스테로이드 약물의 눈 부작용

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 스테로이드 약물(글루코코르티코이드)의 안구 부작용으로 후낭하백내장(PSC)과 스테로이드 녹내장이 가장 중요합니다.
• 후낭하백내장은 약물성 수정체 혼탁 중 가장 빈도가 높으며, 프레드니솔론 환산 10 mg/일 이상을 1년 이상 지속할 경우 발생하기 쉽습니다.
• 스테로이드 안압 반응에는 개인차가 있으며, 스테로이드 점안제 사용자의 약 35%가 중등도 안압 상승(6~15 mmHg), 약 5%가 고도 상승(15 mmHg 이상)을 보입니다¹⁾.
• 안압 상승의 강도는 약물의 항염증 작용에 비례하며, 덱사메타손 ≥ 베타메타손 > 플루오로메톨론 순으로 강합니다.
• 녹내장 수술이 필요한 경우, 섬유주 절개술(트라베큘로토미)이 일차 선택으로 권장됩니다.
• 전신 투여, 점안, 흡입, 외용약, 유리체내 주사 등 모든 투여 경로에서 안 부작용이 발생할 수 있습니다.
• 스테로이드를 장기간 사용하는 환자는 정기적인 안과 검진이 필수이며, 조기 발견 및 조기 대응이 시기능 보호의 핵심입니다.

1. 스테로이드 약물의 부작용과 눈

스테로이드 약물(글루코코르티코이드) 사용에 의한 안구 부작용으로 후낭하백내장(PSC)과 안압 상승(스테로이드 녹내장)이 대표적입니다. 전신 투여, 점안, 흡입, 외용약 등 모든 투여 경로에서 발생할 수 있습니다.

후낭하백내장은 약물에 의한 수정체 혼탁 중 가장 빈도가 높습니다. 일단 발생하면 비교적 단기간에 고도의 시력 장애를 초래합니다.

스테로이드에 의한 안압 상승에는 개인차가 있습니다. 정상안에 스테로이드 점안을 실시한 경우, 약 35%가 중등도 안압 상승(615 mmHg), 약 5%가 고도 안압 상승(15 mmHg 이상)을 보입니다¹⁾. 원발개방각녹내장(POAG) 환자에서는 high responder율이 4692%로 현저히 높습니다¹⁾.

흡입 스테로이드에 의한 PSC 위험에 대해서는 장기 고용량 사용에서 오즈비(OR) 1.3~1.5의 상승이 보고되었습니다²⁾. 경구 스테로이드에 대해서도 장기 사용으로 개방각녹내장의 위험이 증가합니다³⁾.

• 후낭하백내장: 약물성 수정체 혼탁 중 최다
• 스테로이드 점안에 의한 안압 상승: 약 35%에서 중등도, 약 5%에서 고도 ¹⁾
• 모든 투여 경로에서 위험 있음 (경구, 점안, 흡입, 외용, 유리체내 주사)
• 흡입 스테로이드에서도 PSC 위험 증가 (OR 1.3~1.5) ²⁾

Q 스테로이드를 사용하면 반드시 백내장이나 녹내장이 생기나요?

A

모든 사람에게 발생하는 것은 아닙니다. 발병 위험은 투여량, 기간, 개인 감수성에 따라 크게 다릅니다. 안압 상승은 약 35%에서 중등도(6~15 mmHg), 약 5%에서 고도(15 mmHg 이상) 상승이 나타납니다. 후낭하 백내장은 프레드니솔론 환산 10 mg/일 이하에서는 비교적 드물지만, 고용량을 1년 이상 지속하면 발생하기 쉽습니다. 장기 사용이 예상되는 경우 정기적인 안과 검진이 권장됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

후낭하 백내장(PSC)의 세극등 현미경 사진 (우안)

Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.

세극등 현미경으로 우안의 후낭 직하방에 발생한 후낭하 백내장(PSC)의 혼탁을 보여줍니다. 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 스테로이드 백내장의 전형적인 혼탁 패턴에 해당합니다.

스테로이드 약물에 의한 안구 부작용은 백내장과 녹내장에서 다른 증상 및 소견을 보입니다.

