چسبندگی عنبیه (Synechiae)

نکات کلیدی در یک نگاه

چسبندگی عنبیه (Synechiae) وضعیتی است که در آن عنبیه به دلیل التهاب داخل چشمی به ساختارهای مجاور می‌چسبد.
به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود: چسبندگی خلفی عنبیه (چسبندگی عنبیه به کپسول قدامی عدسی) و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS: چسبندگی عنبیه به زاویه).
شایع‌ترین علت یووئیت است و همچنین ممکن است پس از ضربه یا جراحی رخ دهد.
اگر چسبندگی خلفی عنبیه به صورت محیطی کامل شود، از طریق بلوک مردمک و برآمدگی عنبیه منجر به حمله حاد گلوکوم می‌شود.
تشکیل گسترده چسبندگی قدامی محیطی عنبیه باعث انسداد مسیر خروج زلالیه و منجر به گلوکوم ثانویه با زاویه بسته می‌شود.
اساس درمان، کاهش التهاب بیماری زمینه‌ای و پیشگیری از چسبندگی و جداسازی آن با داروهای گشادکننده مردمک است.
در صورت همراهی با گلوکوم، نیاز به ایریدوتومی لیزری یا مداخله جراحی خواهد بود.

1. چسبندگی عنبیه چیست؟

چسبندگی عنبیه (Synechiae) اصطلاحی کلی برای چسبیدن عنبیه به ساختارهای مجاور به دلیل التهاب داخل چشمی است. ریشه این واژه از یونانی «synekhes» (به معنای نگه داشتن با هم) گرفته شده است.

چسبندگی عنبیه بر اساس محل چسبندگی به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود.

چسبندگی خلفی عنبیه

تعریف: چسبندگی سطح پشتی عنبیه به کپسول قدامی عدسی.

محل شایع: اغلب در لبه مردمک به دنبال التهاب اتاق قدامی (یووئیت) رخ می‌دهد.

اهمیت بالینی: اگر به صورت حلقوی باشد، می‌تواند منجر به بلوک مردمک، برآمدگی عنبیه و حمله حاد گلوکوم شود.

چسبندگی قدامی محیطی عنبیه

تعریف: چسبندگی قسمت محیطی عنبیه به ترابکول و خط اشوالب در زاویه اتاق قدامی (PAS).

شکل: می‌تواند به اشکال مختلف مانند چادری، ذوزنقه‌ای یا سطحی گسترده باشد.

اهمیت بالینی: مسیر خروج زلالیه را مسدود کرده و باعث گلوکوم زاویه بسته ثانویه می‌شود.

چسبندگی خلفی عنبیه در یووئیت شایع است. در مطالعه‌ای روی یووئیت کودکان (مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان و ایدیوپاتیک)، گزارش شده است که در حدود ۱۸.۴٪ از چشم‌ها در اولین ویزیت، چسبندگی خلفی عنبیه مشاهده شده است¹⁾.

Q تفاوت بین چسبندگی خلفی عنبیه و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه چیست؟

چسبندگی خلفی عنبیه، چسبندگی سطح خلفی عنبیه به کپسول قدامی عدسی است و باعث بلوک مردمک می‌شود. در مقابل، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) چسبندگی بخش محیطی عنبیه به ساختارهای زاویه (مانند ترابکول) است که مستقیماً مسیر خروج زلالیه را مسدود می‌کند. هر دو به عنوان عوارض یووئیت مهم هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ناشی از خود چسبندگی عنبیه اغلب اندک هستند. بیشتر به عنوان علائم بیماری زمینه‌ای یعنی یووئیت احساس می‌شوند.

درد چشم و سردرد: پرخونی مژگانی و درد چشم همراه با ایریدوسیکلیت حاد.
تاری دید و کاهش بینایی: کدورت ناشی از فلر و سلول‌های التهابی در اتاق قدامی. پیشرفت آب مروارید همراه.
نورگریزی: احساس ناراحتی از نور به دلیل التهاب.
قرمزی: عمدتاً پرخونی مژگانی. در التهاب حاد بارز است.
درد شدید چشم و تهوع: در حمله حاد گلوکوم ناشی از چسبندگی کامل عنبیه به عدسی، با درد شدید چشم، سردرد و تهوع همراه است.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های چسبندگی عنبیه به عدسی

با معاینه با لامپ شکافی تأیید می‌شود.

