Il dispositivo di drenaggio per glaucoma (GDD: glaucoma drainage device) è un impianto chiamato anche shunt acquoso (aqueous shunt) o shunt tubulare. È composto da un tubo di silicone e una placca; il tubo viene inserito all’interno dell’occhio e la placca viene fissata sulla sclera vicino all’equatore del bulbo oculare. L’umore acqueo viene condotto attraverso il tubo alla placca all’esterno dell’occhio e, dopo 4-6 settimane dall’intervento, viene assorbito dai tessuti circostanti attraverso una capsula fibrosa che si forma intorno alla placca1).
È considerato un’opzione terapeutica per i casi di glaucoma in cui la chirurgia filtrante tradizionale (trabeculectomia) non riesce a controllare la pressione intraoculare. Il tubo può essere inserito nella camera anteriore o nella cavità vitrea, a seconda della presenza del vitreo e della pressione intraoculare target.
In Giappone, due tipi di dispositivi sono utilizzabili nella pratica clinica coperta dall’assicurazione sanitaria: l’impianto per glaucoma Baerveldt® e la valvola per glaucoma Ahmed® (coperti dal 2012). È approvato anche il dispositivo di filtrazione per glaucoma Ex-PRESS®, che non ha una placca12).
Per il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), l’indicazione come primo intervento non è raccomandata. L’indicazione viene considerata nei casi di reintervento. Inoltre, le evidenze per il glaucoma a pressione normale (NTG) sono insufficienti e richiedono ulteriori studi12).
QPer quali pazienti è indicata la chirurgia con shunt tubulare?
A
Le principali indicazioni sono i casi in cui la trabeculectomia con antimetaboliti è fallita o i casi con cicatrizzazione congiuntivale estesa dovuta a precedenti interventi12). È indicata anche per forme in cui la trabeculectomia non è prevedibilmente efficace, come il glaucoma neovascolare, il glaucoma secondario a uveite e la sindrome ICE. Nel glaucoma primario ad angolo aperto non è raccomandata come primo intervento, ma viene considerata nei reinterventi.
Poiché il GDD è un trattamento per il glaucoma stesso, è importante comprendere il quadro clinico che influenza la decisione sull’indicazione. Nei casi con i seguenti tipi di glaucoma o fattori di base, la trabeculectomia ha una minore probabilità di successo, quindi viene considerato il GDD.
Se dopo l’intervento GDD compaiono i seguenti reperti, è necessario trattarli come complicanze.
Periodo di ipertensione oculare postoperatoria (tipico del Baerveldt®): pressione oculare elevata intorno a 20 mmHg per circa un mese dopo l’intervento
Esposizione del tubo: il tubo sporge al di fuori della congiuntiva da sotto il patch graft
Ipotonia: può verificarsi precocemente dopo l’intervento, specialmente con i dispositivi non valvolati
I seguenti sono fattori di fondo del glaucoma refrattario che richiede un intervento GDD:
Storia di multipli interventi intraoculari: la cicatrizzazione congiuntivale progredisce, rendendo difficile la formazione e il mantenimento della bolla filtrante
Giovane età: l’attività dei fibroblasti è elevata e la risposta di guarigione della ferita è forte, con un alto tasso di fallimento della chirurgia filtrante
Glaucoma secondario come uveite o glaucoma neovascolare: l’infiammazione o i vasi neoformati distruggono la bolla filtrante
Cicatrizzazione congiuntivale: dovuta a trauma chimico, sindrome di Stevens-Johnson, o multipli interventi congiuntivali
Nello studio PTVT (confronto su occhi al primo intervento), il tasso di fallimento nel gruppo con tubo è risultato più alto rispetto allo studio TVT su occhi già operati; si ipotizza che ciò sia influenzato dalla minore età e dalla maggiore percentuale di neri nel gruppo di controllo12).
I GDD si classificano in due tipi in base alla presenza o meno di una valvola di regolazione della pressione intraoculare.
