Los efectos secundarios oculares representativos del uso de esteroides (glucocorticoides) son la catarata subcapsular posterior (CSP) y la elevación de la presión intraocular (glaucoma esteroideo). Pueden ocurrir con cualquier vía de administración: sistémica, gotas oftálmicas, inhalación o tópica cutánea.
La catarata subcapsular posterior es la opacidad del cristalino inducida por fármacos más frecuente. Una vez que se desarrolla, puede causar deterioro visual severo en un período relativamente corto.
Existe variación individual en la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides. Cuando se aplican gotas oftálmicas de esteroides en ojos normales, aproximadamente el 35% muestra una elevación moderada de la presión (6–15 mmHg) y alrededor del 5% muestra una elevación grave (≥15 mmHg) 1). En pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la tasa de respondedores altos es notablemente alta, del 46–92% 1).
En cuanto al riesgo de CSP por esteroides inhalados, se ha informado un aumento de la odds ratio (OR) de 1.3–1.5 con el uso prolongado en dosis altas 2). Para los esteroides orales, el uso a largo plazo también aumenta el riesgo de glaucoma de ángulo abierto3).
Catarata subcapsular posterior: la opacidad del cristalino inducida por fármacos más frecuente
Elevación de la presión intraocular por gotas oftálmicas de esteroides: aproximadamente 35% moderada, aproximadamente 5% grave 1)
Riesgo presente en todas las vías de administración (oral, tópica oftálmica, inhalada, tópica cutánea, inyección intravítrea)
Los esteroides inhalados también aumentan el riesgo de PSC (OR 1.3–1.5) 2)
Q¿Si uso esteroides, definitivamente desarrollaré cataratas o glaucoma?
A
No todas las personas los desarrollan. El riesgo de aparición varía mucho según la dosis, la duración y la susceptibilidad individual. La elevación de la presión intraocular ocurre en aproximadamente el 35% de los pacientes (moderada, 6–15 mmHg) y en aproximadamente el 5% (grave, 15 mmHg o más). La catarata subcapsular posterior es relativamente rara con dosis equivalentes a prednisolona de 10 mg/día o menos, pero se vuelve más probable con dosis altas continuadas durante más de un año. Si se prevé un uso a largo plazo, se recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas.
Imagen de microscopía con lámpara de hendidura de catarata subcapsular posterior (PSC) (ojo derecho)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Imagen de microscopía con lámpara de hendidura que muestra opacidad de catarata subcapsular posterior (PSC) justo debajo de la cápsula posterior del ojo derecho. Corresponde al patrón típico de opacidad de la catarata esteroidea tratado en la sección “Principales síntomas y hallazgos clínicos.”
Los efectos secundarios oculares de los esteroides presentan diferentes síntomas y signos para cataratas y glaucoma.
Hallazgos de la catarata esteroidea (catarata subcapsular posterior)
Patrón de opacidad: Se desarrolla como opacidades puntiformes tenues o vacuolas directamente debajo de la cápsula posterior en el eje visual
Modo de progresión: Las opacidades puntiformes coalescen gradualmente formando una opacidad subcapsular posterior (PSC) bien delimitada, homogénea y en forma de disco
Umbral de deterioro visual: Cuando el diámetro de la opacidad subcapsular posterior alcanza 2 mm o más, se produce deterioro visual y a menudo se requiere cirugía
Síntomas subjetivos: Principalmente fotofobia (deslumbramiento), visión borrosa y disminución de la agudeza visual. La PSC se caracteriza por empeorar especialmente en ambientes luminosos cuando la pupila se contrae
Hallazgos del glaucoma esteroideo
Elevación de la presión intraocular: Generalmente aumenta por encima de 21 mmHg
Persistencia de la elevación de la presión intraocular: El tiempo hasta la normalización es proporcional al período de tratamiento. En el caso de la triamcinolona, persiste durante 9 a 12 meses
Diagnóstico confirmado: Si la presión intraocular se normaliza después de suspender los esteroides, se confirma el diagnóstico
Hallazgos progresivos: La elevación persistente de la presión intraocular conduce a defectos del campo visual glaucomatosos (escotoma arqueado, escalón nasal, etc.)
Q¿Cómo afecta la visión la catarata por esteroides?
