Chấn thương xuyên nhãn cầu

Chấn thương xuyên nhãn cầu là tổn thương nhãn cầu hở chỉ có vết thương vào, được phân biệt với chấn thương thủng (perforating) có cả vết thương vào và ra.
Định nghĩa dựa trên Thuật ngữ Chấn thương Mắt Birmingham là tiêu chuẩn quốc tế.
Vì dị vật nội nhãn (IOFB) đi kèm với tới 40% chấn thương xuyên, khi phát hiện vết thương vào, cần chụp CT để tìm IOFB.
Sửa chữa ban đầu (đóng vết thương) trong vòng 24 giờ sau chấn thương làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn ¹⁾.
Tổn thương giới hạn ở đoạn trước có tiên lượng tương đối tốt, nhưng trở nên xấu khi lan đến đoạn sau hoặc có biến chứng viêm nội nhãn và PVR.

1. Chấn thương xuyên nhãn cầu là gì

Chấn thương xuyên nhãn cầu (penetrating eye injury) là tổn thương nhãn cầu hở chỉ có vết thương vào do vật sắc nhọn, không có vết thương ra. Theo Thuật ngữ Chấn thương Mắt Birmingham, định nghĩa là “nếu chỉ có vết thương vào mà không có vết thương ra, thì gọi là xuyên (penetrating)”, và ngay cả khi có nhiều vết rách do nhiều cơ chế vào, vẫn được phân loại là xuyên.

Nếu có dị vật nội nhãn (IOFB), được phân loại riêng. Tổn thương có cả vết thương vào và ra được phân biệt là chấn thương thủng.

Định nghĩa: Chỉ có vết thương vào (không có vết thương ra)

Xảy ra thoát nội dung nhãn cầu ra phía trước chỉ tại vị trí vào. Tương đối nhẹ hơn chấn thương thủng.

Chấn thương thủng nhãn cầu

Định nghĩa: Vết thương vào và vết thương ra

Vì xuyên thủng hoàn toàn nhãn cầu, nội dung nhãn cầu thoát ra phía trước và phía sau, nên nặng hơn.

Dị vật nội nhãn (IOFB)

Định nghĩa: Dị vật còn sót lại trong nhãn cầu

Xảy ra ở tới 40% các trường hợp chấn thương xuyên thủng. Chụp CT là bắt buộc.

Phân loại vùng tổn thương

Vị trí tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng và được phân thành 3 vùng sau¹⁾.

Vùng	Phạm vi	Đặc điểm
Vùng I	Giác mạc đến rìa giác mạc	Giới hạn ở đoạn trước. Tiên lượng tương đối tốt
Vùng II	Đến 5 mm phía sau rìa	Phía trước ora serrata. Tổn thương thể thủy tinh và mống mắt thường gặp
Vùng III	Hơn 5 mm phía sau rìa	Liên quan đến đoạn sau bao gồm võng mạc. Thường tiên lượng xấu

So sánh giữa vết thương xuyên thấu và vết thương thủng

Mục	Xuyên thấu (penetrating)	Thủng (perforating)
Vết thương vào	Có	Có
Vết thương ra	Không	Có
Thoát nội nhãn	Chỉ tại vị trí vào (phía trước)	Cả trước và sau
Mức độ nghiêm trọng	Tương đối nhẹ	Tương đối nặng
Kèm IOFB	Lên đến 40%	Ít (rơi ra sau khi xuyên thủng)

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc chấn thương mắt hở ước tính khoảng 3,5–4,5 trên 100.000 người mỗi năm ¹⁾. Đa số bệnh nhân là nam giới, với nguy cơ tương đối cao gấp khoảng 5,5 lần so với nữ giới. Tuổi trung bình khi bị thương là khoảng 30 tuổi. Trong một tổng quan hệ thống trên 8.497 mắt bị chấn thương mắt hở, loại tổn thương phổ biến nhất là xuyên thủng kèm IOFB ¹⁾. Ở trẻ em, tỷ lệ được báo cáo là 11,8 trên 100.000 trẻ mỗi năm, và hơn 35% ca chấn thương xảy ra ở trẻ em.

Q Sự khác biệt giữa chấn thương xuyên thủng và xuyên suốt là gì?

Xuyên thủng (penetrating) là chỉ có vết thương vào mà không có vết thương ra. Xuyên suốt (perforating) có cả vết thương vào và vết thương ra, xuyên hoàn toàn qua nhãn cầu. Chấn thương xuyên thủng tương đối nhẹ hơn, nhưng tỷ lệ kèm dị vật nội nhãn (IOFB) lên đến 40%, cần chú ý.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh đèn khe vết rách giác mạc hình sao do chấn thương mắt xuyên thủng

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Có vết rách giác mạc toàn bộ chiều dày hình sao, biểu thị vết rách giác mạc do chấn thương mắt xuyên thủng bởi vật sắc. Điều này tương ứng với vết thương xuyên suốt (rách giác mạc toàn bộ chiều dày) được đề cập trong phần «Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng».