Tipo valvolato (Valved)
Rappresentante: Valvola per glaucoma Ahmed® (AGV)
Meccanismo: valvola di regolazione incorporata nella placca. La valvola si chiude a pressione intraoculare ≤8 mmHg, prevenendo la filtrazione eccessiva post-operatoria immediata
Vantaggi: riduzione immediata della pressione intraoculare dopo l’intervento. Non necessita di legatura del tubo o creazione di Sherwood slit. Basso rischio di ipotonia
Svantaggi: la riduzione a lungo termine della pressione intraoculare è leggermente inferiore rispetto al tipo non valvolato (mantenimento della PIO <18 mmHg a 5 anni: circa il 50%) 15)
Priming: prima dell’intervento, è necessario iniettare soluzione di irrigazione dalla punta del tubo per verificare il funzionamento della valvola
Tipo non valvolato (Nonvalved)
Rappresentante: Impianto per glaucoma Baerveldt®
Meccanismo: nessun meccanismo valvolare. Durante l’intervento, il tubo viene legato completamente con un filo riassorbibile (Vicryl®) e vengono praticate diverse incisioni di Sherwood (fori di drenaggio temporanei) per garantire un deflusso parziale precoce
Vantaggi: eccellente riduzione a lungo termine della pressione intraoculare (mantenimento della PIO <18 mmHg a 5 anni: circa il 70%). È possibile raggiungere pressioni intraoculari più basse 15)
Svantaggi: periodo di ipertensione oculare di circa un mese dopo l’intervento. Rischio di ipotonia più elevato rispetto al tipo valvolato (4,5% vs 0,4%) 12)
Gestione post-operatoria: per circa un mese, fino allo scioglimento del filo riassorbibile, la pressione intraoculare viene gestita con l’uso concomitante di colliri per il glaucoma
Di seguito è riportato un elenco dei GDD con placca approvati in Giappone 12).
Dispositivo
Modello
Area della placca
Sede di inserimento
Note
Baerveldt®
BG101-350
350 mm²
Camera anteriore
Dimensioni standard
Baerveldt®
BG103-250
250 mm²
Camera anteriore
Pediatrico/occhio con asse corto
Baerveldt®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Occhio con precedente vitrectomia
Ahmed®
FP7
184 mm²
Camera anteriore
Valvola incorporata, uso generale
Ahmed®
FP8
96 mm²
Camera anteriore
Pediatrico, occhi corti
Come GDD senza placca, esiste il dispositivo di filtrazione per glaucoma Ex-PRESS® (lunghezza totale 2,6 mm, lume 50 μm, in acciaio inossidabile). Viene inserito nella camera anteriore sotto il lembo sclerale. Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso, uveite, allergia ai metalli. La risonanza magnetica fino a 3 Tesla è considerata sicura12).
La scelta tra Baerveldt® e Ahmed® si basa sui seguenti criteri.
Casi che richiedono una pressione intraoculare più bassa: Baerveldt® è indicato. Nonostante il rischio di complicanze postoperatorie, offre un controllo pressorio a lungo termine superiore.
Casi in cui si desidera ridurre la pressione immediatamente dopo l’intervento o in cui l’ipotonia è pericolosa: Ahmed® è indicato. Rientrano in questa categoria occhi afachici, occhi con IOL suturata, occhi con precedente emorragia espulsiva, glaucoma secondario a uveite, ecc.
Il controllo a lungo termine della pressione intraoculare dipende dalla superficie della placca. Più grande è l’area della placca, più ampia è la capsula fibrosa circostante, consentendo un maggiore assorbimento dell’umore acqueo. Il Molteno a doppia placca ha mostrato un miglior controllo della pressione intraoculare rispetto alla placca singola, mentre nel confronto tra Baerveldt da 350 mm² e 500 mm², il modello da 350 mm² è risultato superiore1).
QQuale tipo di dispositivo dovrebbe essere scelto tra valvolato e non valvolato?
