Traumatisme oculaire pénétrant

La plaie pénétrante oculaire est une lésion ouverte du globe avec uniquement une plaie d’entrée, distincte de la plaie perforante (perforating) qui comporte une plaie d’entrée et de sortie.
La définition basée sur la terminologie de Birmingham des traumatismes oculaires est la norme internationale.
En raison du risque de corps étranger intraoculaire (CEIO), en présence d’une plaie d’entrée, une recherche de CEIO par TDM doit être envisagée ⁴⁾.
Une réparation primaire (fermeture de la plaie) dans les 24 heures suivant la blessure réduit significativement le risque d’endophtalmie ¹⁾.
Le pronostic est relativement bon pour les lésions limitées au segment antérieur, mais défavorable en cas d’atteinte du segment postérieur ou de complication par endophtalmie ou PVR.

1. Qu’est-ce qu’une plaie pénétrante oculaire ?

La plaie pénétrante oculaire (penetrating eye injury) est une lésion ouverte du globe caractérisée par une seule plaie d’entrée causée par un objet tranchant, sans plaie de sortie. Selon la terminologie de Birmingham des traumatismes oculaires, elle est définie comme « pénétrante s’il y a une plaie d’entrée sans plaie de sortie », et même en cas de multiples lacérations, si elles résultent de multiples mécanismes d’entrée, elles sont classées comme pénétrantes.

Lorsqu’un corps étranger intraoculaire (CEIO) est présent, il s’agit d’une classification distincte. De plus, les lésions avec plaie d’entrée et de sortie sont classées comme plaies perforantes oculaires.

Plaie pénétrante oculaire

Définition : plaie d’entrée uniquement (pas de plaie de sortie)

Seul le contenu oculaire fait saillie vers l’avant au niveau de la plaie d’entrée. Moins grave que la plaie perforante.

Plaie perforante oculaire

Définition : plaie d’entrée + plaie de sortie

Le globe étant complètement traversé, le contenu oculaire fait saillie à la fois par l’avant et par l’arrière, ce qui est plus grave.

Corps étranger intraoculaire (CEIO)

Définition : présence d’un corps étranger résiduel dans le globe oculaire

Peut être associé à un traumatisme pénétrant. Une recherche par tomodensitométrie (CT) est réalisée si nécessaire.

Classification des zones de lésion

La localisation de la lésion influence le pronostic et est classée en trois zones suivantes¹⁾.

Zone	Étendue	Caractéristiques
Zone I	Cornée jusqu’au limbe cornéen	Limitée au segment antérieur. Pronostic relativement bon
Zone II	Jusqu’à 5 mm en arrière du limbe	En avant de l’ora serrata. Lésions fréquentes du cristallin et de l’iris
Zone III	À plus de 5 mm en arrière du limbe	Segment postérieur incluant la rétine. Pronostic souvent défavorable

Comparaison entre plaie pénétrante et perforante

Caractéristique	Pénétrante	Perforante
Plaie d’entrée	Oui	Oui
Plaie de sortie	Non	Oui
Prolapsus du contenu oculaire	Uniquement à l’entrée (antérieur)	Antérieur et postérieur
Gravité	Relativement bénigne	Relativement sévère
Avec IOFB	Possible	Rare (chute après perforation)

Épidémiologie

L’incidence des traumatismes oculaires ouverts est estimée à environ 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes par an¹⁾. La majorité des patients sont des hommes, avec un risque relatif environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes. L’âge moyen au moment du traumatisme est d’environ 30 ans. Une revue systématique portant sur 8497 yeux avec traumatisme oculaire ouvert a montré que le type de lésion le plus fréquent était la plaie pénétrante avec IOFB¹⁾. Chez les enfants, l’incidence est rapportée à 11,8 pour 100 000 par an, et plus de 35 % des cas de traumatisme concernent des enfants.

Q Quelle est la différence entre une plaie pénétrante et une plaie perforante ?

Une plaie pénétrante (penetrating) est une plaie d’entrée sans plaie de sortie. Une plaie perforante (perforating) présente à la fois une plaie d’entrée et une plaie de sortie, traversant complètement le globe oculaire. Les plaies pénétrantes sont relativement moins graves, mais il faut être attentif à la présence éventuelle d’un corps étranger intraoculaire (IOFB).

