Traumatismo ocular penetrante

Puntos clave de esta enfermedad

• La lesión ocular penetrante es una lesión ocular abierta que solo tiene una herida de entrada, y se distingue de la perforante (perforating) que tiene herida de entrada y salida.
• La definición basada en la terminología de lesiones oculares de Birmingham es el estándar internacional.
• Dado que puede complicarse con un cuerpo extraño intraocular (IOFB), si se reconoce una herida de entrada, se debe considerar la búsqueda de IOFB mediante TC ⁴⁾.
• La reparación primaria (cierre de la herida) dentro de las 24 horas posteriores a la lesión reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis ¹⁾.
• El pronóstico es relativamente bueno en lesiones limitadas al segmento anterior, pero es malo cuando se extienden al segmento posterior o se complican con endoftalmitis o PVR.

1. ¿Qué es una lesión ocular penetrante?

La lesión ocular penetrante (penetrating eye injury) es una lesión ocular abierta que presenta solo una herida de entrada causada por un objeto afilado, sin herida de salida. Según la terminología de lesiones oculares de Birmingham, se define como “penetrante si solo hay herida de entrada y no de salida”, y aunque haya múltiples laceraciones, si se producen por múltiples mecanismos de entrada, se clasifican como penetrantes.

Cuando se acompaña de un cuerpo extraño intraocular (IOFB: intraocular foreign body), se clasifica por separado. Además, las que tienen herida de entrada y salida se distinguen como lesiones oculares perforantes.

Lesión ocular penetrante

Definición: Solo herida de entrada (sin herida de salida)

Solo se produce prolapso del contenido ocular a través de la herida de entrada. Relativamente menos grave que la perforante.

Lesión ocular perforante

Definición: Herida de entrada + herida de salida

Al atravesar completamente el globo ocular, el contenido ocular prolapsa tanto por delante como por detrás, siendo más grave.

Cuerpo extraño intraocular (IOFB)

Definición: presencia de un cuerpo extraño dentro del globo ocular

Puede asociarse a traumatismos penetrantes. Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) si es necesario.

Clasificación por zona de lesión

La ubicación de la lesión afecta el pronóstico y se clasifica en las siguientes tres zonas¹⁾.

Zona	Extensión	Características
Zona I	Córnea hasta el limbo esclerocorneal	Limitado al segmento anterior. Pronóstico relativamente bueno
Zona II	Hasta 5 mm por detrás del limbo	Anterior a la ora serrata. Frecuente daño al cristalino e iris
Zona III	Más de 5 mm por detrás del limbo	Segmento posterior, incluyendo la retina. Con frecuencia mal pronóstico

Comparación entre penetrante y perforante

Ítem	Penetrante	Perforante
Herida de entrada	Sí	Sí
Herida de salida	No	Sí
Prolapso del contenido ocular	Solo en la entrada (anterior)	Tanto anterior como posterior
Gravedad	Relativamente leve	Relativamente grave
IOFB asociado	Puede asociarse	Poco frecuente (caída tras perforación)

Epidemiología

La incidencia de traumatismo ocular abierto se estima en aproximadamente 3.5 a 4.5 por cada 100,000 personas¹⁾. La mayoría de los pacientes son hombres, con un riesgo relativo aproximadamente 5.5 veces mayor que en mujeres. La edad promedio en el momento de la lesión es de aproximadamente 30 años. En una revisión sistemática de 8497 ojos con traumatismo ocular abierto, el tipo de lesión más frecuente fue la penetrante con IOFB asociado¹⁾. En niños, se reporta una incidencia de 11.8 por cada 100,000 por año, y más del 35% de los casos de lesiones ocurren en niños.

Q ¿Cuál es la diferencia entre penetrante y perforante?

A

Penetrante se refiere a una herida de entrada sin herida de salida. Perforante implica tanto una herida de entrada como de salida, atravesando completamente el globo ocular. La lesión penetrante es relativamente menos grave, pero requiere atención a la posible presencia de cuerpo extraño intraocular (IOFB).

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Se observa una laceración estrellada de espesor total en la córnea central, que corresponde a una laceración corneal por traumatismo ocular penetrante con objeto afilado. Corresponde a la herida perforante (laceración corneal de espesor total) tratada en la sección «Síntomas principales y hallazgos clínicos».