نامنظمی لبه مردمک: مردمک در محل چسبندگی تغییر شکل داده و گشاد شدن ضعیفی نشان می‌دهد. ممکن است به داروهای گشادکننده مردمک پاسخ ندهد و مردمک به شکل گلبرگ درآید.
رسوب رنگدانه عنبیه روی کپسول قدامی عدسی: پس از جدا شدن چسبندگی، رنگدانه عنبیه روی کپسول قدامی باقی می‌ماند. این نشان‌دهنده سابقه یووئیت قبلی است.
برآمدگی عنبیه (iris bombé): به دلیل چسبندگی کامل خلفی عنبیه، حرکت زلالیه از اتاق خلفی به قدامی مسدود شده و عنبیه به سمت جلو برآمده می‌شود.

یافته‌های چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS)

با گونیوسکوپی تأیید می‌شود.

چسبندگی زاویه: قسمت محیطی عنبیه در ارتفاعات مختلف از خار صلبیه تا خط اشوالبه و اندوتلیوم قرنیه چسبندگی ایجاد می‌کند. تمایز از برجستگی‌های طبیعی عنبیه مهم است.
چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به شکل چادر: در یووئیت گرانولوماتوز (مانند سارکوئیدوز چشمی) پس از پسرفت گره‌های زاویه، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به شکل چادر تشکیل می‌شود.
معاینه زاویه با فشار: با گونیوسکوپ بر قرنیه فشار داده می‌شود تا ناحیه چسبیده عنبیه از ناحیه تماس تشخیص داده شود.

Q آیا باز نشدن مردمک با قطره‌های گشادکننده به دلیل چسبندگی عنبیه است؟

یکی از علل گشاد نشدن مردمک، چسبندگی خلفی عنبیه (سینشی خلفی) است. در صورت سابقه یووئیت، احتمال چسبندگی زیاد است. با این حال، علل دیگری مانند سندرم شبه لایه‌برداری (پسودواکسفولیاسیون) یا پس از ضربه نیز وجود دارد که نیاز به تشخیص با میکروسکوپ لامپ شکافی (اسلیت لمپ) دارد.

3. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت چسبندگی عنبیه، یووئیت (التهاب داخل چشم) است. رسوب سلول‌های التهابی، فیبرین و پروتئین‌ها باعث ایجاد چسبندگی بین ساختارها می‌شود.

بیماری‌های مستعد ایجاد چسبندگی خلفی عنبیه

یووئیت قدامی حاد (مانند مرتبط با HLA-B27): با التهاب شدید اتاق قدامی و رسوب فیبرین همراه است و با احتمال بالایی منجر به چسبندگی خلفی عنبیه می‌شود.
سارکوئیدوز: التهاب مزمن گرانولوماتوز باعث ایجاد چسبندگی پایدار می‌شود.
بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا: در نوع مزمن، چسبندگی عنبیه به عدسی در حالت میوز (انقباض مردمک) مشخصه است.
بیماری بهجت و یووئیت مرتبط با آرتریت ایدیوپاتیک جوانان: به دلیل التهاب مزمن، مستعد چسبندگی عنبیه به عدسی هستند.
عنبیه دیابتی: با ترشح شدید فیبرین همراه است و ممکن است منجر به چسبندگی عنبیه به عدسی شود.
پس از جراحی داخل چشمی: ممکن است به دنبال التهاب پس از جراحی آب مروارید یا لیزر ایریدوتومی ایجاد شود.

شرایط مستعد به چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS)

یووئیت گرانولوماتوز: پس از پسرفت گره‌های زاویه، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به شکل چادر باقی می‌ماند.
ایریدوسیکلیت مزمن: التهاب مداوم باعث تشکیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه در زاویه می‌شود.
گلوکوم نئوواسکولار: عروق جدید در عنبیه و زاویه یک غشای فیبروواسکولار تشکیل می‌دهند که به چسبندگی قدامی محیطی عنبیه پیشرفت می‌کند²⁾.
سندرم ICE: چسبندگی قدامی محیطی عنبیه با ارتفاع بالا مشخصه آن است.
تروما: پس از ضربه بلانت، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به صورت صفحه‌ای تشکیل می‌شود.

