สเตนท์บายพาส trabecular meshwork เป็นหนึ่งในเทคนิคการผ่าตัดที่จัดอยู่ในกลุ่มการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS)5) MIGS ดำเนินการผ่านทาง ab interno (จากภายในตา) โดยไม่กรีดเยื่อบุตา ลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ5)
ในโรคต้อหินมุมเปิด ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้นที่ระดับ trabecular meshwork สเตนท์บายพาส trabecular meshwork เจาะทะลุ trabecular meshwork ที่ทำงานผิดปกติ สร้างทางระบายโดยตรงจากช่องหน้าม่านตาไปยังคลอง Schlemm6) ดังนั้นจึงเลี่ยงความต้านทานของ trabecular meshwork ส่งเสริมการไหลของ aqueous humor และลดความดันลูกตา
MIGS มีความปลอดภัยสูงกว่าการผ่าตัดต้อหินแบบดั้งเดิม (trabeculectomy หรือการผ่าตัดท่อ shunt) แต่ผลในการลดความดันลูกตาด้อยกว่าเล็กน้อย5) มีการแลกเปลี่ยนระหว่างความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ในกรณีที่ลุกลาม การผ่าตัดแบบดั้งเดิมเป็นข้อบ่งชี้
MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) เป็นคำรวมสำหรับการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด ดำเนินการผ่านทาง ab interno รักษาเยื่อบุตาและลดการจัดการเนื้อเยื่อให้น้อยที่สุด5) รวมถึงสเตนท์บายพาส trabecular meshwork (iStent, Hydrus) รวมถึง trabeculotomy (Trabectome, trabeculotomy ผ่าน gonioscopy) และ canaloplasty มีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าและการฟื้นฟูการมองเห็นเร็วกว่าการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม แต่ผลในการลดความดันลูกตาปานกลาง ดังนั้นข้อบ่งชี้หลักคือต้อหินระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง5)
iStent (Glaukos)
รุ่นแรก: อุปกรณ์ไทเทเนียมรูปท่อหายใจ (1.0×0.33 มม. เส้นผ่านศูนย์กลางรู 120 ไมครอน) เคลือบเฮปาริน ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 20125)
รุ่นที่ 2 (iStent inject): ประกอบด้วยสเตนต์รูปกรวย 2 อัน มีช่องเปิด 4 ช่องขนาด 50 ไมโครเมตรที่ส่วนหัว ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 20185)
iStent inject W: รุ่นปรับปรุงที่มีขอบปีกกว้างขึ้น2)
ไมโครสเตนต์ Hydrus (บริษัท Alcon)
โครงสร้าง: โครงร่างรูปพระจันทร์เสี้ยวยาว 8 มม. ทำจากไนตินอล (โลหะผสมนิกเกิล-ไทเทเนียม) ครอบครองพื้นที่ประมาณ 3 ชั่วโมง (90 องศา) ของคลองชเลมม์6)
คุณสมบัติ: ขยายคลองชเลมม์ให้กว้างขึ้น 4-5 เท่าของความกว้างธรรมชาติ ป้องกันการยุบตัว กลับคืนสู่รูปเดิมหลังการเสียรูปเนื่องจากคุณสมบัติยืดหยุ่นยิ่งยวด
iStent และ Hydrus ได้รับการอนุมัติให้ใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคต้อหินมุมเปิดระดับเล็กน้อยถึงปานกลางซึ่งกำลังรักษาด้วยยาลดความดันลูกตาเฉพาะที่5) นอกเหนือจากต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิแล้ว ยังใช้ในต้อหินชนิดเม็ดสีและต้อหินชนิดผลัดเซลล์เทียม1)
ห้ามใช้ในกรณีมุมปิดหรือต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ในโรคที่ทำให้ความดันหลอดเลือดดำเหนือตาขาวสูง (เช่น โรคตาจากต่อมไทรอยด์, กลุ่มอาการสเตอร์จ-เวเบอร์ ฯลฯ)
iStent เป็นสเตนต์ไทเทเนียมขนาดเล็กที่สร้างทางบายพาสแบบจุดในตำแหน่งเดียวของคลองชเลมม์5) Hydrus เป็นโครงร่างไนตินอลยาว 8 มม. ที่ขยายและรองรับคลองชเลมม์ประมาณ 90 องศา (3 ชั่วโมง)6) เนื่องจาก Hydrus ครอบคลุมพื้นที่คลองชเลมม์ที่กว้างกว่า จึงคาดว่าจะให้การเข้าถึงช่องเปิดของท่อรวบรวมได้มากขึ้น การศึกษา COMPARE แสดงให้เห็นว่า Hydrus เหนือกว่า iStent ในการลดความดันลูกตา5)
จำเป็นต้องตรวจต้อหินอย่างละเอียดรวมถึงการตรวจ gonioscopy ประเมินระดับการเปิดของมุม การมีพังผืดม่านตาส่วนปลาย (PAS) และเส้นเลือดใหม่ มีหลักฐานว่าท่อรวบรวมอยู่ใกล้บริเวณที่มีเม็ดสีของ trabecular meshwork ซึ่งเป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับตำแหน่งใส่สเตนต์
ใช้แผลผ่าตัดกระจกตาใสเดียวกันกับการผ่าตัดต้อกระจก ใช้กล้องส่องมุมตาในขณะผ่าตัด (ชนิด Swan-Jacob เป็นต้น) เพื่อมองเห็นมุมจมูก และใส่สเตนต์ผ่าน trabecular meshwork เข้าไปในคลอง Schlemm โดยใช้เครื่องมือใส่ที่บรรจุไว้ล่วงหน้า 1) ในรุ่นที่สอง (iStent inject) จะเจาะ trabecular meshwork ในแนวตั้งฉาก และวางสเตนต์สองอันตามลำดับ 5).