A
Considerando anche il rischio di complicanze postoperatorie, nei casi in cui si desidera una pressione intraoculare più bassa, si sceglie Baerveldt® (tipo non valvolato). Nei casi in cui si desidera ridurre la pressione intraoculare immediatamente dopo l’intervento o in cui l’ipotonia è pericolosa (afachia, glaucoma secondario a uveite, ecc.), si sceglie Ahmed® (tipo valvolato). La meta-analisi mostra che la pressione intraoculare media postoperatoria con Baerveldt® (13,2 mmHg) è significativamente inferiore rispetto ad Ahmed® (15,8 mmHg)15), ma l’incidenza di ipotonia è più alta con Baerveldt® (4,5% vs 0,4%)12).
5. Tecnica chirurgica e gestione delle complicanze
Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Fotografie intraoperatorie che mostrano i passaggi principali del posizionamento della valvola di Ahmed per glaucoma in 9 fasi da A a I. Corrispondono ai singoli passaggi trattati nella sezione «5. Tecnica chirurgica e gestione delle complicanze», come l’inserimento del tubo, il fissaggio della placca e la copertura con patch.
Impianto per glaucoma Baerveldt® (tecnica di inserimento del tubo in camera anteriore)
Scelta del sito di posizionamento: il quadrante superotemporale è la prima scelta. Se non è possibile a causa di precedenti cicatrici chirurgiche, si considerano i quadranti nasale o inferiore, ma quello inferiore comporta un rischio maggiore di infezione e quello nasale è più soggetto a disturbi della motilità oculare, quindi vanno evitati il più possibile.
Incisione congiuntivale: incisione a base fornice, estendendosi fino a esporre due muscoli retti adiacenti. Si disseca la congiuntiva e il tessuto sottocongiuntivale il più posteriormente possibile.
Fissaggio della placca: si inseriscono le estremità della placca sotto i due muscoli retti adiacenti e si sutura alla sclera con filo di nylon a 8-10 mm dal limbo.
Legatura del tubo (prevenzione dell’ipotonia): si lega completamente il tubo con filo riassorbibile (Vicryl®) a 2-4 mm davanti alla placca.
Creazione di Sherwood slit (prevenzione dell’ipertensione): si praticano alcuni fori di drenaggio temporanei nel tubo con un ago o un bisturi per ridurre l’ipertensione immediatamente postoperatoria.
Taglio del tubo: si taglia il tubo con un taglio a bevel up per una lunghezza tale da inserire 2-3 mm in camera anteriore.
Inserimento del tubo: si crea un foro di penetrazione al limbo corneosclerale con un ago 23 gauge, parallelo al piano dell’iride, e si inserisce il tubo in camera anteriore.
Fissaggio e copertura del tubo: si fissa il tubo alla sclera con filo di nylon e lo si copre con un materiale di patch come sclera conservata o cornea conservata12).
Sutura congiuntivale: suturare e coprire la congiuntiva con filo riassorbibile per terminare
Punti aggiuntivi per la valvola di Ahmed® per glaucoma
La tecnica di base è simile a quella di Baerveldt®, ma differisce nei seguenti punti.
Priming: iniettare soluzione di irrigazione dalla punta del tubo e verificare che la valvola di regolazione si apra
Estensione dell’incisione congiuntivale: poiché la placca è più piccola, può essere eseguita con un’incisione più stretta rispetto a Baerveldt®
Nessuna necessità di legatura o foro di drenaggio: poiché la valvola di regolazione previene l’ipotonia post-operatoria immediata, non sono necessari la legatura del tubo o la creazione di Sherwood slit
Inserimento del tubo nella cavità vitrea (tubo pars plana)
Negli occhi con precedente vitrectomia, esiste un metodo per inserire il tubo attraverso la pars plana anziché nella camera anteriore.
Pungere nella cavità vitrea con un ago 20 gauge o una V-lance 20G a 3,5 mm dal limbo corneale a livello della pars plana
Inserire il gomito Hoffmann® e fissarlo sulla sclera con filo di nylon
Coprire con materiale di patch e suturare la congiuntiva
Baerveldt® BG102-350 è compatibile con questo metodo di inserimento. Per Ahmed®, non esiste un modello per l’inserimento attraverso la pars plana venduto in Giappone.
