Trauma Ocular Penetrante

La lesión ocular penetrante es una lesión de globo abierto que solo tiene una herida de entrada, distinguiéndose de la lesión perforante que tiene heridas de entrada y salida.
La definición basada en la Terminología de Trauma Ocular de Birmingham es el estándar internacional.
El cuerpo extraño intraocular (CEIO) se asocia hasta en un 40% de las lesiones penetrantes, por lo que si se encuentra una herida de entrada, siempre se debe realizar una tomografía computarizada para buscar CEIO.
La reparación primaria (cierre de la herida) dentro de las 24 horas posteriores a la lesión reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis ¹⁾.
El pronóstico es relativamente bueno para las lesiones limitadas al segmento anterior, pero malo cuando el segmento posterior está afectado o cuando se complica con endoftalmitis o PVR.

1. ¿Qué es la lesión ocular penetrante?

La lesión ocular penetrante es una lesión abierta del globo ocular causada por un objeto afilado, con solo una herida de entrada y sin herida de salida. Según la Terminología de Trauma Ocular de Birmingham, se define como “si solo hay una herida de entrada y ninguna de salida, es penetrante”. Incluso si hay múltiples laceraciones, si son el resultado de múltiples mecanismos de entrada, se clasifican como penetrantes.

Los casos con cuerpo extraño intraocular (CEIO) se clasifican por separado. Las lesiones con heridas de entrada y salida se distinguen como lesiones oculares perforantes.

Lesión ocular penetrante

Definición: Solo herida de entrada (sin herida de salida)

El prolapso anterior del contenido intraocular ocurre solo en el sitio de entrada. Relativamente menos grave que la lesión perforante.

Lesión ocular perforante

Definición: Herida de entrada + herida de salida

Debido a que el globo ocular está completamente perforado, el contenido intraocular prolapsa tanto por delante como por detrás, siendo más grave.

Cuerpo extraño intraocular (CEIO)

Definición: Retención de cuerpo extraño dentro del globo ocular

Ocurre hasta en el 40% de las heridas penetrantes. La tomografía computarizada es esencial para su detección.

Clasificación por zonas de lesión

La ubicación de la lesión afecta el pronóstico y se clasifica en las siguientes tres zonas¹⁾.

Zona	Extensión	Características
Zona I	Córnea hasta limbo esclerocorneal	Limitado al segmento anterior. Pronóstico relativamente bueno
Zona II	Hasta 5 mm posterior al limbo	Anterior a la ora serrata. Frecuente daño al cristalino e iris
Zona III	Más de 5 mm posterior al limbo	Segmento posterior incluyendo retina. A menudo mal pronóstico

Comparación entre lesiones penetrantes y perforantes

Ítem	Penetrante	Perforante
Herida de entrada	Sí	Sí
Herida de salida	No	Sí
Prolapso de contenido ocular	Solo en la entrada (anterior)	Tanto anterior como posterior
Gravedad	Relativamente leve	Relativamente grave
IOFB presente	Hasta 40%	Raro (cae después de la perforación)

Epidemiología

La incidencia de lesiones oculares abiertas se estima en aproximadamente 3.5 a 4.5 por cada 100,000 personas ¹⁾. La mayoría de los pacientes son hombres, con un riesgo relativo aproximadamente 5.5 veces mayor que en mujeres. La edad promedio en el momento de la lesión es de alrededor de 30 años. Una revisión sistemática de 8,497 ojos con lesiones oculares abiertas encontró que el tipo de lesión más común fue la penetrante con cuerpo extraño intraocular (IOFB) ¹⁾. En niños, la incidencia reportada es de 11.8 por 100,000 por año, y más del 35% de los casos de lesiones ocurren en niños.

Q ¿Cuál es la diferencia entre lesión penetrante y perforante?