شایان ذکر است که در یووئیت هتروکرومیک فوکس، چسبندگی خلفی عنبیه ایجاد نمی‌شود که این ویژگی به عنوان یک سرنخ تشخیصی شناخته می‌شود.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

برای تشخیص چسبندگی عنبیه، معاینه با لامپ شکاف و گونیوسکوپی اساسی هستند.

معاینه با لامپ شکاف

این معاینه برای تشخیص چسبندگی خلفی عنبیه ضروری است. به لبه مردمک توجه کرده و وجود چسبندگی بین عنبیه و کپسول قدامی عدسی را بررسی کنید. پس از استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک، با بررسی درجه گشادی و شکل مردمک می‌توان وسعت و شدت چسبندگی را ارزیابی کرد.

فلر و سلول‌های التهابی در اتاق قدامی به صورت زیر ارزیابی می‌شوند.

یافته	روش ارزیابی	درجه
فلر	درجه کدورت	1+ تا 4+
تعداد سلول‌ها	تعداد سلول‌های التهابی	1+ تا 4+

در صورت همراهی با رسوب فیبرین یا چرک در اتاق قدامی، التهاب شدید بوده و خطر چسبندگی عنبیه به عدسی زیاد است.

معاینه زاویه (گونیوسکوپی)

برای تشخیص و ارزیابی چسبندگی عنبیه به زاویه (PAS) ضروری است. از گونیوسکوپ‌های غیرمستقیم مانند گونیوسکوپ گلدمن یا زایس چهارآینه استفاده می‌شود. کل محیط زاویه مشاهده و وسعت، ارتفاع و شکل چسبندگی ثبت می‌شود.

گونیوسکوپی ایستا: برای ارزیابی وجود و درجه چسبندگی.
گونیوسکوپی فشاری (پویا): با فشار بر قرنیه و عقب راندن ریشه عنبیه، چسبندگی ارگانیک (PAS) از تماس عملکردی (apposition) تفکیک می‌شود.

ارتفاع چسبندگی عنبیه به قرنیه در محیط (PAS) از موارد خفیف که روی خار صلبیه قرار می‌گیرد تا مواردی که ترابکول را کاملاً مسدود می‌کند، متفاوت است و بسته به بیماری زمینه‌ای، شکل مشخصی دارد³⁾.

Q چسبندگی خلفی عنبیه با کدام آزمایش تشخیص داده می‌شود؟

با معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) تشخیص داده می‌شود. چسبندگی بین لبه مردمک و کپسول قدامی عدسی را می‌توان مستقیماً مشاهده کرد. اگر پس از قطره‌های گشادکننده مردمک، مردمک به اندازه کافی باز نشود یا تغییر شکل گلبرگی داشته باشد، به شدت نشان‌دهنده چسبندگی خلفی عنبیه است. برای تأیید چسبندگی قدامی محیطی عنبیه، معاینه گونیوسکوپی لازم است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان چسبندگی عنبیه بر سه پایه استوار است: کاهش التهاب و پیشگیری از چسبندگی، جداسازی چسبندگی، و مدیریت عوارض.

درمان ضدالتهابی (درمان بیماری زمینه‌ای)

کاهش التهاب ناشی از یووئیت از اهمیت بالایی برخوردار است.

قطره‌های استروئیدی: استفاده از قطره‌های بتامتازون یا دگزامتازون به عنوان درمان پایه. در صورت التهاب شدید، قطره‌ها هر ساعت تجویز می‌شوند.
تزریق زیر ملتحمه‌ای استروئید: تزریق 0.3 میلی‌لیتر از دکادرون (3.3 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) یا کنالوگ-A (40 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) به زیر ملتحمه.
تجویز سیستمیک استروئید: در مواردی که محل اصلی التهاب در بخش خلفی چشم باشد، این روش در نظر گرفته می‌شود.
NSAIDs: پس از فروکش التهاب، با توجه به خطر گلوکوم استروئیدی، به فلورومتولون یا NSAIDs تغییر داده می‌شود.

