Le sinechie dell’iride (Synechiae) sono un termine generale per l’adesione dell’iride alle strutture adiacenti a causa di infiammazione intraoculare, ecc. L’etimologia deriva dal greco «synekhes» (tenere insieme).
Le sinechie dell’iride sono classificate in due tipi in base al sito di adesione.
Sinechie posteriori dell'iride
Definizione : Adesione della superficie posteriore dell’iride alla capsula anteriore del cristallino.
Sede frequente : Si verifica spesso al margine pupillare in caso di infiammazione della camera anteriore (uveite).
Significato clinico : Se estesa a tutto il contorno, può causare blocco pupillare, bombatura dell’iride e attacco acuto di glaucoma.
Sinechie anteriori periferiche
Definizione : Adesione della parte periferica dell’iride al trabecolato o alla linea di Schwalbe dell’angolo della camera anteriore (PAS).
Forma : Variabile: a tenda, trapezoidale o a estesa superficie piana.
Significato clinico: ostruisce la via di deflusso dell’umore acqueo e causa glaucoma secondario ad angolo chiuso.
La frequenza delle sinechie posteriori dell’iride nell’uveite è elevata. Uno studio sull’uveite pediatrica (associata ad artrite idiopatica giovanile/idiopatica) ha riportato che circa il 18,4% degli occhi presentava sinechie posteriori alla prima visita1).
La sinechia posteriore dell’iride è un’adesione tra la superficie posteriore dell’iride e la capsula anteriore del cristallino, causando un blocco pupillare. D’altra parte, la sinechia anteriore periferica (PAS) è un’adesione tra la parte periferica dell’iride e le strutture dell’angolo (come il trabecolato), causando un’ostruzione diretta della via di deflusso dell’umore acqueo. Entrambe sono importanti come complicanze dell’uveite.
I sintomi dovuti alla sinechia iridea stessa sono spesso scarsi. Vengono per lo più percepiti come sintomi dell’uveite sottostante.
Rilevato all’esame con lampada a fessura.
Confermato mediante gonioscopia.
Una delle cause della scarsa dilatazione pupillare è la sinechia posteriore. In caso di precedenti di uveite, la probabilità di sinechia è alta. Tuttavia, esistono altre cause come la sindrome da pseudoesfoliazione o un trauma, per cui è necessaria una diagnosi differenziale mediante lampada a fessura.
La causa più comune delle aderenze dell’iride è l’uveite (infiammazione intraoculare). I depositi di cellule infiammatorie, fibrina e proteine favoriscono la formazione di aderenze tra le strutture.
È noto che la ciclite eterocromica di Fuchs non causa sinechie posteriori, caratteristica utile per la diagnosi differenziale.
L’esame con lampada a fessura e la gonioscopia sono fondamentali per la diagnosi delle sinechie iridali.
Indispensabile per rilevare le sinechie posteriori dell’iride. Prestare attenzione al bordo pupillare e osservare la presenza di aderenze tra l’iride e la capsula anteriore del cristallino. Dopo l’instillazione di colliri midriatici, la valutazione del grado di dilatazione e della forma della pupilla consente di valutare l’estensione e l’intensità delle aderenze.
Il flare e le cellule infiammatorie nella camera anteriore vengono valutati come segue.
| Reperti | Metodo di valutazione | Grado |
|---|---|---|
| Flare | Grado di torbidità | 1+ a 4+ |
| Numero di cellule | Numero di cellule infiammatorie | 1+ a 4+ |
In presenza di fibrina o ipopion, l’infiammazione è grave e il rischio di sinechie posteriori dell’iride è elevato.
La gonioscopia è essenziale per la rilevazione e la valutazione delle sinechie anteriori periferiche. Si utilizzano gonioscopi indiretti come il gonioscopio di Goldmann o la lente a quattro specchi di Zeiss. Si osserva l’intera circonferenza dell’angolo e si registrano estensione, altezza e forma delle sinechie.
L’altezza delle sinechie anteriori periferiche varia da un lieve coinvolgimento dello sperone sclerale a un’ostruzione completa del trabecolato, e presenta una morfologia caratteristica a seconda della malattia causale3).
