La miopia patologica (PM) è definita come una miopia elevata con refrazione ≥ -6,0 D o lunghezza assiale ≥ 26,5 mm, associata a lesioni degenerative del fondo oculare. Secondo la classificazione META-PM (Meta-Analysis for Pathologic Myopia), un occhio viene diagnosticato come miopia patologica se presenta alterazioni atrofiche pari almeno all’atrofia diffusa o se è presente uno stafiloma posteriore.
La miopia patologica rappresenta il 13% delle disabilità visive con acuità visiva corretta inferiore o uguale a 0,1 ed è la seconda causa di cecità dopo il glaucoma. La prevalenza mondiale è riportata tra lo 0,2% e il 3,8%, con una prevalenza particolarmente elevata in Asia orientale.
La maculopatia miopica è un termine collettivo per le lesioni del fondo oculare posteriore che includono lesioni atrofiche corioretiniche miopiche e tre lesioni indipendenti (plus lesion). Le plus lesion comprendono lacquer cracks, MNV miopica (neovascularizzazione miopica; precedentemente chiamata neovascularizzazione coroidale/CNV) e macchia di Fuchs. La terminologia MNV sta passando a livello internazionale da CNV. 1)
Per la descrizione delle lesioni del fondo oculare viene utilizzata anche la classificazione ATN. A sta per Atrophy (cambiamenti atrofici), T per Tractional (cambiamenti da trazione) e N per Neovascular (MNV miopica). Combinando la classificazione META-PM e la classificazione ATN, è possibile valutare in modo completo il tipo, la gravità e l’attività delle lesioni. 5)
Lo stafiloma è un rigonfiamento localizzato della sclera associato all’allungamento dell’asse oculare ed è un reperto importante che caratterizza la miopia patologica. Età, lunghezza assiale e morfologia del polo posteriore sono fattori importanti nella valutazione dell’insorgenza e della progressione della miopia patologica. 7)
La MNV miopica si verifica nel 5-11% degli occhi con miopia elevata ed è la principale causa di CNV nei soggetti di età inferiore a 50 anni. In un follow-up di 8 anni, circa il 6% dei pazienti con miopia patologica senza precedenti di MNV sviluppa la condizione, mentre circa il 35% dei pazienti con precedenti in un occhio sviluppa la condizione nell’occhio controlaterale.
La maculopatia da trazione miopica (MTM) si osserva nel 9-34% degli occhi con miopia elevata associata a stafiloma posteriore. Nel 1958 Phillips la descrisse per la prima volta come “distacco retinico del polo posteriore senza foro maculare in miopia elevata”, nel 1999 Takano e Kishi ne riportarono il rilevamento con OCT, e Panozzo coniò il termine “MTM”.
Il seguente aumento del rischio di complicanze per ogni incremento di 1D di miopia dimostra l’importanza di rallentare la progressione. 8)
| Complicanza | Aumento del rischio per incremento di 1D |
|---|---|
| Degenerazione maculare | +58% |
| Glaucoma ad angolo aperto | +20% |
| Cataratta | Aumento del 21% |
| Distacco di retina | Aumento del 30% |
La miopia elevata si riferisce a una condizione con un potere refrattivo di -6 D o superiore, o una lunghezza assiale di 26,5 mm o più. La miopia patologica, in aggiunta, presenta alterazioni degenerative del fondo oculare (atrofia, stafiloma, lacquer cracks, ecc.) ed è definita dalla classificazione META-PM come “occhio con alterazioni atrofiche pari o superiori all’atrofia diffusa o con stafiloma posteriore”. La miopia patologica ha una prognosi visiva peggiore e può portare a gravi complicanze come MNV e MTM.
I principali reperti del fondo oculare basati sulla classificazione META-PM sono mostrati di seguito.
Da iniziale a intermedio
Fondo a pelle di leopardo: reperto tipico con visualizzazione dei vasi coroideali. Corrisponde a Categoria 1-2.
Atrofia peripapillare (PPA): assottigliamento della coroide e dell’EPR intorno al disco ottico. Presente precocemente.
Lacquer cracks: fessure lineari della membrana di Bruch. Rischio di sviluppo di CNV OR 2,56. 6)
Fase avanzata
Atrofia diffusa: assottigliamento e atrofia diffusa dell’EPR e della coroide. A lungo termine progredisce nel 57% dei casi. 6)
Atrofia localizzata/atrofia maculare: focolai di atrofia giallastri ben delimitati. La membrana di Bruch scompare in modo planare e i capillari coroideali sono completamente occlusi. L’81% delle atrofie localizzate progredisce e, se coinvolge la fovea, causa grave deficit visivo. 6)
Stafiloma: ectasia sclerale del polo posteriore. Confermare la morfologia con fotografia del fondo e OCT.