La lesión penetrante (penetrating) se refiere a una herida con entrada pero sin salida. La lesión perforante (perforating) tiene tanto entrada como salida, atravesando completamente el globo ocular. Las lesiones penetrantes son relativamente menos graves, pero la tasa de cuerpo extraño intraocular (IOFB) es de hasta un 40%, por lo que se requiere atención cuidadosa.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Hallazgo con lámpara de hendidura de una laceración corneal estrellada por traumatismo ocular penetrante

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Una laceración de espesor total en forma de estrella en la córnea central, que muestra una laceración corneal por traumatismo ocular penetrante causado por un objeto afilado. Corresponde a una herida perforante (laceración corneal de espesor total) tratada en la sección “Síntomas principales y hallazgos clínicos”.

Síntomas subjetivos

Dolor ocular: Ocurre inmediatamente después de la lesión. La gravedad varía según el tamaño y la ubicación de la herida perforante.
Pérdida de visión: Causada por daño corneal, hipema, daño del cristalino, hemorragia vítrea, etc.
Sensación de cuerpo extraño y visión borrosa: En lesiones menores, estas pueden ser las únicas quejas.
Enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo: Síntomas comunes asociados con lesiones oculares abiertas.

Hallazgos clínicos

En el traumatismo ocular penetrante, solo hay una herida de entrada, por lo que no hay prolapso del contenido intraocular hacia el segmento posterior, y los hallazgos se centran en el segmento anterior.

Herida perforante: Confirmar una lesión de espesor total de la córnea o la esclerótica.
Cámara anterior poco profunda e hipotonía: Signos importantes que sugieren fuga de humor acuoso.
Hifema: Puede asociarse con recesión angular o ciclodálisis.
Pupila en forma de pera: Ocurre cuando el iris está incarcerado en la herida. Sugiere incarceración del iris (iris atrapado en la laceración).
Prolapso de iris o úvea: Si la laceración es anterior, el tejido uveal puede prolapsar o incarcerarse a través de la herida.
Catarata traumática: Opacidad cortical subcapsular anterior o anillo de Vossius (depósito de pigmento anular en la superficie anterior del cristalino). Ocurre con lesión del cristalino.
Hemorragia vítrea: Indica extensión de la lesión al segmento posterior. Común cuando la lesión se extiende a la Zona III.

La prueba de Seidel con tinción de fluoresceína es útil para evaluar heridas de espesor total. Bajo luz azul cobalto, la fuga de humor acuoso arrastra el colorante (Seidel positivo), confirmando una herida de espesor total.

3. Causas y factores de riesgo

Mecanismo de la lesión

El hogar y el lugar de trabajo son los lugares de lesión más frecuentes. Las principales causas se enumeran a continuación.

Objetos afilados: cuchillos, tijeras, destornilladores, clavos, palos, etc. En niños, los instrumentos de escritura como lápices y bolígrafos son una causa importante.
Proyectiles de alta velocidad: fragmentos metálicos (de amoladoras o soldadura), fragmentos de martillazos, trozos de hormigón, astillas de vidrio, etc.
Traumatismos por explosión: Un estudio de traumatismo ocular por la explosión del puerto de Beirut (agosto de 2020) incluyó 39 pacientes (48 ojos), con lesiones oculares abiertas en el 20.8% e hifema en el 18.8% ²⁾. Son frecuentes las heridas penetrantes por fragmentos de explosivos que ingresan al ojo a alta velocidad.
Relacionados con deportes: béisbol/sóftbol, volantes, perdigones de BB, etc.

Los cuerpos extraños intraoculares (CEIO) ocurren hasta en el 40% de las heridas penetrantes. Los fragmentos metálicos son los más comunes, pero también los fragmentos de madera y vidrio son causas.

Factores de Riesgo

Sexo masculino: El riesgo relativo de traumatismo ocular es aproximadamente 5.5 veces mayor en hombres que en mujeres.
Falta de equipo de protección: No usar protección ocular en trabajos o deportes de alto riesgo.
Consumo de drogas y alcohol: Aumenta el riesgo de lesiones.
Instrumentos de escritura en niños: Los lápices y bolígrafos a menudo se perciben como inofensivos, pero pueden causar lesiones oculares graves.

