La maculopatia ipotonica (Hypotony Maculopathy) è una condizione in cui l’ipotonia oculare persistente dovuta a varie cause porta alla formazione di pieghe coroideali e retiniche al polo posteriore del fondo oculare, causando un deficit visivo. Si accompagna a edema papillare, dilatazione e tortuosità delle vene retiniche e dilatazione delle vene coroideali. I sintomi soggettivi includono spesso diminuzione dell’acuità visiva e metamorfopsia.
Questa malattia fu riportata per la prima volta nel 1954 da Dellaporta come alterazioni del fondo oculare associate a ipotonia. Nel 1972, Gass propose il termine «Hypotony Maculopathy» per chiarire l’eziologia del calo visivo correlato alle pieghe coroideali 8). L’ipotonia oculare in sé è relativamente comune dopo chirurgia o trauma, ma solo una parte dei casi sviluppa maculopatia e deficit visivo. Fattori individuali come la rigidità sclerale e la lunghezza assiale influenzano l’insorgenza.
La maculopatia ipotonica può insorgere con una pressione intraoculare (PIO) ≤ 8-10 mmHg e l’incidenza aumenta al di sotto di 5 mmHg. Statisticamente, una PIO inferiore a 6,5 mmHg (più di 3 deviazioni standard al di sotto della media) è definita come «ipotonia». Clinicamente, si tratta di una condizione in cui la PIO è sufficientemente bassa da causare un deficit visivo.
L’ipotesi di Gass, ampiamente accettata, sostiene che la deformazione meccanica dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e dei fotorecettori dovuta alle pieghe coroideali e retiniche sia la causa principale del deficit visivo. Quando la parete oculare collassa verso l’interno a causa dell’ipotonia, si forma un eccesso di coroide e retina, creando pieghe. Se questi cambiamenti si risolvono rapidamente, la funzione visiva può recuperare, ma se persistono a lungo, può rimanere un deficit visivo irreversibile.
Statisticamente, una PIO inferiore a 6,5 mmHg (3 deviazioni standard al di sotto della media) è definita come ipotonia. Tuttavia, la maculopatia ipotonica può insorgere con una PIO ≤ 8-10 mmHg e al di sotto di 5 mmHg l’incidenza aumenta nettamente. Al di sotto di 4 mmHg, è frequente un grave calo visivo (acuità visiva corretta ≤ 0,2). Clinicamente, il problema è l’ipotonia sufficientemente bassa da compromettere la funzione visiva.
La causa più frequente è la filtrazione eccessiva dopo chirurgia filtrante per glaucoma, in particolare dopo trabeculectomia con mitomicina C (MMC). Secondo le linee guida cliniche per il glaucoma, l’incidenza della maculopatia ipotonica come complicanza che può causare deficit visivo un mese o più dopo l’intervento è dello 0,9-5% 1). In una revisione di Costa & Arcieri (2007), l’incidenza riportata varia dall’1,3 al 18% 8). La seconda causa più comune è il distacco del corpo ciliare dovuto a trauma contusivo.
È noto che si verifica più facilmente nei giovani e nei forti miopi 2). Nei giovani miopi, la sclera ha una bassa rigidità, quindi in caso di ipotonia la sclera tende a collassare verso l’interno, formando pieghe coroideali. I pazienti anziani tendono a sviluppare versamento coroideale, mentre i pazienti giovani sono più inclini alla maculopatia ipotonica. Dalla diffusione dell’uso di antimetaboliti, sono aumentate le segnalazioni di maculopatia ipotonica dopo chirurgia filtrante.
Le cause della maculopatia ipotonica si dividono in due categorie principali: aumento del deflusso dell’umore acqueo e diminuzione della sua produzione.
Fannin et al. (2003) hanno identificato i seguenti fattori di rischio per la maculopatia ipotonica 7).
Nei giovani, la cicatrizzazione del lembo sclerale è debole, quindi la filtrazione eccessiva persiste dopo l’intervento. Nei miopi, specialmente con miopia elevata, la sclera è sottile e fragile, quindi anche con la stessa ipotonia si formano facilmente pieghe corioretiniche. La combinazione di questi fattori aumenta ulteriormente il rischio.
