La catarata traumática es la opacidad del cristalino causada por un traumatismo, más frecuente en jóvenes en comparación con la catarata relacionada con la edad. Si se encuentra una catarata unilateral en un joven sin enfermedad subyacente, primero se debe sospechar una catarata traumática. La prevalencia de por vida del traumatismo ocular en la población general es aproximadamente del 14%, con una mayor incidencia en niños y varones jóvenes. El 27–65% de los traumatismos oculares resultan en catarata, la mayoría de los cuales afectan significativamente la función visual y requieren cirugía 3).
La catarata traumática a menudo acompaña a daños en otros tejidos oculares y ocurre con frecuencia en grupos de edad más jóvenes, lo que representa una carga significativa para la salud pública. Incluso en ausencia de catarata que afecte significativamente la función visual, el daño zonular puede causar subluxación del cristalino, requiriendo intervención quirúrgica.
Mecanismos de formación de cataratas
Opacificación rápida: El humor acuoso ingresa a las fibras del cristalino debido a la ruptura capsular.
Opacificación tardía: Incluso sin ruptura capsular, la fuerza traumática daña las fibras del cristalino, lo que lleva a opacificación meses o años después.
Apariencia típica: Opacidades en forma de roseta o estrellada.
Características de la catarata traumática
Grupo de edad común: Niños y varones jóvenes
Lesiones oculares asociadas: Daño del iris, daño zonular, prolapso vítreo, etc.
Urgencia: Se requiere extracción urgente en casos de rotura capsular o elevación de la presión intraocular.
Clínicamente, es importante la distinción entre clasificación mecánica y no mecánica según el mecanismo de la lesión.
| Clasificación | Mecanismo | Características |
|---|---|---|
| Traumatismo contuso | Contusión ocular, concusión ocular | Progresa gradualmente durante meses a años después de la lesión. Puede asociarse con recesión angular y rotura zonular. |
| Traumatismo penetrante | Herida perforante, laceración, herida contusa | Un fragmento metálico u objeto similar perfora la córnea y la esclerótica e ingresa al cristalino y al vítreo. Se produce una formación rápida de catarata inmediatamente después de la lesión. |
| Cuerpo extraño | Retención de cuerpo extraño intraocular | Forma siderosis lentis (catarata férrica) y calcinosis lentis |
| Catarata infrarroja | Exposición crónica a infrarrojos | Catarata del soplador de vidrio. Caracterizada por opacidad subcapsular posterior |
| Catarata eléctrica | Caída de rayo / descarga eléctrica | Caracterizada por opacidad cortical y subcapsular |
| Catarata por radiación | Rayos X / rayos gamma | Opacidad subcapsular posterior. Ver artículo separado “Catarata por radiación” |
| Inducida por fármacos | Esteroides, etc. | Ver artículo separado “Efectos de los esteroides en el ojo” |
Tamaño del objeto causante del traumatismo contuso y patrón de opacidad:
Siderosis lentis y calcoisis lentis:
Si un cuerpo extraño de hierro permanece en el ojo, se forma siderosis lentis, presentando opacidades características. Los restos de cobre causan calcoisis lentis. Si se sospecha un cuerpo extraño, se requiere localización mediante TC y extracción temprana.
Agudeza visual y presión intraocular
La agudeza visual preoperatoria es útil para predecir la mejor agudeza visual corregida postoperatoria. En cuanto a la presión intraocular, una presión asimétricamente baja puede sugerir una lesión ocular abierta o una hendidura de diálisis del cuerpo ciliar. La elevación de la presión intraocular puede reflejar glaucoma inducido por el cristalino, hipema o glaucoma por recesión angular.
Hallazgos pupilares
El defecto pupilar aferente relativo (rAPD) se observa en la neuropatía óptica traumática y es un indicador del pronóstico visual postoperatorio. La catarata sola no causa rAPD.