Riesgo de Infección

La incidencia de endoftalmitis en traumatismos oculares abiertos es del 2–7%. Las infecciones por plantas o tierra particularmente conducen a ceguera con frecuencia. A diferencia de la endoftalmitis postoperatoria después de cirugía de cataratas, existe endoftalmitis causada por bacterias altamente virulentas como las del género Bacillus. En cuerpos extraños orbitarios, también se debe considerar la infección por anaerobios (tétanos).

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico de traumatismo ocular abierto se realiza mediante una combinación de anamnesis detallada, exploración cuidadosa y estudios de imagen. En el traumatismo ocular penetrante, es importante sospechar la presencia de cuerpo extraño retenido en todos los casos con herida de entrada y realizar activamente una tomografía computarizada (TC).

Anamnesis

Obtenga información detallada sobre la hora, el mecanismo y el objeto causante de la lesión. También verifique el uso de gafas protectoras o graduadas, el estado de inmunización antitetánica y la hora de la última comida (debido a la posible anestesia general). En pacientes con nivel de conciencia disminuido, es importante recopilar información de familiares o allegados. Si se prevé una cirugía de urgencia bajo anestesia general, asegure una vía venosa periférica e indique ayuno.

Exploración oftalmológica

Prueba de agudeza visual: La agudeza visual en la primera visita debe medirse para el pronóstico y la documentación.
Exploración pupilar: Verifique la presencia de defecto pupilar aferente relativo (RAPD). Es importante para detectar neuropatía óptica traumática.
Examen con lámpara de hendidura: Evalúe laceraciones corneoesclerales, hipema y daño del cristalino. Realice la prueba de Seidel con tinción de fluoresceína para verificar la fuga de humor acuoso.
Examen de fondo de ojo: Verifique la presencia de desgarros retinianos traumáticos, hemorragia subretiniana y hemorragia vítrea. Si la visualización es deficiente, utilice estudios de imagen como alternativa.

Estudios de imagen

Método de imagen	Indicaciones principales	Notas
TC orbitario	Detección de cuerpo extraño intraocular, deformidad del globo, fractura orbitaria	Se recomiendan cortes finos de 1 mm. Indicado en todos los casos.
Ecografía modo B	Evaluación del segmento posterior cuando la visión es deficiente	Evitar presión si se sospecha globo abierto
Radiografía	Detección simple de cuerpos extraños metálicos	Detectable si longitud ≥2 mm y grosor ≥0.4 mm
RMN	Cuerpos extraños no metálicos (ej. madera)	Contraindicado si se sospecha metal magnético

Toda lesión ocular penetrante con herida de entrada debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño. La tasa de detección de cuerpos extraños intraoculares (CEIO) por TC se reporta hasta en un 95%, y permite evaluar simultáneamente lesiones intraoculares, fracturas orbitarias e intracraneales.

Q ¿Es siempre necesaria la TC en el traumatismo ocular penetrante?

Si hay una herida de entrada, siempre se debe sospechar la retención de un cuerpo extraño. Pueden existir cuerpos extraños intraoculares incluso si los hallazgos del segmento anterior parecen normales. La evaluación por TC de la presencia y ubicación del cuerpo extraño, deformación del globo y fractura orbitaria es esencial; pasarla por alto puede llevar a retraso quirúrgico o ceguera.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento del traumatismo ocular penetrante prioriza el cierre de la herida (reparación primaria) para prevenir infección y extrusión del contenido ocular.

Tratamiento de urgencia

Si el contenido intraocular está prolapsado, reposiciónelo completamente dentro del ojo.
No retire cuerpos extraños junto a la cama. Coloque un protector ocular rígido y planifique la extracción controlada en el quirófano.
Si la herida del párpado o el saco conjuntival están contaminados, irrigue abundantemente con solución salina.

