Traumatisme oculaire pénétrant

La plaie pénétrante oculaire est une lésion ouverte du globe avec uniquement une plaie d’entrée, distincte de la plaie perforante qui comporte une plaie d’entrée et de sortie.
La définition basée sur la terminologie de Birmingham des traumatismes oculaires est la norme internationale.
Un corps étranger intraoculaire (CEIO) est associé à jusqu’à 40 % des plaies pénétrantes, donc en présence d’une plaie d’entrée, un scanner doit être réalisé pour rechercher un CEIO.
Une réparation primaire (fermeture de la plaie) dans les 24 heures suivant la blessure réduit significativement le risque d’endophtalmie ¹⁾.
Les lésions limitées au segment antérieur ont un pronostic relativement bon, mais il est mauvais si le segment postérieur est impliqué ou si une endophtalmie ou une PVR survient.

1. Qu’est-ce qu’une plaie pénétrante oculaire ?

Une plaie pénétrante oculaire (penetrating eye injury) est une lésion ouverte du globe avec uniquement une plaie d’entrée causée par un objet tranchant, sans plaie de sortie. Selon la terminologie de Birmingham des traumatismes oculaires, elle est définie comme « pénétrante s’il y a une plaie d’entrée mais pas de sortie », et même si plusieurs lacérations sont présentes, elles sont classées comme pénétrantes si elles résultent de multiples mécanismes d’entrée.

Les cas avec corps étranger intraoculaire (CEIO) constituent une catégorie distincte. Les lésions avec plaie d’entrée et de sortie sont classées comme perforantes.

Plaie pénétrante oculaire

Définition : plaie d’entrée uniquement (pas de plaie de sortie)

Seul le contenu oculaire antérieur fait saillie par la plaie d’entrée. Relativement moins grave que la plaie perforante.

Plaie perforante oculaire

Définition : plaie d’entrée + plaie de sortie

Le globe est complètement traversé, entraînant une saillie du contenu oculaire par les deux ouvertures, ce qui est plus grave.

Corps étranger intraoculaire (CEIO)

Définition : présence d’un corps étranger à l’intérieur du globe oculaire

Cela complique jusqu’à 40 % des traumatismes pénétrants. Une recherche par tomodensitométrie (TDM) est indispensable.

Classification des zones de lésion

Le site de la lésion influence le pronostic et est classé dans les trois zones suivantes¹⁾.

Zone	Étendue	Caractéristiques
Zone I	Cornée jusqu’au limbe	Limitée au segment antérieur. Pronostic relativement bon
Zone II	Jusqu’à 5 mm en arrière du limbe	En avant de l’ora serrata. Lésions fréquentes du cristallin et de l’iris
Zone III	Plus de 5 mm en arrière du limbe	Segment postérieur incluant la rétine. Pronostic souvent défavorable

Comparaison entre plaie pénétrante et perforante

Caractéristique	Pénétrante	Perforante
Plaie d’entrée	Oui	Oui
Plaie de sortie	Non	Oui
Prolapsus du contenu oculaire	Uniquement à l’entrée (antérieur)	À la fois antérieur et postérieur
Gravité	Relativement légère	Relativement sévère
Avec IOFB	Jusqu’à 40%	Faible (chute après perforation)

Épidémiologie

L’incidence des traumatismes oculaires ouverts est estimée à environ 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes par an¹⁾. La majorité des patients sont des hommes, avec un risque relatif environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes. L’âge moyen au moment de la blessure est d’environ 30 ans. Une revue systématique portant sur 8497 yeux avec traumatisme oculaire ouvert a montré que le type de lésion le plus fréquent était la plaie pénétrante avec IOFB¹⁾. Chez les enfants, l’incidence est rapportée à 11,8 pour 100 000 par an, et plus de 35% des cas de blessure concernent des enfants.

Q Quelle est la différence entre une plaie pénétrante et une plaie perforante ?