스테로이드 백내장(후낭하 백내장)의 소견

혼탁 패턴: 시축상의 후낭 직하방에 옅은 점상 혼탁이나 공포로 발생

진행 양상: 점상 혼탁이 점차 융합되어 경계가 명확하고 내부가 균일한 접시 모양의 후낭하 혼탁(PSC)이 됨

시기능 장애의 역치: 후낭하 혼탁의 직경이 2 mm 이상이 되면 시기능 장애가 발생하여 수술이 필요한 경우가 많음

자각 증상: 주로 눈부심(글레어), 안개시, 시력 저하. PSC는 동공이 수축하는 밝은 곳에서 특히 더 보기 어려운 특징이 있음

스테로이드 녹내장의 소견

안압 상승: 일반적으로 21 mmHg 이상으로 상승합니다

안압 상승 지속: 안압이 정상화될 때까지의 기간은 투여 기간에 비례합니다. 트리암시놀론에 의한 경우 9~12개월간 지속됩니다

진단 확정: 스테로이드 중단 후 안압이 정상화되면 진단이 확정됩니다

진행 소견: 안압 상승이 지속되면 녹내장성 시야 장애(궁상 암점, 비측 계단 등)가 발생합니다

Q 스테로이드 백내장은 어떻게 보이나요?

A

후낭하 혼탁으로 인해 밝은 곳에서 눈부심(광과민)과 시야 흐림(안개시)이 발생하기 쉽습니다. PSC는 시축의 후낭 바로 아래에 발생하므로, 동공이 수축하는 주간이나 밝은 곳에서 시력이 저하되기 쉬우며, 밤보다 낮에 더 잘 보이지 않는다는 특징적인 호소가 나타납니다. 혼탁의 직경이 2 mm 이상이 되면 일상생활에 지장을 초래할 정도의 시기능 장애가 자주 발생합니다.

3. 원인 및 위험 요인

투여 경로별 위험

투여 경로	주요 약물/형태	안구 부작용 위험
전신 투여(경구, 정맥)	프레드니솔론 등	최대. 10 mg/일 이상 1년 이상 시 고위험
점안액, 안연고	덱사메타손, 플루오로메톨론 등	안압 상승 위험 높음(약물 역가에 의존)
결막하 / 테논낭하 주사	트리암시놀론 등	안국소 안압 상승
유리체내 주사	트리암시놀론, 덱사메타손 임플란트	최근 증가. 약 30%에서 안압 상승5)
흡입	천식 치료제	장기 고용량에서 PSC 위험 증가(OR 1.3~1.5)2)
비강 스프레이 / 피부 외용	각종 스테로이드 외용제	드물지만 장기 사용 시 보고됨3)

점안액의 안압 상승 작용은 항염 작용에 비례합니다. 덱사메타손 ≥ 베타메타손 > 플루오로메톨론 순으로 안압 상승 작용이 강하며⁶⁾, 용량 의존성이 인정됩니다.

스테로이드 녹내장의 위험 인자

• 개방각 녹내장 가족력(특히 POAG)¹⁾
• 고도 근시¹⁾
• 1형 당뇨병¹⁾
• 결합조직 질환(특히 류마티스 관절염)¹⁾
• 젊은 연령(반응성이 더 현저하며, 기본적으로 누구에게나 발생 가능)

스테로이드 백내장의 위험 인자

• 고용량 스테로이드 전신 투여 1년 이상(프레드니솔론 환산 10 mg/일 이상)
• 교원병, 류마티스 관절염, 신증후군, 신장 이식 등의 기저 질환
• 소아(성인에 비해 발병하기 쉬움)
• 흡입 스테로이드 장기 고용량 사용²⁾

4. 진단 및 검사 방법

스테로이드 녹내장의 안저, OCT, 시야 소견(최고 안압 36 mmHg)

Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.

최고 안압 36 mmHg를 기록한 녹내장 증례의 적외선 안저상, 유두 사진, OCT, Humphrey 시야를 보여주는 복합 이미지. 본문 ‘진단 및 검사 방법’ 항목에서 다루는 시신경 유두 함몰, RNFL 얇아짐, 시야 장애 평가에 해당합니다.