Reperti per stadio della MNV miopica (lesione plus):
Reperti OCT e classificazione della maculopatia miopica da trazione (MTM):
All’OCT si osservano separazione degli strati retinici interni e strutture a ponte negli spazi retinici. La progressione è valutata da S0 a S4. 20)
| Stadio | Estensione della separazione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| S0 | Nessuno | Nessuna separazione |
| S1 | Solo extrafoveale | Separazione parafoveale |
| S2 | Coinvolgente la fovea | Separazione foveale presente |
| S3 | Include la fovea ma non l’intera macula | Separazione maculare parziale |
| S4 | Intera macula | Tende a progredire, richiede la massima attenzione |
Alcuni casi presentano distacco retinico multifocale perifoveale; prestare attenzione alla presenza di distacco foveale superficiale, foro maculare lamellare/a tutto spessore e membrana epiretinica. 18)
A differenza della degenerazione maculare legata all’età, la MNV miopica può insorgere già a partire dalla seconda decade di vita. È la principale causa di CNV sotto i 50 anni ed è caratterizzata da un esordio giovanile. Dopo l’insorgenza in un occhio, circa il 35% dei casi sviluppa la condizione anche nell’occhio controlaterale, quindi è importante un esame oculistico regolare di entrambi gli occhi.
L’allungamento assiale è la causa fondamentale della miopia patologica. Con l’estensione dell’asse oculare, la retina, la coroide e la sclera vengono stirate, diventando più sottili, atrofiche e soggette a lacerazioni. L’allungamento assiale continua anche in età adulta, progredendo a una velocità di circa 0,1 mm all’anno tra i 18 e i 25 anni e di circa 0,05 mm all’anno dopo i 25 anni. 15)
Nello studio di Hisayama (riportato nel 2012, su residenti di età ≥40 anni), la prevalenza dell’atrofia diffusa era dell’1,7%, mentre l’atrofia localizzata e l’atrofia maculare erano ciascuna dello 0,4%. La prevalenza aumentava con un OR di 3,29 per le donne, un OR di 1,12 per ogni anno di età e un OR di 4,20 per ogni mm di allungamento assiale.
Fattori di rischio per MNV:
Fattori di rischio per MTM:
Fattori di rischio per progressione della maculopatia miopica: atrofia diffusa peripapillare, sesso femminile, rapido allungamento assiale, lunga lunghezza assiale, età avanzata (in ordine decrescente di odds ratio). Tasso di progressione: 47,0/1000 occhi-anno (follow-up >10 anni). Nello stafiloma di tipo IX (settale), tasso di progressione dell’86% (OR 29,3).6)
Un aumento di 1 D della miopia aumenta significativamente il rischio di degenerazione maculare, glaucoma, cataratta e distacco di retina. 8) Il NNT per rallentare la progressione della miopia è stimato tra 4,1 e 6,8, e il rallentamento della progressione è direttamente collegato alla prevenzione di future complicanze. 8)
Le classificazioni META-PM e ATN vengono combinate per valutare sistematicamente il tipo, la gravità e l’attività della lesione. 1, 5) La presenza di stafiloma è un importante indicatore diagnostico con un valore predittivo positivo del 89,8% per la miopia patologica. 7)
| Malattia differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Emorragia maculare semplice | Nessuna perdita di fluoresceina alla FA. Riassorbimento spontaneo in 2-3 mesi. All’OCT, iperriflettività lungo lo strato delle fibre di Henle |
| Degenerazione maculare legata all’età | Associata a drusen e distacco dell’RPE. Marcate alterazioni essudative |
| Coroidite puntata interna (PIC) | Giovane donna con miopia moderata. Piccole lesioni giallo-biancastre limitate al polo posteriore (≤500 μm). Ispessimento coroidale associato a infiammazione |
| Coroidite multifocale (MFC) | Malattia correlata alla PIC. Coinvolgimento infiammatorio coroidale |
| Macula a cupola | OCT mostra caratteristica protrusione convessa verso l’interno. Possibile associazione con MNV |
| Sindrome del disco ottico inclinato | La MNV può svilupparsi al bordo dello stafiloma inferiore |
L’emorragia maculare semplice è causata da un danno ai capillari coroidali durante la formazione di lacquer cracks, di solito si riassorbe spontaneamente in 2-3 mesi e spesso non richiede trattamento. La MNV miopica è un’emorragia associata a MNV (neovascolarizzazione) e mostra perdita di fluoresceina alla FA. Se la diagnosi differenziale con la sola OCT è difficile, la FA è indispensabile. 1)
Attualmente non esiste una terapia efficace per le lesioni atrofiche corioretiniche miopiche (atrofia diffusa, atrofia focale, atrofia maculare). Il monitoraggio regolare con OCT, esame del fondo oculare e FAF è la base della gestione.
L’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF è l’unico trattamento di prima linea la cui efficacia è stata dimostrata in studi randomizzati controllati multicentrici prospettici. 1)
Farmaci approvati in Giappone:
Regime di somministrazione: Il regime standard è una singola iniezione seguita da trattamento aggiuntivo secondo necessità (1+PRN). 1, 2, 5)
RCT principali:
Follow-up: follow-up mensile per MNV attiva. Dopo la stabilizzazione della MNV, l’intervallo tra le somministrazioni può essere esteso fino a un massimo di 3 mesi. 5) La diagnosi e il trattamento precoci sono importanti per intervenire prima dell’espansione della MNV e della formazione di cicatrici. 1)
Altri trattamenti:
La vitrectomia è il trattamento di base.
