Los stents de derivación trabecular son una de las técnicas quirúrgicas clasificadas como cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS)5). La MIGS se realiza mediante un abordaje ab interno (desde el interior del ojo), sin incidir la conjuntiva, minimizando el trauma tisular5).
En el glaucoma de ángulo abierto, hay un aumento de la resistencia al flujo de salida del humor acuoso a nivel de la malla trabecular. Los stents de derivación trabecular penetran la malla trabecular disfuncional, creando una vía de drenaje directa desde la cámara anterior al canal de Schlemm6). Esto evita la resistencia trabecular, facilitando la salida del humor acuoso y reduciendo la presión intraocular.
La MIGS es más segura que las cirugías de glaucoma tradicionales (trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo), pero el efecto de reducción de la presión intraocular es algo inferior5). Existe un equilibrio entre seguridad y eficacia, y la cirugía tradicional está indicada para casos avanzados.
MIGS (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva) es un término colectivo para las cirugías de glaucoma de baja invasividad. Utiliza un abordaje ab interno, preservando la conjuntiva y minimizando la manipulación tisular5). Además de los stents de derivación trabecular (iStent, Hydrus), incluye la trabeculotomía (Trabectome, trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia) y la canaloplastia. En comparación con la cirugía de filtración tradicional, el riesgo de complicaciones es menor y la recuperación visual es más rápida, pero el efecto de reducción de la presión intraocular es modesto, por lo que el glaucoma leve a moderado es la indicación principal5).
iStent (Glaukos)
Primera generación: Dispositivo de titanio en forma de snorkel (1.0×0.33 mm, diámetro de luz 120 µm). Recubierto de heparina. Aprobado por la FDA en 20125)
Segunda generación (iStent inject): Contiene dos stents cónicos. Cuatro aberturas de 50 µm en la cabeza. Aprobado por la FDA en 20185)
iStent inject W: Versión mejorada con un reborde más grande2)
Microstent Hydrus (Alcon)
Estructura: Andamio de nitinol (aleación de níquel-titanio) en forma de media luna de 8 mm de largo. Ocupa aproximadamente 3 horas (90 grados) del canal de Schlemm6)
Características: Expande el canal de Schlemm a 4-5 veces su ancho natural, evitando el colapso. Se recupera después de la deformación debido a la superelasticidad
iStent y Hydrus están aprobados para su uso en combinación con cirugía de cataratas en adultos con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado que están siendo tratados con medicamentos hipotensores oculares tópicos5). Se utilizan para glaucoma primario de ángulo abierto, así como glaucoma pigmentario y glaucoma pseudoexfoliativo1).
Están contraindicados en glaucoma de ángulo cerrado y glaucoma neovascular. Tampoco se recomienda su uso en enfermedades con presión venosa epiescleral elevada (p. ej., oftalmopatía tiroidea, síndrome de Sturge-Weber).
iStent es un pequeño stent de titanio que crea un bypass focal en un punto del canal de Schlemm5). Hydrus es un andamio de nitinol de 8 mm que dilata y sostiene aproximadamente 90 grados (3 horas) del canal de Schlemm6). Debido a que Hydrus cubre un área más amplia del canal de Schlemm, se espera que proporcione acceso a más aberturas de canales colectores. El ensayo COMPARE mostró que Hydrus logró una mejor reducción de la presión intraocular que iStent5).
Se requiere una evaluación de glaucoma que incluya gonioscopia. Evaluar la apertura del ángulo, presencia de sinequias anteriores periféricas (PAS) y neovascularización. La evidencia sugiere que los canales colectores se encuentran cerca de las áreas de pigmentación trabecular, lo que puede guiar la colocación del stent.
Se utiliza la misma incisión corneal clara que para la cirugía de cataratas. Mediante un gonioscopio intraoperatorio (tipo Swan-Jacob, etc.), se visualiza el ángulo nasal y se inserta el stent en el canal de Schlemm a través de la malla trabecular con un insertador precargado 1). En la segunda generación (iStent inject), se perfora perpendicularmente la malla trabecular y se colocan dos stents secuencialmente 5).
La inserción puede realizarse antes o después de la cirugía de cataratas. La inserción preoperatoria produce menos edema corneal y mejor visualización, mientras que la inserción postoperatoria profundiza el ángulo y mejora el acceso.
Se inserta un insertador precargado a través de una incisión corneal clara de 1.5 mm. La punta de la cánula avanza desde la malla trabecular hacia el canal de Schlemm, y se despliega el microstent mediante la rueda de seguimiento.
Se utilizan antibióticos tópicos y antiinflamatorios (esteroides y AINE) 1). Las gotas oftálmicas para glaucoma pueden suspenderse temporalmente para evaluar la eficacia del stent. La decisión de reiniciar o suspender las gotas se basa en la presión intraocular postoperatoria.
| Complicación | Frecuencia | Notas |
|---|---|---|
| Hifema | 2–4% | Generalmente se resuelve en una semana |
| Malposición del stent | 3–17% | Puede requerir reposicionamiento |
| Elevación transitoria de la presión intraocular | Reportada | Se estabiliza en pocos días |
El hipema a menudo se debe al reflujo de sangre desde el canal de Schlemm a través del stent, y también puede ser un signo de permeabilidad del flujo de salida distal 1).