การใส่สเตนต์สามารถทำได้ก่อนหรือหลังการผ่าตัดต้อกระจก การใส่ก่อนผ่าตัดช่วยลดอาการบวมน้ำที่กระจกตาและให้ทัศนวิสัยที่ดีขึ้น ในขณะที่การใส่หลังผ่าตัดทำให้มุมตาลึกขึ้นและเข้าถึงได้ดีขึ้น
ใส่เครื่องมือใส่ที่บรรจุไว้ล่วงหน้าผ่านแผลผ่าตัดกระจกตาใสขนาด 1.5 มม. สอดปลาย cannula ผ่าน trabecular meshwork เข้าไปในคลอง Schlemm จากนั้นขยายไมโครสเตนต์โดยใช้ล้อติดตาม
ใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และยาต้านการอักเสบ (สเตียรอยด์และ NSAID) 1) อาจหยุดยาหยอดตารักษาโรคต้อหินชั่วคราวเพื่อประเมินประสิทธิภาพของสเตนต์ การตัดสินใจเริ่มใช้หรือหยุดยาหยอดตาขึ้นอยู่กับความดันลูกตาหลังผ่าตัด
| ภาวะแทรกซ้อน | ความถี่ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| เลือดออกในช่องหน้าลูกตา | 2-4% | มักหายไปภายใน 1 สัปดาห์ |
| สเตนต์อยู่ในตำแหน่งผิดปกติ | 3-17% | อาจต้องจัดตำแหน่งใหม่ |
| ความดันลูกตาสูงขึ้นชั่วคราว | มีรายงาน | คงที่ภายในไม่กี่วัน |
เลือดออกในช่องหน้าลูกตามักเกิดจากเลือดไหลย้อนกลับจากคลองชเลมม์ผ่านสเตนต์ และอาจถือเป็นสัญญาณของความแจ้งของทางระบายน้ำส่วนปลาย 1)
ในการศึกษาไปข้างหน้าแบบรวบรวมผู้ป่วย 78 ตาโดย Kozera และคณะ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างผ่าตัดในการฝัง iStent ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก 1) ในระยะแรกหลังผ่าตัด พบเลือดออกเล็กน้อยในช่องหน้าลูกตาและกระจกตาบวมใน 7 ตา แต่ทั้งหมดหายไปภายในหนึ่งสัปดาห์ 1)
กลุ่มอาการ UGH: มีรายงานกลุ่มอาการที่เกิดซ้ำของยูเวียอักเสบ ต้อหิน และเลือดออกในช่องหน้าลูกตาหลังการฝัง iStent 4) สันนิษฐานว่าความอ่อนแอของโซนูลเลนส์เนื่องจากกลุ่มอาการเทียมลอกและเปลี่ยนท่าทางในเวลากลางคืนส่งเสริมให้ม่านตาสัมผัสกับสเตนต์ ทำให้เกิดการบาดเจ็บระดับจุลภาค 4) อาการหายไปหลังการนำสเตนต์ออก 4)
เยื่อบุลูกตาอักเสบ: มีรายงานกรณีเยื่อบุลูกตาอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อ Staphylococcus epidermidis หลังการผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับ iStent inject 3) รักษาด้วยการเจาะน้ำวุ้นตาและฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตา การมองเห็นกลับมาเป็น 20/20 โดยไม่ต้องนำสเตนต์ออก 3) การผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับ MIGS เพิ่มความเสี่ยงเยื่อบุลูกตาอักเสบประมาณ 3 เท่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว (0.12% vs 0.04%) 3)
อุปกรณ์ขัดข้อง: มีรายงานกรณีเพลาโทรคาร์หักระหว่างการผ่าตัด iStent inject W ส่งผลให้สเตนต์สองอันเชื่อมต่อกันและถูกยิงออก 2) การใส่ซ้ำสำเร็จด้วยหัวฉีดอื่น หากเกิดความล้มเหลวในการยิงสเตนต์ แนะนำให้ตรวจสอบอุปกรณ์ 2)
ใน Hydrus มีรายงานการลดลงของเซลล์เยื่อบุผิวจอตามากกว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว (ที่ 24 เดือน: -14% จากพื้นฐานเทียบกับ -10%) การลดลงนี้เกิดขึ้นส่วนใหญ่ภายใน 3 เดือนหลังผ่าตัด