Hallazgos del segmento anterior
| Sitio del hallazgo | Puntos de evaluación |
|---|---|
| Córnea | Grado de opacidad, impacto en el cálculo del LIO |
| Cámara anterior | Hemorragia, material del cristalino, prolapso vítreo |
| Iris | Defecto de transiluminación, iridodiálisis, trastorno de midriasis, sinequias posteriores |
| Cristalino | Ubicación de la opacidad, ruptura de la cápsula anterior, subluxación, anillo de Vossius |
En traumatismos contusos, si se observan sinequias posteriores, opacificación de la cápsula anterior u opacificación cortical localizada en un solo ojo, se sospecha fuertemente una catarata traumática. También observe detalladamente la diferencia en la profundidad de la cámara anterior entre ambos ojos, la presencia o ausencia de recesión angular, rotura de la zónula de Zinn, prolapso vítreo hacia la cámara anterior y diálisis retiniana.
Sistema de diagnóstico
Para el registro de traumatismos se utiliza el sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Pruebas de imagen
Sí. En traumatismos perforantes, la cápsula del cristalino se daña y entra humor acuoso, causando una opacificación rápida inmediatamente después de la lesión. Las heridas pequeñas (como las de una aguja) pueden resultar solo en opacificación subcapsular anterior localizada, pero las heridas grandes (como las de un cortador) provocan una rápida propagación de la opacificación. En cambio, en traumatismos contusos, incluso sin rotura capsular, pueden ocurrir alteraciones metabólicas y cambios osmóticos debido a la fuerza externa, y la opacificación a menudo progresa gradualmente durante meses o años después de la lesión.
El diagnóstico de la catarata traumática en sí es fácil, pero es importante determinar que la causa es un traumatismo. Dado que la cirugía de catarata traumática puede ser un caso difícil en comparación con la cirugía de catarata habitual, es esencial una evaluación preoperatoria exhaustiva.
Puntos diferenciales: Si se observan sinequias posteriores unilaterales, opacidad de la cápsula anterior u opacidad cortical localizada, sospechar origen traumático. En traumatismos penetrantes, es esencial evaluar el estado de la herida perforante, la cápsula del cristalino (rotura de la cápsula posterior), el segmento posterior y la presencia, naturaleza y ubicación de cuerpos extraños.
Generalmente, la reconstrucción del cristalino se realiza después de que la opacidad se vuelve severa y el deterioro visual progresa. Por otro lado, puede ser necesaria una cirugía urgente en algunos casos, como en la uveítis inducida por el cristalino debido a ruptura capsular (causada por fuga de proteínas del cristalino) o para prevenir endoftalmitis bacteriana después de un cuerpo extraño o laceración.
La extracción de cataratas traumáticas se divide en “extracción primaria” inmediatamente después de una lesión ocular abierta y “extracción secundaria” varias semanas o meses después de la lesión.
La reparación primaria de una lesión ocular abierta es deseable dentro de las 24 horas, y el riesgo de endoftalmitis es significativamente menor en el grupo reparado dentro de las 24 horas (OR 0.39, IC 95% 0.19-0.79)1).
Indicaciones para extracción de emergencia (primaria):
Ventajas de la extracción secundaria:
| Momento de la extracción | Ventajas |
|---|---|
| Primaria | Cirugía única, reducción de costos, menor riesgo de ambliopía (niños) |
| Secundaria | Precisión del cálculo del LIO, visibilidad, control de la inflamación |
Con frecuencia es cirugía de urgencia. Primero es necesario suturar la herida perforante corneoescleral. Si se mantiene la cámara anterior y hay una perforación relativamente pequeña solo en la cápsula anterior sin cuerpo extraño intraocular, es posible la facoemulsificación (PEA) estándar. En caso de perforación que alcance la cápsula posterior, los cuerpos extraños suelen llegar al vítreo, por lo que se requiere cirugía combinada con vitrectomía. Es necesaria la administración tópica y sistémica de antibióticos.