스테로이드 백내장의 진단

• 세극등 현미경 검사: 후낭 직하의 특징적인 PSC 혼탁(점상 혼탁, 공포, 접시 모양 혼탁) 확인
• 스테로이드 사용력과 특징적인 혼탁 패턴(후낭하, 경계 명확, 접시 모양)의 일치로 진단

스테로이드 녹내장의 진단

• 안압 측정: 스테로이드를 사용 중인 환자에서 높은 안압(21 mmHg 이상)이 발견되면 본 질환을 의심합니다.
• 스테로이드 중단 후 안압이 정상화되면 확진합니다.
• 전방각경 검사: 개방각을 확인합니다(폐쇄각 녹내장과의 감별).
• 안저 검사 및 OCT: 시신경 유두 함몰 확대와 망막 신경섬유층(RNFL) 얇아짐을 평가합니다.
• 시야 검사: 녹내장성 시야 결손(예: 궁상 암점, 비측 계단)을 검출합니다⁴⁾.

모니터링 일정

투여 경로/약물	안압 확인 시기
스테로이드 점안액(단기)	시작 후 2~4주4)
스테로이드 점안액(장기)	3개월마다4)
트리암시놀론 유리체내 주사	1~2주 후, 이후 정기적으로5)
덱사메타손 임플란트	1~2주 후, 이후 정기적으로 5)
전신 스테로이드 장기 투여	초회 투여 후 1개월, 이후 3~6개월마다

Q 스테로이드 점안액을 얼마나 사용하면 안압이 올라가나요?

A

드물게 투여 시작 후 12주 이내에 안압 상승이 관찰될 수 있습니다. 덱사메타손과 같은 강력한 스테로이드일수록 안압이 상승하기 쉬우므로 정기적인 안압 검사가 필요합니다. 투여 시작 후 24주에 안압 측정이 권장됩니다. 플루오로메톨론은 덱사메타손이나 베타메타손에 비해 안압 상승 작용이 약하여, 안압 상승 위험이 높은 환자에서 대체 약물로 사용될 수 있습니다.

5. 표준 치료법

스테로이드 백내장의 치료

시축의 후낭하에 심한 혼탁이 발생하고 후낭하 혼탁의 직경이 2 mm 이상이 되면 시기능 장애가 발생하여 수술이 필요한 경우가 많습니다.

• 치료는 초음파 유화 흡인술(PEA) + 인공수정체 삽입술(IOL)이 표준 수술법입니다
• 스테로이드를 계속 사용하는 경우 혼탁이 진행되므로, 가능하다면 투여량 감량 또는 중단을 고려합니다
• 원질환 관리상 스테로이드 지속이 필요한 경우, 백내장 수술 후에도 정기적인 경과 관찰을 시행합니다

스테로이드 녹내장의 치료

첫 번째 단계: 스테로이드 감량 또는 중단

가능한 한 스테로이드를 감량 또는 중단합니다. 원질환(교원병, 신장 이식 등)의 상황에 따라 어려울 수도 있습니다. 안압 상승 위험이 낮은 대체 약물(플루오로메톨론 점안액 등)로의 변경을 고려합니다⁶⁾.

2단계: 안압 강하제를 이용한 보존적 치료

시기능 장애 및 안압 수준에 따라 다음을 적절히 사용합니다:

• 프로스타글란딘(PG) 제제 점안액
• 베타 차단제 점안액
• 탄산탈수효소 억제제(CAI) 점안액
• 경구 탄산탈수효소 억제제(아세타졸아미드): 급성 안압 상승 시

잔류 트리암시놀론의 처리

유리체내 주사 후 안압이 지속적으로 상승하는 경우, 유리체내 잔류 트리암시놀론 제거(유리체 절제술) 또는 테논낭 아래 트리암시놀론 덩어리 적출이 효과적일 수 있습니다.

수술적 치료

약물 조절이 불량하고 시기능 장애가 진행 중이며, 스테로이드 감량 또는 중단에 의한 안압 하강을 기다릴 수 없는 경우 수술을 선택합니다.

• 섬유주 절개술(트라베큘로토미)이 일차 선택으로 권장됩니다⁷⁾
  • 젊은 환자가 많고, 합병증이 적으며 안전하고, 수술 후 관리가 용이하기 때문입니다.
• 섬유주 절제술(트라베큘렉토미)은 젊은 환자에서 흉터 형성 위험이 높아 차선책입니다⁷⁾

팁

스테로이드 사용 시 안과 검진의 중요성

스테로이드를 장기간 사용하는 환자(교원병, 천식, 신장 이식 등)는 자각 증상이 없더라도 정기적인 안과 검진이 필요합니다. 안압 상승은 대부분 무증상으로 진행되므로, 시야 장애가 발생하기 전 조기 발견 및 조기 치료가 시기능 보호에 필수적입니다. 스테로이드 점안액 시작 후 2~4주 이내에 안압 측정을 받는 것을 권장합니다.

