Il dispositivo di drenaggio per glaucoma (GDD) è un impianto chiamato anche shunt dell’umore acqueo o shunt tubulare. È composto da un tubo in silicone e una placca. Il tubo viene inserito nell’occhio e la placca viene fissata sulla sclera vicino all’equatore. L’umore acqueo viene drenato attraverso il tubo verso la placca all’esterno dell’occhio, dove viene assorbito dai tessuti circostanti attraverso una capsula fibrosa che si forma intorno alla placca 4-6 settimane dopo l’intervento 1).
È considerato un’opzione terapeutica per i casi di glaucoma in cui la chirurgia filtrante convenzionale (trabeculectomia) non consente un adeguato controllo della pressione intraoculare. Il tubo può essere inserito nella camera anteriore o nella cavità vitreale, a seconda della presenza di vitreo e della pressione target.
In Italia, due tipi di dispositivi sono disponibili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale: l’impianto Baerveldt® e la valvola Ahmed® (coperti dal 2012). È approvato anche il dispositivo di filtrazione Ex-PRESS® senza placca 12).
Casi in cui un altro intervento filtrante è tecnicamente difficile da eseguire
Glaucoma pediatrico refrattario : quando la chirurgia dell’angolo è inefficace 3)
Glaucoma traumatico, glaucoma afachico/pseudofachico, glaucoma dopo cheratoplastica2)
Per il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), il GDD non è raccomandato come primo intervento. Viene considerato in caso di reintervento. Inoltre, le evidenze riguardanti il glaucoma a pressione normale (NTG) sono insufficienti e necessitano di ulteriori studi 12).
QPer quali pazienti è indicato l'intervento di shunt tubulare?
A
Le principali indicazioni sono il fallimento della trabeculectomia con antimetaboliti e i casi con grave cicatrizzazione congiuntivale dovuta a precedente chirurgia (grado di raccomandazione 1B) 12). È indicato anche nelle forme in cui la trabeculectomia non è prevedibilmente efficace, come il glaucoma neovascolare, il glaucoma secondario a uveite e la sindrome ICE. Nel glaucoma primario ad angolo aperto, non è raccomandato come primo intervento, ma viene considerato in caso di reintervento.
Poiché il GDD è un trattamento del glaucoma stesso, è importante comprendere il quadro clinico che guida l’indicazione. Nei casi con le seguenti forme o fattori di base, il tasso di successo della trabeculectomia è ridotto e si considera il GDD.
Se dopo un intervento GDD compaiono i seguenti reperti, è necessario trattare la complicanza.
Periodo di ipertensione postoperatoria (specifico per Baerveldt®): pressione intraoculare elevata intorno a 20 mmHg per circa un mese dopo l’intervento
Esposizione del tubo: il tubo è esposto al di fuori della congiuntiva sotto l’innesto di patch
Ipotonia: può verificarsi precocemente dopo l’intervento, specialmente nei tipi non valvolati
Diplopia : limitazione meccanica dei muscoli extraoculari dovuta alla posizione della placca
I fattori di base del glaucoma refrattario che richiede un intervento GDD includono:
Anamnesi di multipli interventi intraoculari : la cicatrizzazione congiuntivale progredisce, rendendo difficile la formazione e il mantenimento di una bolla filtrante.
Giovane età : l’attività dei fibroblasti è elevata, la reazione di guarigione della ferita è forte e il tasso di fallimento della chirurgia filtrante è alto.
Glaucoma secondario come uveite o glaucoma neovascolare : l’infiammazione o i neovasi distruggono la bolla filtrante.
Cicatrizzazione congiuntivale : dovuta a trauma chimico, sindrome di Stevens-Johnson, multipli interventi congiuntivali, ecc.
Nello studio PTVT (confronto su occhi al primo intervento), il tasso di fallimento del gruppo tubo era più alto rispetto allo studio TVT su occhi sottoposti a reintervento. Si ritiene che ciò sia dovuto al fatto che il gruppo target era più giovane e aveva una percentuale più alta di persone di colore12).