Síntomas subjetivos

• Dolor ocular: ocurre inmediatamente después de la lesión. La intensidad varía según el tamaño y la ubicación de la herida perforante.
• Disminución de la agudeza visual: causada por daño corneal, hemorragia en cámara anterior, daño del cristalino, hemorragia vítrea, etc.
• Sensación de cuerpo extraño y visión borrosa: en lesiones leves, estos pueden ser los únicos síntomas.
• Enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo: síntomas comunes asociados al traumatismo ocular abierto.

Hallazgos clínicos

En las heridas oculares penetrantes, solo hay una herida de entrada, por lo que no hay prolapso del contenido del segmento posterior y los hallazgos se centran en el segmento anterior.

• Herida perforante: se confirma una lesión de espesor total en la córnea o la esclera.
• Cámara anterior poco profunda e hipotensión ocular: es un hallazgo importante que sugiere fuga de humor acuoso.
• Hifema: puede acompañarse de desinserción del ángulo o ciclodiálisis.
• Pupila en forma de pera: ocurre cuando el iris se encarcela en la herida. Sugiere encarcelamiento del iris (estado en el que el iris queda atrapado en la laceración).
• Prolapso de iris o úvea: si la laceración es anterior, la úvea puede prolapsarse o encarcelarse a través de la herida.
• Catarata traumática: se observa opacidad cortical subcapsular anterior o anillo de Vossius (depósito de pigmento en forma de anillo en la superficie anterior del cristalino). Ocurre cuando hay daño al cristalino.
• Hemorragia vítrea: indica extensión del daño al segmento posterior. Es más frecuente cuando la lesión alcanza la Zona III.

La prueba de Seidel con tinción de fluoresceína es útil para evaluar heridas de espesor total. Bajo luz azul cobalto, la fuga de humor acuoso arrastra el colorante (Seidel positivo), confirmando una herida de espesor total.

Precauciones durante el examen cuando se sospecha una apertura ocular

Las pruebas que ejercen presión sobre el globo ocular están contraindicadas. No realice tracción forzada, gonioscopia, indentación escleral ni ecografía modo B. Si hay deformación ocular evidente o prolapso del contenido ocular, absténgase también de medir la presión intraocular.

3. Causas y factores de riesgo

Causas de la lesión

El hogar y el lugar de trabajo son los lugares más frecuentes de lesión. A continuación se enumeran las causas principales.

• Objetos afilados: cuchillos, tijeras, destornilladores, clavos, palos, etc. En niños, los útiles de escritura como lápices y bolígrafos son una causa importante.
• Proyectiles de alta velocidad: fragmentos metálicos (de amoladoras o soldaduras), astillas de martillazos, fragmentos de hormigón, vidrio, etc.
• Traumatismos por explosión: en el estudio de traumatismos oculares por la explosión del puerto de Beirut (agosto de 2020) se incluyeron 39 pacientes (48 ojos), con un 20,8% de traumatismos abiertos y un 18,8% de hifema²⁾. Predominan las heridas penetrantes por fragmentos del explosivo que impactan en el ojo a alta velocidad.
• Relacionados con el deporte: béisbol/sóftbol, volantes de bádminton, perdigones de airsoft, etc.

Los cuerpos extraños intraoculares (CEIO) pueden complicar las heridas penetrantes. Los más frecuentes son los fragmentos metálicos, seguidos de astillas de madera y vidrio.

Factores de riesgo

• Sexo masculino: el riesgo relativo de traumatismo ocular es aproximadamente 5,5 veces mayor que en mujeres.
• No usar protección ocular: no usar gafas protectoras en trabajos o deportes de alto riesgo.
• Consumo de drogas o alcohol: aumenta el riesgo de traumatismo.
• Útiles de escritura en niños: lápices y bolígrafos suelen considerarse inofensivos, pero pueden causar traumatismos oculares graves.

Riesgo de infección

La frecuencia de endoftalmitis en traumatismos oculares abiertos es del 2 al 7%. Especialmente las infecciones por material vegetal o tierra tienen una alta tasa de ceguera. A diferencia de la endoftalmitis postoperatoria de cataratas, existe endoftalmitis por bacterias altamente virulentas como Bacillus spp. En cuerpos extraños orbitarios, también se debe considerar la infección por anaerobios (Clostridium tetani).