A
Debido a la opacidad subcapsular posterior, son comunes la fotofobia (deslumbramiento) y la visión borrosa. Dado que la PSC ocurre justo debajo de la cápsula posterior del eje visual, la agudeza visual tiende a disminuir durante el día o en ambientes brillantes cuando la pupila se contrae, lo que lleva a una queja característica de peor visión durante el día que por la noche. Cuando el diámetro de la opacidad alcanza 2 mm o más, a menudo se produce una discapacidad visual que interfiere con las actividades diarias.
En aumento en los últimos años. Elevación de la presión intraocular en aproximadamente el 30%5)
Inhalación
Medicamentos para el asma
Dosis altas a largo plazo aumentan el riesgo de PSC (OR 1.3–1.5)2)
Spray nasal / aplicación tópica cutánea
Varios corticosteroides tópicos
Raro pero reportado con uso prolongado3)
El efecto de elevación de la presión intraocular de las gotas oftálmicas es proporcional a su potencia antiinflamatoria. El orden de intensidad de la elevación de la presión intraocular es dexametasona ≥ betametasona > fluorometolona6), y se observa un efecto dependiente de la dosis.
Hallazgos de fondo de ojo, OCT y campo visual en glaucoma esteroideo (presión intraocular máxima 36 mmHg)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Imagen compuesta que muestra la imagen infrarroja del fondo de ojo, la fotografía del disco óptico, la OCT y el campo visual de Humphrey de un caso de glaucoma con una presión intraocular máxima registrada de 36 mmHg. Corresponde a la evaluación de la excavación del disco óptico, el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y los defectos del campo visual que se tratan en la sección “Diagnóstico y métodos de exploración”.
Examen con lámpara de hendidura: confirmar la opacidad PSC característica (opacidades puntiformes, vacuolas, opacidad en forma de platillo) justo debajo de la cápsula posterior
El diagnóstico se realiza mediante la concordancia del historial de uso de esteroides con el patrón de opacidad característico (subcapsular posterior, bien delimitado, en forma de platillo)
Medición de la presión intraocular: Sospeche esta afección si se encuentra presión intraocular alta (≥21 mmHg) en un paciente que usa esteroides.
El diagnóstico definitivo se realiza cuando la presión intraocular se normaliza tras la suspensión de los esteroides.
Gonioscopía: Confirme que el ángulo está abierto (para diferenciar del glaucoma de ángulo cerrado).
Examen de fondo de ojo y OCT: Evalúe el agrandamiento de la excavación del disco óptico y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR).
Campimetría: Detecte defectos del campo visual glaucomatosos (p. ej., escotoma arqueado, escalón nasal) 4).
1 mes después de la dosis inicial, luego cada 3–6 meses
Q¿Cuánto tiempo de usar gotas de esteroides para que aumente la presión ocular?
A
En algunos casos, se puede observar un aumento de la presión ocular tan pronto como 1–2 semanas después de iniciar el tratamiento. Los esteroides más potentes como la dexametasona tienen más probabilidades de elevar la presión ocular, por lo que es necesario realizar controles regulares de la presión ocular. Se recomienda medir la presión ocular 2–4 semanas después de iniciar el tratamiento. La fluorometolona tiene un efecto más débil para elevar la presión ocular en comparación con la dexametasona y la betametasona, y puede usarse como alternativa en pacientes con alto riesgo de aumento de la presión ocular.
Cuando se produce una opacificación densa en la región subcapsular posterior sobre el eje visual y el diámetro de la opacidad subcapsular posterior alcanza 2 mm o más, a menudo se produce deterioro visual y con frecuencia se requiere cirugía.
El procedimiento quirúrgico estándar es la facoemulsificación (PEA) con implante de lente intraocular (LIO)
Si se continúa con los esteroides, la opacidad puede progresar, por lo que se debe considerar reducir o suspender la dosis si es posible
Si es necesario continuar con los esteroides para el manejo de la enfermedad subyacente, se debe realizar un seguimiento regular incluso después de la cirugía de cataratas
Primer paso: Reducción o suspensión de los esteroides
Reducir o suspender los esteroides tanto como sea posible. Esto puede ser difícil dependiendo del estado de la enfermedad subyacente (p. ej., enfermedad del colágeno, trasplante renal). Considere cambiar a un fármaco alternativo con menor riesgo de aumentar la presión ocular (p. ej., gotas de fluorometolona) 6).