I GDD sono classificati in due tipi in base alla presenza o assenza di una valvola di regolazione della pressione intraoculare.
Tipo con valvola (Valved)
Rappresentante : Valvola di Ahmed® per glaucoma (AGV)
Meccanismo : Una valvola di regolazione della pressione è integrata nella placca. La valvola si chiude quando la pressione intraoculare è inferiore a 8 mmHg, prevenendo un’eccessiva filtrazione subito dopo l’intervento.
Vantaggi : Si ottiene una riduzione immediata della pressione intraoculare dopo l’intervento. Non sono necessari la legatura del tubo o la creazione di una fessura di Sherwood. Il rischio di ipotonia è basso.
Svantaggio : La riduzione a lungo termine della pressione intraoculare è leggermente inferiore rispetto al tipo non valvolato (mantenimento della PIO < 18 mmHg a 5 anni: circa il 50%) 15)
Priming : Prima dell’intervento, è necessario iniettare una soluzione di irrigazione attraverso l’estremità del tubo e verificare il funzionamento della valvola.
Tipo non valvolato (Nonvalved)
Rappresentante : Impianto per glaucoma Baerveldt®
Meccanismo : Nessun meccanismo valvolare. Durante l’intervento, il tubo viene completamente legato con un filo riassorbibile (Vicryl®) e vengono creati diversi tagli di Sherwood (fori di perdita temporanei) per garantire un drenaggio parziale precoce.
Vantaggio : Eccellente riduzione a lungo termine della pressione intraoculare (mantenimento della PIO < 18 mmHg a 5 anni: circa il 70%). Pressione intraoculare raggiungibile più bassa 15)
Svantaggio : Dopo l’intervento si verifica un periodo di ipertensione oculare di circa un mese. Il rischio di ipotonia è maggiore rispetto al tipo valvolato (4,5% vs 0,4%) 12)
Gestione postoperatoria : Per circa un mese fino allo scioglimento del filo riassorbibile, la pressione intraoculare viene gestita con colliri per glaucoma.
Di seguito è riportato un elenco dei GDD con placca approvati in Giappone 12).
Dispositivo
Modello
Area della placca
Sede di inserimento
Note
Baerveldt®
BG101-350
350 mm²
Camera anteriore
Misura standard
Baerveldt®
BG103-250
250 mm²
Camera anteriore
Pediatrico / occhio corto
Baerveldt®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Pregresso intervento di vitrectomia
Ahmed®
FP7
184 mm²
Camera anteriore
Valvola di regolazione integrata, uso generale
Ahmed®
FP8
96 mm²
Camera anteriore
Pediatrico, occhio corto
Come GDD senza placca, esiste il dispositivo di filtrazione per glaucoma Ex-PRESS® (lunghezza 2,6 mm, lume 50 μm, acciaio inossidabile). Viene inserito sotto il lembo sclerale nella camera anteriore. Il glaucoma ad angolo chiuso, l’uveite e l’allergia ai metalli sono controindicazioni. La risonanza magnetica fino a 3 Tesla è considerata sicura 12).
La scelta tra Baerveldt® e Ahmed® si basa sui seguenti criteri.
Casi che mirano a una pressione intraoculare più bassa: Baerveldt® è indicato. Anche considerando il rischio di complicanze postoperatorie, offre un migliore controllo pressorio a lungo termine.
Casi che necessitano di una riduzione immediata della pressione postoperatoria o a rischio di ipotonia: Ahmed® è indicato. Ciò include occhi afachici, occhi con IOL suturata, storia di emorragia espulsiva, glaucoma secondario a uveite, ecc.
Il controllo a lungo termine della pressione intraoculare dipende dalla superficie della placca. Più grande è l’area della placca, più grande è la capsula fibrosa circostante, che può assorbire più umore acqueo. Il Molteno a doppia placca mostrava un miglior controllo della pressione intraoculare rispetto alla placca singola, mentre il confronto tra Baerveldt da 350 mm² e 500 mm² ha mostrato la superiorità del modello da 350 mm²1).