Une plaie pénétrante (penetrating) désigne une blessure avec une entrée mais sans sortie. Une plaie perforante (perforating) a à la fois une entrée et une sortie, traversant complètement le globe oculaire. Les plaies pénétrantes sont relativement moins graves, mais le taux de complication par corps étranger intraoculaire (IOFB) peut atteindre 40%, nécessitant une attention particulière.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Aspect à la lampe à fente d'une lacération cornéenne stellaire due à un traumatisme oculaire pénétrant

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Une lacération cornéenne transfixiante stellaire au centre de la cornée, illustrant une lacération cornéenne due à un traumatisme oculaire pénétrant par un objet tranchant. Correspond à la plaie perforante (lacération cornéenne transfixiante) traitée dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Douleur oculaire : survient immédiatement après la blessure. L’intensité varie selon la taille et l’emplacement de la plaie perforante.
Baisse de l’acuité visuelle : due à des lésions cornéennes, une hémorragie de la chambre antérieure, des lésions du cristallin, une hémorragie du vitré, etc.
Sensation de corps étranger et vision trouble : dans les lésions mineures, les plaintes peuvent se limiter à ces symptômes.
Rougeur, photophobie et larmoiement : symptômes courants associés à un traumatisme oculaire ouvert.

Signes cliniques

Dans les plaies pénétrantes de l’œil, il n’y a qu’une plaie d’entrée, donc il n’y a pas de prolapsus du contenu oculaire dans le segment postérieur, et les signes du segment antérieur sont prédominants.

Plaie perforante : Confirmer une lésion de pleine épaisseur de la cornée ou de la sclère.
Chambre antérieure peu profonde / Hypotension oculaire : Signe important suggérant une fuite d’humeur aqueuse.
Hémorragie de la chambre antérieure : Peut être associée à un décollement de l’angle ou à une cyclodialyse.
Pupille en poire : Se produit lorsque l’iris est incarcéré dans la plaie. Suggère une incarcération irienne.
Prolapsus de l’iris ou de l’uvée : Si la plaie est antérieure, l’uvée peut prolaber ou s’incarcérer à travers la plaie.
Cataracte traumatique : Opacité sous-capsulaire antérieure ou anneau de Vossius (dépôt pigmentaire annulaire sur la face antérieure du cristallin). Se produit lors d’une lésion du cristallin.
Hémorragie du vitré : Indique une extension de la lésion au segment postérieur. Fréquent lorsque la lésion atteint la zone III.

Le test de Seidel à la fluorescéine est utile pour évaluer les plaies de pleine épaisseur. Sous lumière bleu cobalt, la fuite d’humeur aqueuse lave le colorant (Seidel positif), confirmant une plaie de pleine épaisseur.

3. Causes et facteurs de risque

Causes de la blessure

Le domicile et le lieu de travail sont les endroits les plus fréquents de blessure. Les principales causes sont énumérées ci-dessous.

Objets tranchants : couteaux, ciseaux, tournevis, clous, bâtons, etc. Chez les enfants, les instruments d’écriture comme les crayons et les stylos sont une cause importante.
Projectiles à grande vitesse : éclats métalliques (lors de meulage ou soudage), fragments de marteau, éclats de béton, de verre, etc.
Traumatismes par explosion : une étude sur les traumatismes oculaires lors de l’explosion du port de Beyrouth (août 2020) a inclus 39 patients (48 yeux), avec 20,8 % de plaies ouvertes et 18,8 % d’hyphema ²⁾. Les plaies pénétrantes sont fréquentes, causées par des fragments à grande vitesse pénétrant dans l’œil.
Liés au sport : baseball/softball, volants de badminton, billes BB, etc.

Les corps étrangers intraoculaires (CEIO) complètent jusqu’à 40 % des plaies pénétrantes. Les fragments métalliques sont les plus fréquents, suivis des éclats de bois et de verre.

Facteurs de risque

Sexe masculin : le risque relatif de traumatisme oculaire est environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes.
Non-utilisation d’équipement de protection : absence de protection oculaire lors de travaux ou sports à haut risque.
Consommation de drogues ou d’alcool : augmente le risque de traumatisme.
Instruments d’écriture chez l’enfant : les crayons et stylos, souvent perçus comme inoffensifs, peuvent causer des traumatismes oculaires graves.

Risque infectieux

La fréquence de l’endophtalmie dans les traumatismes oculaires ouverts est de 2 à 7 %. Les infections d’origine végétale ou tellurique entraînent souvent la cécité. Contrairement à l’endophtalmie postopératoire de la cataracte, il existe des endophtalmies à germes très virulents comme Bacillus spp. En cas de corps étranger orbitaire, il faut également envisager une infection à germes anaérobies (tétanos).