Prevención y cuidados diarios

• Al usar herramientas eléctricas o amoladoras, use siempre gafas protectoras.
• Supervise atentamente a los niños cuando usen útiles de escritura con puntas afiladas, como lápices o bolígrafos.
• Si siente que algo se le ha clavado en el ojo, no se frote ni intente extraerlo; acuda de inmediato al oftalmólogo.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico de las lesiones oculares abiertas se realiza mediante una combinación de anamnesis detallada, exploración cuidadosa y pruebas de imagen. En las heridas penetrantes oculares se sospecha la presencia de un cuerpo extraño; si la exploración no es suficiente o se sospecha un cuerpo extraño intraocular (CEIO), se considera la realización de una tomografía computarizada (TC)⁴⁾.

Anamnesis

Se recoge información detallada sobre el momento, el mecanismo y el objeto causante de la lesión. También se verifica el uso de gafas protectoras o graduadas, el estado de inmunización antitetánica y la hora de la última ingesta (debido a la posible necesidad de anestesia general). En pacientes con nivel de conciencia disminuido, es importante obtener información de familiares o allegados. Si se prevé una cirugía urgente bajo anestesia general, se debe canalizar una vía venosa periférica e indicar ayuno.

Exploración oftalmológica

• Agudeza visual: Se mide siempre en la primera consulta tras la lesión, ya que es útil para el pronóstico y la documentación.
• Exploración pupilar: Se evalúa la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR), importante para detectar una neuropatía óptica traumática.
• Examen con lámpara de hendidura: Se evalúan laceraciones corneales y conjuntivales, hifema y daño del cristalino. Se realiza la prueba de Seidel con fluoresceína para detectar fugas de humor acuoso.
• Examen de fondo de ojo: Se verifica la presencia de desgarros retinianos traumáticos, hemorragia subretiniana o hemorragia vítrea. Si la visualización es deficiente, se recurre a pruebas de imagen.

Pruebas de imagen

Prueba	Indicación principal	Observaciones
TC orbitaria	Detección de CEIO, deformación ocular, fracturas orbitarias	La TC orbitaria o facial sin contraste es la prueba de elección4)
Ultrasonido modo B	Evaluación del segmento posterior cuando la visualización es deficiente	Tener cuidado con la presión si se sospecha una apertura ocular
Radiografía	Detección simple de cuerpos extraños metálicos	Detectable si mide ≥2 mm de largo y ≥0.4 mm de grosor
RMN	Cuerpos extraños no metálicos (astillas de madera, etc.)	Contraindicado si se sospecha material magnético metálico

En traumatismos oculares penetrantes con herida de entrada, se sospecha la presencia de un cuerpo extraño. La TC es útil cuando la evaluación solo con el examen clínico es difícil, ya que permite evaluar simultáneamente cuerpos extraños intraoculares (CEIO), deformación ocular, fracturas orbitarias y lesiones intracraneales ⁴⁾.

Q ¿Es necesaria una TC en traumatismos oculares penetrantes?

A

Si hay una herida de entrada, se sospecha retención de cuerpo extraño. Incluso si el segmento anterior parece normal, puede haber un cuerpo extraño intraocular. La evaluación mediante TC de la presencia y ubicación de cuerpos extraños, deformación ocular y fracturas orbitarias es importante; pasarlo por alto puede llevar a perder el momento quirúrgico o a ceguera ⁴⁾.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento del traumatismo ocular penetrante prioriza el cierre de la herida (reparación primaria) para prevenir infección y prolapso del contenido ocular.

Primeros auxilios

• Si el iris o el tejido uveal está prolapsado, se intenta la reposición en el quirófano si no hay necrosis ni contaminación grave. El vítreo prolapsado se maneja con vitrectomía anterior.
• No se realiza la extracción de cuerpos extraños en la cabecera del paciente. Se coloca un escudo ocular rígido y se planifica la extracción controlada en el quirófano.
• Si la herida palpebral o el fondo de saco conjuntival están contaminados, se lavan abundantemente con solución salina fisiológica.