Triệu chứng chủ quan

Đau mắt: Xảy ra ngay sau chấn thương. Mức độ đau khác nhau tùy theo kích thước và vị trí vết thương xuyên suốt.
Giảm thị lực: Do tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính, v.v.
Cảm giác dị vật và nhìn mờ: Ở chấn thương nhẹ, triệu chứng chính có thể chỉ giới hạn ở các triệu chứng này.
Xung huyết, sợ ánh sáng và chảy nước mắt: Các triệu chứng phổ biến liên quan đến chấn thương mắt hở.

Dấu hiệu lâm sàng

Trong chấn thương xuyên nhãn cầu, vì chỉ có vết thương xuyên vào, không có thoát dịch nội nhãn ra phía sau, nên các dấu hiệu ở đoạn trước là trọng tâm.

Vết thương thủng: Xác nhận tổn thương toàn bộ chiều dày giác mạc hoặc củng mạc.
Tiền phòng nông và nhãn áp thấp: Dấu hiệu quan trọng gợi ý rò rỉ thủy dịch.
Xuất huyết tiền phòng: Có thể kèm theo đứt góc tiền phòng hoặc bong thể mi.
Đồng tử hình quả lê: Xảy ra khi mống mắt bị kẹt trong vết thương. Gợi ý sự kẹt mống mắt.
Thoát mống mắt/màng bồ đào: Nếu vết thương ở phía trước, màng bồ đào có thể thoát ra và bị kẹt qua vết thương.
Đục thủy tinh thể do chấn thương: Đục dưới bao trước hoặc vòng Vossius (lắng đọng sắc tố hình vòng trên bề mặt trước thể thủy tinh). Xảy ra khi thể thủy tinh bị tổn thương.
Xuất huyết dịch kính: Cho thấy tổn thương lan rộng đến đoạn sau. Thường gặp khi tổn thương lan đến Vùng III.

Xét nghiệm Seidel với nhuộm fluorescein hữu ích để đánh giá vết thương toàn bộ chiều dày. Dưới ánh sáng xanh coban, thuốc nhuộm bị rửa trôi bởi rò rỉ thủy dịch (Seidel dương tính), xác nhận vết thương toàn bộ chiều dày.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chấn thương

Nhà và nơi làm việc là những địa điểm chấn thương thường gặp nhất. Các nguyên nhân chính được liệt kê dưới đây.

Vật sắc nhọn: dao, kéo, tua vít, đinh, que. Ở trẻ em, dụng cụ viết như bút chì và bút mực là nguyên nhân quan trọng.
Vật bay tốc độ cao: mảnh kim loại (từ máy mài, hàn), mảnh vỡ do búa đập, bê tông, thủy tinh, v.v.
Chấn thương do nổ: Nghiên cứu chấn thương mắt do vụ nổ Cảng Beirut (tháng 8/2020) bao gồm 48 mắt của 39 bệnh nhân, với vết thương hở 20,8% và xuất huyết tiền phòng 18,8%²⁾. Thường là vết thương xuyên thủng do mảnh vỡ tốc độ cao xuyên vào mắt.
Thể thao: bóng chày, bóng mềm, cầu lông, đạn bi BB, v.v.

Dị vật nội nhãn (IOFB) xảy ra trong tới 40% vết thương xuyên thủng. Mảnh kim loại phổ biến nhất, tiếp theo là gỗ và thủy tinh.

Yếu tố nguy cơ

Nam giới: Nguy cơ tương đối chấn thương mắt cao gấp khoảng 5,5 lần so với nữ giới.
Không sử dụng thiết bị bảo hộ: Không đeo kính bảo vệ mắt trong công việc hoặc thể thao nguy cơ cao.
Sử dụng ma túy và rượu: Làm tăng nguy cơ chấn thương.
Dụng cụ viết ở trẻ em: Bút chì và bút mực thường được coi là vô hại, nhưng có thể gây chấn thương mắt nghiêm trọng.

Nguy cơ nhiễm trùng

Tỷ lệ viêm nội nhãn trong chấn thương mắt hở là 2-7%. Nhiễm trùng từ thực vật hoặc đất thường dẫn đến mù lòa. Khác với viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, có viêm nội nhãn do vi khuẩn độc lực như Bacillus. Với dị vật trong hốc mắt, cần xem xét nhiễm trùng kỵ khí (ví dụ uốn ván).