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic des traumatismes oculaires ouverts repose sur une combinaison d’anamnèse détaillée, d’examen clinique minutieux et d’imagerie. En cas de plaie pénétrante, il est important de suspecter un corps étranger intraoculaire pour tous les cas présentant une plaie d’entrée et de réaliser activement un scanner.

Anamnèse

Recueillez en détail l’heure du traumatisme, le mécanisme et l’objet causal. Vérifiez également le port de lunettes de protection ou de lunettes correctrices, le statut immunitaire contre le tétanos et l’heure du dernier repas (en raison d’une éventuelle anesthésie générale). Chez les patients avec un niveau de conscience réduit, il est important de recueillir des informations auprès de la famille ou des personnes concernées. Si une chirurgie d’urgence sous anesthésie générale est envisagée, assurez une voie veineuse périphérique et prescrivez le jeûne.

Examen ophtalmologique

Examen de l’acuité visuelle : L’acuité visuelle initiale après le traumatisme doit être mesurée pour le pronostic et la documentation.
Examen pupillaire : Vérifiez la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Important pour la détection d’une neuropathie optique traumatique.
Examen à la lampe à fente : Évaluation des lacérations cornéennes et conjonctivales, de l’hyphema et des lésions du cristallin. Réalisez un test de Seidel à la fluorescéine pour confirmer une fuite de l’humeur aqueuse.
Examen du fond d’œil : Vérifiez la présence de déchirures rétiniennes traumatiques, d’hémorragie sous-rétinienne et d’hémorragie du vitré. En cas de mauvaise visibilité, remplacez par l’imagerie.

Imagerie

Méthode d’examen	Principales indications	Points d’attention
Scanner orbitaire	Détection de corps étranger intraoculaire, déformation du globe, fracture orbitaire	Coupes fines de 1 mm recommandées. Indiqué pour tous les cas.
Échographie en mode B	Évaluation du segment postérieur en cas de mauvaise visibilité	En cas de suspicion d’ouverture du globe, éviter la compression
Radiographie	Détection simple de corps étrangers métalliques	Détectable si longueur ≥ 2 mm et épaisseur ≥ 0,4 mm
IRM	Corps étrangers non métalliques (fragments de bois, etc.)	Contre-indiqué en cas de suspicion de corps étranger magnétique

Toute plaie pénétrante de l’œil avec une plaie d’entrée doit faire suspecter la présence d’un corps étranger. Le taux de détection des corps étrangers intraoculaires (CEIO) par TDM est rapporté jusqu’à 95 %, permettant d’évaluer simultanément les lésions intraoculaires, les fractures orbitaires et les lésions intracrâniennes.

Q Un scanner est-il toujours nécessaire en cas de plaie pénétrante de l'œil ?

En présence d’une plaie d’entrée, il faut toujours suspecter un corps étranger résiduel. Même si l’examen du segment antérieur semble normal, un corps étranger intraoculaire peut être présent. L’évaluation par TDM de la présence et de la position du corps étranger, de la déformation du globe et des fractures orbitaires est indispensable ; un oubli peut entraîner un retard chirurgical ou la cécité.

5. Traitement standard

Le traitement des plaies pénétrantes de l’œil consiste en priorité en une fermeture de la plaie (réparation primaire) pour prévenir l’infection et la hernie du contenu oculaire.

Soins d’urgence

Si le contenu oculaire est prolabé, le réintégrer complètement dans l’œil.
Ne pas retirer de corps étranger au chevet du patient. Mettre un bouclier oculaire rigide et planifier un retrait contrôlé en salle d’opération.
Si la plaie palpébrale ou le sac conjonctival est contaminé, laver abondamment avec du sérum physiologique.

Réparation primaire (fermeture de la plaie)

Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est recommandée. Une revue systématique (8497 yeux, 15 études) a montré que la réparation dans les 24 heures réduisait significativement le risque d’endophtalmie par rapport à une réparation retardée (OR 0,39, IC 95 % 0,19-0,79, P=0,01)¹⁾. En revanche, aucune différence significative n’a été observée pour l’acuité visuelle finale selon le moment de la réparation (OR 0,89, IC 95 % 0,61-1,29, P=0,52)¹⁾. L’anesthésie générale est généralement choisie.

