iStent (شرکت Glaukos)
جراحی بایپاس ترابکولار با استنت
1. جراحی بایپس ترابکولار با استنت چیست؟
Section titled “1. جراحی بایپس ترابکولار با استنت چیست؟”استنت بایپس ترابکولار یکی از روشهای جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS) است5). MIGS با رویکرد ab interno (از داخل چشم) انجام میشود، بدون برش ملتحمه و با حداقل تهاجم به بافت5).
در گلوکوم زاویه باز، مقاومت در برابر خروج زلالیه در سطح ترابکولا افزایش مییابد. استنت بایپس ترابکولار با عبور از ترابکولای ناکارآمد، مسیر مستقیمی برای تخلیه زلالیه از اتاق قدامی به کانال اشلم ایجاد میکند6). این کار با دور زدن مقاومت ترابکولا، خروج زلالیه را تسهیل کرده و فشار داخل چشم را کاهش میدهد.
MIGS در مقایسه با جراحیهای سنتی گلوکوم (ترابکولکتومی یا جراحی شنت لولهای) ایمنی بالاتری دارد، اما اثر کاهش فشار داخل چشم تا حدودی کمتر است5). یک توازن بین ایمنی و اثربخشی وجود دارد و در موارد پیشرفته، جراحی سنتی اندیکاسیون دارد.
Q
MIGS چیست؟
A
MIGS (جراحی کمتهاجمی گلوکوم) اصطلاحی کلی برای جراحیهای کمتهاجمی گلوکوم است. با رویکرد ab interno، ملتحمه حفظ شده و دستکاری بافت به حداقل میرسد5). علاوه بر استنتهای بایپس ترابکولار (iStent، Hydrus)، شامل ترابکولوتومی (Trabectome، ترابکولوتومی با گونیوسکوپی) و کانالوپلاستی نیز میشود. در مقایسه با جراحیهای فیلتراسیون سنتی، خطر عوارض کمتر و بهبود بینایی سریعتر است، اما اثر کاهش فشار داخل چشم متوسطتر است، بنابراین عمدتاً برای گلوکوم خفیف تا متوسط اندیکاسیون دارد5).
3. انواع دستگاهها و اندیکاسیونها
Section titled “3. انواع دستگاهها و اندیکاسیونها”دستگاههای اصلی
Section titled “دستگاههای اصلی”میکرواستنت Hydrus (شرکت Alcon)
ساختار: داربست هلالیشکل به طول 8 میلیمتر از جنس نیکل-تیتانیوم (نیترینول). حدود 3 ساعت (90 درجه) از کانال اشلم را اشغال میکند6)
ویژگیها: کانال اشلم را 4 تا 5 برابر عرض طبیعی گشاد کرده و از فروپاشی جلوگیری میکند. به دلیل فوقالاستیسیته، پس از تغییر شکل بازمیگردد
موارد مصرف
Section titled “موارد مصرف”iStent و Hydrus برای استفاده همزمان با جراحی آب مروارید در بزرگسالان مبتلا به گلوکوم زاویه باز خفیف تا متوسط که تحت درمان با داروهای کاهنده فشار داخل چشم هستند، تأیید شدهاند5). علاوه بر گلوکوم اولیه زاویه باز، در گلوکوم پیگمانته و گلوکوم کاذب لایهبردار نیز استفاده میشوند1).
موارد منع مصرف
Section titled “موارد منع مصرف”در گلوکوم زاویه بسته یا گلوکوم نئوواسکولار منع مصرف دارد. استفاده در بیماریهایی که فشار ورید اپیاسکلرا را افزایش میدهند (مانند افتالموپاتی تیروئید، سندرم استورج-وبر) نیز توصیه نمیشود.
Q
تفاوت iStent و Hydrus چیست؟
A
iStent یک استنت کوچک تیتانیومی است که یک بایپاس نقطهای در یک نقطه از کانال اشلم ایجاد میکند5). Hydrus یک داربست نیترینولی به طول 8 میلیمتر است که حدود 90 درجه (3 ساعت) از کانال اشلم را گشاد و حمایت میکند6). Hydrus ناحیه وسیعتری از کانال اشلم را پوشش میدهد و بنابراین دسترسی به دهانههای مجاری جمعکننده بیشتری را فراهم میکند. در مطالعه COMPARE، Hydrus کاهش فشار چشم بهتری نسبت به iStent نشان داد5).
4. تکنیک جراحی و مدیریت دوره پریاپراتیو
Section titled “4. تکنیک جراحی و مدیریت دوره پریاپراتیو”ارزیابی قبل از عمل
Section titled “ارزیابی قبل از عمل”ارزیابی کامل گلوکوم شامل گونیوسکوپی ضروری است. باز بودن زاویه، وجود چسبندگی عنبیه به ترابکول (PAS) و عروق نئوواسکولار بررسی میشود. شواهدی وجود دارد که مجاری جمعکننده در نزدیکی نواحی دارای رنگدانه در ترابکولوم قرار دارند که میتواند به تعیین محل قرارگیری استنت کمک کند.