La diagnosi viene posta con l’esame al microscopio a lampada a fessura. Si può osservare direttamente l’adesione tra il bordo pupillare e la capsula anteriore del cristallino. Se la pupilla non si dilata sufficientemente dopo instillazione di colliri midriatici o presenta una deformazione a petalo, ciò suggerisce fortemente sinechie posteriori. Per la conferma di sinechie anteriori periferiche è necessaria la gonioscopia.
Il trattamento delle sinechie iridee si basa su tre pilastri: controllo dell’infiammazione della malattia causale, prevenzione e distacco delle aderenze, e gestione delle complicanze.
Il trattamento antinfiammatorio dell’uveite è il più importante.
In caso di grave infiammazione della camera anteriore, possono formarsi sinechie posteriori dell’iride. Per prevenirle, si dilata la pupilla con midriatici.
Per l’aumento della pressione intraoculare dovuto a sinechie iridali, si utilizzano colliri beta-bloccanti o inibitori dell’anidrasi carbonica in collirio o per via orale.
Se le sinechie posteriori progrediscono fino a diventare circonferenziali, possono causare blocco pupillare, bombatura dell’iride e attacco acuto di glaucoma. La formazione estesa di sinechie anteriori periferiche può portare a glaucoma cronico ad angolo chiuso. Entrambe le condizioni possono causare gravi deficit visivi, quindi è importante un trattamento antinfiammatorio precoce e la prevenzione delle aderenze.
L’infiammazione nella camera anteriore è la causa fondamentale della formazione delle sinechie posteriori. Quando si verifica un’infiammazione dell’iride e del corpo ciliare, la permeabilità vascolare aumenta, con conseguente fuoriuscita di proteine plasmatiche e cellule infiammatorie nella camera anteriore. La fibrina si deposita sul bordo pupillare, formando un ponte tra l’iride e la capsula anteriore del cristallino. Se l’infiammazione persiste, si verifica un’organizzazione fibrosa, portando ad aderenze irreversibili.
Quando le sinechie posteriori dell’iride diventano circonferenziali, si verifica la seguente reazione a catena.
L’adesione completa del bordo pupillare su 360 gradi è chiamata seclusio pupillae.
Esistono diversi meccanismi di formazione delle sinechie anteriori periferiche.
L’aumento della pressione intraoculare associato all’uveite si verifica in circa il 20% dei pazienti e i suoi meccanismi sono vari2). Sono coinvolti sia meccanismi ad angolo aperto che ad angolo chiuso.
| Meccanismo | Classificazione |
|---|---|
| Ostruzione del trabecolato | Angolo aperto |
| Trabecolite | Angolo aperto |
| Noduli dell’angolo | Angolo aperto |
| Sinechie anteriori periferiche | Angolo chiuso |
| Sinechie posteriori dell’iride e blocco pupillare | Angolo chiuso |
| Neovascolarizzazione | Angolo chiuso |
| Effetto dei corticosteroidi | Angolo aperto |
Poiché le strategie terapeutiche differiscono, è importante osservare adeguatamente l’angolo e stimare il meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare.
Poiché le sinechie dell’iride sono più una complicanza dell’uveite che una malattia indipendente, la ricerca procede principalmente nel contesto del trattamento antinfiammatorio dell’uveite e del trattamento del glaucoma.
Sono stati riportati i risultati a lungo termine della chirurgia di shunt tubulare (come la valvola di Ahmed) per il glaucoma uveitico, e il controllo della pressione intraoculare è stato ottenuto con il posizionamento del tubo anche nel gruppo uveitico 2). Tuttavia, è stato notato che la rimozione del tubo dovuta a esposizione è significativamente più frequente nel gruppo uveitico, richiedendo un’attenta osservazione postoperatoria.
Inoltre, grazie ai progressi nei dispositivi di imaging del segmento anteriore come l’OCT del segmento anteriore e la microscopia ultrasonica (UBM), stanno diventando possibili la valutazione quantitativa delle sinechie anteriori periferiche e la diagnosi oggettiva del blocco pupillare. Queste tecniche di imaging non sostituiscono completamente la gonioscopia, ma si prevede la loro utilità come strumenti di valutazione ausiliari.