Suture cornéenne

Utiliser du nylon 10-0. Viser une suture étanche, mais ne pas trop serrer les fils pour éviter l’astigmatisme cornéen ou irrégulier ; prendre des points plus longs. Serrer tous les fils de manière égale pour éviter les fuites d’humeur aqueuse.

Suture sclérale

Utiliser du nylon 7-0 (le nylon 6-0 à 8-0 est également possible). D’abord, sécuriser les quatre muscles droits pour rechercher la plaie. Si la plaie est profonde et que le muscle droit gêne, le désinsérer temporairement. Une fois une partie de la plaie de rupture trouvée, suturer dans l’ordre le plus facile pour assurer la fermeture. Les plaies du limbe sont d’abord suturées avec du nylon 9-0, puis la plaie cornéenne avec du nylon 10-0 et la plaie sclérale avec du nylon 9-0 en sutures séparées.

Prise en charge de l’iris prolabé

La conduite à tenir en cas d’incarcération de l’iris dépend de l’étendue des lésions et de la contamination.

Conditions pour tenter la réduction : dans les 6 à 8 heures suivant le prolapsus et en l’absence de contamination sévère. Si le tissu irien n’est pas nécrosé, privilégier la réduction.
Conditions pour choisir l’excision : en cas de nécrose tissulaire, de contamination sévère ou de difficulté de réduction.

Prophylaxie antibiotique

Commencer une antibiothérapie systémique à large spectre couvrant les bactéries Gram positif et Gram négatif avant l’opération. L’association de vancomycine et d’une céphalosporine de troisième génération (comme la ceftazidime) est associée à une réduction de l’incidence de l’endophtalmie. En cas de suspicion d’endophtalmie, un traitement chirurgical précoce est recommandé. Injecter 1 mg/0,1 mL de vancomycine et 2,25 mg/0,1 mL de ceftazidime dans la chambre antérieure et le vitré. Si l’opacité s’étend dans le vitré, pratiquer une vitrectomie en urgence.

Prise en charge des corps étrangers intraoculaires

Une fois la présence d’un corps étranger intraoculaire confirmée, il doit être retiré aussi rapidement que possible. L’ablation est principalement réalisée par vitrectomie pars plana à l’aide de micro-pinces ou de pinces diamantées. Pour les détails du traitement des corps étrangers intraoculaires, veuillez vous référer à la section sur les corps étrangers intraoculaires (IOFB).

Chirurgie secondaire (vitrectomie)

Selon le degré de lésion des tissus intraoculaires, une lensectomie et une vitrectomie peuvent être réalisées comme chirurgie secondaire. En cas de plaie pénétrante limitée au segment antérieur, cela n’est souvent pas nécessaire. Cependant, dans les cas suivants, une réalisation en un temps immédiatement après la réparation primaire peut être envisagée.

Lorsque le gonflement du cristallin est déjà avancé
Lorsque l’hémorragie du vitré est sévère et que le fond d’œil n’est pas visible
Lorsqu’un corps étranger intraoculaire persiste

Q Quel est le délai acceptable entre la blessure et la chirurgie ?

Une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure est fortement recommandée. Une revue systématique a montré qu’une réparation dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie (OR 0,39, IC à 95 % 0,19-0,79) ¹⁾. Cependant, aucun lien significatif n’a été établi entre le moment de la réparation dans les 24 heures et l’acuité visuelle finale.

Q Que faire si l'iris est prolabé ?

Si le prolapsus date de moins de 6 à 8 heures et qu’il n’y a pas de contamination importante, on tente une reposition de l’iris. En cas de nécrose tissulaire ou de contamination sévère, on opte pour une iridectomie. Dans les deux cas, la procédure doit être réalisée en salle d’opération ; toute manipulation au chevet du patient est contre-indiquée.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Mécanisme de la lésion

Les plaies pénétrantes de l’œil surviennent lorsqu’un objet tranchant traverse la paroi oculaire à grande vitesse. Elles se produisent plus facilement aux endroits où la sclère est la plus fine, comme le limbe cornéen ou en arrière des insertions des muscles droits. Contrairement aux perforations, il n’y a pas de plaie de sortie, donc le contenu oculaire ne fait pas saillie vers l’arrière et la forme de l’œil est en partie préservée. La saillie antérieure (incarcération de l’iris) est prédominante.