เลือดออกในช่องหน้าลูกตาส่วนใหญ่ทันทีหลังผ่าตัดคือเลือดไหลย้อนกลับจากคลองชเลมม์ ซึ่งอาจเป็นสัญญาณที่ดีว่าทางระบายน้ำส่วนปลายทำงาน โดยปกติจะถูกดูดซึมเองภายในหนึ่งสัปดาห์และไม่ต้องการการรักษาเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม หากเลือดออกต่อเนื่องหรือเป็นซ้ำ ให้สงสัยว่าสเตนต์อยู่ในตำแหน่งผิดปกติหรือสัมผัสกับม่านตา (กลุ่มอาการ UGH) และประเมินด้วย gonioscopy หรือ OCT ส่วนหน้า 4) หากเลือดออกซ้ำสัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทาง ให้พิจารณานำสเตนต์ออก 4)
ในโรคต้อหินมุมเปิด ความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเมทริกซ์นอกเซลล์ใน trabecular meshwork1) เส้นทางการระบายอารมณ์ขันปกติคือ: ช่องหน้าม่านตา → trabecular meshwork → คลอง Schlemm → ท่อรวบรวม → หลอดเลือดดำ episcleral ความต้านทานในเส้นทางนี้ส่วนใหญ่อยู่ที่ trabecular meshwork และผนังด้านในของคลอง Schlemm
iStent เจาะทะลุ trabecular meshwork และวางลูเมนภายในคลอง Schlemm เพื่อให้เส้นทางการระบายโดยตรงที่เลี่ยงความต้านทานของ trabecular meshwork6) Hydrus ขยายคลอง Schlemm ประมาณ 3 ชั่วโมงด้วยโครงค้ำ ป้องกันการยุบตัวของลูเมน และปรับปรุงการเข้าถึงอารมณ์ขันไปยังช่องเปิดของท่อรวบรวมที่กว้างขึ้น6)
ผลการลดความดันลูกตาของ stent bypass trabecular meshwork ถูกจำกัดโดยความต้านทานของเส้นทางการระบายส่วนปลายหลังจากท่อรวบรวมและความดันหลอดเลือดดำ episcleral (EVP)5) โดยปกติ EVP อยู่ที่ 6-9 mmHg ซึ่งเป็นขีดจำกัดล่างทางทฤษฎีของการลดความดันลูกตา
การผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียวเป็นที่ทราบกันว่าช่วยลดความดันลูกตาผ่านการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจุลภาคของ trabecular meshwork และการขยายโครงสร้างมุม พลังงานอัลตราซาวนด์และการอักเสบระหว่างการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทำให้เกิดการปรับเปลี่ยน trabecular meshwork การรวมการใส่ stent กับการผ่าตัดต้อกระจกช่วยลดความดันลูกตาเพิ่มเติม1)
ในการศึกษาแบบไปข้างหน้าในกลุ่มประชากรของ Kozem และคณะ (78 ตา ประชากรโปแลนด์) iStent + การผ่าตัดต้อกระจกลดความดันลูกตาเฉลี่ยจาก 18.5 mmHg เป็น 16.1 mmHg (-2.7 mmHg) ที่ 24 เดือน และจำนวนยาหยอดตาเฉลี่ยลดลงจาก 1.8 เป็น 0.41) 68% ของตาไม่ต้องใช้ยา1) อัตราความสำเร็จสมบูรณ์ (IOP ≤15 mmHg โดยไม่ใช้ยา) ที่ 24 เดือนด้วยวิธี Kaplan-Meier คือ 35.1% และอัตราความสำเร็จตามเกณฑ์ (IOP ≤15 mmHg โดยมีหรือไม่มียา) คือ 51.9%1)
ในการทดลอง HORIZON มีรายงานผลระยะยาวของ Hydrus + การผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งยืนยันการลดความดันลูกตาและการลดยาอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว5)
ความท้าทายในอนาคต:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