4. Chẩn đoán và phương pháp kiểm tra

Chẩn đoán chấn thương mắt hở được thực hiện thông qua kết hợp hỏi bệnh chi tiết, khám cẩn thận và chẩn đoán hình ảnh. Trong chấn thương xuyên nhãn cầu, cần nghi ngờ dị vật trong tất cả các trường hợp có vết thương xuyên vào và chủ động thực hiện chụp CT.

Hỏi bệnh

Hỏi chi tiết về thời điểm chấn thương, cơ chế và vật gây ra. Cũng kiểm tra việc sử dụng kính bảo hộ hoặc kính thuốc, tình trạng miễn dịch uốn ván và thời gian bữa ăn cuối cùng (vì khả năng gây mê toàn thân). Ở bệnh nhân suy giảm ý thức, cần thu thập thông tin từ gia đình hoặc người liên quan. Nếu dự kiến phẫu thuật cấp cứu dưới gây mê toàn thân, hãy đảm bảo đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn uống.

Khám mắt

Kiểm tra thị lực: Đo thị lực tại lần khám đầu tiên để đánh giá tiên lượng và phục vụ hồ sơ.
Kiểm tra đồng tử: Kiểm tra sự hiện diện của khiếm khuyết hướng tâm đồng tử tương đối (RAPD). Quan trọng để phát hiện bệnh thần kinh thị giác do chấn thương.
Khám đèn khe: Đánh giá vết rách giác mạc và kết mạc, xuất huyết tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh. Thực hiện nghiệm pháp Seidel với nhuộm fluorescein để phát hiện rò rỉ thủy dịch.
Khám đáy mắt: Kiểm tra sự hiện diện của rách võng mạc do chấn thương, xuất huyết dưới võng mạc, xuất huyết dịch kính. Nếu nhìn kém, có thể thay thế bằng chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh	Chỉ định chính	Lưu ý
CT hốc mắt	Phát hiện IOFB, biến dạng nhãn cầu, gãy xương hốc mắt	Khuyến nghị lát cắt mỏng 1 mm. Chỉ định cho tất cả các trường hợp.
Siêu âm B-mode	Đánh giá hậu phòng khi khả năng nhìn kém	Nếu nghi ngờ nhãn cầu hở, tránh ấn
X-quang	Phát hiện đơn giản dị vật kim loại	Có thể phát hiện nếu dài ≥2 mm và dày ≥0,4 mm
MRI	Dị vật không kim loại (ví dụ mảnh gỗ)	Chống chỉ định nếu nghi ngờ dị vật kim loại có từ tính

Trong tất cả các chấn thương xuyên nhãn cầu có vết thương xuyên vào, cần nghi ngờ có dị vật. Tỷ lệ phát hiện dị vật nội nhãn (IOFB) bằng CT được báo cáo lên tới 95% và có thể đánh giá đồng thời các tổn thương nội nhãn, gãy xương hốc mắt và nội sọ.

Q Có nhất thiết phải chụp CT trong mọi trường hợp chấn thương xuyên nhãn cầu không?

Nếu có vết thương xuyên vào, luôn phải nghi ngờ dị vật còn sót lại. Ngay cả khi các dấu hiệu ở tiền phòng có vẻ bình thường, vẫn có thể có dị vật nội nhãn. Đánh giá bằng CT về sự hiện diện/vị trí dị vật, biến dạng nhãn cầu và gãy xương hốc mắt là không thể thiếu; bỏ sót có thể dẫn đến mất thời điểm phẫu thuật hoặc mù lòa.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị chấn thương xuyên nhãn cầu ưu tiên hàng đầu là đóng vết thương (sửa chữa thì đầu) để ngăn ngừa nhiễm trùng và thoát nội dung nhãn cầu.

Sơ cứu

Nếu nội nhãn bị thoát ra ngoài, hãy đưa tất cả trở lại trong mắt.
Không loại bỏ dị vật tại giường. Đeo tấm chắn mắt cứng và lên kế hoạch loại bỏ có kiểm soát trong phòng mổ.
Nếu vết thương mi mắt hoặc túi kết mạc bị nhiễm bẩn, hãy rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

Sửa chữa ban đầu (đóng vết thương)

Khuyến cáo sửa chữa ban đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Trong một tổng quan hệ thống (8497 mắt, 15 nghiên cứu), sửa chữa trong vòng 24 giờ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn so với sửa chữa chậm trễ (OR 0,39; KTC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Mặt khác, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng theo thời điểm sửa chữa (OR 0,89; KTC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. Gây mê toàn thân về cơ bản được lựa chọn.

