類固醇藥物的眼部副作用

一目了然的要點

本疾病的要點

• 類固醇藥物（糖皮質激素）的眼部副作用中，最重要的是後囊下白內障（PSC）和類固醇性青光眼。
• 後囊下白內障是藥物性水晶體混濁中最常見的，當prednisolone等效劑量≥10 mg/天持續1年以上時容易發生。
• 類固醇的眼壓反應存在個體差異，約35%的類固醇眼藥水使用者出現中度眼壓升高（6–15 mmHg），約5%出現高度升高（≥15 mmHg）¹⁾。
• 眼壓升高的程度與藥物的抗發炎作用成正比，順序為：dexamethasone ≥ betamethasone > fluorometholone。
• 需要青光眼手術時，首選小樑切開術。
• 全身給藥、點眼、吸入、外用、玻璃體內注射等任何給藥途徑都可能引起眼部副作用。
• 長期使用類固醇的患者必須定期進行眼科檢查，早期發現和早期處理是保護視功能的關鍵。

1. 類固醇藥物的副作用與眼睛

類固醇藥物（糖皮質激素）使用引起的眼部副作用，代表性的是後囊下白內障（PSC）和眼壓升高（類固醇性青光眼）。全身給藥、點眼、吸入、外用等任何給藥途徑都可能發生。

後囊下白內障是藥物性水晶體混濁中最常見的。一旦發生，會在相對較短時間內導致嚴重的視力障礙。

類固醇引起的眼壓升高存在個體差異。對正常眼使用類固醇眼藥水時，約35%出現中度眼壓升高（6–15 mmHg），約5%出現高度升高（≥15 mmHg）¹⁾。原發性開角型青光眼（POAG）患者中，高反應者比例高達46–92%¹⁾。

關於吸入性類固醇的PSC風險，長期高劑量使用時，勝算比（OR）升高1.3–1.5已有報導²⁾。口服類固醇長期使用也會增加開角型青光眼的風險³⁾。

• 後囊下白內障：藥物性水晶體混濁中最常見
• 類固醇眼藥水引起的眼壓升高：約35%為中度，約5%為高度¹⁾
• 所有給藥途徑均有風險（口服、點眼、吸入、外用、玻璃體內注射）
• 吸入性類固醇也會增加PSC風險（OR 1.3~1.5）²⁾

Q 使用類固醇一定會得白內障或青光眼嗎？

A

並非所有人都會發病。發病風險因劑量、用藥時間及個人敏感性而異。眼壓升高約35%為中度（6~15 mmHg），約5%為高度（15 mmHg以上）。後囊下白內障在prednisolone等效劑量≤10 mg/天時相對少見，但大劑量持續一年以上時較易發生。若需長期使用，建議定期進行眼科檢查。

2. 主要症狀與臨床所見

Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.

裂隙燈顯微鏡顯示右眼後囊正下方的後囊下白內障（PSC）混濁。對應本文「主要症狀與臨床所見」部分討論的類固醇白內障的典型混濁型態。

類固醇藥物的眼部副作用在白內障和青光眼中表現出不同的症狀和徵象。

類固醇白內障（後囊下白內障）的所見

混濁型態：在視軸上的後囊正下方出現淡點狀混濁或空泡

進展方式：點狀混濁逐漸融合，形成邊界清晰、內部均勻的盤狀後囊下混濁（PSC）

視功能障礙的閾值：後囊下混濁直徑達到2 mm以上時，會出現視功能障礙，常需手術

自覺症狀：主要為畏光（眩光）、視物模糊和視力下降。PSC的特點是在瞳孔縮小的明亮環境下視力尤其差

類固醇青光眼的所見

眼壓升高：通常升高至21 mmHg以上

眼壓持續升高：眼壓恢復正常所需的時間與用藥時間成正比。由曲安奈德引起的眼壓升高可持續9至12個月

確診：停用類固醇後眼壓恢復正常即可確診

進展表現：眼壓持續升高會導致青光眼性視野缺損（如弓形暗點、鼻側階梯）

Q 類固醇白內障會導致怎樣的視覺變化？

A

由於後囊下混濁，容易出現畏光（眩光）和視力模糊。由於PSC發生在視軸的後囊正下方，因此在白天或明亮環境下瞳孔收縮時視力容易下降，患者常主訴白天比晚上更難看清。當混濁直徑達到2毫米或以上時，常會引起影響日常生活的視覺功能障礙。

3. 原因與風險因素

不同給藥途徑的風險

給藥途徑	主要藥物/劑型	眼部副作用風險
全身給藥（口服、靜脈注射）	潑尼松龍等	最高。每日≥10 mg持續≥1年為高風險
滴眼液、眼膏	地塞米松、氟米龍等	眼壓升高風險高（取決於藥物效力）
結膜下 / Tenon囊下注射	曲安奈德等	眼局部眼壓升高
玻璃體內注射	曲安奈德、地塞米松植入劑	近年增加。約30%出現眼壓升高5)
吸入	氣喘治療藥物	長期高劑量增加PSC風險（OR 1.3~1.5）2)
鼻噴霧 / 皮膚外用	各種類固醇外用藥	罕見，但長期使用有報告3)