Reparación primaria (cierre de la herida)

Se busca la reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Una revisión sistemática (8497 ojos, 15 estudios) mostró que la reparación dentro de las 24 horas redujo significativamente el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación tardía (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la agudeza visual final según el momento de la reparación (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. La anestesia generalmente es general.

Sutura corneal

Se utiliza nailon 10-0. Se busca un cierre hermético al agua, pero un apriete excesivo puede causar astigmatismo corneal o irregular, por lo que se toman puntos más largos. Todas las suturas se aprietan de manera uniforme para evitar la fuga de humor acuoso.

Sutura escleral

Se utiliza nailon 7-0 (también se puede elegir nailon 6-0 a 8-0). Primero se aseguran los cuatro músculos rectos para localizar la herida. Si la herida es profunda y los músculos rectos interfieren, se desinsertan temporalmente. Una vez encontrada una parte de la herida por ruptura, se sutura desde donde sea más fácil, asegurando el cierre. Las heridas del limbo se suturan primero con nailon 9-0, luego la herida corneal con nailon 10-0 y la herida escleral con nailon 9-0 mediante suturas interrumpidas.

Manejo del iris prolapsado

El manejo cuando se encuentra encarcelamiento del iris depende del grado de daño y la presencia de contaminación.

• Condiciones para intentar la reposición: dentro de las 6 a 8 horas posteriores al prolapso y sin contaminación grave. Si el tejido del iris no está necrótico, se prioriza la reposición.
• Condiciones para elegir la escisión: necrosis tisular, contaminación grave o dificultad para la reposición.

Profilaxis antibiótica

Se inicia la administración sistémica de antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias grampositivas y gramnegativas antes de la cirugía. La combinación de vancomicina y una cefalosporina de tercera generación (como ceftazidima) se asocia con una menor incidencia de endoftalmitis. Si se sospecha endoftalmitis, se recomienda un tratamiento quirúrgico temprano. Se realiza la inyección intravítrea de vancomicina 1 mg/0,1 mL y ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL en la cámara anterior y el vítreo. Si la opacidad se extiende en el vítreo, se realiza una vitrectomía de emergencia.

Manejo de cuerpos extraños intraoculares

Una vez confirmada la presencia de un cuerpo extraño intraocular, se debe extraer lo antes posible. Principalmente mediante vitrectomía pars plana, utilizando micro fórceps o fórceps de diamante. La estrategia detallada del tratamiento se aborda en el artículo sobre cuerpos extraños intraoculares (CEIO).

Cirugía secundaria (vitrectomía)

Dependiendo del grado de daño tisular intraocular, se puede realizar una lensectomía o vitrectomía como cirugía secundaria. En heridas penetrantes limitadas al segmento anterior, a menudo no es necesaria. Sin embargo, en los siguientes casos se debe considerar realizarla de forma primaria y continua a la reparación inicial:

• Cuando ya hay progresión de la hinchazón del cristalino
• Cuando hay hemorragia vítrea severa que impide la visualización del fondo de ojo
• Cuando queda un cuerpo extraño intraocular retenido

Puntos importantes en el tratamiento

• Es muy difícil curar un traumatismo ocular penetrante con una sola cirugía, y a menudo se requieren múltiples intervenciones.
• Pueden surgir complicaciones secundarias postoperatorias como vitreorretinopatía proliferativa (VRP), glaucoma secundario o endoftalmitis.
• Apretar demasiado los puntos en la sutura corneal puede causar astigmatismo, por lo que se debe tener cuidado.

Q ¿Cuál es el tiempo permitido desde la lesión hasta la cirugía?

A

Se busca una reparación primaria dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Una revisión sistemática mostró que la reparación dentro de las 24 horas reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis (OR 0.39, IC 95% 0.19-0.79)¹⁾. Sin embargo, no se ha encontrado una diferencia significativa en la agudeza visual final según el momento de la reparación dentro de las 24 horas.

Q ¿Qué hacer si el iris está prolapsado?