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Aspect à la lampe à fente d'une plaie cornéenne stellaire due à un traumatisme oculaire pénétrant

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Une plaie transfixiante stellaire de la cornée centrale, illustrant une plaie cornéenne par traumatisme oculaire pénétrant par un objet tranchant. Correspond à la plaie perforante (plaie cornéenne transfixiante) traitée dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Douleur oculaire : survient immédiatement après le traumatisme. L’intensité varie selon la taille et la localisation de la plaie perforante.
Baisse de l’acuité visuelle : due à une lésion cornéenne, une hyphéma, une lésion du cristallin, une hémorragie du vitré, etc.
Sensation de corps étranger et vision trouble : dans les lésions mineures, ces symptômes peuvent être les seules plaintes.
Hyperhémie, photophobie, larmoiement : symptômes courants associés à un traumatisme oculaire ouvert.

Signes cliniques

Dans les plaies pénétrantes de l’œil, il n’y a qu’une plaie d’entrée, donc il n’y a pas de prolapsus du contenu oculaire dans le segment postérieur, et les signes du segment antérieur sont prédominants.

Plaie perforante : Confirmer une lésion de pleine épaisseur de la cornée ou de la sclère.
Chambre antérieure peu profonde et hypotonie : Signe important suggérant une fuite d’humeur aqueuse.
Hémorragie de la chambre antérieure : Peut être associée à un décollement de l’angle ou à une cyclodialyse.
Pupille en poire : Se produit lorsque l’iris est incarcéré dans la plaie. Suggère une incarcération irienne (état où l’iris est coincé dans la plaie lacérée).
Prolapsus de l’iris ou de l’uvée : Si la plaie lacérée est antérieure, l’uvée peut faire saillie ou s’incarcérer à travers la plaie.
Cataracte traumatique : On observe une opacité corticale sous-capsulaire antérieure ou un anneau de Vossius (dépôt pigmentaire annulaire sur la face antérieure du cristallin). Survient en cas de lésion du cristallin.
Hémorragie du vitré : Indique une extension de la lésion au segment postérieur. Fréquent lorsque la lésion s’étend à la zone III.

Le test de Seidel à la fluorescéine est utile pour évaluer les plaies de pleine épaisseur. Sous lumière bleu cobalt, la fuite d’humeur aqueuse lave le colorant (Seidel positif), confirmant une plaie de pleine épaisseur.

3. Causes et facteurs de risque

Causes de la blessure

Le domicile et le lieu de travail sont les endroits les plus fréquents de blessure. Les principales causes sont énumérées ci-dessous.

Objets tranchants : couteaux, ciseaux, tournevis, clous, bâtons, etc. Chez les enfants, les instruments d’écriture comme les crayons et les stylos sont une cause importante.
Projectiles à grande vitesse : éclats métalliques (lors de meulage ou soudage), fragments de martelage, éclats de béton, de verre, etc.
Traumatismes par explosion : une étude sur les traumatismes oculaires lors de l’explosion du port de Beyrouth (août 2020) a inclus 39 patients (48 yeux), avec 20,8 % de plaies ouvertes et 18,8 % d’hémorragies de la chambre antérieure²⁾. Les fragments d’explosion pénétrant l’œil à grande vitesse provoquent souvent des plaies perforantes.
Liés au sport : baseball, softball, volants de badminton, billes BB, etc.

Les corps étrangers intraoculaires (CEIO) peuvent compliquer les plaies perforantes. Les fragments métalliques sont les plus fréquents, suivis des éclats de bois et de verre.

Facteurs de risque

Sexe masculin : le risque relatif de traumatisme oculaire est environ 5,5 fois plus élevé que chez les femmes.
Non-utilisation d’équipement de protection : absence de lunettes de protection lors de travaux ou sports à risque.
Consommation de drogues ou d’alcool : augmente le risque de traumatisme.
Instruments d’écriture chez l’enfant : les crayons et stylos, souvent perçus comme inoffensifs, peuvent causer des traumatismes oculaires graves.

Risque infectieux

La fréquence des endophtalmies dans les plaies oculaires ouvertes est de 2 à 7 %. Les infections d’origine végétale ou tellurique entraînent souvent une cécité. Contrairement aux endophtalmies post-cataracte, des germes très virulents comme Bacillus spp. peuvent être en cause. En cas de corps étranger orbitaire, il faut également envisager une infection par des bactéries anaérobies (tétanos).