點眼劑的眼壓升高作用與其抗發炎作用成正比。地塞米松 ≥ 倍他米松 > 氟米龍的順序眼壓升高作用強⁶⁾，且具有劑量依賴性。

類固醇性青光眼的危險因子

• 開放隅角青光眼家族史（尤其是POAG）¹⁾
• 高度近視¹⁾
• 第1型糖尿病¹⁾
• 結締組織疾病（特別是類風濕性關節炎）¹⁾
• 年輕人（反應更明顯，但基本上任何人都可能發生）

類固醇白內障的風險因子

• 大量類固醇全身給藥超過1年（prednisolone等效劑量≥10 mg/天）
• 基礎疾病如膠原病、類風濕性關節炎、腎病症候群、腎移植等
• 兒童（比成人更容易發生）
• 長期高劑量使用吸入性類固醇²⁾

4. 診斷與檢查方法

Lee KM, Kim M, Oh S, et al. Hemisphere opposite to vascular trunk deviation is earlier affected by glaucomatous damage in myopic high-tension glaucoma. PLoS One. 2020;15(5):e0233270. Figure 4. PMID: 32421695; PMCID: PMC7233594; DOI: 10.1371/journal.pone.0233270. License: CC BY.

記錄最高眼壓36 mmHg之青光眼病例的紅外線眼底影像、視神經盤照片、OCT及Humphrey視野之複合影像。對應「診斷與檢查方法」章節中討論的視神經盤凹陷、視網膜神經纖維層變薄及視野缺損評估。

類固醇白內障的診斷

• 裂隙燈顯微鏡檢查：確認後囊下特徵性的PSC混濁（點狀混濁、空泡、碟狀混濁）
• 透過類固醇使用史與特徵性混濁型態（後囊下、邊界清晰、碟狀）相符來診斷

類固醇青光眼的診斷

• 眼壓測量：使用類固醇的患者若出現高眼壓（≥21 mmHg），應懷疑本病。
• 停用類固醇後眼壓恢復正常即可確診。
• 隅角檢查：確認隅角開放（與閉角型青光眼鑑別）。
• 眼底檢查和OCT：評估視神經盤凹陷擴大和視網膜神經纖維層（RNFL）變薄。
• 視野檢查：檢測青光眼性視野缺損（如弓狀暗點、鼻側階梯）⁴⁾。

監測計畫

給藥途徑/藥物	眼壓檢查時機
類固醇眼藥水（短期）	開始後2–4週4)
類固醇眼藥水（長期）	每3個月4)
曲安奈德玻璃體內注射	1–2週後，之後定期5)
地塞米松植入劑	1～2週後，之後定期追蹤5)
全身性長期使用類固醇	首次給藥後1個月，之後每3～6個月

Q 使用類固醇眼藥水多久會導致眼壓升高？

A

少數情況下，開始治療後1～2週即可觀察到眼壓升高。地塞米松等強效類固醇更容易引起眼壓升高，因此需要定期檢查眼壓。建議在開始治療後2～4週測量眼壓。氟米龍與地塞米松和倍他米松相比，升高眼壓的作用較弱，對於眼壓升高風險高的患者，可考慮作為替代藥物使用。

5. 標準治療方法

類固醇性白內障的治療

當視軸上的後囊下出現緻密混濁，且後囊下混濁直徑達到2 mm或以上時，常導致視功能障礙，通常需要手術。

• 標準術式為超音波乳化吸除術（PEA）+人工水晶體植入術（IOL）
• 如果繼續使用類固醇，混濁可能進展，因此如有可能，應考慮減少或停用劑量
• 如果因原發病管理需要繼續使用類固醇，即使白內障手術後也應定期追蹤

類固醇性青光眼的治療

第一步：減少或停用類固醇

盡可能減少或停用類固醇。根據原發病（如膠原病、腎移植等）的狀況，有時可能難以做到。考慮更換為眼壓升高風險較低的替代藥物（如氟米龍眼藥水）⁶⁾。

第二階段：使用降眼壓藥物的保守治療

根據視功能障礙程度及眼壓水平，酌情使用以下藥物：

• 前列腺素（PG）類眼藥水
• β阻斷劑眼藥水
• 碳酸酐酶抑制劑（CAI）眼藥水
• 口服碳酸酐酶抑制劑（乙醯唑胺）：用於急性眼壓升高時

殘留曲安奈德的處理

如果玻璃體內注射後眼壓持續升高，清除玻璃體內殘留的曲安奈德（玻璃體切除術）或切除Tenon囊下的曲安奈德團塊可能有效。

手術治療

當藥物控制不佳、視功能障礙進展，且無法等待透過減量或停用類固醇降低眼壓時，選擇手術。

• 首選推薦小樑切開術（trabeculotomy）⁷⁾
  • 原因是患者多為年輕人，該手術併發症少、安全，且術後管理容易。
• 小樑切除術（trabeculectomy）在年輕患者中疤痕化風險高，因此是次選方案⁷⁾