Khâu giác mạc

Sử dụng chỉ nilon 10-0. Mục tiêu là khâu kín nước, nhưng nếu thắt chỉ quá chặt có thể gây loạn thị giác mạc hoặc loạn thị không đều, do đó lấy mũi khâu dài hơn. Thắt tất cả các chỉ với độ căng tương tự để ngăn rò rỉ thủy dịch.

Khâu củng mạc

Sử dụng chỉ nilon 7-0 (có thể chọn nilon 6-0 đến 8-0). Đầu tiên, cố định bốn cơ trực để tìm vết thương. Nếu vết thương sâu và cơ trực cản trở, hãy cắt gân tạm thời. Khi tìm thấy một phần vết thương vỡ, khâu theo thứ tự từ chỗ dễ nhất để đảm bảo đóng kín. Khâu vết thương ở vùng rìa giác mạc trước bằng chỉ nilon 9-0, sau đó khâu vết thương giác mạc bằng nilon 10-0 và vết thương củng mạc bằng nilon 9-0 bằng mũi khâu rời.

Xử trí mống mắt thoát vị

Khi có mống mắt kẹt, xử trí tùy thuộc vào mức độ tổn thương và sự nhiễm bẩn.

Điều kiện để cố gắng đặt lại: Trong vòng 6-8 giờ sau thoát vị và không có nhiễm bẩn nặng. Nếu mô mống mắt không hoại tử, ưu tiên đặt lại.
Điều kiện để chọn cắt bỏ: Hoại tử mô, nhiễm bẩn nặng hoặc khó đặt lại.

Dự phòng kháng sinh

Bắt đầu dùng kháng sinh toàn thân phổ rộng trước phẫu thuật để bao phủ vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Phối hợp vancomycin và cephalosporin thế hệ thứ ba (như ceftazidime) có liên quan đến giảm tỷ lệ viêm nội nhãn. Nếu nghi ngờ viêm nội nhãn, can thiệp phẫu thuật sớm được khuyến cáo. Tiêm vancomycin 1 mg/0,1 mL và ceftazidime 2,25 mg/0,1 mL vào tiền phòng và dịch kính. Nếu đục lan rộng trong dịch kính, tiến hành cắt dịch kính khẩn cấp.

Xử trí dị vật nội nhãn

Khi xác nhận có dị vật nội nhãn, cần loại bỏ càng sớm càng tốt. Việc loại bỏ chủ yếu được thực hiện bằng phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana sử dụng kẹp vi phẫu hoặc kẹp kim cương. Để biết chi tiết về kế hoạch điều trị dị vật nội nhãn, vui lòng tham khảo phần Dị vật nội nhãn (IOFB).

Phẫu thuật thứ phát (Phẫu thuật dịch kính)

Tùy theo mức độ tổn thương mô nội nhãn, có thể thực hiện cắt thể thủy tinh và cắt dịch kính như phẫu thuật thứ phát. Trong trường hợp vết thương xuyên thấu chỉ giới hạn ở đoạn trước, thường không cần thiết. Tuy nhiên, trong các trường hợp sau, hãy cân nhắc thực hiện đồng thời với sửa chữa ban đầu:

Khi tình trạng phù nề thể thủy tinh đã tiến triển
Khi xuất huyết dịch kính nặng và không thể nhìn thấy đáy mắt
Khi còn dị vật nội nhãn tồn dư

Q Thời gian cho phép từ khi chấn thương đến phẫu thuật là bao lâu?

Khuyến cáo mạnh mẽ sửa chữa ban đầu trong vòng 24 giờ sau chấn thương. Một tổng quan hệ thống cho thấy sửa chữa trong vòng 24 giờ làm giảm đáng kể nguy cơ viêm nội nhãn (OR 0,39; KTC 95% 0,19-0,79)¹⁾. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa thời điểm sửa chữa và thị lực cuối cùng nếu được thực hiện trong vòng 24 giờ.

Q Phải làm gì nếu mống mắt bị sa?

Nếu sa mống mắt xảy ra trong vòng 6-8 giờ và không có nhiễm bẩn nặng, hãy cố gắng đặt lại mống mắt. Nếu mô bị hoại tử hoặc có nhiễm bẩn nặng, chọn cắt mống mắt. Cả hai thủ thuật đều phải được thực hiện trong phòng mổ; thao tác tại giường bệnh là chống chỉ định.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế tổn thương

Chấn thương xuyên nhãn cầu xảy ra khi một vật sắc nhọn xuyên qua thành nhãn cầu với tốc độ cao. Thường xảy ra ở những vùng củng mạc mỏng nhất, như rìa giác mạc và phía sau điểm bám của cơ trực. Khác với chấn thương thủng, không có vết thương thoát ra, do đó hình dạng nhãn cầu được duy trì ở một mức độ nào đó mà không có sự thoát dịch nội nhãn ra sau. Sự thoát dịch ra trước (kẹt mống mắt) chiếm ưu thế.

