Zu den Augen-Nebenwirkungen von Steroiden (Glukokortikoiden) gehören vor allem die hintere subkapsuläre Katarakt (PSC) und der Augeninnendruckanstieg (Steroidglaukom). Sie können unabhängig vom Verabreichungsweg auftreten: systemisch, Augentropfen, Inhalation oder topisch.
Die hintere subkapsuläre Katarakt ist die häufigste medikamentenbedingte Linsentrübung. Einmal aufgetreten, kann sie in relativ kurzer Zeit zu schwerer Sehbehinderung führen.
Der steroidbedingte Augeninnendruckanstieg variiert individuell. Bei normalen Augen, die mit Steroid-Augentropfen behandelt werden, zeigen etwa 35 % einen moderaten Anstieg (6–15 mmHg) und etwa 5 % einen starken Anstieg (≥15 mmHg)1). Bei Patienten mit Offenwinkelglaukom (POAG) ist die Rate der High Responder mit 46–92 % deutlich höher1).
Hinsichtlich des PSC-Risikos durch inhalative Steroide wurde bei langfristiger hochdosierter Anwendung ein Anstieg der Odds Ratio (OR) um 1,3–1,5 berichtet2). Auch bei oralen Steroiden steigt das Risiko für ein Offenwinkelglaukom bei Langzeitanwendung3).
Augeninnendruckerhöhung durch Steroid-Augentropfen: etwa 35 % mäßig, etwa 5 % schwer 1)
Risiko bei allen Verabreichungswegen (oral, Augentropfen, Inhalation, topisch, intravitreale Injektion)
Auch inhalative Steroide erhöhen das PSC-Risiko (OR 1,3–1,5) 2)
QFührt die Anwendung von Steroiden immer zu Katarakt oder Glaukom?
A
Nicht jeder entwickelt diese Erkrankungen. Das Risiko variiert stark je nach Dosis, Dauer und individueller Empfindlichkeit. Ein mäßiger Anstieg des Augeninnendrucks (6–15 mmHg) tritt bei etwa 35 % auf, ein schwerer (≥15 mmHg) bei etwa 5 %. Die hintere subkapsuläre Katarakt ist bei einer Prednisolon-Äquivalentdosis von ≤10 mg/Tag relativ selten, wird aber bei hohen Dosen über ein Jahr hinaus häufiger. Bei längerer Anwendung wird eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle empfohlen.
Spaltlampenmikroskopisches Bild einer hinteren subkapsulären Katarakt (PSC) (rechtes Auge)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Spaltlampenmikroskopische Aufnahme, die eine Trübung der hinteren subkapsulären Katarakt (PSC) direkt unter der hinteren Kapsel des rechten Auges zeigt. Entspricht dem typischen Trübungsmuster der Steroidkatarakt, das im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Die okulären Nebenwirkungen von Steroiden zeigen bei Katarakt und Glaukom unterschiedliche Symptome und Befunde.
Befunde der Steroidkatarakt (hintere subkapsuläre Katarakt)
Trübungsmuster: Beginn als feine punktförmige Trübungen oder Vakuolen direkt unter der hinteren Kapsel auf der Sehachse
Progressionsweise: Die punktförmigen Trübungen verschmelzen allmählich zu einer scharf begrenzten, homogen getrübten scheibenförmigen hinteren subkapsulären Trübung (PSC)
Schwelle für Sehstörungen: Wenn der Durchmesser der hinteren subkapsulären Trübung 2 mm oder mehr erreicht, treten Sehstörungen auf und eine Operation ist oft erforderlich
Subjektive Symptome: Photophobie (Blendung), verschwommenes Sehen, verminderte Sehschärfe. Charakteristisch für PSC ist, dass das Sehen bei hellem Licht, wenn die Pupille verengt ist, besonders schwierig ist
Befunde des Steroidglaukoms
Erhöhter Augeninnendruck: In der Regel über 21 mmHg
Anhaltender erhöhter Augeninnendruck: Die Zeit bis zur Normalisierung ist proportional zur Verabreichungsdauer. Bei Triamcinolon hält er 9–12 Monate an
Diagnosebestätigung: Wenn sich der Augeninnendruck nach Absetzen der Steroide normalisiert, ist die Diagnose bestätigt
Fortschreitende Befunde: Bei anhaltendem erhöhtem Augeninnendruck treten glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle (bogiges Skotom, nasaler Stufenbefund usw.) auf
QWie sieht das Sehen bei steroidbedingtem Katarakt aus?