Las indicaciones quirúrgicas se determinan de manera similar a las cataratas ordinarias. A menudo se observa debilidad o ruptura de las zónulas de Zinn; configure el equipo de ultrasonido con baja perfusión y baja presión de aspiración. Utilice expansores de cápsula o anillos de tensión capsular (CTR) según corresponda. En casos de ruptura extensa de las zónulas de Zinn, se debe considerar la sutura del lente intraocular.
Evaluación de la integridad de la cápsula anterior: Use azul tripán intraoperatoriamente para identificar desgarros de la cápsula anterior y visualizar la cápsula incluso en cataratas blancas. Si se sospecha un desgarro capsular, realice la hidrodisección de manera conservadora y cuidadosa.
Cirugía según el tipo de catarata:
Selección del LIO:
Si la extensión del desgarro es de 1/4 o más, use un CTR (anillo de tensión capsular) para fijar el lente intraocular dentro del saco capsular. Si no es posible la fijación dentro del saco, suture el lente intraocular al surco ciliar o fíjelo dentro de la esclerótica (p. ej., método de Yamane) 6).
En casos de luxación completa, durante la cirugía de vítreo, use perfluorocarbono líquido (LPFC/PFCL) para flotar el cristalino hasta el plano del iris y extraerlo por vía transescleral o transcórneal.
Realice controles regulares el día 1, la semana 1 y el mes 1 después de la cirugía. Complete el ciclo de antibióticos tópicos y esteroides. Si ocurren complicaciones, controle con mayor frecuencia y ajuste los esteroides o administre medicamentos para reducir la presión intraocular. En casos con dehiscencia zonular, esté atento al riesgo de desplazamiento o caída del lente intraocular después de la cirugía y realice un seguimiento a largo plazo.
La cirugía de catarata traumática es más desafiante que la cirugía de catarata habitual. Se anticipan muchas dificultades intraoperatorias, como posible ruptura de la cápsula anterior, inestabilidad del cristalino debido al daño zonular, dificultad para la dilatación por sinequias posteriores, fibrosis de la cápsula anterior y alto riesgo de ruptura de la cápsula posterior. Es importante utilizar herramientas auxiliares como azul tripán, CTR y anillo de Malyugin, y planificar cuidadosamente la cirugía según la morfología de la catarata y las lesiones asociadas. La preparación adecuada de los instrumentos antes de la cirugía también es esencial.
Si la opacidad es leve y no afecta significativamente la visión, es posible la observación. Sin embargo, si hay ruptura capsular, presión intraocular elevada o uveítis inducida por el cristalino (una condición en la que la proteína del cristalino se filtra y causa inflamación), está indicada la cirugía de emergencia. En niños, debido al riesgo de ambliopía, se requiere una intervención temprana más proactiva en comparación con los adultos.
Si el saco capsular está preservado, es posible la implantación primaria. Si la cápsula está dañada, se puede realizar una implantación secundaria mediante sutura en el surco ciliar o fijación escleral (método de Yamane). Si la medición de la longitud axial es difícil o el riesgo de infección es alto, la implantación del LIO puede posponerse.
Los niños se ven afectados de manera desproporcionada por el traumatismo ocular y requieren un manejo especial debido al riesgo de ambliopía por privación de estímulo, que difiere de los adultos.
Consideraciones preoperatorias
En niños, el umbral para determinar un impacto significativo en la función visual es más bajo que en adultos. Si hay una opacidad mayor de 3 mm en el eje visual, se debe considerar la extracción, y debido a que el retraso aumenta el riesgo de ambliopía, se recomienda la extracción primaria como procedimiento de emergencia 5).
En traumatismos penetrantes, retire el cristalino rápidamente y, si es posible, inserte un LIO. En traumatismos contusos, realice la cirugía según la progresión de la catarata.
Consideraciones intraoperatorias
En niños menores de 2 años, la extracción de cataratas a menudo se realiza simultáneamente con una vitrectomía pars plana. En este grupo de edad, la inserción del LIO se pospone y se realiza como un procedimiento secundario.
