外傷性白內障

本病要點

• 定義: 由眼外傷引起的晶狀體混濁。與年齡相關性白內障相比，多見於年輕人。
• 頻率: 眼外傷的終生盛行率約為14%，其中27%至65%會導致白內障³⁾。
• 好發: 若年輕患者出現單眼白內障且無基礎疾病，應首先懷疑外傷性白內障。
• 分類: 主要分為鈍挫傷、銳器傷、異物（機械性）以及紅外線/電擊（非機械性）。
• Vossius環: 虹膜色素在前囊表面呈環狀沉積，是鈍挫傷的特徵性表現。
• 摘除時機: 若出現囊膜破裂或眼壓升高，需緊急處理。開放性眼球損傷建議在24小時內進行一期修復¹⁾。
• 兒童: 由於存在弱視（形覺剝奪性弱視）風險，需早期積極干預，並進行術後弱視治療。

1. 什麼是外傷性白內障？

外傷性白內障是由外傷引起的晶狀體混濁，與年齡相關性白內障相比，多見於年輕人。若年輕患者出現單眼白內障且無基礎疾病，應首先懷疑外傷性白內障。一般人群中眼外傷的終生盛行率約為14%，兒童和年輕男性發生率較高。眼外傷中27%至65%會導致白內障，其中大部分會嚴重影響視功能並需要手術³⁾。

外傷性白內障常伴有其他眼組織損傷，且多發於年輕人群，因此構成重大的公共衛生負擔。即使沒有明顯影響視功能的白內障，也可能因懸韌帶損傷導致晶狀體半脫位，需要手術干預。

白內障形成的機制

快速混濁: 晶狀體囊膜破裂，房水進入晶狀體纖維內。

遲發性混濁: 即使無囊膜破裂，外傷力量也會損傷晶狀體纖維，數月或數年後形成混濁。

典型外觀: 玫瑰花形或星形混濁。

外傷性白內障的特徵

好發年齡：兒童及年輕男性

合併其他眼損傷：虹膜損傷、睫狀小帶損傷、玻璃體脫出等

緊急性：囊膜破裂或眼壓升高時需緊急摘除

Ayuob NN, et al. BMC Ophthalmol. 2020;20:285. Fig. 2. PMCID: PMC7359477. License: CC BY.

手術後第3天（圖A）觀察到玫瑰花形後囊混濁（PCC），隨後在9個月內自然消退的連續裂隙燈和眼底照片。對應於「什麼是外傷性白內障？」一節中討論的玫瑰花形混濁。

分類

根據受傷機制，臨床上重要的分類為力學性分類和非力學性分類兩大類。

分類	機制	特徵
鈍挫傷	眼球挫傷、眼球震盪	傷後數月至數年逐漸進展。可合併隅角解離、睫狀小帶斷裂。
銳器傷	穿孔傷、切割傷、挫裂傷	金屬片等穿通角膜鞏膜進入水晶體和玻璃體。傷後立即形成快速進展的白內障。
異物	眼內異物殘留	形成鐵質沉著症（鐵性白內障）和銅質沉著症
紅外線白內障	慢性紅外線暴露	玻璃工白內障。特徵為後囊下混濁
電擊性白內障	雷擊/觸電	特徵為皮質和囊下混濁
放射性白內障	X射線/γ射線	後囊下混濁。參見另一篇文章「放射性白內障」
藥物性	類固醇等	參見另一篇文章「類固醇對眼睛的影響」

鈍性外傷的致傷物體大小與混濁模式:

• 當羽毛球頭等能進入眼眶的物體高速直擊時：立即發生後囊下混濁和後囊破裂。
• 壘球或棒球：後囊下混濁→隨時間推移出現前囊下混濁。
• 異位性皮膚炎（拍打習慣）：前囊下和後囊下出現放射狀混濁。
• Vossius環：虹膜色素在瞳孔緣對應的晶狀體前囊表面呈環狀沉積。這是鈍性外傷的特徵，是晶狀體囊外傷的證據。

晶狀體鐵質沉著症和晶狀體銅質沉著症:

眼內殘留鐵異物會形成晶狀體鐵質沉著症，呈現特徵性混濁。殘留銅異物則導致晶狀體銅質沉著症。懷疑有異物殘留時，需要通過CT等檢查定位並盡早取出。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

• 視力下降（取決於混濁程度和部位）
• 視野缺損（由於眼壓升高或合併損傷）
• 視物模糊或單眼複視
• 眼痛、充血（穿孔性外傷）
• 鈍性外傷後，症狀可能在受傷後數月到數年出現。

臨床所見

視力與眼壓

術前視力有助於預測術後最佳矯正視力。關於眼壓，不對稱性低眼壓可能提示眼球開放性損傷或睫狀體解離裂隙。眼壓升高可能反映水晶體相關性青光眼、前房出血或隅角後退性青光眼。