Nella patogenesi della maculopatia ipotonica sono strettamente coinvolte anomalie della dinamica dell’umore acqueo e la deformazione meccanica della parete oculare.
Le anomalie della dinamica dell’umore acqueo che causano ipotonia si dividono in due grandi categorie.
Nella ciclodialisi post-traumatica, si forma una via di comunicazione aperta nel corpo ciliare, attraverso la quale l’umor acqueo defluisce nello spazio sopracoroideale, mentre la produzione di umor acqueo diminuisce a causa del danno all’epitelio ciliare. Nella chirurgia filtrante con antimetaboliti (MMC, 5-FU), la cicatrizzazione intorno al lembo sclerale è inibita, aumentando la perdita di umor acqueo1).
Quando si verifica ipotonia, la parete sclerale collassa verso l’interno, creando un eccesso di coroide e retina, con formazione di caratteristiche pieghe corioretiniche. Il diametro antero-posteriore dell’occhio si accorcia, causando ipermetropia come anomalia refrattiva.
Sakamoto et al. (2018) hanno riportato che, nello sviluppo della maculopatia ipotonica dopo trabeculectomia, la contrazione sclerale eccessiva è un fattore contribuente principale piuttosto che l’ispessimento coroideale2). La persistenza dell’ipotonia porta al rilassamento e alla contrazione delle fibre di collagene della sclera, accorciando irreversibilmente la lunghezza assiale.
Secondo l’ipotesi proposta da Gass nel 1972, le pieghe corioretiniche causano una deformazione meccanica dell’EPR e dei fotorecettori, che è considerata la causa del deficit visivo. Questa ipotesi è ancora ampiamente accettata.
Studi OCT recenti hanno identificato pieghe dei fotorecettori (photoreceptor folds) distinte dalle pieghe coroideali9). Le pieghe dei fotorecettori si formano direttamente sotto le pieghe coroideali e sono accompagnate da rottura dei segmenti esterni dei fotorecettori (photoreceptor disruption). Questo danno meccanico ai fotorecettori è la causa principale del calo irreversibile dell’acuità visiva centrale; anche se le pieghe coroideali si risolvono, se il danno ai fotorecettori persiste, il recupero visivo è scarso9).
Con l’ipotonia, la lamina cribrosa si rigonfia in avanti, limitando il flusso assonale, causando edema papillare in fase acuta. Nel glaucoma avanzato con pochi assoni sopravvissuti, l’edema papillare può essere poco evidente nonostante l’ipotonia.
Quando la pressione intraoculare diminuisce, la parte posteriore dell’occhio si deforma, ostacolando il deflusso venoso retinico e causando stasi. Clinicamente, ciò si osserva come dilatazione e tortuosità delle vene retiniche.
La durata dell’ipotonia e l’acuità visiva finale non sono sempre correlate, ma un recupero precoce della pressione intraoculare può portare a un miglioramento della funzione visiva.
I reperti del fundus nella maculopatia ipotonica hanno caratteristiche comuni indipendentemente dalla causa, ma i reperti associati differiscono a seconda della causa.
Pieghe corioretiniche
Pieghe del polo posteriore: disposte radialmente o concentricamente. Il reperto più caratteristico della maculopatia ipotonica.
Relazione con il deficit visivo: direzione, densità e distanza delle pieghe dalla fovea influenzano la prognosi visiva.
Tortuosità vascolare
Tortuosità delle arterie retiniche: dovuta all’eccesso di lunghezza dei vasi retinici per il collasso della parete oculare.
Dilatazione e tortuosità delle vene retiniche: riflette la stasi venosa ed è evidente.
Modificazioni della papilla ottica
Edema papillare: compare nella fase acuta. È dovuto a un’alterazione del trasporto assonale causata dal sollevamento anteriore della lamina cribrosa.
Tortuosità dei vasi papillari: nella fase cronica può persistere una tortuosità vascolare peripapillare.
Segni del segmento anteriore
Camera anteriore poco profonda: segno di perdita di umore acqueo o di ciclodialisi.
Ipermetropizzazione del vizio refrattivo: dovuta all’accorciamento assiale. Può essere associata a distacco coroidale.