Collirio antibiotico: 3 volte al giorno per 2 settimane
Collirio steroideo: continuare per circa 6 mesi con riduzione graduale
Periodo di ipertensione oculare postoperatoria con Baerveldt®: per circa un mese, fino a quando il filo di sutura riassorbibile che lega il tubo non si dissolve, la pressione intraoculare si mantiene intorno a 20 mmHg. La gestione della pressione viene effettuata con colliri o farmaci orali per il glaucoma, e spesso la pressione diminuisce dopo 1-2 mesi. Esiste anche un metodo in cui un filo di nylon viene inserito nel tubo e, in caso di ipertensione precoce, il filo viene rimosso per regolare la pressione.
Misure per prevenire l’ipotensione nei dispositivi non valvolati
Nei dispositivi non valvolati, per prevenire l’ipotensione precoce postoperatoria, vengono adottati i seguenti accorgimenti.
Stent intratubulare: un filo di sutura 4-0 o 5-0 viene inserito nel lume del tubo e rimosso sotto lampada a fessura dopo la formazione della capsula.
Legatura esterna: il tubo viene legato con un filo di sutura riassorbibile (Vicryl® 7-0 o 8-0). A volte viene combinata una fessura di sfiato per garantire un drenaggio parziale precoce.
Chirurgia in due fasi: nella prima fase viene fissata solo la placca, e dopo 4-6 settimane, in attesa della formazione della capsula, il tubo viene inserito nella camera anteriore.
Esposizione del tubo: è una complicanza specifica dei GDD, con un’incidenza del 4,3-14,3% 7). Il tubo si espone attraverso l’erosione congiuntivale, con rischio di endoftalmite, pertanto è necessaria una riparazione precoce 8). Si esegue l’aggiunta di un patch graft o la copertura con un tunnel sclerale. Per prevenire l’esposizione, è necessario utilizzare materiali di patch come sclera conservata o cornea conservata, o coprire il tubo con un lembo sclerale a spessore parziale autologo 12).
Ipotensione: più comune nei dispositivi non valvolati 1). L’incidenza di ipotensione con Baerveldt® è del 4,5%, mentre con Ahmed® è dello 0,4% 12). Se la profondità della camera anteriore è mantenuta, può essere gestita conservativamente, ma in caso di contatto tra cristallino e cornea è necessaria la riformazione della camera anteriore con iniezione di sostanza viscoelastica.
Ostruzione del tubo: può verificarsi per fibrina, iride, sangue o vitreo. Per i tubi in camera anteriore si utilizza il laser Nd:YAG, mentre per i tubi in cavità vitreale si ricorre alla vitrectomia6). In caso di opacità corneale, l’endoscopio intraoculare è utile per identificare e trattare la causa 6).
Diplopia e disturbi della motilità oculare: si verificano in circa il 5% dei casi dopo l’intervento. È preferibile evitare il posizionamento della placca nel quadrante superonasale. Dopo 6 mesi di osservazione, si interviene con prismi o chirurgia.
Danno endoteliale corneale: se la punta del tubo è vicina all’endotelio corneale, può causare una riduzione a lungo termine delle cellule endoteliali e cheratopatia bollosa1). Nei pazienti anziani, a volte si raccomanda un intervento simultaneo di cataratta.
Cisti di Tenone (incapsulamento): la capsula fibrosa attorno alla placca si ispessisce, aumentando la pressione intraoculare. La frequenza con AGV è del 40-80%, mentre con i dispositivi non valvolati è del 20-30% 10). Si manifesta spesso come una “fase ipertensiva” tra 3 settimane e 3 mesi dopo l’intervento.
Bolla filtrante gigante: raramente si forma una bolla filtrante gigante attorno alla placca5). Viene classificata in tipo anteriore (sensazione di corpo estraneo, problema estetico) e tipo posteriore (deviazione oculare, diplopia, utile la valutazione con RM T2-pesata)5). Sono stati riportati casi di stafiloma dopo rimozione del GDD11).