QBisogna scegliere il tipo con valvola o senza valvola?
A
Anche considerando il rischio di complicanze postoperatorie, nei casi in cui si mira a una pressione intraoculare più bassa si sceglie il Baerveldt® (tipo senza valvola). Nei casi in cui si desidera abbassare la pressione immediatamente dopo l’intervento o in cui l’ipotonia è pericolosa (afachia, glaucoma uveitico, ecc.), si sceglie l’Ahmed® (tipo con valvola). Una meta-analisi mostra che la pressione intraoculare media postoperatoria del Baerveldt® (13,2 mmHg) è significativamente più bassa di quella dell’Ahmed® (15,8 mmHg)15), ma l’incidenza di ipotonia è più alta con il Baerveldt® (4,5% vs 0,4%)12).
5. Tecnica chirurgica e gestione delle complicanze
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Fotografie intraoperatorie che mostrano le fasi principali del posizionamento della valvola per glaucoma Ahmed in 9 fotogrammi da A a I. Corrispondono ai singoli passaggi trattati nella sezione «5. Tecnica chirurgica e gestione delle complicanze», come l’inserimento del tubo, la fissazione della placca e la copertura con patch.
Impianto per glaucoma Baerveldt® (metodo di inserimento del tubo in camera anteriore)
Scelta del sito di impianto: Il quadrante supero-temporale è la prima scelta. In caso di impossibilità a causa di precedenti cicatrici chirurgiche, si considerano i lati nasale o inferiore, ma il lato inferiore presenta un rischio maggiore di infezione e il lato nasale è soggetto a disturbi della motilità oculare, quindi da evitare il più possibile.
Incisione congiuntivale: Incisione a base forniceale, eseguita in un’area che consenta di esporre due muscoli retti adiacenti. Dissecare la congiuntiva e il tessuto sottocongiuntivale il più posteriormente possibile.
Fissazione della placca: Inserire entrambe le estremità della placca sotto due muscoli retti adiacenti e suturarla alla sclera con filo di nylon a 8-10 mm dal limbo.
Legatura del tubo (prevenzione dell’ipotonia): Legare completamente il tubo con filo riassorbibile (Vicryl®) a 2-4 mm anteriormente alla placca.
Creazione di fenditure di Sherwood (prevenzione dell’ipertensione): Praticare diversi fori di drenaggio temporanei nel tubo con un ago o un bisturi per ridurre l’ipertensione postoperatoria immediata.
Taglio del tubo: Tagliare il tubo con bisello verso l’alto a una lunghezza che consenta l’inserimento di 2-3 mm in camera anteriore.
Inserimento del tubo: Creare un foro di punzione al limbo corneosclerale con un ago 23 G parallelo al piano dell’iride e inserire il tubo in camera anteriore.
Fissazione e copertura del tubo: Fissare il tubo alla sclera con filo di nylon e coprirlo con materiale patch come sclera o cornea conservata (raccomandazione grado 1A)12).
Sutura congiuntivale: sutura e copertura della congiuntiva con filo riassorbibile per terminare
La tecnica di base è simile a quella del Baerveldt®, ma i seguenti punti differiscono.
Priming: iniettare soluzione di irrigazione all’estremità del tubo e verificare che la valvola di regolazione si apra
Estensione dell’incisione congiuntivale: a causa delle dimensioni ridotte della placca, è possibile un’incisione più piccola rispetto al Baerveldt®
Nessuna necessità di legatura o foro di drenaggio: la valvola di regolazione previene l’ipotonia postoperatoria immediata, quindi non sono necessari la legatura del tubo o la creazione di una fessura di Sherwood
Inserimento del tubo nella cavità vitreale (tubo pars plana)
Negli occhi con precedente vitrectomia, esiste un metodo per inserire il tubo attraverso la pars plana del corpo ciliare anziché nella camera anteriore.