Segunda etapa: Terapia conservadora con medicamentos hipotensores oculares
Dependiendo del nivel de deterioro de la función visual y la presión intraocular, se utilizan los siguientes según corresponda:
Gotas oftálmicas de análogos de prostaglandinas (PG)
Gotas oftálmicas de betabloqueantes
Gotas oftálmicas de inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (acetazolamida): para elevación aguda de la presión intraocular
Manejo del triamcinolona residual
Si la presión intraocular se eleva de forma persistente después de la inyección intravítrea, la eliminación del triamcinolona residual del vítreo (vitrectomía) o la escisión del depósito de triamcinolona sub-Tenon pueden ser efectivas.
Tratamiento quirúrgico
Se opta por la cirugía cuando el control farmacológico es deficiente, el deterioro de la función visual progresa y no se puede esperar la disminución de la presión intraocular mediante la reducción o suspensión de los esteroides.
Se recomienda la trabeculotomía como primera opción7)
Las razones son que los pacientes suelen ser jóvenes, el procedimiento es seguro con pocas complicaciones y el manejo postoperatorio es fácil.
La trabeculectomía es una opción de segunda línea debido al alto riesgo de cicatrización en pacientes jóvenes7)
Q¿Se puede curar el glaucoma inducido por esteroides?
A
En muchos casos, la presión intraocular se normaliza al suspender los esteroides. Sin embargo, la elevación de la presión intraocular después de la inyección intravítrea de triamcinolona puede persistir durante 9 a 12 meses. Si la presión intraocular alta continúa durante mucho tiempo, el daño al nervio óptico y al campo visual se vuelve irreversible, por lo que la intervención temprana es importante. Cuando el control de la presión intraocular es deficiente con medicamentos, la trabeculotomía es efectiva, y se han reportado resultados particularmente buenos en pacientes jóvenes.
Los esteroides actúan directamente sobre las células de la malla trabecular (la vía de drenaje del humor acuoso) y aumentan la resistencia a la salida del humor acuoso a través de múltiples mecanismos.
Aumento de la producción de matriz extracelular (colágeno, glucosaminoglicanos, fibronectina, etc.) por las células de la malla trabecular, lo que estrecha la estructura de la malla 8)
Disminución de la actividad fagocítica (función de eliminación de desechos) de las células de la malla trabecular, lo que resulta en acumulación de desechos en la malla 8)
La expresión del gen de la miocilina (MYOC) inducida por esteroides conduce a la acumulación de proteínas anormales en la malla trabecular8)
Estos cambios se acumulan, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso y elevando la presión intraocular
Los mecanismos anteriores son similares a los del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), y se considera una de las razones por las que los pacientes con GPAA tienen más probabilidades de ser respondedores altos a los esteroides.
El daño al cristalino inducido por esteroides es multifactorial.
Las anomalías metabólicas, la disfunción de la membrana y el daño oxidativo causados por los esteroides deterioran la transparencia del cristalino9)
La formación de aductos de proteínas y los mecanismos mediados por el receptor de glucocorticoides están involucrados 9)
Se producen anomalías en las moléculas de adhesión celular de las células epiteliales del cristalino
La disminución de la actividad de la Na-K ATPasa (bomba de sodio-potasio) altera el equilibrio iónico y de agua en el cristalino, provocando opacidad subcapsular posterior9)
La razón por la que las cataratas esteroideas son más frecuentes en niños se cree que es porque las células epiteliales del cristalino en período de crecimiento son más susceptibles a la acción de los esteroides.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Desarrollo de moduladores selectivos del receptor de glucocorticoides (SEGRMs): Se está investigando fármacos que mantengan el efecto antiinflamatorio mientras reducen los efectos secundarios10).
Manejo de la presión intraocular con implante de liberación sostenida de dexametasona (intravítreo): La elevación de la presión intraocular ocurre en aproximadamente el 30% de los casos después de la administración, pero se ha demostrado que la mayoría se puede controlar con gotas oftálmicas5).
Avances generales en MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva): Se están estudiando cirugías de nueva generación que reducen la presión intraocular de forma mínimamente invasiva, como iStent, Trabectome, Hydrus y GATT11).
Polimorfismos genéticos y sensibilidad a esteroides: Se están estudiando las asociaciones entre polimorfismos en el gen MYOC y el receptor de glucocorticoides (GR) con los respondedores altos, y se espera una predicción personalizada en el futuro8).
Reducción de los efectos secundarios oculares mediante terapia de reemplazo de esteroides: Se ha informado que el cambio temprano a fármacos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, etc.) puede reducir la dosis de esteroides y aliviar los efectos secundarios oculares12).
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