瞳孔所見

相對性傳入性瞳孔障礙（rAPD）見於外傷性視神經病變，是術後視力預後的指標。單純白內障不會引起rAPD。

眼前節所見

所見部位	評估要點
角膜	混濁程度，對IOL計算的影響
前房	出血、水晶體物質、玻璃體脫出
虹膜	透照缺損、虹膜離斷、散瞳障礙、虹膜後粘連
水晶體	混濁部位、前囊破裂、半脫位、Vossius環

在鈍挫傷中，如果僅單眼出現虹膜後粘連、前囊混濁、局部皮質混濁等表現，則強烈懷疑外傷性白內障。還應詳細觀察雙眼前房深度差異、有無隅角解離、Zinn小帶斷裂、玻璃體脫入前房以及鋸狀緣斷裂。

Huang J, et al. BMC Ophthalmol. 2019;19:122. Fig. 1. PMCID: PMC6543662. License: CC BY.

術前裂隙燈檢查顯示右眼白色白內障、角膜擴大、深前房、散瞳不充分（圖A、B白色箭頭）以及輕度虹膜萎縮（圖C綠色箭頭）。這些對應於「主要症狀和臨床所見」部分討論的前囊、虹膜和瞳孔表現。

診斷系統

外傷記錄採用伯明罕眼外傷術語（BETT）系統。

影像學檢查

• B超：用於後段觀察困難時評估眼內異物、視網膜剝離和玻璃體混濁
• CT掃描：排除眼內及眼眶內異物和眼球形態異常（穿孔性外傷時的異物探查）
• 超音波生物顯微鏡（UBM）：評估後囊、水晶體位置、隅角和Zinn小帶完整性

Q 外傷後白內障是立即形成還是需要一段時間？

A

是的。在穿孔性外傷中，水晶體囊受損，房水進入，導致傷後立即快速混濁。小傷口（如針傷）可能僅侷限於前囊下混濁，但大傷口（如刀傷）混濁擴散迅速。相反，在鈍挫傷中，即使沒有囊破裂，外力引起的代謝障礙和滲透壓變化也可能發生，混濁通常在傷後數月至數年內逐漸進展。

3. 原因和風險因素

• 無基礎疾病的年輕人出現單眼白內障 → 首先懷疑外傷性白內障
• 兒童和年輕男性是風險核心
• 運動和職業傷害是主要的受傷機轉⁷⁾
• 鈍性外傷病程較長，患者可能忘記外傷史 → 問診時主動確認
• 異物（鐵、銅）殘留眼內時：形成水晶體鐵質沉著症（siderosis lentis）或水晶體銅質沉著症（chalcosis lentis）的特徵性混濁
• 紅外線白內障（玻璃工白內障）：常見於高爐、熔爐工人的後囊下混濁。慢性紅外線暴露導致水晶體後囊下混濁
• 電擊性白內障：雷擊或觸電後發生。特徵為皮質及囊下混濁。常在受傷後數月內形成

4. 診斷與檢查方法

外傷性白內障的診斷本身並不困難，但確定其病因為外傷至關重要。與常規白內障手術相比，外傷性白內障手術可能成為複雜病例，因此需進行徹底的術前評估。

1. 外傷史問診（鈍性外傷患者可能遺忘外傷史）
2. 前囊完整性（有無破裂）
3. Zinn小帶完整性（脫位、水晶體震顫）
4. 後節狀態（視網膜剝離、玻璃體出血）
5. 隅角鏡檢查（確認隅角解離）
6. 眼壓（青光眼的有無及類型）
7. X光/CT（穿孔性外傷時異物探查，頭部X光及CT檢查也有用）
8. 全身狀態及緊急手術適應症

鑑別要點：單眼出現虹膜後粘連、前囊混濁、局限性皮質混濁時，應懷疑外傷性。穿孔性外傷時，必須掌握穿孔傷口狀態、水晶體囊狀態（後囊有無破損）、後節狀態、異物有無、性質及位置。

關於IOL度數計算

如果因角膜嚴重混濁無法進行IOL計算，則應延後IOL植入，或參考健眼數據。對於有嚴重角膜疤痕的患者，術後可能需要佩戴硬式隱形眼鏡，此時IOL計算的精確度不那麼重要。

5. 標準治療方法

通常，在混濁加重且視力障礙進展後進行水晶體重建術。另一方面，有時需要緊急手術，例如囊膜破裂時的水晶體源性葡萄膜炎（由水晶體蛋白滲漏引起），或為預防異物、裂傷後的細菌性眼內炎而進行手術。