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic d’une plaie ouverte du globe oculaire repose sur une combinaison d’anamnèse détaillée, d’examen clinique minutieux et d’imagerie. En cas de plaie pénétrante, suspectez un corps étranger intraoculaire ; si l’examen clinique est insuffisant ou si un IOFB est suspecté, envisagez un scanner ⁴⁾.

Anamnèse

Recueillez en détail l’heure, le mécanisme et l’objet causal de la blessure. Vérifiez le port de lunettes de protection ou de lunettes correctrices, le statut vaccinal antitétanique et l’heure du dernier repas (en vue d’une éventuelle anesthésie générale). Chez les patients avec un niveau de conscience diminué, il est important de recueillir des informations auprès de la famille ou des proches. Si une chirurgie d’urgence sous anesthésie générale est envisagée, assurez une voie veineuse périphérique et prescrivez le jeûne.

Examen ophtalmologique

Examen de l’acuité visuelle : L’acuité visuelle initiale doit être mesurée pour le pronostic et la documentation.
Examen pupillaire : Vérifiez la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD). Important pour détecter une neuropathie optique traumatique.
Examen à la lampe à fente : Évaluez les lacunes cornéennes et conjonctivales, l’hyphema et les lésions du cristallin. Réalisez un test de Seidel à la fluorescéine pour détecter une fuite d’humeur aqueuse.
Examen du fond d’œil : Vérifiez la présence de déchirures rétiniennes traumatiques, d’hémorragies sous-rétiniennes ou d’hémorragies intravitréennes. En cas de mauvaise visibilité, remplacez par l’imagerie.

Imagerie

Méthode d’examen	Principales indications	Remarques
Scanner orbitaire	Détection d’IOFB, déformation du globe, fracture orbitaire	Un scanner orbitaire ou facial sans injection est la base ⁴⁾
Échographie en mode B	Évaluation du segment postérieur en cas de mauvaise transparence	Attention à la pression si une ouverture du globe est suspectée
Radiographie	Détection simple de corps étrangers métalliques	Détectable si longueur ≥ 2 mm et épaisseur ≥ 0,4 mm
IRM	Corps étrangers non métalliques (éclats de bois, etc.)	Contre-indiqué en cas de suspicion de corps étranger magnétique

En cas de plaie pénétrante avec orifice d’entrée, suspecter la présence d’un corps étranger. La tomodensitométrie (TDM) permet d’évaluer simultanément les corps étrangers intraoculaires (CEIO), la déformation du globe, les fractures orbitaires et les lésions intracrâniennes, ce qui est utile lorsque l’examen clinique seul est insuffisant ⁴⁾.

Q Une TDM est-elle nécessaire en cas de plaie pénétrante ?

En présence d’une plaie pénétrante, suspecter un corps étranger résiduel. Même si le segment antérieur semble normal, un corps étranger intraoculaire peut être présent. L’évaluation par TDM de la présence, de la position du corps étranger, de la déformation du globe et des fractures orbitaires est importante ; un oubli peut entraîner un retard chirurgical ou la cécité ⁴⁾.

5. Traitement standard

Le traitement d’une plaie pénétrante de l’œil consiste en priorité en une fermeture de la plaie (réparation primaire) pour prévenir l’infection et la hernie du contenu oculaire.

Premiers secours

Si le tissu de l’iris ou de l’uvée est prolabé, tenter la réduction en salle d’opération en l’absence de nécrose ou de contamination sévère. Le vitré prolabé est traité par vitrectomie antérieure.
Ne pas retirer le corps étranger au chevet du patient. Mettre un bouclier oculaire rigide et planifier un retrait contrôlé en salle d’opération.
Si la plaie palpébrale ou le cul-de-sac conjonctival est contaminé, laver abondamment avec du sérum physiologique.

Réparation primaire (fermeture de la plaie)

Viser une réparation primaire dans les 24 heures suivant la blessure. Une revue systématique (8497 yeux, 15 études) a montré que la réparation dans les 24 heures réduisait significativement le risque d’endophtalmie par rapport à une réparation retardée (OR 0,39, IC à 95 % 0,19-0,79, P=0,01)¹⁾. En revanche, aucune différence significative n’a été observée pour l’acuité visuelle finale selon le moment de la réparation (OR 0,89, IC à 95 % 0,61-1,29, P=0,52)¹⁾. L’anesthésie générale est généralement choisie.