QCon quale frequenza si verificano le complicanze dei dispositivi di drenaggio per glaucoma?
A
Secondo i dati a 5 anni del TVT Study, l’incidenza di complicanze gravi è stata del 34% nel gruppo con tubo e del 36% nel gruppo con trabeculectomia13). Le principali complicanze sono esposizione del tubo (4,3–14,3%)7), ipotonia (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%)12) e diplopia (circa 5%). Le complicanze differiscono tra le due tecniche: nello shunt tubulare sono più frequenti la compromissione endoteliale corneale e l’esposizione del tubo, mentre nella trabeculectomia sono più comuni la perdita di filtrazione, la maculopatia ipotonica e l’infezione della bolla filtrante13).
La scelta tra chirurgia con shunt tubulare e trabeculectomia si basa su una valutazione complessiva dell’occhio da trattare, delle caratteristiche del paziente e della competenza del chirurgo nella procedura12).
In occhi con precedente chirurgia o glaucoma secondario, lo shunt tubulare può essere più vantaggioso.
La decisione viene presa individualmente considerando la pressione target, la cicatrizzazione congiuntivale, l’endotelio corneale, la storia di vitrectomia e la facilità di gestione postoperatoria.
Non ci sono differenze significative nel controllo della pressione intraoculare tra le due tecniche, né nell’incidenza di complicanze gravi che compromettono la funzione visiva. Tuttavia, le complicanze legate all’ipotonia e le infezioni postoperatorie sono più frequenti nella trabeculectomia, mentre l’esposizione dell’impianto e la compromissione endoteliale corneale sono più comuni nello shunt tubulare12).
Nessun impianto: assenza di corpo estraneo, nessun rischio di esposizione del tubo1)
Endotelio corneale: basso rischio di danno endoteliale corneale a lungo termine
Costi: il costo per QALY rispetto al trattamento conservativo è di $8.289 per la trabeculectomia e $13.896 per Baerveldt®, quindi la trabeculectomia è meno costosa12)
Vantaggi del GDD
Alto rischio di chirurgia filtrante: adatto per cicatrici congiuntivali e glaucoma secondario1)
Gestione postoperatoria: carico di cure postoperatorie relativamente basso
Reintervento: nello studio TVT a 5 anni, gli interventi aggiuntivi per glaucoma sono significativamente più frequenti nel gruppo trabeculectomia (p=0,025)13)
Tasso di fallimento cumulativo: tubo 29,8% vs TLE 46,9% (p=0,02)13)
PTVT Study (3 anni)
Baerveldt 350 vs TLE+MMC (primo intervento)
Tasso di fallimento cumulativo: tubo 33% vs TLE 28% (nessuna differenza significativa)14)
ABC/AVB pooled (5 anni)
Ahmed vs Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001)15)
TVT Study (Tube Versus Trabeculectomy Study) è uno studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) su occhi con precedente chirurgia di cataratta o trabeculectomia13). A 5 anni, il tasso di successo del gruppo con tubo era superiore a quello del gruppo con trabeculectomia. La riduzione della pressione intraoculare, l’uso di farmaci, le complicanze gravi e la perdita visiva erano simili, ma il numero di interventi di glaucoma aggiuntivi era significativamente maggiore nel gruppo con trabeculectomia (p=0,025)13). La valutazione della qualità della vita post-operatoria con NEI VFQ-25 non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi12).
PTVT Study (Primary TVT Study) è un RCT su occhi sottoposti a primo intervento14). A 3 anni, il tasso di successo era simile tra i due gruppi, ma nel gruppo con trabeculectomia si otteneva una pressione intraoculare più bassa con meno farmaci14).
ABC/AVB Study è un RCT multicentrico che confronta Ahmed e Baerveldt15). A 5 anni, il gruppo Baerveldt era superiore al gruppo Ahmed nella riduzione della pressione intraoculare e nella diminuzione dei farmaci, ma le complicanze gravi erano minori nel gruppo Ahmed15). L’incidenza di ipotonia post-operatoria dopo Baerveldt (4,5%) era significativamente più alta rispetto ad Ahmed (0,4%) (p=0,002)12).