Pungere la cavità vitreale con un ago 20 gauge o un V-lance 20G a 3,5 mm dal limbo corneale a livello della pars plana
Inserire il gomito Hoffmann® e fissarlo sulla sclera con filo di nylon
Coprire con materiale patch e suturare la congiuntiva
Il Baerveldt® BG102-350 è compatibile con questo metodo di inserimento. Nessun modello Ahmed® per inserimento pars plana è commercializzato in Giappone.
Collirio antibiotico: 3 volte al giorno per 2 settimane
Collirio steroideo: da ridurre gradualmente per circa 6 mesi
Periodo di ipertensione postoperatoria con valvola Baerveldt®: Per circa un mese, fino allo scioglimento del filo riassorbibile che lega il tubo, la pressione intraoculare rimane elevata intorno a 20 mmHg. La gestione della pressione viene effettuata con colliri o farmaci antiglaucoma orali, e dopo 1-2 mesi la pressione spesso diminuisce. Esiste anche un metodo in cui un filo di nylon viene inserito nel tubo e rimosso in caso di ipertensione precoce per regolare la pressione.
Misure di prevenzione dell’ipotonia per i dispositivi senza valvola
Per i dispositivi senza valvola, vengono adottate le seguenti misure per prevenire l’ipotonia postoperatoria precoce.
Stent intraluminale: Un filo di sutura 4-0 o 5-0 viene inserito nel lume del tubo e rimosso sotto lampada a fessura dopo la formazione della capsula.
Ligatura esterna: Il tubo viene legato con un filo riassorbibile (Vicryl® 7-0 o 8-0). Talvolta vengono aggiunte delle fessure di ventilazione per garantire un drenaggio parziale precoce.
Procedura in due fasi: Nella prima fase viene fissata solo la placca, e dopo 4-6 settimane, una volta formata la capsula, il tubo viene inserito nella camera anteriore.
Esposizione del tubo: Complicanza specifica dei GDD, con un’incidenza del 4,3-14,3%7). L’erosione congiuntivale porta all’esposizione del tubo, con rischio di endoftalmite che richiede una riparazione precoce8). Viene aggiunto un patch graft o una copertura con tunnel sclerale. Per prevenire l’esposizione, si raccomanda l’uso di materiali di patch come sclera o cornea conservate, o la copertura del tubo con un lembo sclerale autologo (livello di raccomandazione 1A)12).
Ipotonia: Più frequente nei dispositivi senza valvola1). L’incidenza di ipotonia è del 4,5% per Baerveldt® e dello 0,4% per Ahmed®12). Se la profondità della camera anteriore è mantenuta, è possibile una gestione conservativa, ma in caso di contatto cristallino-corneale è necessaria la riformazione della camera anteriore con iniezione di sostanza viscoelastica.
Ostruzione del tubo: Può essere causata da fibrina, iride, sanguinamento o vitreo. Per un tubo in camera anteriore si utilizza il laser Nd:YAG, per un tubo in cavità vitreale si esegue una vitrectomia6). In caso di opacità corneale, l’endoscopia intraoculare è utile per identificare e trattare la causa6).
Diplopia e disturbi della motilità oculare: Si verificano in circa il 5% dei pazienti postoperatori. È preferibile evitare l’inserimento della placca nel quadrante superonasale. Dopo 6 mesi di osservazione, si interviene con occhiali prismatici o chirurgia.
Danno endoteliale corneale: Se la punta del tubo è vicina all’endotelio corneale, può verificarsi una riduzione a lungo termine delle cellule endoteliali e una cheratopatia bollosa1). Nei pazienti anziani, può essere raccomandato un intervento simultaneo di cataratta.
Cisti di Tenon (incapsulamento): La capsula fibrosa intorno alla placca si ispessisce e la pressione intraoculare aumenta. La frequenza è del 40-80% per l’AGV e del 20-30% per i dispositivi senza valvola10). Spesso si presenta come ‘fase ipertensiva’ tra 3 settimane e 3 mesi dopo l’intervento.