A
Aufgrund der hinteren subkapsulären Trübung treten bei hellem Licht leicht Blendung und verschwommenes Sehen auf. Da die PSC direkt unter der hinteren Kapsel der Sehachse auftritt, nimmt die Sehschärfe tagsüber oder bei hellem Licht, wenn sich die Pupille verengt, leicht ab, und die Patienten klagen typischerweise darüber, dass sie tagsüber schlechter sehen als nachts. Wenn der Trübungsdurchmesser 2 mm oder mehr beträgt, kommt es häufig zu Sehstörungen, die den Alltag beeinträchtigen.
In den letzten Jahren zunehmend. Augeninnendruckanstieg bei etwa 30 % 5)
Inhalation
Asthmamedikamente
Langfristig hohe Dosen erhöhen das PSC-Risiko (OR 1,3–1,5) 2)
Nasenspray, topische Anwendung auf der Haut
Verschiedene topische Steroide
Selten, aber bei Langzeitanwendung berichtet 3)
Die augeninnendrucksteigernde Wirkung von Augentropfen ist proportional zur entzündungshemmenden Wirkung. Die Reihenfolge der druckssteigernden Wirkung ist: Dexamethason ≥ Betamethason > Fluorometholon 6), mit Dosisabhängigkeit.
Fundus-, OCT- und Gesichtsfeldbefunde bei steroidinduziertem Glaukom (maximaler Augeninnendruck 36 mmHg)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Zusammengesetztes Bild mit Infrarot-Fundusbild, Papillenfoto, OCT und Humphrey-Gesichtsfeld eines Glaukomfalls mit einem maximalen Augeninnendruck von 36 mmHg. Entspricht der Beurteilung der Papillenexkavation, der RNFL-Verdünnung und der Gesichtsfeldausfälle, die im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelt werden.
Spaltlampenuntersuchung: Bestätigung der charakteristischen PSC-Trübung direkt unter der hinteren Kapsel (punktförmige Trübungen, Vakuolen, scheibenförmige Trübung)
Diagnose durch Übereinstimmung von Steroidanamnese und charakteristischem Trübungsmuster (hintere subkapsulär, scharfe Grenzen, scheibenförmig)
1 Monat nach der ersten Gabe, danach alle 3–6 Monate
QWie lange müssen Steroid-Augentropfen angewendet werden, bis der Augeninnendruck ansteigt?
A
In manchen Fällen kann bereits 1–2 Wochen nach Behandlungsbeginn ein Anstieg des Augeninnendrucks beobachtet werden. Starke Steroide wie Dexamethason lassen den Augeninnendruck leichter ansteigen, sodass regelmäßige Kontrollen erforderlich sind. Eine Messung des Augeninnendrucks wird 2–4 Wochen nach Behandlungsbeginn empfohlen. Fluorometholon hat im Vergleich zu Dexamethason oder Betamethason eine schwächere drucksteigernde Wirkung und kann bei Patienten mit hohem Risiko als Alternative eingesetzt werden.
Wenn eine starke hintere subkapsuläre Trübung auf der Sehachse auftritt und ihr Durchmesser 2 mm oder mehr beträgt, kommt es zu Sehstörungen, und eine Operation ist oft erforderlich.
Die Standardbehandlung ist die Phakoemulsifikation (PEA) mit Intraokularlinsenimplantation (IOL)
Bei fortgesetzter Steroidgabe schreitet die Trübung fort; daher sollte nach Möglichkeit eine Dosisreduktion oder ein Absetzen erwogen werden
Wenn die Fortsetzung der Steroidtherapie zur Behandlung der Grunderkrankung erforderlich ist, sollte auch nach der Kataraktoperation eine regelmäßige Nachsorge erfolgen
Erster Schritt: Reduktion oder Absetzen der Steroide
Die Steroide sollten nach Möglichkeit reduziert oder abgesetzt werden. Dies kann je nach Grunderkrankung (Kollagenose, Nierentransplantation usw.) schwierig sein. Ein Wechsel zu einem Alternativpräparat mit geringerem Risiko für einen Augeninnendruckanstieg (z. B. Fluorometholon-Augentropfen) sollte in Betracht gezogen werden 6).
Zweite Stufe: Konservative Therapie mit augendrucksenkenden Medikamenten
Je nach Schweregrad der Sehstörung und des Augeninnendrucks werden die folgenden Mittel angemessen eingesetzt:
Prostaglandin (PG)-Augentropfen
Beta-Blocker-Augentropfen
Carboanhydrasehemmer (CAI)-Augentropfen
Orale Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid): bei akutem Augeninnendruckanstieg
Behandlung von Triamcinolon-Rückständen
Wenn der Augeninnendruck nach einer intravitrealen Injektion anhaltend ansteigt, kann die Entfernung von intravitrealem Triamcinolon-Rückstand (Vitrektomie) oder die Exzision der Triamcinolon-Masse unter der Tenon-Kapsel wirksam sein.