A

Si el prolapso ocurre dentro de las 6 a 8 horas y no hay contaminación severa, se intenta la reposición del iris. Si el tejido está necrótico o hay contaminación severa, se opta por una iridectomía. En ambos casos, el procedimiento debe realizarse en el quirófano; está contraindicado realizarlo en la cama del paciente.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Mecanismo de la lesión

El traumatismo ocular penetrante ocurre cuando un objeto afilado atraviesa la pared del ojo a alta velocidad. Es más frecuente en las zonas donde la esclerótica es más delgada, como el limbo corneal y la parte posterior de la inserción de los músculos rectos. A diferencia de las perforaciones, no hay herida de salida, por lo que el contenido ocular no se prolapsa hacia atrás y la forma del ojo se mantiene hasta cierto punto. El prolapso anterior (encarcelamiento del iris) es el principal.

Mecanismo del encarcelamiento del iris

El encarcelamiento del iris en la herida produce una pupila en forma de pera. El iris encarcelado sella la cámara anterior, pero si se deja por mucho tiempo, aumenta el riesgo de necrosis del tejido del iris e infección.

Mecanismo del desprendimiento de retina

Hay dos mecanismos de desprendimiento de retina en el traumatismo ocular penetrante.

• Formación directa de desgarro: la fuerza externa causa directamente una rotura en la retina, y desde allí progresa el desprendimiento de retina.
• Tracción secundaria: el gel vítreo encarcelado en la herida corneoescleral tira de la retina opuesta, provocando un desgarro retiniano y desprendimiento de retina.

Complicaciones secundarias

Después del tratamiento inicial del traumatismo, pueden ocurrir los siguientes cambios secundarios.

• Vitreorretinopatía proliferativa (VRP): una de las principales causas de malos resultados funcionales y anatómicos después del traumatismo.
• Catarata traumática: causada por lesión penetrante del cristalino o impacto contuso.
• Glaucoma secundario: debido a hemorragia en cámara anterior, diálisis del ángulo, sinequias anteriores del iris, etc.
• Endoftalmitis: ocurre en el 2-7% de los traumatismos abiertos. La aparición suele ser dentro de los primeros días después de la lesión.
• Oftalmía simpática: complicación rara en la que se produce uveítis en el ojo sano desencadenada por cirugía o irritación en el ojo lesionado. Puede aparecer desde semanas hasta años después de la lesión.

7. Investigación actual y perspectivas futuras

Para pacientes: Léase obligatoriamente

El siguiente contenido se encuentra en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no constituye un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre el desarrollo médico futuro.

Revisión sistemática sobre el momento de la reparación primaria

McMaster et al. (2025) realizaron una revisión sistemática y metanálisis sobre el momento de la reparación primaria tras traumatismo ocular abierto y su relación con los resultados visuales y la incidencia de endoftalmitis¹⁾. Se incluyeron 8497 ojos (15 estudios), siendo el tipo de lesión más frecuente la perforante combinada con cuerpo extraño intraocular (CEIO). La reparación dentro de las 24 horas redujo el riesgo de endoftalmitis en comparación con la reparación tardía (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la agudeza visual final según el momento de la reparación (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52). Todos los estudios incluidos fueron retrospectivos y no aleatorizados, por lo que la certeza de la evidencia se considera baja a muy baja.

Predicción pronóstica mediante la puntuación de traumatismo ocular (OTS)

La puntuación de traumatismo ocular (Ocular Trauma Score, OTS) es una herramienta de predicción pronóstica que estima la probabilidad de resultados visuales basándose en la agudeza visual inicial, presencia de ruptura ocular, endoftalmitis, traumatismo perforante, desprendimiento de retina y presencia de defecto pupilar aferente relativo (RAPD). En traumatismos oculares perforantes, la combinación de agudeza visual, RAPD y zona de lesión permite estratificar la probabilidad pronóstica.

Traumatismo ocular perforante por explosión

Kheir et al. (2021) reportaron 48 ojos de 39 pacientes con traumatismo ocular tras la explosión del puerto de Beirut²⁾. Se observó traumatismo abierto en el 20,8%, hifema en el 18,8% y lesiones superficiales (laceración conjuntival y corneal) en el 54,2%. Debido a la característica de múltiples fragmentos pequeños que penetran simultáneamente por explosivos, son frecuentes los traumatismos perforantes y la complicación de múltiples CEIO. En la atención oftalmológica de accidentes explosivos civiles y militares, es crucial la búsqueda de CEIO mediante tomografía computarizada.

8. Referencias

1. McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.

2. Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.

3. Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.

4. Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.