提示

使用類固醇時眼科檢查的重要性

長期使用類固醇的患者（如膠原病、氣喘、腎移植等）即使沒有自覺症狀，也需要定期進行眼科檢查。眼壓升高通常無症狀進展，因此在發生視野損害前早期發現和治療對保護視功能至關重要。建議在開始使用類固醇眼藥水後2至4週內測量眼壓。

Q 類固醇性青光眼能治好嗎？

A

多數情況下，停用類固醇後眼壓可恢復正常。但玻璃體內注射曲安奈德後的眼壓升高可能持續9至12個月。如果長期高眼壓持續，視神經和視野的損害將不可逆，因此早期處理至關重要。藥物治療眼壓控制不佳時，小樑切開術有效，尤其在年輕患者中報告了良好效果。

6. 病理生理學與詳細發病機制

類固醇性青光眼的發病機制

類固醇直接作用於小樑網（房水排出通道）的細胞，通過多種機制增加房水流出阻力。

• 小樑網細胞產生更多的細胞外基質（膠原蛋白、糖胺聚醣、纖連蛋白等），導致網眼結構變窄 ⁸⁾
• 小樑網細胞的吞噬功能（清除碎片的能力）下降，導致碎片在網眼中積聚 ⁸⁾
• 類固醇誘導肌纖蛋白（MYOC）基因表達，導致異常蛋白在小樑網中積聚 ⁸⁾
• 這些變化累積，增加房水流出阻力，導致眼壓升高

上述機制與原發性開放角型青光眼（POAG）相似，這也是POAG患者更容易成為類固醇高反應者的原因之一。

類固醇性白內障的發病機制

類固醇引起的晶狀體損傷是多因素的。

• 類固醇引起的代謝異常、膜功能障礙和氧化損傷損害晶狀體透明度 ⁹⁾
• 蛋白質加合物的形成和糖皮質激素受體介導的機制參與其中 ⁹⁾
• 晶狀體上皮細胞的細胞黏附分子出現異常
• Na-K ATP酶（鈉鉀泵）活性降低導致水晶體內離子與水分平衡破壞，在後囊下產生混濁⁹⁾

兒童容易發生類固醇白內障的原因，被認為是生長期的水晶體上皮細胞較易受到類固醇的作用。

7. 最新研究與未來展望

研究階段資訊

以下包含正在進行的研究與未來展望，部分尚未確立為標準治療。

• 選擇性糖皮質激素受體調節劑（SEGRMs）的開發：在減輕副作用的同時維持抗發炎作用的藥物研究正在進展中¹⁰⁾。
• 地塞米松緩釋型植入物（玻璃體內）的眼壓管理：給藥後約30%出現眼壓升高，但研究顯示多數可透過眼藥水控制⁵⁾。
• MIGS（微創青光眼手術）的普遍進展：iStent、Trabectome、Hydrus、GATT等微創降眼壓的新一代手術正在研究中¹¹⁾。
• 基因多型性與類固醇敏感性：MYOC基因與糖皮質激素受體（GR）基因的多型性與高反應者的關聯正在研究中，未來有望實現個人化預測⁸⁾。
• 透過類固醇替代療法減輕眼部副作用：早期轉換為免疫抑制劑（環孢素、他克莫司等）可能減少類固醇用量並減輕眼部副作用¹²⁾。

8. 參考文獻

1. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.

2. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, Fletcher AE. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. The British journal of ophthalmology. 2003;87(10):1247-51. doi:10.1136/bjo.87.10.1247. PMID:14507760; PMCID:PMC1920769.

3. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982. doi:10.1016/s0140-6736(97)03392-8.

4. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-7. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18. PMID:16552251.

5. Haller JA, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, Loewenstein A, Yoon YH, Jiao J, Li XY, Whitcup SM, Ozurdex GENEVA Study Group, Li J.. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460. doi:10.1016/j.ophtha.2011.05.014. PMID:21764136.

6. Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, Waltman SR, Podos SM, Becker B. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. American journal of ophthalmology. 1975;79(6):1012-7. doi:10.1016/0002-9394(75)90687-x. PMID:1173539.

7. Iwao K, Inatani M, Tanihara H, Japanese Steroid-Induced Glaucoma Multicenter Study Group. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. American journal of ophthalmology. 2011;151(6):1047-1056.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.11.028. PMID:21396622.

8. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Experimental eye research. 2009;88(4):752-9. doi:10.1016/j.exer.2008.10.004. PMID:18977348.

9. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clinical & experimental optometry. 2002;85(2):61-75. doi:10.1111/j.1444-0938.2002.tb03011.x. PMID:11952401.

10. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, De Bosscher K, Beck IM. Selective glucocorticoid receptor modulation: New directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacology & therapeutics. 2015;152:28-41. doi:10.1016/j.pharmthera.2015.05.001. PMID:25958032.

11. Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2016;10:189-206. doi:10.2147/OPTH.S80490. PMID:26869753; PMCID:PMC4734795.

12. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, Nussenblatt RB, Stiehm ER, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. American journal of ophthalmology. 2000;130(4):492-513. doi:10.1016/s0002-9394(00)00659-0. PMID:11024423.