قرار دادن iStent
Section titled “قرار دادن iStent”از همان برش قرنیه شفاف جراحی آب مروارید استفاده میشود. با استفاده از گونیوسکوپ حین عمل (مانند نوع Swan-Jacob)، زاویه بینی قابل مشاهده میشود و استنت از طریق ترابکولار به کانال اشلم با استفاده از اینسرتر از پیش بارگذاری شده وارد میشود1). در نسل دوم (iStent inject)، سوراخکاری عمود بر ترابکولار انجام میشود و دو استنت به ترتیب قرار داده میشوند5).
قرار دادن استنت میتواند قبل یا بعد از جراحی آب مروارید انجام شود. قرار دادن قبل از جراحی باعث ادم قرنیه کمتر و دید بهتر میشود، در حالی که قرار دادن بعد از جراحی زاویه را عمیقتر کرده و دسترسی را بهبود میبخشد.
قرار دادن Hydrus
Section titled “قرار دادن Hydrus”اینسرتر از پیش بارگذاری شده از طریق برش قرنیه شفاف 1.5 میلیمتری وارد میشود. نوک کانول از ترابکولار به کانال اشلم پیش رفته و میکرواستنت با چرخ ردیابی باز میشود.
مراقبت پس از عمل
Section titled “مراقبت پس از عمل”از آنتیبیوتیکهای موضعی و داروهای ضدالتهاب (استروئیدها و NSAIDها) استفاده میشود1). قطرههای چشمی گلوکوم ممکن است برای ارزیابی اثربخشی استنت به طور موقت قطع شوند. بر اساس فشار داخل چشمی پس از عمل، تصمیم به شروع مجدد یا قطع قطرهها گرفته میشود.
5. عوارض و ایمنی
Section titled “5. عوارض و ایمنی”عوارض شایع
Section titled “عوارض شایع”| عارضه | فراوانی | توضیحات |
|---|---|---|
| خونریزی اتاق قدامی | 2-4% | معمولاً ظرف یک هفته برطرف میشود |
| جابجایی استنت | 3-17% | ممکن است نیاز به جایگذاری مجدد داشته باشد |
| افزایش موقت فشار داخل چشم | گزارش شده است | طی چند روز پایدار میشود |
خونریزی اتاق قدامی در بسیاری از موارد ناشی از برگشت خون از کانال اشلم از طریق استنت است و میتواند نشانهای از باز بودن مسیر خروجی دورتر نیز در نظر گرفته شود1).
در یک مطالعه آیندهنگر بر روی ۷۸ چشم توسط Kozera و همکاران، هیچ عارضه حین عمل جدی در کاشت iStent همراه با جراحی آب مروارید مشاهده نشد1). در اوایل دوره پس از عمل، خونریزیهای کوچک اتاق قدامی و ادم قرنیه در ۷ چشم مشاهده شد که همگی طی یک هفته برطرف شدند1).
عوارض نادر
Section titled “عوارض نادر”سندرم UGH: سندرم یووئیت، گلوکوم و خونریزی اتاق قدامی پس از کاشت iStent گزارش شده است4). ضعف زونولار ناشی از سندرم شبهلایهبردار و تغییر وضعیت شبانه باعث تماس عنبیه با استنت و ایجاد ضربههای کوچک میشود4). برداشتن استنت علائم را برطرف کرد4).
اندوفتالمیت: اندوفتالمیت حاد ناشی از استافیلوکوک اپیدرمیدیس پس از جراحی آب مروارید همراه با iStent inject گزارش شده است3). با ویترکتومی و تزریق داخل ویترهای آنتیبیوتیک درمان شد و بدون برداشتن استنت، بینایی به ۲۰/۲۰ بازگشت3). جراحی آب مروارید همراه با MIGS در مقایسه با جراحی آب مروارید به تنهایی خطر اندوفتالمیت را حدود سه برابر افزایش میدهد (۰.۱۲٪ در مقابل ۰.۰۴٪)3).
نقص دستگاه: در حین جراحی iStent inject W، شکستن شفت تروکار منجر به اتصال دو استنت و پرتاب آنها شد2). با یک تزریقکننده دیگر مجدداً کاشت موفقیتآمیز انجام شد. در صورت عدم پرتاب صحیح استنت، بررسی دستگاه توصیه میشود2).
سلولهای اندوتلیال قرنیه
Section titled “سلولهای اندوتلیال قرنیه”در Hydrus، کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه نسبت به جراحی آب مروارید به تنهایی کمی بیشتر گزارش شده است (در ۲۴ ماه، ۱۴٪- در مقابل ۱۰٪- نسبت به پایه). این کاهش عمدتاً در سه ماه اول پس از عمل رخ میدهد.