Suture cornéenne

Utiliser du nylon 10-0. Viser une suture étanche, mais un serrage excessif peut provoquer un astigmatisme cornéen ou irrégulier ; prendre des points plus longs. Serrer tous les fils de manière égale pour éviter les fuites d’humeur aqueuse.

Suture sclérale

Utiliser du nylon 7-0 (6-0 à 8-0 également possible). D’abord, sécuriser les quatre muscles droits pour localiser la plaie. Si la plaie est profonde et que le muscle droit gêne, le désinsérer temporairement. Une fois une partie de la plaie de rupture trouvée, suturer d’abord les zones les plus faciles pour assurer la fermeture. Pour une plaie limbique, suturer d’abord avec du nylon 9-0, puis suturer la plaie cornéenne avec du nylon 10-0 et la plaie sclérale avec du nylon 9-0 en points séparés.

Prise en charge de l’iris prolabé

La conduite à tenir en cas d’incarcération de l’iris dépend de l’étendue des lésions et de la présence de contamination.

Conditions pour tenter la réduction : dans les 6 à 8 heures suivant le prolapsus et en l’absence de contamination sévère. Si le tissu irien n’est pas nécrosé, privilégier la réduction.
Conditions pour choisir l’excision : nécrose tissulaire, contamination sévère ou réduction difficile.

Antibioprophylaxie

Débuter une antibiothérapie systémique à large spectre couvrant les bactéries Gram positif et Gram négatif avant la chirurgie. L’association de vancomycine et d’une céphalosporine de troisième génération (comme la ceftazidime) est associée à une réduction de l’incidence de l’endophtalmie. En cas de suspicion d’endophtalmie, un traitement chirurgical précoce est recommandé. Injecter 1 mg/0,1 mL de vancomycine et 2,25 mg/0,1 mL de ceftazidime dans la chambre antérieure et le vitré. En cas de diffusion de l’opacité dans le vitré, réaliser une vitrectomie en urgence.

Prise en charge des corps étrangers intraoculaires

Une fois la présence d’un corps étranger intraoculaire confirmée, il doit être retiré aussi rapidement que possible. L’ablation est principalement réalisée par vitrectomie pars plana à l’aide de micro-pinces ou de pinces diamantées. La stratégie thérapeutique détaillée pour les corps étrangers intraoculaires est traitée dans l’article sur les corps étrangers intraoculaires (CEIO).

Chirurgie secondaire (vitrectomie)

Selon l’étendue des lésions des tissus intraoculaires, une lensectomie et une vitrectomie peuvent être réalisées comme chirurgie secondaire. En cas de plaie pénétrante limitée au segment antérieur, cela n’est souvent pas nécessaire. Cependant, dans les cas suivants, une intervention en un temps lors de la réparation primaire peut être envisagée.

Lorsque le gonflement du cristallin est déjà avancé
En cas d’hémorragie vitréenne sévère empêchant la visualisation du fond d’œil
Lorsqu’un corps étranger intraoculaire persiste

Q Quel est le délai acceptable entre la blessure et la chirurgie ?

La réparation primaire doit être effectuée dans les 24 heures suivant la blessure. Une revue systématique a montré qu’une réparation dans les 24 heures réduit significativement le risque d’endophtalmie (OR 0,39 ; IC à 95 % 0,19-0,79)¹⁾. Cependant, aucun écart significatif n’a été observé entre le moment de la réparation dans les 24 heures et l’acuité visuelle finale.

Q Que faire en cas de prolapsus irien ?

Si le prolapsus date de moins de 6 à 8 heures et qu’il n’y a pas de contamination sévère, une réduction de l’iris peut être tentée. En cas de nécrose tissulaire ou de contamination sévère, une iridectomie est préférée. Dans tous les cas, la procédure doit être réalisée au bloc opératoire ; toute manipulation au lit du patient est contre-indiquée.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Mécanisme de la lésion

Une plaie pénétrante de l’œil survient lorsqu’un objet tranchant traverse la paroi oculaire à grande vitesse. Elle se produit plus fréquemment aux endroits où la sclère est la plus fine, comme le limbe cornéen ou la zone postérieure à l’insertion des muscles droits. Contrairement à une perforation, il n’y a pas de plaie de sortie, donc le contenu oculaire ne fait pas saillie vers l’arrière et la forme de l’œil est relativement préservée. La saillie antérieure (incarcération de l’iris) est prédominante.