Reparación primaria (cierre de la herida)

Se recomienda la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Una revisión sistemática (8497 ojos, 15 estudios) mostró que la reparación dentro de las 24 horas redujo significativamente el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación tardía (OR 0.39, IC 95% 0.19-0.79, P=0.01)¹⁾. Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la agudeza visual final según el momento de la reparación (OR 0.89, IC 95% 0.61-1.29, P=0.52)¹⁾. La anestesia generalmente es general.

Sutura corneal

Use nailon 10-0. Busque un cierre hermético, pero evite apretar demasiado para prevenir astigmatismo corneal o irregular; tome puntos largos. Apriete todos los puntos de manera uniforme para evitar la fuga de humor acuoso.

Sutura escleral

Use nailon 7-0 (también se puede usar nailon 6-0 a 8-0). Primero, asegure los cuatro músculos rectos para localizar la herida. Si la herida es profunda y el músculo recto obstruye, desinserte temporalmente el tendón. Una vez encontrada una parte de la herida de ruptura, suture secuencialmente desde la parte más fácil para asegurar el cierre. Para heridas limbares, suture primero con nailon 9-0, luego cierre la herida corneal con nailon 10-0 y la herida escleral con nailon 9-0 con puntos separados.

Manejo del iris prolapsado

El manejo de la incarceración del iris depende de la extensión del daño y la contaminación.

Condiciones para intentar la reposición: Dentro de las 6-8 horas posteriores al prolapso y sin contaminación severa. Priorice la reposición si el tejido del iris no está necrótico.
Condiciones para elegir la escisión: Necrosis tisular, contaminación severa o dificultad para la reposición.

Administración profiláctica de antibióticos

Inicie antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran bacterias grampositivas y gramnegativas antes de la cirugía. La combinación de vancomicina y una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftazidima) se asocia con una reducción de la tasa de endoftalmitis. Si se sospecha endoftalmitis, se recomienda intervención quirúrgica temprana. Inyecte vancomicina 1 mg/0.1 mL y ceftazidima 2.25 mg/0.1 mL en la cámara anterior y el vítreo. Si la opacidad vítrea es extensa, realice una vitrectomía de emergencia.

Manejo de cuerpo extraño intraocular

Una vez confirmada la presencia de un cuerpo extraño intraocular, debe extraerse lo antes posible. La extracción se realiza principalmente mediante vitrectomía pars plana con micro fórceps o fórceps de diamante. Para las estrategias de tratamiento detalladas, consulte la sección sobre cuerpos extraños intraoculares (IOFB).

Cirugía secundaria (vitrectomía)

Dependiendo del grado de daño tisular intraocular, se puede realizar lensectomía y vitrectomía como cirugía secundaria. En casos de lesión penetrante limitada al segmento anterior, a menudo no es necesario. Sin embargo, en las siguientes situaciones, considere realizar estos procedimientos como cirugía de una sola etapa inmediatamente después de la reparación primaria.

Cuando la hinchazón del cristalino ya ha progresado
Cuando la hemorragia vítrea es severa y no se puede visualizar el fondo de ojo
Cuando queda un cuerpo extraño intraocular

Q ¿Cuál es el tiempo aceptable desde la lesión hasta la cirugía?

Se recomienda encarecidamente la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Una revisión sistemática ha demostrado que la reparación dentro de las 24 horas reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis (OR 0.39, IC 95% 0.19-0.79) ¹⁾. Sin embargo, no se ha encontrado una diferencia significativa en la agudeza visual final cuando la reparación se realiza dentro de las 24 horas.

Q ¿Qué hacer si el iris está prolapsado?

Si el prolapso es dentro de 6 a 8 horas y no hay contaminación severa, intente la reposición del iris. Si el tejido está necrótico o muy contaminado, elija iridectomía. En cualquier caso, el procedimiento debe realizarse en el quirófano; la manipulación junto a la cama está contraindicada.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de inicio

Mecanismo de la lesión

El traumatismo ocular penetrante ocurre cuando un objeto afilado atraviesa la pared ocular a alta velocidad. Tiende a ocurrir en las partes más delgadas de la esclerótica, como el limbo y detrás de las inserciones de los músculos rectos. A diferencia de las perforaciones, no hay herida de salida, por lo que la forma del ojo se conserva en cierta medida sin extrusión posterior del contenido intraocular. El prolapso anterior (incarceración del iris) es la característica principal.