پیشگیری و جداسازی چسبندگی با داروهای گشادکننده مردمک

اگر التهاب داخل اتاق قدامی شدید باشد، چسبندگی خلفی عنبیه رخ می‌دهد، بنابراین با گشاد کردن مردمک با داروهای گشادکننده از چسبندگی جلوگیری می‌شود.

تروپیکامید و فنیل‌افرین هیدروکلراید ترکیبی (میدرین P): یک قطره سه بار در روز. داروی استاندارد برای پیشگیری از چسبندگی.
فنی‌ل‌افرین (نئوسینجی‌کوا ۵%): همراه با میدرین P استفاده شود.
قطره چشمی آتروپین (۱%): در صورت وجود چسبندگی شدید استفاده شود.

در افزایش فشار چشم ناشی از یووئیت، از مصرف داروهای مرتبط با پروستاگلاندین خودداری شود. زیرا ممکن است فشار چشم بیشتر افزایش یابد.
از مصرف پیلوکارپین (داروی تنگکننده مردمک) باید خودداری کرد زیرا ممکن است چسبندگی عنبیه به عدسی را تشدید کند.
مصرف بی‌رویه داروهای استروئیدی خطر گلوکوم استروئیدی را به همراه دارد. بسته به میزان التهاب، دوز کاهش یافته یا دارو تغییر داده شود.

مدیریت فشار داخل چشم

برای افزایش فشار داخل چشم ناشی از چسبندگی عنبیه، از قطره‌های مسدودکننده بتا یا قطره/قرص مهارکننده کربنیک آنهیدراز استفاده می‌شود.

لیزر درمانی

ایریدوتومی لیزری (LPI): برای بلوک مردمک و برآمدگی عنبیه ناشی از چسبندگی خلفی محیطی عنبیه انجام می‌شود. این روش بلوک مردمک را برطرف کرده و اختلاف فشار بین اتاق قدامی و خلفی را اصلاح می‌کند.
نکات احتیاطی: ممکن است انسداد مجدد به دلیل التهاب رخ دهد. در صورت تکرار، باید ایریدکتومی محیطی تهاجمی در نظر گرفته شود.

جراحی

جداسازی چسبندگی (Synechiolysis): در موارد چسبندگی شدید، به صورت جراحی جدا می‌شود.
ایریدکتومی محیطی: برای بلوک مردمکی که با ایریدوتومی لیزری قابل درمان نیست، انجام می‌شود.
گونیوسینکیالیز (Goniosynechialysis): برای زاویه بسته ناشی از چسبندگی قدامی عنبیه محیطی گسترده انجام می‌شود.
جراحی گلوکوم: در صورت عدم کنترل فشار چشم با دارو و لیزر، ترابکولکتومی یا جراحی شنت لوله‌ای در نظر گرفته می‌شود.

Q اگر چسبندگی عنبیه درمان نشود چه اتفاقی می‌افتد؟

اگر چسبندگی خلفی عنبیه پیشرفت کرده و به تمام محیط برسد، می‌تواند باعث بلوک مردمک، برآمدگی عنبیه و حمله حاد گلوکوم شود. تشکیل گسترده چسبندگی قدامی محیطی عنبیه منجر به گلوکوم مزمن زاویه بسته می‌شود. هر دو می‌توانند باعث اختلال شدید بینایی شوند، بنابراین درمان زودهنگام ضدالتهابی و پیشگیری از چسبندگی مهم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم تشکیل چسبندگی خلفی عنبیه

التهاب در اتاق قدامی عامل اصلی تشکیل چسبندگی عنبیه به عدسی است. هنگامی که التهاب در عنبیه و جسم مژگانی رخ می‌دهد، نفوذپذیری عروق افزایش یافته و پروتئین‌های پلاسما و سلول‌های التهابی به داخل اتاق قدامی نشت می‌کنند. فیبرین در لبه مردمک رسوب کرده و عنبیه را به کپسول قدامی عدسی متصل می‌کند. اگر التهاب ادامه یابد، سازمان‌یافتگی فیبروزی پیشرفت کرده و چسبندگی غیرقابل برگشت ایجاد می‌شود.