Tipo post-filtrante
Pieghe corioretiniche: pieghe radiali o concentriche al polo posteriore.
Edema della papilla ottica: con arrossamento e gonfiore della papilla.
Dilatazione e tortuosità delle vene retiniche: riflette la stasi venosa.
Camera anteriore poco profonda: dovuta allo spostamento anteriore di iride, cristallino e vitreo.
Distacco coroidale: frequentemente associato in caso di filtrazione eccessiva.
Tipo traumatico (ciclodialisi)
Pieghe maculari: pieghe corioretiniche del polo posteriore.
Edema e arrossamento della papilla ottica: gonfiore peripapillare.
Dilatazione e tortuosità dei vasi retinici: tortuosità delle vene e arterie retiniche.
Camera anteriore poco profonda: dovuta allo spostamento anteriore.
Recessione dell’angolo: anomalia dell’angolo corrispondente alla dialisi del corpo ciliare.
Studi OCT recenti hanno identificato non solo pieghe coroidali ma anche pieghe dei fotorecettori, e si ritiene che il danno meccanico allo strato dei fotorecettori sia la causa principale del calo irreversibile dell’acuità visiva centrale 9). Anche l’iperriflettività dello strato delle fibre di Henle è stata riportata come un reperto OCT caratteristico 9).
Se l’ipotonia persiste, la sclera si contrae eccessivamente, accorciando la lunghezza assiale. Sakamoto et al. (2018) hanno riportato che la contrazione sclerale eccessiva contribuisce maggiormente allo sviluppo della maculopatia ipotonica dopo trabeculectomia rispetto all’ispessimento coroidale 2). L’ecografia B-scan può mostrare un ispessimento della sclera posteriore e della coroide, e il distacco coroidale non è raro.
Maheshwari et al. (2022) hanno riportato un caso di glaucoma primario ad angolo aperto in un uomo di 70 anni 3). Dopo un intervento combinato di cataratta e glaucoma, si sono verificati ipotonia grave (1 mmHg) e distacco coroidale a 360 gradi, portando a maculopatia ipotonica. La sutura transcongiuntivale del lembo sclerale ha risolto il distacco coroidale e sia la pressione intraoculare che la vista sono migliorate.
La diagnosi di maculopatia ipotonica è relativamente facile sulla base dell’anamnesi, della conferma dell’ipotonia tramite tonometria e dei reperti caratteristici del fondo oculare.
Le caratteristiche di ciascun metodo di esame sono riportate di seguito.
| Metodo di esame | Principale valutazione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| OCT | Pieghe coroideali e dei fotorecettori | Semplice e di prima scelta. Rileva anche pieghe sottili. |
| FA (angiografia con fluoresceina) | Ipofluorescenza lineare nelle pieghe e perdita papillare | Utile anche per valutare il ritardo della circolazione retinica. |
| ICG (angiografia con verde indocianina) | Dilatazione delle vene coroideali e ipofluorescenza delle pieghe | Complementare quando la FA è poco chiara. |
| UBM / OCT del segmento anteriore | Posizione ed estensione della dialisi del corpo ciliare | Indispensabile per la ricerca della causa nelle forme traumatiche. |
| Ecografia B-scan | Ispessimento coroideale e distacco coroideale | Utilizzabile anche in caso di opacità dei mezzi diottrici. |
L’OCT è l’esame di prima scelta, con una sensibilità superiore all’esame del fondo oculare. È importante esaminare attentamente tutte le scansioni radiali. Anche se il fondo oculare appare clinicamente normale, l’OCT può rilevare alterazioni patologiche 9).
Nell’angiografia con fluoresceina (FA), sono caratteristici un’ipotofluorescenza lineare corrispondente all’assottigliamento dell’EPR in corrispondenza delle pieghe e un aumento della fluorescenza coroidale all’apice delle pieghe. L’angiografia con verde indocianina (ICG) è utile come esame complementare nei casi di difficile diagnosi con FA, mostrando dilatazione e tortuosità delle vene coroidali e multiple ipotofluorescenze lineari.