Q 스테로이드 녹내장은 치료될 수 있나요?

A

많은 경우 스테로이드 중단으로 안압이 정상화됩니다. 그러나 유리체강 내 트리암시놀론 주사 후 안압 상승은 9~12개월 지속될 수 있습니다. 장기간 높은 안압이 지속되면 시신경과 시야 손상이 비가역적이므로 조기 대응이 중요합니다. 약물 치료로 안압 조절이 불량한 경우 섬유주 절개술이 효과적이며, 젊은 환자에서 특히 좋은 결과가 보고되었습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

스테로이드 녹내장의 발병 기전

스테로이드는 섬유주(방수 배출 경로)의 세포에 직접 작용하여 여러 기전을 통해 방수 유출 저항을 증가시킵니다.

• 섬유주 세포의 세포외 기질(콜라겐, 글리코사미노글리칸, 피브로넥틴 등) 생성이 증가하여 망상 구조가 좁아짐 ⁸⁾
• 섬유주 세포의 식세포 활성(찌꺼기 제거 기능)이 감소하여 망상에 이물질이 축적됨 ⁸⁾
• 스테로이드에 의해 마이오실린(MYOC) 유전자 발현이 유도되어 섬유주 내에 비정상 단백질이 축적됨 ⁸⁾
• 이러한 변화가 누적되어 방수 유출 저항이 증가하고 안압이 상승함

위의 기전은 원발 개방각 녹내장(POAG)의 기전과 유사하며, 이는 POAG 환자가 스테로이드에 고반응자가 되기 쉬운 이유 중 하나로 생각됩니다.

스테로이드 백내장의 발병 기전

스테로이드에 의한 수정체 손상은 다인자적입니다.

• 스테로이드에 의한 대사 이상, 막 기능 이상, 산화 손상이 수정체 투명성을 손상시킴 ⁹⁾
• 단백질 부가물 형성 및 글루코코르티코이드 수용체를 매개하는 기전이 관여함 ⁹⁾
• 수정체 상피 세포의 세포 부착 분자 이상이 발생함
• Na-K ATPase(나트륨-칼륨 펌프)의 활성 저하로 수정체 내 이온 및 수분 균형이 깨져 후낭하에 혼탁이 발생합니다⁹⁾

소아에서 스테로이드 백내장이 잘 발생하는 이유는 성장기의 수정체 상피세포가 스테로이드 작용에 더 취약하기 때문으로 생각됩니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

연구 단계 정보

다음은 현재 진행 중인 연구 및 향후 전망으로, 현재 표준 치료로 확립되지 않은 내용을 포함합니다.

• 선택적 글루코코르티코이드 수용체 조절제(SEGRMs) 개발: 부작용을 줄이면서 항염증 효과를 유지하는 약물 연구가 진행 중입니다¹⁰⁾.
• 덱사메타손 서방형 임플란트(유리체 내)의 안압 관리: 투여 후 약 30%에서 안압 상승이 발생하지만, 대부분 점안약으로 조절 가능한 것으로 나타났습니다⁵⁾.
• MIGS(최소침습 녹내장 수술)의 일반적 발전: iStent, Trabectome, Hydrus, GATT 등 최소 침습으로 안압을 낮추는 차세대 수술이 연구되고 있습니다¹¹⁾.
• 유전자 다형성과 스테로이드 감수성: MYOC 유전자 및 글루코코르티코이드 수용체(GR) 유전자의 다형성과 high responder 간의 연관성이 연구되고 있으며, 향후 개인 맞춤형 예측이 기대됩니다⁸⁾.
• 스테로이드 대체 요법을 통한 안구 부작용 감소: 면역억제제(사이클로스포린, 타크로리무스 등)로 조기 전환하여 스테로이드 용량을 줄이고 안구 부작용을 완화할 가능성이 보고되었습니다¹²⁾.

8. 참고문헌

1. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.

2. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.

3. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.

4. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.

5. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.

6. Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.

7. Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.

8. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.

9. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.

10. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.

11. Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.

12. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.