Bolla filtrante gigante : Raramente si forma una bolla filtrante gigante intorno alla placca5). Viene classificata in tipo anteriore (sensazione di corpo estraneo, problema estetico) e tipo posteriore (deviazione oculare, diplopia, valutazione utile con RM T2-pesata)5). Sono stati riportati casi di stafiloma dopo rimozione del GDD11).
QCon quale frequenza si verificano le complicanze dei dispositivi di drenaggio per glaucoma?
A
Secondo i dati a 5 anni dello studio TVT, l’incidenza di complicanze gravi è stata del 34% nel gruppo tubo e del 36% nel gruppo trabeculectomia13). Le principali complicanze sono esposizione del tubo (4,3–14,3%)7), ipotonia (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%)12) e diplopia (circa 5%). La natura delle complicanze differisce tra le due tecniche: dal lato dello shunt tubulare si osservano più frequentemente danno endoteliale corneale ed esposizione del tubo, mentre dal lato della trabeculectomia si osservano più frequentemente perdite della bolla, maculopatia ipotonica e infezioni della bolla13).
Nel CQ4 delle linee guida per la diagnosi e il trattamento del glaucoma (5a edizione), vengono fornite le seguenti raccomandazioni per la scelta tra chirurgia dello shunt tubulare e trabeculectomia12).
Raccomandazione : La scelta tra le due tecniche dovrebbe basarsi sull’occhio trattato, sulla storia del paziente e sulla competenza del chirurgo in ciascuna tecnica.
Forza della raccomandazione : Raccomandazione debole di non eseguire
Qualità delle prove : C (debole)
In termini di controllo della pressione intraoculare, non c’è differenza significativa tra le due tecniche, e non c’è differenza significativa nell’incidenza di complicanze gravi che compromettono la funzione visiva. Tuttavia, le complicanze legate all’ipotonia e le infezioni postoperatorie sono più frequenti con la trabeculectomia, mentre l’esposizione dell’impianto e il danno endoteliale corneale sono più frequenti con lo shunt tubulare12).
Nessun impianto : Nessun corpo estraneo, nessun rischio di esposizione del tubo1)
Endotelio corneale : basso rischio di danno endoteliale corneale a lungo termine
Costo : il costo per QALY rispetto al trattamento conservativo è di $8.289 per la trabeculectomia e $13.896 per Valvelte®, con la trabeculectomia che risulta meno costosa 12)
Vantaggi del GDD
Casi ad alto rischio di chirurgia filtrante : adatto per cicatrici congiuntivali e glaucoma secondario1)
Gestione postoperatoria : carico di cure postoperatorie relativamente basso
Reintervento : nello studio TVT a 5 anni, gli interventi aggiuntivi per glaucoma erano significativamente più frequenti nel gruppo trabeculectomia (p=0,025) 13)
Tasso di fallimento cumulativo: tubo 29,8% vs TLE 46,9% (p=0,02) 13)
PTVT Study (3 anni)
Baerveldt 350 vs TLE+MMC (occhi al primo intervento)
Tasso di fallimento cumulativo: tubo 33% vs TLE 28% (nessuna differenza significativa) 14)
ABC/AVB raggruppati (5 anni)
Ahmed vs Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001) 15)
Lo studio TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) è uno studio randomizzato controllato multicentrico su occhi con precedente intervento di cataratta o trabeculectomia13). A 5 anni di follow-up, il tasso di successo del gruppo tubo era superiore a quello del gruppo trabeculectomia. La riduzione della pressione intraoculare, l’uso di farmaci, le complicanze gravi e la perdita della vista erano simili, ma il numero di interventi aggiuntivi per glaucoma era significativamente più alto nel gruppo trabeculectomia (p=0,025) 13). La valutazione della qualità di vita postoperatoria mediante NEI VFQ-25 non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi 12).