一期摘除 vs 二期摘除

外傷性白內障的摘除分為眼球開放性損傷後立即進行的「一期（primary）摘除」和傷後數週至數月的「二期（secondary）摘除」。

開放性眼球外傷的一期修復最好在24小時內進行，24小時內修復組的眼內炎風險顯著較低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）¹⁾。

緊急摘除（一期）的適應症：

• 水晶體囊破裂
• 前房內水晶體物質
• 水晶體膨脹性青光眼
• 炎症、眼壓升高風險高的狀態

二期摘除的優點：

• 更準確的IOL度數計算
• 術中可視性提高
• 在「安靜眼」狀態下進行手術
• 考慮開放性眼球外傷眼內炎風險，延遲IOL植入

摘出時機	優點
一期	單次手術、降低成本、降低弱視風險（兒童）
二期	IOL計算精度、可視性、炎症控制

A. 穿孔性外傷的治療

多為急診手術。首先需要縫合角鞏膜穿孔傷口。如果前房得以維持，且僅前囊有相對較小的穿孔，眼內無異物，則可進行常規超聲乳化白內障手術（PEA）。若穿孔累及後囊，異物常進入玻璃體，需同時進行玻璃體手術。需要局部和全身使用抗生素。

• IOL一期植入：若術前可測量眼軸長度且感染風險低，可考慮一期植入。困難時則二期植入。

Cheng B, et al. BMC Ophthalmol. 2015;15:102. Fig. 1. PMCID: PMC4535674. License: CC BY.

3例病例的術前裂隙燈、CT、UBM和B超表現，從角膜裂傷和水晶體混濁（A1–C1）到CT水晶體內異物（紅色箭頭，A2–C2）以及與後囊的位置關係（A5–C5），通過多種模態進行評估。對應「穿孔性外傷的治療」一節中討論的眼內異物合併外傷。

B. 鈍挫傷的治療

手術適應症與常規白內障相同。常可見Zinn小帶脆弱或斷裂，應將超聲乳化儀設置為低灌注、低負壓。酌情使用囊袋擴張器或囊袋張力環（CTR）。若Zinn小帶廣泛斷裂，需考慮眼內透鏡縫線固定術。

• 虹膜後粘連（小瞳孔、瞳孔偏移）：在注入黏彈劑的同時用針頭鈍性分離粘連。
• 前囊纖維化：如果纖維化跨越計劃的前囊切開部位，用剪刀切斷纖維化區域後繼續。
• 懸韌帶脆弱/斷裂：使用低灌注/低吸引壓設定，並使用囊袋張力環。
• 廣泛懸韌帶斷裂：考慮IOL縫合固定術。

C. 手術技巧細節

前囊完整性評估：術中使用台盼藍識別前囊撕裂，並在白色白內障中也能看清囊膜。如果懷疑囊膜撕裂，應謹慎、保守地進行水分離。

按白內障類型手術：

• 硬核：超聲乳化（低設定、輕柔操作）
• 白色軟性/玫瑰花形白內障：單手或雙手抽吸
• 膜性白內障：膜切除術+前部玻璃體切除術

IOL選擇：

• 如果囊袋保留：將一片式丙烯酸IOL植入囊袋內。
• 後囊破裂、前囊保留：將三片式丙烯酸IOL植入囊袋內或睫狀溝。
• 無囊膜支撐：選擇鞏膜固定型IOL。

D. 合併水晶體半脫位時

如果撕裂範圍達到1/4或以上，使用CTR（囊袋張力環）將人工水晶體固定在囊袋內。如果無法固定在囊袋內，則將人工水晶體縫在睫狀溝或固定在鞏膜內（如Yamane法）⁶⁾。

完全脫位時，在玻璃體手術中使用液體全氟碳（LPFC/PFCL）將水晶體浮至虹膜平面，經鞏膜或角膜途徑摘除。

術中併發症的處理

囊膜破裂、Zinn小帶斷裂、玻璃體脫出、前房出血都是嚴重的術中併發症。玻璃體脫出時行前部玻璃體切除術；前房出血時行前房沖洗以防止角膜血染。

E. 術後管理

術後第1天、第1週、第1個月進行定期檢查。完成局部抗生素和類固醇眼藥水療程。如果出現併發症，更頻繁地追蹤，調整類固醇或使用降眼壓藥物。合併Zinn小帶斷裂的病例需注意術後人工水晶體偏移或脫落的風險，並進行長期追蹤。

Q 外傷性白內障手術與常規白內障手術有何不同？

A

外傷性白內障手術比常規白內障手術難度更高。預計會有許多術中困難，如前囊可能破裂、Zinn小帶損傷導致水晶體不穩定、虹膜後粘連導致散瞳困難、前囊纖維化、後囊破裂風險高等。重要的是利用輔助工具如台盼藍、CTR、馬利根環等，並根據白內障形態和合併損傷仔細制定手術計劃。術前充分準備器械也是必不可少的。