Ahmed vs trabeculectomia: in studi comparativi, il tasso di successo cumulativo (a 41-52 mesi) era del 69,8% nel gruppo Ahmed e del 68,1% nel gruppo trabeculectomia, senza differenze significative. L’esposizione del tubo era più frequente nel gruppo Ahmed, mentre la filtrazione e l’infezione della bolla erano più frequenti nel gruppo trabeculectomia16).
L’uso intraoperatorio di mitomicina C (MMC) nei GDD è stato studiato in diversi RCT, ma non ha mostrato un miglioramento del tasso di successo1). Sono stati riportati un prolungamento della fase di ipotonia e un aumento delle complicanze, pertanto gli agenti antifibrotici non sono generalmente utilizzati nei GDD.
Nel glaucoma pediatrico, la chirurgia dell’angolo (goniotomia/trabeculotomia) è la prima scelta, ma nel glaucoma secondario l’efficacia è limitata e i GDD possono essere utilizzati come trattamento primario3).
Stallworth et al. hanno condotto una revisione sistematica e meta-analisi di 32 studi (1.221 occhi, 885 bambini)3). La pressione intraoculare media preoperatoria era di 31,8±3,4 mmHg. La pressione intraoculare media aggregata a 12 mesi postoperatori era di 16,5 mmHg (IC 95%: 15,5–17,6), con un tasso di successo di 0,87 (IC 95%: 0,83–0,91). A 24 mesi, la pressione media era di 17,6 mmHg e il tasso di successo di 0,77 (IC 95%: 0,71–0,83). Il tasso di successo è sceso a 0,54 a 48 mesi, 0,60 a 60 mesi e 0,37 a 120 mesi. Non c’era differenza significativa nei tassi di successo a 12 e 24 mesi tra Ahmed e Baerveldt. Le complicanze più frequenti erano l’iridotomia (13,6%), l’ipotonia (11,7%) e il distacco coroidale (8,3%). Il 90% degli studi utilizzava Ahmed, con dati limitati su Baerveldt nei bambini.
Nei bambini, il rischio di esposizione del tubo-placca è elevato. Ciò è attribuito alla frequente tendenza a strofinare gli occhi e a una forte risposta immunitaria. Nel glaucoma secondario pediatrico, specialmente dopo chirurgia della cataratta, i risultati chirurgici sono scadenti e talvolta è necessario un GDD12).
QQual è meglio tra il dispositivo di drenaggio per glaucoma e la trabeculectomia?
A
Quale sia l’opzione migliore dipende dalle condizioni del paziente. Nel glaucoma primario ad angolo aperto come primo intervento, lo studio PTVT ha mostrato che la trabeculectomia raggiungeva pressioni intraoculari più basse14). D’altra parte, negli occhi con precedente chirurgia o glaucoma secondario, lo studio TVT ha mostrato un vantaggio per la chirurgia con tubo shunt13). Nella pratica clinica, la scelta della tecnica si basa sull’occhio da trattare, le caratteristiche del paziente e l’esperienza del chirurgo12).
È stato sviluppato un metodo di copertura del tubo utilizzando un tunnel sclerale autologo che non richiede innesti di patch.
Tanito et al. hanno creato un tunnel sclerale a microincisione (MIST) utilizzando un coltello a mezzaluna da 1 mm, applicato per l’inserimento del tubo in tre siti: camera anteriore, solco ciliare e cavità vitreale4). La tecnica non richiede suture, riduce i tempi chirurgici e non ha mostrato esposizione del tubo postoperatoria.
Miura et al. hanno riportato un metodo di creazione del tunnel sclerale con ago 22 gauge, senza esposizione del tubo in un follow-up massimo di 21 mesi7).
Queste tecniche offrono il vantaggio di evitare la difficoltà di reperire materiali per innesti di patch e il rischio di infezioni virali.