Nella maculopatia ipotonica post-traumatica, l’ecografia biomicroscopica (UBM) e l’OCT del segmento anteriore sono essenziali per valutare l’estensione della dialisi del corpo ciliare. La dialisi del corpo ciliare può essere osservata anche con la gonioscopia.
L’OCT è in grado di rilevare con elevata precisione le pieghe corioretiniche, comprese quelle sottili che potrebbero sfuggire all’esame del fondo oculare. Inoltre, consente di valutare reperti correlati alla prognosi visiva, come le pieghe dei fotorecettori e l’iperriflettività dello strato delle fibre di Henle 9). È utile anche per il follow-up dopo il trattamento, consentendo di valutare oggettivamente il miglioramento delle pieghe e il danno residuo ai fotorecettori.
La diagnosi si basa sulla combinazione di ipotonia e reperti caratteristici del fondo oculare. Nell’anamnesi vanno ricercati precedenti di chirurgia del glaucoma, traumi, vitrectomia o iniezioni di anti-VEGF.
Per la diagnosi differenziale delle malattie che causano pieghe corioretiniche, è noto il mnemonico «THIN RPE».
La diagnosi differenziale procede considerando la presenza di ipotonia, precedenti di chirurgia del glaucoma, storia di trauma, ecc.
Come indica il mnemonico THIN RPE, le pieghe corioretiniche possono verificarsi in molte malattie come tumori, infiammazioni, edema papillare, lesioni occupanti spazio orbitario, ecc. È necessario procedere alla diagnosi differenziale considerando la presenza di ipotonia, precedenti di chirurgia del glaucoma, storia di trauma, ecc.
Il trattamento della maculopatia ipotonica dà la massima priorità all’identificazione e al trattamento della causa. Poiché molti casi si risolvono spontaneamente, si procede prima con un trattamento conservativo e, in assenza di miglioramento, si considera gradualmente un intervento attivo.
Importante vincolo temporale: È stato riportato che la maculopatia ipotonica persistente per più di 3 mesi tende a lasciare danni visivi permanenti. Si raccomanda di eseguire un trattamento chirurgico prima che la funzione visiva diventi permanente, generalmente entro 1-6 mesi. Un’ipotonia marcata ≤ 4 mmHg persistente per 2-3 mesi tende a lasciare metamorfopsia o scotoma centrale relativo. D’altra parte, se la pressione intraoculare è superiore a 4 mmHg, il recupero della funzione visiva può essere ottenuto anche dopo una persistenza di circa sei mesi.
L’approccio varia a seconda della causa.
Se il trattamento conservativo non migliora, considerare i seguenti interventi.
Le opzioni chirurgiche in caso di mancato miglioramento o mancato recupero della pressione intraoculare sono elencate di seguito.
Le fasi e i tempi del trattamento sono riassunti di seguito.
| Periodo | Trattamento |
|---|---|
| Precoce (fino a 1 mese) | Trattamento conservativo (benda compressiva, lente a contatto, atropina, steroidi) |
| Nessun miglioramento | Iniezione di sangue autologo, iniezione di sostanza viscoelastica, sutura transcongiuntivale del lembo sclerale |
| 1–3 mesi | Fotocoagulazione laser (della zona di ciclodialisi), proseguimento del monitoraggio |
| Entro 6 mesi | Chirurgia (sutura del corpo ciliare, ricostruzione della bolla filtrante, indentazione sclerale, ecc.) |
La maculopatia ipotonica può risolversi spontaneamente; si tenta prima un trattamento conservativo. Tuttavia, se l’ipotonia persiste per più di 3 mesi, c’è il rischio di danni visivi permanenti, quindi in assenza di risposta al trattamento conservativo si considera un intervento chirurgico entro 1-6 mesi. In particolare, in caso di ipotonia marcata con pressione intraoculare di 4 mmHg o inferiore, è auspicabile ripristinare la pressione entro 2 mesi.
Se una pressione intraoculare di 4 mmHg o inferiore persiste a lungo, può progredire la fibrosi retinica, sclerale e coroidale, portando a una perdita visiva irreversibile. Il ripristino della pressione entro 2 mesi è considerato un punto di riferimento importante. Se la pressione è superiore a 4 mmHg, a volte è possibile il recupero anche dopo circa sei mesi.