Lo studio PTVT (Primary TVT Study) è uno studio randomizzato controllato su occhi sottoposti a primo intervento 14). A 3 anni, i tassi di successo erano simili in entrambi i gruppi, ma nel gruppo trabeculectomia sono state ottenute pressioni intraoculari più basse con meno farmaci 14).
Lo studio ABC/AVB è uno studio randomizzato controllato multicentrico che confronta Ahmed e Baerveldt 15). A 5 anni di follow-up, il gruppo Baerveldt era superiore al gruppo Ahmed nella riduzione della pressione intraoculare e nella riduzione dei farmaci, ma le complicanze gravi erano meno frequenti nel gruppo Ahmed 15). L’incidenza di ipotonia dopo Baerveldt (4,5%) era significativamente più alta rispetto ad Ahmed (0,4%) (p=0,002) 12).
Nello studio comparativo Ahmed vs trabeculectomia, il tasso di successo cumulativo (a 41-52 mesi) era del 69,8% nel gruppo Ahmed e del 68,1% nel gruppo trabeculectomia, senza differenze significative. L’esposizione del tubo era più frequente nel gruppo Ahmed, mentre le perdite della bolla filtrante e le infezioni della bolla tendevano a essere più frequenti nel gruppo trabeculectomia16).
L’uso intraoperatorio di mitomicina C (MMC) nei GDD è stato valutato in diversi studi randomizzati controllati, ma non ha mostrato un miglioramento del tasso di successo 1). Sono stati riportati un prolungamento della fase di ipotonia e un aumento delle complicanze, e gli agenti antifibrotici non sono generalmente utilizzati nei GDD.
Nel glaucoma pediatrico, la chirurgia dell’angolo (goniotomia, trabeculotomia) è il trattamento di prima linea, ma nel glaucoma secondario l’efficacia è limitata e i GDD possono essere utilizzati come trattamento primario 3).
Stallworth et al. hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi di 32 studi (1.221 occhi, 885 bambini) 3). La pressione intraoculare media preoperatoria era di 31,8 ± 3,4 mmHg. La pressione intraoculare media aggregata a 12 mesi postoperatori era di 16,5 mmHg (IC 95%: 15,5–17,6), con un tasso di successo di 0,87 (IC 95%: 0,83–0,91). A 24 mesi, la pressione media era di 17,6 mmHg e il tasso di successo di 0,77 (IC 95%: 0,71–0,83). Il tasso di successo è sceso a 0,54 a 48 mesi, 0,60 a 60 mesi e 0,37 a 120 mesi. Non c’era differenza significativa tra Ahmed e Baerveldt a 12 e 24 mesi. Le complicanze più comuni erano l’appiattimento della camera anteriore (13,6%), l’ipotonia (11,7%) e il distacco coroidale (8,3%). Il 90% degli studi utilizzava Ahmed, e i dati su Baerveldt nei bambini sono limitati.
Nei bambini, il rischio di esposizione del tubo e della placca è elevato. Lo sfregamento frequente degli occhi e una forte reazione immunitaria sono le cause. Nel glaucoma secondario infantile, specialmente dopo chirurgia della cataratta, i risultati chirurgici sono scadenti e può essere necessario un GDD 12).
QQual è il migliore tra un dispositivo di drenaggio per glaucoma e una trabeculectomia?
A
Quale sia ottimale dipende dalle condizioni del paziente. Nel glaucoma primario ad angolo aperto come primo intervento, lo studio PTVT ha mostrato che la trabeculectomia raggiungeva una pressione intraoculare più bassa 14). D’altra parte, negli occhi con precedente chirurgia o glaucoma secondario, lo studio TVT ha mostrato che la chirurgia con shunt tubulare era più vantaggiosa 13). Le linee guida per la pratica clinica del glaucoma raccomandano di scegliere tenendo conto dell’occhio trattato, della storia del paziente e dell’esperienza del chirurgo 12).