Mécanisme de l’incarcération de l’iris

L’incarcération de l’iris dans la plaie lacérée provoque une pupille en forme de poire. L’iris incarcéré ferme la chambre antérieure, mais si elle est laissée en place longtemps, le risque de nécrose du tissu irien et d’infection augmente.

Mécanisme du décollement de la rétine

Il existe deux mécanismes de décollement de la rétine dans les plaies pénétrantes de l’œil.

Formation directe de déchirure : La force externe crée directement une déchirure dans la rétine, à partir de laquelle le décollement de la rétine progresse.
Traction secondaire : Le gel vitréen incarcéré dans la plaie cornéosclérale exerce une traction sur la rétine controlatérale, provoquant une déchirure rétinienne et un décollement de la rétine.

Complications secondaires

Les modifications secondaires suivantes peuvent survenir après le traitement initial du traumatisme.

Vitréorétinopathie proliférante (PVR) : C’est l’une des principales causes de mauvais résultats fonctionnels et anatomiques après un traumatisme.
Cataracte traumatique : Elle résulte d’une lésion perforante du cristallin ou d’un choc contondant.
Glaucome secondaire : Dû à une hémorragie de la chambre antérieure, une dialyse de l’angle, des synéchies antérieures de l’iris, etc.
Endophtalmie : Survient dans 2 à 7 % des plaies ouvertes. L’apparition est souvent dans les premiers jours suivant la blessure.
Ophtalmie sympathique : complication rare où une uvéite survient dans l’œil controlatéral suite à une chirurgie ou une stimulation de l’œil blessé. Peut apparaître de quelques semaines à plusieurs années après la blessure.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Revue systématique sur le moment de la réparation primaire

McMaster et al. (2025) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur le moment de la réparation primaire après un traumatisme oculaire ouvert et son association avec les résultats visuels et l’incidence de l’endophtalmie¹⁾. L’étude a inclus 8497 yeux (15 études), le type de lésion le plus fréquent étant la perforation avec corps étranger intraoculaire (CEIO). La réparation dans les 24 heures réduisait le risque d’endophtalmie avec un OR de 0,39 (IC à 95 % 0,19-0,79, P=0,01) par rapport à une réparation retardée. En revanche, aucune différence significative n’a été observée pour l’acuité visuelle finale selon le moment de la réparation (OR 0,89, IC à 95 % 0,61-1,29, P=0,52). Toutes les études incluses étaient rétrospectives et non randomisées, et la certitude des preuves a été évaluée comme faible à très faible.

Prédiction pronostique par le score de traumatisme oculaire (OTS)

Le score de traumatisme oculaire (Ocular Trauma Score, OTS) est un outil de prédiction pronostique qui estime la probabilité des résultats visuels en fonction de l’acuité visuelle initiale, de la présence de rupture du globe, d’endophtalmie, de traumatisme perforant, de décollement de rétine et de défaut pupillaire afférent relatif (RAPD). Dans les traumatismes oculaires perforants, la combinaison de l’acuité visuelle, du RAPD et de la zone de lésion permet de stratifier la probabilité pronostique.

Traumatisme oculaire perforant par explosion

Kheir et al. (2021) ont rapporté 48 yeux de 39 patients présentant des traumatismes oculaires après l’explosion du port de Beyrouth²⁾. Des lésions ouvertes ont été observées dans 20,8 % des cas, une hyphéma dans 18,8 %, et des lésions superficielles (lacérations conjonctivales et cornéennes) dans 54,2 %. En raison de la caractéristique des explosifs qui projettent simultanément de multiples petits fragments, les traumatismes perforants sont fréquents et la présence de multiples CEIO pose problème. Dans les accidents explosifs civils et militaires, l’imagerie par tomodensitométrie (CT) est cruciale pour la recherche de CEIO.

8. Références

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.