Mecanismo de incarceración del iris

La incarceración del iris en la laceración produce una pupila en forma de pera. El iris incarcerado cierra la cámara anterior al segmento anterior, pero si no se trata durante mucho tiempo, aumenta el riesgo de necrosis del tejido del iris e infección.

Mecanismo del desprendimiento de retina

Hay dos mecanismos de desprendimiento de retina en el traumatismo ocular penetrante.

Formación directa de desgarro: La fuerza externa crea directamente un desgarro retiniano, y el desprendimiento de retina progresa desde ese sitio.
Tracción secundaria: El gel vítreo incarcerado en el sitio de la laceración corneoescleral tira de la retina opuesta, causando desgarros retinianos y desprendimiento.

Complicaciones secundarias

Después del tratamiento inicial del traumatismo, pueden ocurrir los siguientes cambios secundarios.

Vitreorretinopatía proliferativa (PVR): Una de las principales causas de malos resultados funcionales y anatómicos después del traumatismo.
Catarata traumática: Causada por lesión penetrante del cristalino o impacto contuso.
Glaucoma secundario: Debido a hipema, recesión angular, sinequias anteriores, etc.
Endoftalmitis: Ocurre en el 2–7% de las lesiones oculares abiertas. El inicio suele ser dentro de los pocos días posteriores a la lesión.
Oftalmía simpática: Complicación rara en la que se produce uveítis en el ojo contralateral desencadenada por cirugía o irritación en el ojo lesionado. Puede aparecer desde semanas hasta años después de la lesión.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras

Revisión sistemática sobre el momento de la reparación primaria

McMaster et al. (2025) realizaron una revisión sistemática y metanálisis sobre el momento de la reparación primaria después de una lesión ocular abierta y su asociación con los resultados visuales y la incidencia de endoftalmitis ¹⁾. El estudio incluyó 8497 ojos (15 estudios), y el tipo de lesión más común fue la penetrante combinada con IOFB. La reparación dentro de las 24 horas redujo el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación tardía (OR 0.39, IC 95% 0.19-0.79, P=0.01). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la agudeza visual final según el momento de la reparación (OR 0.89, IC 95% 0.61-1.29, P=0.52). Los autores recomiendan firmemente la reparación dentro de las 24 horas, pero todos los estudios incluidos fueron retrospectivos y no aleatorizados, y la certeza de la evidencia se calificó como baja a muy baja según la evaluación GRADE.

Predicción pronóstica mediante la puntuación de traumatismo ocular (OTS)

La puntuación de traumatismo ocular (Ocular Trauma Score, OTS) es una herramienta pronóstica que estima la probabilidad de resultados visuales basándose en la agudeza visual inicial, presencia de ruptura del globo ocular, endoftalmitis, lesión penetrante, desprendimiento de retina y RAPD. En el traumatismo ocular penetrante, las probabilidades pronósticas se pueden estratificar combinando la agudeza visual, el RAPD y la zona de la lesión.

Traumatismo ocular penetrante por lesiones por explosión

Kheir et al. (2021) informaron sobre 48 ojos de 39 pacientes con traumatismo ocular después de la explosión del puerto de Beirut ²⁾. Se encontraron lesiones oculares abiertas en el 20.8%, hipema en el 18.8% y lesiones superficiales (laceraciones conjuntivales, laceraciones corneales) en el 54.2%. Debido a la naturaleza de los dispositivos explosivos que causan la penetración simultánea de múltiples fragmentos diminutos, las lesiones penetrantes son comunes y a menudo se complican con múltiples IOFB. Se enfatiza la importancia de la tomografía computarizada en todos los casos para buscar IOFB en el manejo oftalmológico de incidentes de explosión civiles y militares.

8. Referencias

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.