En un estudio prospectivo de serie de casos de 78 ojos realizado por Kozera et al., no se observaron complicaciones intraoperatorias graves con la implantación de iStent combinada con cirugía de cataratas 1). En el postoperatorio temprano se observó microhipema y edema corneal en 7 ojos, todos resueltos en una semana 1).
Síndrome UGH: Se ha reportado un síndrome de uveítis, glaucoma e hipema recurrentes después de la implantación de iStent 4). Se hipotetizó que la debilidad zonular debida al síndrome de pseudoexfoliación y los cambios posturales nocturnos promueven el contacto entre el iris y el stent, causando microtraumatismos 4). Los síntomas desaparecieron tras la extracción del stent 4).
Endoftalmitis: Se ha reportado endoftalmitis aguda causada por Staphylococcus epidermidis después de cirugía de cataratas combinada con iStent inject 3). Fue tratada con vitrectomía por aspiración y antibióticos intravítreos, y la visión se recuperó a 20/20 sin extracción del stent 3). La cirugía de cataratas combinada con MIGS se asocia con aproximadamente tres veces el riesgo de endoftalmitis en comparación con la cirugía de cataratas sola (0.12% vs 0.04%) 3).
Mal funcionamiento del dispositivo: Se ha reportado un caso en el que la rotura del eje del trócar durante la cirugía con iStent inject W provocó que dos stents fueran eyectados conectados 2). La reimplantación fue exitosa con un inyector diferente. Se recomienda la inspección del dispositivo cuando la eyección del stent sea defectuosa 2).
Hydrus ha mostrado una pérdida de células endoteliales corneales ligeramente mayor en comparación con la cirugía de cataratas sola (14% desde el inicio a los 24 meses vs 10%). Esta pérdida ocurre principalmente dentro de los primeros 3 meses postoperatorios.
La mayoría de los casos de hipema postoperatorio temprano se deben al reflujo de sangre desde el canal de Schlemm y pueden ser una buena señal de que la vía de salida distal está funcionando. Por lo general, se resuelve espontáneamente en una semana y no requiere tratamiento adicional. Sin embargo, el hipema persistente o recurrente debe hacer sospechar una mala posición del stent o contacto con el iris (síndrome UGH), y se recomienda evaluación con gonioscopia u OCT de segmento anterior 4). Si el hipema recurrente ocurre con cambios posturales, se debe considerar la extracción del stent 4).
En el glaucoma de ángulo abierto, los cambios en la matriz extracelular de la malla trabecular aumentan la resistencia al flujo de humor acuoso 1). La vía normal de drenaje del humor acuoso es: cámara anterior → malla trabecular → canal de Schlemm → canales colectores → venas epiesclerales. La resistencia en esta vía se encuentra principalmente en la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm.
El iStent penetra la malla trabecular y coloca un lumen dentro del canal de Schlemm, creando una ruta de drenaje directa que evita la resistencia de la malla trabecular 6). El Hydrus expande aproximadamente 3 horas de reloj del canal de Schlemm con un andamio, evitando el colapso de la luz y mejorando el acceso del humor acuoso a una zona más amplia de aberturas de los canales colectores 6).
El efecto de reducción de la presión intraocular (PIO) de los stents de derivación de la malla trabecular está limitado por la resistencia de la vía de salida distal más allá de los canales colectores y la presión venosa epiescleral (PVE) 5). La PVE suele ser de 6 a 9 mmHg, lo que establece el límite inferior teórico para la reducción de la PIO.
Se sabe que la cirugía de cataratas por sí sola reduce la PIO a través de cambios microestructurales en la malla trabecular y la ampliación de las estructuras del ángulo. La energía ultrasónica y la inflamación durante la facoemulsificación inducen la remodelación de la malla trabecular. La combinación de la implantación del stent con la cirugía de cataratas proporciona una reducción aditiva de la PIO 1).
En un estudio prospectivo de series de casos de Kozem et al. (78 ojos, población polaca), el iStent combinado con cirugía de cataratas redujo la PIO media de 18.5 mmHg a 16.1 mmHg (−2.7 mmHg) a los 24 meses, y el número medio de medicamentos para glaucoma disminuyó de 1.8 a 0.4 1). El 68% de los ojos quedaron sin medicación 1). La tasa de éxito completo (PIO ≤15 mmHg, sin medicación) a los 24 meses según el método de Kaplan-Meier fue del 35.1%, y la tasa de éxito calificado (PIO ≤15 mmHg, con o sin medicación) fue del 51.9% 1).
El ensayo HORIZON informó resultados a largo plazo del Hydrus combinado con cirugía de cataratas, confirmando una reducción significativa de la PIO y una disminución de la medicación en comparación con la cirugía de cataratas sola 5).
Desafíos futuros:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