Q
اگر پس از کاشت استنت خونریزی اتاق قدامی رخ دهد، چه باید کرد؟
A
بیشتر خونریزیهای اتاق قدامی بلافاصله پس از عمل ناشی از برگشت خون از کانال اشلم است و میتواند نشانه خوبی از عملکرد مسیر خروجی دورتر باشد. معمولاً طی یک هفته خودبهخود جذب میشود و نیازی به درمان اضافی نیست. با این حال، در صورت خونریزی مداوم یا مکرر، باید ناهنجاری موقعیت استنت یا تماس با عنبیه (سندرم UGH) را بررسی کرد و با گونیوسکوپی یا OCT سگمان قدامی ارزیابی نمود4). در صورت خونریزی مکرر همراه با تغییر وضعیت، برداشتن استنت در نظر گرفته میشود4).
6. جزئیات مکانیسم اثر
Section titled “6. جزئیات مکانیسم اثر”مقاومت در برابر خروج زلالیه از ترابکول
Section titled “مقاومت در برابر خروج زلالیه از ترابکول”در گلوکوم زاویه باز، تغییرات در ماتریکس خارج سلولی ترابکول باعث افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه میشود1). مسیر طبیعی خروج زلالیه عبارت است از: اتاق قدامی → ترابکول → کانال اشلم → مجاری جمعکننده → وریدهای اپیاسکلرال. مقاومت این مسیر عمدتاً در ترابکول و دیواره داخلی کانال اشلم وجود دارد.
مکانیسم بایپس
Section titled “مکانیسم بایپس”iStent با عبور از ترابکول و قرار دادن لومن در داخل کانال اشلم، یک مسیر خروجی مستقیم ایجاد میکند که مقاومت ترابکول را دور میزند6). Hydrus با استفاده از اسکافولد، حدود 3 ساعت از کانال اشلم را گشاد میکند و از فروپاشی لومن جلوگیری میکند و بدین ترتیب دسترسی زلالیه به دهانه مجاری جمعکننده در ناحیه وسیعتری را بهبود میبخشد6).
محدودیت کاهش فشار داخل چشم
Section titled “محدودیت کاهش فشار داخل چشم”اثر کاهش فشار داخل چشم استنتهای بایپس ترابکولار توسط مقاومت مسیر خروجی دیستال (پاییندست مجاری جمعکننده) و فشار وریدهای اپیاسکلرال (EVP) محدود میشود5). EVP معمولاً 6 تا 9 میلیمتر جیوه است که حد پایین نظری کاهش فشار داخل چشم را تعیین میکند.
اثر همافزایی با جراحی آب مروارید
Section titled “اثر همافزایی با جراحی آب مروارید”جراحی آب مروارید به خودی خود از طریق تغییرات ریزساختاری در ترابکول و گشاد شدن زاویه اتاق قدامی باعث کاهش فشار داخل چشم میشود. انرژی اولتراسوند و التهاب حین فیکوامولسیفیکاسیون باعث بازسازی ترابکول میشود. ترکیب استنت گذاری با جراحی آب مروارید منجر به کاهش فشار داخل چشم به صورت افزایشی میشود1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”در مطالعه آیندهنگر مجموعه موارد توسط Kozem و همکاران (78 چشم، جمعیت لهستانی)، iStent همراه با جراحی آب مروارید منجر به کاهش میانگین فشار داخل چشم از 18.5 به 16.1 میلیمتر جیوه (2.7- میلیمتر جیوه) در 24 ماه شد و میانگین تعداد قطرههای چشمی از 1.8 به 0.4 کاهش یافت1). 68% چشمها بدون نیاز به دارو شدند1). نرخ موفقیت کامل (IOP ≤15 mmHg و بدون دارو) در 24 ماه با روش کاپلان-مایر 35.1% و نرخ موفقیت قابل قبول (IOP ≤15 mmHg صرف نظر از مصرف دارو) 51.9% بود1).
در مطالعه HORIZON، نتایج بلندمدت Hydrus همراه با جراحی آب مروارید گزارش شده است که کاهش معنیدار فشار داخل چشم و کاهش مصرف دارو را در مقایسه با جراحی آب مروارید به تنهایی نشان میدهد5).
چالشهای آینده:
- بررسی اثرات بلندمدت (بیش از 5 سال) بر سلولهای اندوتلیال قرنیه
- اثبات اثربخشی به عنوان جراحی مستقل (بدون جراحی آب مروارید)
- ارزیابی نتایج درمان بر اساس زیرگروهها مانند گلوکوم کاذب لایهبردار و گلوکوم استروئیدی
- انباشت کارآزماییهای مقایسهای با سایر دستگاههای MIGS
8. منابع
Section titled “8. منابع”
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.