Q 外傷後發現白內障，需要立即手術嗎？

A

如果混濁輕微且對視力影響不大，可以觀察。但如果存在囊膜破裂、眼壓升高或水晶體源性葡萄膜炎（水晶體蛋白洩漏引起發炎的狀態），則需要緊急手術。兒童由於弱視風險，與成人相比需要更積極的早期介入。

Q 人工水晶體一定能植入嗎？

A

如果囊袋保留，可以一期植入。如果囊袋破損，可以通過睫狀溝縫線固定或鞏膜固定（Yamane法）進行二期植入。如果眼軸長度測量困難或感染風險高，可能會推遲IOL植入。

6. 兒童的特殊考量

兒童更容易受到眼外傷的影響，並且由於形覺剝奪性弱視的風險，需要與成人不同的特殊管理。

術前考量

在兒童中，判斷對視功能產生重大影響的閾值低於成人。如果視軸上有超過3毫米的混濁，應考慮摘除，並且由於延遲會增加弱視風險，建議作為緊急處理進行一期摘除⁵⁾。

在穿孔性外傷中，應迅速移除水晶體，如果可能，植入人工水晶體。在鈍性外傷中，根據白內障的進展情況決定手術。

術中考慮

在2歲以下的兒童中，白內障摘除常與經扁平部玻璃體切除術同時進行。在同一年齡層，人工水晶體植入推遲，作為二次手術進行。

術後考慮

術後弱視治療（光學矯正和健眼遮蓋）是必需的。繼續結合眼鏡或隱形眼鏡的光學矯正和健眼遮蓋療法進行積極的弱視治療。後囊混濁（PCO）是兒童常見的術後併發症，如果不處理會導致弱視，需要早期干預。年輕患者炎症反應強烈，有纖維素性葡萄膜炎的風險，因此需要術前和術後積極的類固醇眼藥水管理。

Q 兒童的外傷性白內障需要多快手術？

A

在兒童中，由於弱視的風險，需要比成人更積極的早期干預。如果中央視軸上有超過3毫米的混濁，則需摘除，並建議緊急一期摘除。手術延遲會增加弱視風險，並可能導致永久性視力下降。術後也需要積極的弱視治療，包括健眼遮蓋和光學矯正。

7. 病理生理學與詳細發病機制

銳性外傷（穿孔性）：水晶體囊破裂導致房水迅速進入水晶體纖維，引起滲透壓變化和代謝障礙，導致快速混濁。小穿孔可能僅導致局限性前囊下混濁，而大穿孔則導致全水晶體快速混濁。

鈍性外傷：眼球的急劇變形對水晶體纖維施加機械應力。即使沒有囊破裂，也會引起代謝障礙和滲透壓變化，導致數月到數年後逐漸形成混濁。Zinn小帶也可能受到機械應力而斷裂。

水晶體膨脹（膨脹性白內障）：水晶體膨脹可導致眼壓升高。水晶體蛋白漏入房水可引起水晶體源性葡萄膜炎，進一步導致眼壓升高和炎症惡化。

Vossius環的形成機制：當鈍性外力導致眼球急劇變形時，虹膜被強力壓向水晶體前表面。此時，虹膜色素上皮細胞的色素轉移到水晶體前囊表面，形成與瞳孔緣相對應的環形沉積（Vossius環）。

8. 最新研究與未來展望

在預測外傷性白內障的視力預後時，**眼外傷評分（OTS）**被廣泛使用。OTS根據初始視力、有無眼球破裂、眼內炎、穿通性外傷、視網膜剝離和相對性瞳孔傳入障礙這六個因素計算預後²⁾。一項針對300多名兒童的回顧性研究顯示，OTS能可靠地預測兒童外傷性白內障的視力預後⁵⁾。

關於一期摘除和二期摘除的優劣，仍然存在相互矛盾的數據，尚未達成共識⁴⁾。有報告指出，在24小時內對開放性眼球外傷進行一期修復與降低眼內炎風險（OR 0.39）相關，因此建議早期介入¹⁾。

對於鞏膜固定型IOL，Yamane法等無縫線固定也是一種選擇。在無囊膜支持的情況下，根據合併損傷和術者經驗選擇固定方法非常重要⁶⁾。在外傷性白內障的預後評估中，需要結合OTS和兒童外傷研究的發現進行個別化評估^2,5)。

免責聲明

本文是旨在提供醫療資訊的教育性內容。對個別患者的診斷和治療方針必須基於眼科專科醫師的判斷。外傷性白內障常伴有合併損傷，緊急程度的判斷需要專科醫師進行詳細評估。

9. 參考文獻

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