Cơ chế kẹt mống mắt

Kẹt mống mắt tại vị trí vết rách gây ra đồng tử hình quả lê. Mống mắt bị kẹt đóng kín tiền phòng, nhưng nếu để lâu, nguy cơ hoại tử mô mống mắt và nhiễm trùng tăng cao.

Cơ chế bong võng mạc

Có hai cơ chế bong võng mạc trong chấn thương xuyên nhãn cầu:

Hình thành lỗ rách trực tiếp: Lực bên ngoài gây ra vết rách trực tiếp trên võng mạc, và bong võng mạc tiến triển từ vị trí đó.
Kéo thứ phát: Dịch kính bị kẹt trong vết thương giác củng mạc kéo võng mạc đối diện, gây rách võng mạc và bong võng mạc.

Biến chứng thứ phát

Các thay đổi thứ phát sau đây có thể xảy ra sau điều trị ban đầu chấn thương:

Bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh (PVR): Một trong những nguyên nhân chính gây kết quả chức năng và giải phẫu xấu sau chấn thương.
Đục thủy tinh thể do chấn thương: Xảy ra do tổn thương xuyên thấu thủy tinh thể hoặc va đập mạnh.
Glôcôm thứ phát: Do xuất huyết tiền phòng, lõm góc hoặc dính mống mắt trước.
Viêm nội nhãn: Xảy ra ở 2-7% chấn thương hở. Thường xuất hiện trong vòng vài ngày sau chấn thương.
Viêm màng bồ đào giao cảm: Biến chứng hiếm gặp khi phẫu thuật hoặc kích thích mắt bị thương gây viêm màng bồ đào ở mắt lành. Có thể xuất hiện từ vài tuần đến vài năm sau chấn thương.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Đánh giá có hệ thống về thời điểm sửa chữa ban đầu

McMaster và cộng sự (2025) đã thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về thời điểm sửa chữa ban đầu sau chấn thương mắt hở và kết quả thị giác cũng như tỷ lệ viêm nội nhãn ¹⁾. Nghiên cứu bao gồm 8497 mắt (15 nghiên cứu), với loại tổn thương phổ biến nhất là xuyên thủng kèm dị vật nội nhãn. Sửa chữa trong vòng 24 giờ làm giảm nguy cơ viêm nội nhãn với OR 0,39 (KTC 95% 0,19-0,79, P=0,01) so với sửa chữa chậm trễ. Mặt khác, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng theo thời điểm sửa chữa (OR 0,89, KTC 95% 0,61-1,29, P=0,52). Các tác giả khuyến cáo mạnh mẽ sửa chữa trong vòng 24 giờ, nhưng tất cả các nghiên cứu được đưa vào đều là hồi cứu và không ngẫu nhiên, và độ chắc chắn của bằng chứng được đánh giá là thấp đến rất thấp theo GRADE.

Dự đoán tiên lượng bằng Điểm chấn thương mắt (OTS)

Điểm chấn thương mắt (OTS) là công cụ dự đoán tiên lượng ước tính xác suất kết quả thị giác dựa trên thị lực ban đầu, sự hiện diện của vỡ nhãn cầu, viêm nội nhãn, chấn thương xuyên thủng, bong võng mạc và sự hiện diện của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối. Trong chấn thương mắt xuyên thủng, xác suất tiên lượng có thể được phân tầng dựa trên sự kết hợp của thị lực, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm và vùng tổn thương.

Chấn thương mắt xuyên thủng do nổ

Kheir và cộng sự (2021) đã báo cáo 48 mắt của 39 bệnh nhân sau vụ nổ tại Cảng Beirut ²⁾. Chấn thương hở gặp ở 20,8%, xuất tiền phòng ở 18,8% và tổn thương bề mặt (rách kết mạc và giác mạc) ở 54,2%. Do tính chất nhiều mảnh nhỏ xuyên thủng đồng thời từ chất nổ, chấn thương xuyên thủng thường gặp và thường kèm theo nhiều dị vật nội nhãn. Tầm quan trọng của chụp CT để tìm dị vật nội nhãn trong mọi trường hợp được nhấn mạnh như một phần của quản lý mắt trong các tai nạn nổ dân sự và quân sự.

8. Tài liệu tham khảo

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.