Consideraciones postoperatorias
El tratamiento postoperatorio de la ambliopía (corrección óptica y oclusión del ojo sano) es esencial. Continúe con un tratamiento agresivo de la ambliopía combinando corrección óptica con gafas o lentes de contacto y terapia de oclusión del ojo sano. La opacificación de la cápsula posterior (OCP) es una complicación postoperatoria común en niños y requiere intervención temprana, ya que puede provocar ambliopía si no se trata. Los pacientes jóvenes tienen una fuerte respuesta inflamatoria y riesgo de uveítis fibrinosa, por lo que es necesario un manejo agresivo con gotas de esteroides pre y postoperatorias.
En niños, debido al riesgo de ambliopía, se requiere una intervención temprana más agresiva que en adultos. Si hay una opacidad mayor de 3 mm en el eje visual central, está indicada la extracción, y se recomienda la extracción primaria de emergencia. El retraso en la cirugía aumenta el riesgo de ambliopía y puede provocar una pérdida permanente de la visión. Después de la cirugía, también es necesario un tratamiento agresivo de la ambliopía que incluya oclusión del ojo sano y corrección óptica.
Traumatismo agudo (penetrante): La ruptura de la cápsula del cristalino permite que el humor acuoso entre rápidamente en las fibras del cristalino, causando una opacificación rápida debido a cambios osmóticos y trastornos metabólicos. Las perforaciones pequeñas pueden resultar en opacidades subcapsulares anteriores localizadas, mientras que las perforaciones grandes conducen a una opacificación total rápida.
Traumatismo contuso: La deformación repentina del ojo aplica estrés mecánico a las fibras del cristalino. Incluso sin ruptura capsular, se inducen trastornos metabólicos y cambios osmóticos, lo que lleva a una opacificación gradual durante meses o años. Las zónulas de Zinn también pueden estar sometidas a estrés mecánico y pueden romperse.
Hinchazón del cristalino (catarata intumescente): La hinchazón del cristalino puede causar un aumento de la presión intraocular. La fuga de proteínas del cristalino al humor acuoso puede inducir uveítis facogénica, lo que lleva a una mayor elevación de la presión intraocular y empeoramiento de la inflamación.
Mecanismo de formación del anillo de Vossius: Cuando el ojo se deforma repentinamente por una fuerza contusa, el iris se presiona firmemente contra la superficie anterior del cristalino. En ese momento, el pigmento de las células epiteliales pigmentarias del iris se transfiere a la superficie de la cápsula anterior del cristalino, formando un depósito anular circular (anillo de Vossius) correspondiente al margen pupilar.
En la predicción del pronóstico visual de la catarata traumática, se utiliza ampliamente la Puntuación de Trauma Ocular (OTS). La OTS calcula el pronóstico a partir de seis factores: agudeza visual inicial, presencia de ruptura del globo ocular, endoftalmitis, lesión penetrante, desprendimiento de retina y defecto pupilar aferente relativo 2). Un estudio retrospectivo de más de 300 niños mostró que la OTS predice de manera confiable el pronóstico visual en la catarata traumática pediátrica 5).
En cuanto a la superioridad de la extracción primaria versus secundaria del cristalino, aún existen datos contradictorios y no se ha alcanzado un consenso 4). Un informe indica que la reparación primaria de una lesión ocular abierta dentro de las 24 horas se asocia con una reducción del riesgo de endoftalmitis (OR 0.39), y se recomienda la intervención temprana 1).
Para el LIO fijado a la esclerótica, la fijación sin suturas como la técnica de Yamane también es una opción. En casos sin soporte capsular, es importante seleccionar el método de fijación según las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano 6). En la evaluación del pronóstico de la catarata traumática, se requiere una evaluación individualizada que combine la OTS y los hallazgos de estudios de trauma pediátrico 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