Mécanisme de l’incarcération de l’iris

L’incarcération de l’iris dans la plaie lacérée provoque une pupille en forme de poire. L’iris incarcéré ferme la chambre antérieure, mais si elle est laissée longtemps, le risque de nécrose du tissu irien et d’infection augmente.

Mécanisme du décollement de la rétine

Il existe deux mécanismes de décollement de la rétine dans les plaies pénétrantes de l’œil.

Formation directe de déchirure : La force externe crée directement une déchirure dans la rétine, à partir de laquelle le décollement de la rétine progresse.
Traction secondaire : Le gel vitréen incarcéré dans la plaie cornéosclérale tire sur la rétine controlatérale, provoquant une déchirure rétinienne et un décollement de la rétine.

Complications secondaires

Après le traitement initial du traumatisme, les modifications secondaires suivantes peuvent survenir.

Vitréorétinopathie proliférante (PVR) : C’est l’une des principales causes de mauvais résultats fonctionnels et anatomiques après un traumatisme.
Cataracte traumatique : Elle résulte d’une lésion perforante du cristallin ou d’un choc contondant.
Glaucome secondaire : Dû à une hémorragie de la chambre antérieure, une dialyse de l’angle, des synéchies antérieures de l’iris, etc.
Endophtalmie : Survient dans 2 à 7 % des plaies ouvertes. La plupart des cas se déclarent dans les jours suivant la blessure.
Ophtalmie sympathique : complication rare où une inflammation uvéale survient dans l’œil controlatéral suite à une chirurgie ou une stimulation de l’œil blessé. Peut apparaître de quelques semaines à plusieurs années après la blessure.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Revue systématique sur le moment de la réparation primaire

McMaster et al. (2025) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur le moment de la réparation primaire après un traumatisme oculaire ouvert et son association avec les résultats visuels et l’incidence de l’endophtalmie ¹⁾. L’étude a porté sur 8497 yeux (15 études), le type de lésion le plus fréquent étant la perforation avec corps étranger intraoculaire (CEIO). La réparation dans les 24 heures a réduit le risque d’endophtalmie avec un OR de 0,39 (IC à 95 % 0,19-0,79, P=0,01) par rapport à une réparation retardée. En revanche, aucune différence significative n’a été observée pour l’acuité visuelle finale selon le moment de la réparation (OR 0,89, IC à 95 % 0,61-1,29, P=0,52). Les auteurs recommandent fortement une réparation dans les 24 heures, mais toutes les études incluses étaient rétrospectives et non randomisées, et la certitude des preuves selon l’évaluation GRADE était faible à très faible.

Prédiction du pronostic par le score de traumatisme oculaire (OTS)

Le score de traumatisme oculaire (Ocular Trauma Score, OTS) est un outil de prédiction du pronostic qui estime la probabilité de résultat visuel en fonction de l’acuité visuelle initiale, de la présence de rupture du globe, d’endophtalmie, de plaie perforante, de décollement de rétine et de déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Dans les traumatismes oculaires perforants, la combinaison de l’acuité visuelle, du RAPD et de la zone de lésion permet de stratifier la probabilité de pronostic.

Traumatismes oculaires perforants par explosion

Kheir et al. (2021) ont rapporté 48 yeux de 39 patients présentant des traumatismes oculaires après l’explosion du port de Beyrouth ²⁾. Des plaies ouvertes ont été observées dans 20,8 % des cas, une hyphéma dans 18,8 % et des lésions superficielles (lacérations conjonctivales et cornéennes) dans 54,2 %. En raison de la nature des explosions, de multiples petits fragments pénètrent simultanément, entraînant de nombreuses plaies perforantes et des CEIO multiples. L’importance de la recherche systématique de CEIO par tomodensitométrie (CT) chez tous les patients est soulignée pour la prise en charge ophtalmologique des accidents explosifs civils et militaires.

8. Références

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.