Se la pressione intraoculare viene ripristinata precocemente, ci si può aspettare un miglioramento della funzione visiva. D’altra parte, se si stabiliscono pieghe dei fotorecettori o fibrosi sclerale e coroidale, rimane un danno visivo irreversibile 9). Quando una pressione di 4 mmHg o inferiore dura 2-3 mesi, spesso permangono metamorfopsia o scotoma centrale relativo.
Lee & Woo (2021) hanno riportato due casi di maculopatia ipotonica (donna di 53 anni e uomo di 20 anni, Corea del Sud) insorti dopo vitrectomia per rimozione di membrana epiretinica. Entrambi hanno presentato ipotonia non misurabile dopo vitrectomia senza sutura di calibro 25, e l’OCT ha identificato caratteristiche pieghe dei fotorecettori e iperriflettività dello strato delle fibre di Henle. Anche dopo la normalizzazione della pressione intraoculare, il danno ai fotorecettori persisteva e l’acuità visiva a un anno era peggiore rispetto a prima dell’intervento. Pregressa vitrectomia, giovane età e miopia sono stati citati come fattori di rischio per la maculopatia ipotonica9).
Barbosa et al. (2022) hanno riportato il caso di una donna di 70 anni che ha sviluppato maculopatia ipotonica con pressione intraoculare di 2 mmHg tre anni dopo un intervento di glaucoma non perforante (sclerectomia profonda). Con collirio di desametasone 5 volte al giorno e ciclopentolato 2 volte al giorno si è ottenuta una guarigione completa dopo 8 settimane, ma si è verificata una recidiva 2 mesi dopo la sospensione degli steroidi. La ripresa del collirio steroideo a dosaggio di mantenimento ha mantenuto una pressione intraoculare stabile (14-17 mmHg) e una buona acuità visiva per 14 mesi14). Si tratta di un rapporto interessante che applica le caratteristiche dei responder agli steroidi al trattamento.
Maheshwari et al. (2022) hanno riportato una tecnica mini-invasiva di sutura transcongiuntivale del lembo sclerale senza incisione della congiuntiva3). In un uomo di 70 anni con glaucoma, dopo un intervento combinato di cataratta e glaucoma si sono verificati ipotonia grave (1 mmHg) e distacco coroidale a 360 gradi. Con questa tecnica, il distacco coroidale si è risolto e sia la pressione intraoculare che l’acuità visiva sono migliorate. Questa tecnica, poco invasiva e eseguibile in regime ambulatoriale, è presentata come promettente.
Lima-Fontes et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 52 anni con pseudoxantoma elastico che ha sviluppato maculopatia ipotonica dopo un’iniezione intravitreale di ranibizumab (dopo la 78a iniezione). La causa era una deiscenza sclerale nel sito di iniezione con un ago di calibro 30. L’elevata miopia, lo pseudoxantoma elastico, le iniezioni ripetute e l’assenza di vitreo dovuta a precedente vitrectomia sono stati considerati fattori di fragilità sclerale. Il recupero è stato ottenuto con sutura sclerale e collirio di atropina e desametasone11).
Markopoulos et al. (2023) hanno riportato il caso di un uomo di 78 anni con retinoschisi peripapillare (PPRS) associata a ipotonia (6 mmHg) dopo trabeculectomia. Dopo trattamento con desametasone 0,1% collirio due volte al giorno e nepafenac collirio tre volte al giorno, la PPRS è scomparsa completamente in 4 settimane e la pressione intraoculare è risalita a 16 mmHg. Si ipotizza che il meccanismo sia un’alterazione del gradiente di pressione idrostatica capillare dovuta all’ipotonia, che favorisce lo spostamento di liquido nello spazio extracellulare15).
Per la maculopatia ipotonica refrattaria, sono state riportate metodiche che combinano vitrectomia e peeling della membrana limitante interna (ILM) o l’appiattimento delle pieghe corioretiniche con liquido perfluorocarbonato (PFCL). Si tratta di report di casi e il loro ruolo come trattamento standard non è stabilito.