Chirurgische Behandlung
Eine Operation wird gewählt, wenn die medikamentöse Kontrolle unzureichend ist, die Sehstörung fortschreitet und eine Senkung des Augeninnendrucks durch Reduktion oder Absetzen von Steroiden nicht abgewartet werden kann.
Die Trabekulotomie wird als Erstlinientherapie empfohlen7)
Die Gründe sind, dass die Patienten oft jung sind, Komplikationen selten und der Eingriff sicher ist, und die postoperative Nachsorge einfach ist.
Die Trabekulektomie ist aufgrund des hohen Narbenrisikos bei jungen Patienten eine Zweitlinienoption7)
QIst das Steroidglaukom heilbar?
A
Durch das Absetzen von Steroiden normalisiert sich der Augeninnendruck in vielen Fällen. Allerdings kann der Druckanstieg nach einer intravitrealen Triamcinolon-Injektion 9–12 Monate anhalten. Bei länger anhaltendem hohen Druck werden Schäden am Sehnerv und Gesichtsfeld irreversibel, daher ist eine frühzeitige Behandlung wichtig. Wenn die medikamentöse Therapie den Augeninnendruck nicht ausreichend kontrolliert, ist eine Trabekulotomie wirksam, insbesondere bei jungen Patienten werden gute Ergebnisse berichtet.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Steroide wirken direkt auf die Zellen des Trabekelwerks (Abflussweg des Kammerwassers) und erhöhen den Abflusswiderstand über mehrere Mechanismen.
Die Produktion extrazellulärer Matrix (Kollagen, Glykosaminoglykane, Fibronektin usw.) durch Trabekelzellen nimmt zu, wodurch die Maschenstruktur verengt wird8)
Die Phagozytosefähigkeit (Beseitigung von Debris) der Trabekelzellen nimmt ab, wodurch sich Fremdstoffe im Maschenwerk ansammeln8)
Die Expression des Myocilin-Gens (MYOC) wird durch Steroide induziert, was zur Ansammlung abnormaler Proteine im Trabekelwerk führt8)
Diese Veränderungen summieren sich, erhöhen den Abflusswiderstand des Kammerwassers und steigern den Augeninnendruck
Die obigen Mechanismen ähneln denen des primären Offenwinkelglaukoms (POAG), was als einer der Gründe dafür angesehen wird, dass POAG-Patienten häufig High Responder auf Steroide sind.
Die Linsenschädigung durch Steroide ist multifaktoriell.
Stoffwechselstörungen, Membranfunktionsstörungen und oxidative Schäden durch Steroide beeinträchtigen die Linsentransparenz9)
Die Bildung von Proteinaddukten und über Glukokortikoidrezeptoren vermittelte Mechanismen sind beteiligt9)
Es treten Anomalien der Zelladhäsionsmoleküle in Linsenepithelzellen auf
Die verminderte Aktivität der Na-K-ATPase (Natrium-Kalium-Pumpe) führt zu einem Ungleichgewicht der Ionen- und Wasserhomöostase in der Linse, was zu einer Trübung unter der hinteren Kapsel führt9)
Der Grund, warum eine Steroidkatarakt bei Kindern leichter auftritt, wird darin gesehen, dass die Linsenepithelzellen in der Wachstumsphase empfindlicher auf die Wirkung von Steroiden reagieren.
Entwicklung selektiver Glukokortikoidrezeptor-Modulatoren (SEGRMs) : Die Forschung an Medikamenten, die die entzündungshemmende Wirkung aufrechterhalten und gleichzeitig die Nebenwirkungen reduzieren, schreitet voran10).
Druckmanagement bei Dexamethason-Freisetzungsimplantaten (intravitreal) : Ein Anstieg des Augeninnendrucks tritt bei etwa 30 % der Patienten nach der Verabreichung auf, ist aber in den meisten Fällen mit Augentropfen kontrollierbar5).
Allgemeine Fortschritte bei MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie) : Neue Generationen minimalinvasiver Operationen zur Senkung des Augeninnendrucks wie iStent, Trabectome, Hydrus und GATT werden erforscht11).
Genpolymorphismen und Steroidempfindlichkeit : Es werden Zusammenhänge zwischen Polymorphismen des MYOC-Gens und des Glukokortikoidrezeptor (GR)-Gens und High Respondern untersucht, und eine zukünftige personalisierte Vorhersage wird erwartet8).
Reduzierung okulärer Nebenwirkungen durch Steroidersatztherapie : Es wurde berichtet, dass ein frühzeitiger Wechsel zu Immunsuppressiva (wie Ciclosporin, Tacrolimus) die Steroiddosis reduzieren und okuläre Nebenwirkungen verringern kann12).
Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.
Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.
Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.
Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.
Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.
Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.
Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
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