS (Ocular Trauma Score) et la validation de sa validité externe sont en cours. L’amélioration de la précision pronostique lors de la première consultation est importante tant pour la décision thérapeutique que pour l’information du patient.
Il existe peu de preuves uniformes concernant le type, la dose et la durée optimaux des antibiotiques en pré-, per- et postopératoire, ce qui constitue un sujet de recherche future.
Élaboration de protocoles de réponse ophtalmologique en cas de catastrophe
Le rapport sur l’explosion du port de Beyrouth a montré l’importance de la prise en charge des traumatismes oculaires lors d’explosions de grande ampleur. La mise en place de systèmes médicaux de catastrophe impliquant des ophtalmologistes et l’établissement de protocoles de prise en charge des traumatismes oculaires par explosion sont considérés comme des défis internationaux 2).
Recherche sur la prévention de la PVR (vitréorétinopathie proliférante)
La vitréorétinopathie proliférante (PVR) est une complication grave après une rupture du globe. Des recherches sur les médicaments et les techniques chirurgicales visant à prévenir la PVR sont en cours, et des efforts sont déployés pour améliorer le pronostic fonctionnel.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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