È stato sviluppato un metodo di copertura del tubo utilizzando un tunnel sclerale autologo, eliminando la necessità di un innesto di patch.
Tanito et al. hanno creato un tunnel sclerale a microincisione (MIST) utilizzando un coltello a mezzaluna largo 1 mm e lo hanno applicato all’inserimento del tubo in tre siti: camera anteriore, solco ciliare e cavità vitreale 4). La tecnica è senza suture, riduce i tempi chirurgici e non ha mostrato esposizione del tubo postoperatoria.
Miura et al. hanno riportato un metodo di creazione di un tunnel sclerale utilizzando un ago 22 gauge, senza esposizione del tubo in un follow-up fino a 21 mesi 7).
Queste tecniche hanno il vantaggio di evitare le difficoltà di approvvigionamento di materiale per innesto di patch e il rischio di infezione virale.
Kawashima et al. hanno identificato mediante endoscopio intraoculare un’ostruzione da tessuto fibroso all’estremità del tubo in casi di fallimento dell’AGV con opacità corneale che rendeva difficile l’osservazione con lampada a fessura, e hanno ottenuto una riduzione della pressione intraoculare rimuovendo il tessuto 6). L’endoscopia si è dimostrata utile per la diagnosi di fallimento del GDD in casi con opacità corneale.
Nuove indicazioni per la stabilizzazione della PIO
Katsev et al. hanno inserito un AGV in pazienti con ostruzione del deflusso e ridotta produzione di umore acqueo, con una finestra terapeutica molto stretta per i colliri, e hanno stabilizzato la pressione intraoculare instabile creando una via di deflusso compiacente 9). La PIO è stata mantenuta tra 8 e 10 mmHg senza farmaci per 15 mesi.
La riduzione della PIO mediante GDD si ottiene attraverso le seguenti vie:
Tubo : tubo di silicone che convoglia l’umore acqueo intraoculare verso la placca
Placca : fissata vicino all’equatore del bulbo oculare. Fornisce uno spazio per immagazzinare l’umore acqueo convogliato attraverso il tubo
Capsula fibrosa : tessuto connettivo che si forma intorno alla placca 4-6 settimane dopo l’intervento. L’umore acqueo viene assorbito dalla superficie esterna della capsula nei tessuti circostanti (capsula di Tenone e tessuto sottocongiuntivale)
Influenza dell’area della placca : maggiore è l’area, maggiore è la capsula che si forma intorno, consentendo di assorbire più umore acqueo
Meccanismo del decorso postoperatorio del Baerveldt®
Immediatamente dopo l’intervento : il tubo è legato con un filo riassorbibile, quindi non c’è deflusso di umore acqueo verso la placca. Solo un piccolo stillicidio attraverso la fessura di Sherwood
Circa 1 mese dopo l’intervento : il filo riassorbibile si dissolve e inizia il deflusso di umore acqueo verso la placca. Da questo periodo la PIO inizia a diminuire
2-3 mesi dopo l’intervento : la capsula fibrosa intorno alla placca matura e la resistenza al deflusso dell’umore acqueo si stabilizza
A lungo termine : se la fibrosi della capsula progredisce, la resistenza al deflusso aumenta e la pressione intraoculare può aumentare (cisti di Tenone).
Meccanismo della valvola regolatrice di pressione Ahmed®
La valvola regolatrice di pressione Ahmed® è una valvola unidirezionale che sfrutta l’effetto Venturi; in teoria, la valvola si chiude quando la pressione intraoculare è inferiore a 8 mmHg. Ciò impedisce un’eccessiva filtrazione subito dopo l’intervento e riduce il rischio di complicanze legate all’ipotonia (distacco coroidale, maculopatia ipotonica, ecc.). Tuttavia, a lungo termine, poiché l’area della placca è più piccola rispetto al Baerveldt®, la pressione intraoculare finale raggiungibile è leggermente inferiore a quella del Baerveldt®.
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