Kawashima et al. hanno identificato, mediante endoscopia intraoculare, l’ostruzione della punta del tubo da parte di tessuto fibroso in casi di fallimento dell’AGV con opacità corneale che rendeva difficile l’osservazione alla lampada a fessura, ottenendo una riduzione della pressione intraoculare dopo la rimozione del tessuto6). È stato dimostrato che l’endoscopia è utile nella diagnosi di fallimento del GDD in casi con opacità corneale.
Nuove indicazioni per la stabilizzazione della PIO
Katsev et al. hanno inserito un AGV in un caso con ostruzione della via di deflusso e ridotta produzione di umore acqueo, con una finestra terapeutica molto stretta per i colliri, stabilizzando la pressione intraoculare instabile creando una via di deflusso conforme9). La PIO è stata mantenuta tra 8 e 10 mmHg senza farmaci per 15 mesi.
La riduzione della PIO tramite GDD si realizza attraverso le seguenti vie.
Tubo: tubo di silicone che convoglia l’umore acqueo intraoculare verso la placca
Placca: fissata vicino all’equatore del bulbo oculare. Fornisce uno spazio per accumulare l’umore acqueo convogliato attraverso il tubo
Capsula fibrosa: tessuto connettivo che si forma attorno alla placca 4-6 settimane dopo l’intervento. L’umore acqueo viene assorbito dalla superficie esterna della capsula verso i tessuti circostanti (capsula di Tenone e tessuto sottocongiuntivale)
Effetto dell’area della placca: maggiore è l’area, più grande è la capsula formata attorno, consentendo l’assorbimento di una maggiore quantità di umore acqueo
Immediatamente dopo l’intervento: poiché il tubo è legato con un filo riassorbibile, non c’è deflusso di umore acqueo verso la placca. Solo una minima perdita attraverso la fessura di Sherwood
Circa 1 mese dopo l’intervento: il filo riassorbibile si dissolve e inizia il deflusso di umore acqueo verso la placca. Da questo momento la PIO inizia a diminuire
2-3 mesi dopo l’intervento: la capsula fibrosa attorno alla placca matura e la resistenza al deflusso dell’umore acqueo si stabilizza
A lungo termine: se la fibrosi della capsula progredisce, la resistenza al deflusso aumenta e la pressione intraoculare può aumentare (cisti di Tenone).
Meccanismo della valvola di regolazione della pressione Ahmed®
La valvola di regolazione della pressione Ahmed® è una valvola unidirezionale che sfrutta l’effetto Venturi; teoricamente, la valvola si chiude quando la pressione intraoculare è inferiore a 8 mmHg. Ciò previene l’iperfiltrazione post-operatoria immediata e riduce il rischio di complicanze da ipotonia (distacco coroidale, maculopatia ipotonica, ecc.). Tuttavia, a lungo termine, poiché l’area della placca è più piccola di quella del Baerveldt®, la pressione intraoculare finale raggiungibile è leggermente inferiore a quella del Baerveldt®.
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899. doi:10.7759/cureus.75899.
Ugarte R, Sugihara K, Sano I, Murakami K, Iida M, Shimada A, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. American journal of ophthalmology case reports. 2024;33:102008. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102008. PMID:38374947; PMCID:PMC10875191.
Kawashima R, Baba K, Matsushita K, Soma T, Kurashige M, Umeda D, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case reports in ophthalmology. 2021;12(2):706-711. doi:10.1159/000518286. PMID:34594208; PMCID:PMC8436709.
Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290. doi:10.7759/cureus.79290. PMID:40125231; PMCID:PMC11927520.
Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432. doi:10.4103/ijo.ijo_623_22.
Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102285.
Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254240. PMID:37380374; PMCID:PMC10410958.
Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ case reports. 2021;14(3). doi:10.1136/bcr-2020-239585. PMID:33758043; PMCID:PMC7993286.
Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. American journal of ophthalmology. 2012;153(5):789-803.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026. PMID:22245458; PMCID:PMC4460598.
Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.002.
Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126. doi:10.1016/j.ajo.2017.01.003.
Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2003;136(3):464-70. doi:10.1016/s0002-9394(03)00239-3. PMID:12967799.
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