پیشرفت از چسبندگی عنبیه به عدسی به گلوکوم ثانویه

اگر چسبندگی عنبیه به عدسی به صورت محیطی کامل شود، واکنش زنجیره‌ای زیر رخ می‌دهد:

بلوک مردمکی: حرکت زلالیه از اتاق خلفی به اتاق قدامی مسدود می‌شود.
افزایش فشار خلف اتاق: زلالیه در اتاق خلفی تجمع یافته و فشار افزایش می‌یابد.
برآمدگی عنبیه (iris bombé): در اثر فشار اتاق خلفی، عنبیه به سمت جلو برآمده می‌شود.
انسداد زاویه: عنبیه برآمده ساختار زاویه را فشرده کرده و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه ایجاد می‌شود.
حمله حاد گلوکوم: فشار داخل چشم به سرعت افزایش می‌یابد.

حالتی که تمام ۳۶۰ درجه لبه مردمک چسبیده باشد، بسته شدن مردمک (seclusio pupillae) نامیده می‌شود.

مکانیسم تشکیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه

چسبندگی قدامی محیطی عنبیه مکانیسم‌های تشکیل متعددی دارد.

التهابی: در یووئیت، سلول‌های التهابی و پروتئین‌های داخل اتاق قدامی بین عنبیه و دیواره زاویه چسبندگی ایجاد می‌کنند²⁾. پس از پسرفت ندول زاویه، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به شکل چادری باقی می‌ماند.
مکانیسم فشار از پشت: به دلیل ادم جسم مژگانی یا برآمدگی عدسی، عنبیه به سمت جلو رانده شده و با شبکه ترابکولار تماس یافته و می‌چسبد.
نئوواسکولار: غشای فیبروواسکولار به سمت زاویه گسترش یافته و با انقباض خود، عنبیه را کشیده و باعث چسبندگی می‌شود²⁾.

مکانیسم‌های متنوع افزایش فشار داخل چشم

افزایش فشار داخل چشم ناشی از یووئیت در حدود ۲۰٪ از بیماران دیده می‌شود و مکانیسم آن متنوع است²⁾. هر دو مکانیسم زاویه باز و زاویه بسته در آن نقش دارند.

مکانیسم	طبقه‌بندی
انسداد ترابکولار	زاویه باز
ترابکولیت	زاویه باز
ندول زاویه	زاویه باز
چسبندگی عنبیه به قرنیه در محیط	زاویه بسته
چسبندگی عنبیه به عدسی و بلوک مردمک	زاویه بسته
نئوواسکولاریزاسیون	زاویه بسته
اثر داروهای استروئیدی	زاویه باز

از آنجایی که رویکرد درمانی برای هر یک متفاوت است، مشاهده دقیق زاویه و تخمین مکانیسم افزایش فشار داخل چشم اهمیت دارد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

از آنجایی که چسبندگی عنبیه بیشتر یک عارضه یووئیت است تا یک بیماری مستقل، تحقیقات عمدتاً در زمینه درمان ضدالتهابی یووئیت و درمان گلوکوم انجام می‌شود.

نتایج طولانی‌مدت جراحی شنت لوله‌ای (مانند دریچه احمد) برای گلوکوم ناشی از یووئیت گزارش شده است و کنترل فشار چشم با قرار دادن لوله در گروه یووئیت به دست آمده است ²⁾. با این حال، اشاره شده است که در گروه یووئیت، برداشتن لوله به دلیل نمایان شدن آن به طور معنی‌داری بیشتر است و نیاز به پیگیری دقیق پس از جراحی وجود دارد.

همچنین، با پیشرفت دستگاه‌های تصویربرداری بخش قدامی چشم مانند OCT بخش قدامی و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)، ارزیابی کمی چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و تشخیص عینی بلوک مردمک ممکن شده است. این تکنیک‌های تصویربرداری اگرچه جایگزین کامل گونیوسکوپی نیستند، اما به عنوان ابزارهای ارزیابی کمکی امیدوارکننده هستند.

8. منابع

Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
Bodh SA, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.