Vitrectomia
Vitrectomia pars plana (PPV) + peeling della membrana limitante interna: rimuove la trazione anteriore e il substrato per la proliferazione cellulare.
Tecnica del lembo di membrana limitante interna (inverted ILM flap): rispetto al solo peeling della ILM, ha tassi più elevati di riattacco retinico (97,8% vs 82%) e di chiusura del foro maculare (93,5% vs 38,5%). 17)
Peeling della membrana limitante interna con risparmio foveale: tecnica chirurgica per ridurre il rischio di foro maculare iatrogeno. 20)
Bendaggio maculare
Chirurgia del bendaggio maculare: tecnica in cui un materiale da bendaggio sclerale viene posizionato sul polo posteriore per sollevare lo stafiloma dall’esterno. Affronta direttamente la causa strutturale dello stafiloma.
Vantaggi: possibilità di evitare la cataratta e il foro maculare iatrogeno. Rispetto alla sola vitrectomia, sono riportati tassi di successo anatomico più elevati e migliori risultati funzionali. 17)
Avvertenze: prestare attenzione alla compressione delle vene vorticose, alla neuropatia ottica traumatica e allo spostamento ipermetropico.
Indicazioni chirurgiche: in caso di deficit visivo, rischio di progressione verso foro maculare o distacco di retina da trazione, o progressione del distacco foveale. 20)
Prognosi chirurgica:
Il regime standard per la MNV miopica con farmaci anti-VEGF è una singola iniezione seguita da reiniezione al bisogno (1+PRN). 1) A 12 mesi, la media è di 1,8 iniezioni, tendenzialmente inferiore rispetto alla degenerazione maculare legata all’età. 9) Tuttavia, il follow-up a lungo termine per recidive ed espansione dell’atrofia è indispensabile e si raccomanda un ritrattamento precoce.
Con il progredire dell’allungamento assiale, la sclera del polo posteriore si assottiglia e si stira, formando un rigonfiamento locale (stafiloma). La formazione dello stafiloma aumenta la tensione fisica sulla retina, sulla coroide e sull’EPR.
L’allungamento assiale porta all’atrofia coroidale, che a sua volta riduce le fibre elastiche della membrana di Bruch, causando rotture meccaniche (lacquer cracks). Durante la formazione delle lacquer cracks, anche i capillari coroidali vengono danneggiati, spesso accompagnati da emorragia maculare semplice.
Le fessure delle lacquer cracks fungono da impalcatura per la successiva proliferazione di tessuto connettivo associato a MNV sotto l’epitelio pigmentato o sotto la retina. Si ritiene che lo sviluppo di MNV coinvolga non solo una reazione di guarigione della ferita basata sulle rotture meccaniche, ma anche un meccanismo in cui i disturbi circolatori dovuti alla perdita della lamina coriocapillare e dei vasi coroidali stimolano la produzione di VEGF, portando alla formazione di una rete vascolare anomala.
Come vasi di origine della MNV miopica, le arterie ciliari posteriori brevi penetrano la sclera in prossimità della MNV miopica nel 75,0% dei casi, con perfusione osservata nel 100% in fase attiva, nell’87,9% in fase cicatriziale e nel 73,8% in fase atrofica.
In uno studio di follow-up a lungo termine su 1228 occhi europei (media 11,5 anni), il 57% delle atrofie diffuse e l’81% delle atrofie focali sono progrediti durante il periodo di osservazione. 6) Nel decorso naturale non trattato della MNV miopica, l’89% a 5 anni e il 96% a 10 anni raggiungono un visus inferiore a 0,1.
Il meccanismo patogenetico dell’MTM è multifattoriale e coinvolge principalmente tre meccanismi di trazione.
La disfunzione delle cellule di Müller (alterata regolazione del fluido intracellulare e dell’acqua metabolica) aumenta l’afflusso di liquido, contribuendo alla formazione della cavità di separazione. 19) Inoltre, la compromissione della perfusione coroidale riduce l’adesione retinica all’EPR, rendendo il distacco più facile anche con lieve trazione. 18)
L’associazione tra MTM e MNV è rara ma ha un importante significato clinico. Il liquido sottoretinico della MNV può alterare l’equilibrio di trazione centripeta e centrifuga, favorendo la progressione dell’MTM. 10) Sono stati riportati casi in cui il sollevamento meccanico dovuto all’essudazione della MNV ha esercitato stress sulle cellule di Müller della fovea indebolita, causando un foro maculare a tutto spessore. 12)
La miopia patologica è associata a un marcato assottigliamento della coroide, pertanto, raramente, può insorgere oftalmia simpatica in seguito a chirurgia oculare o trauma. Sono stati riportati anche casi gravi con completa scomparsa della coroide 13). È necessaria particolare attenzione durante la chirurgia intraoculare in occhi con miopia patologica.
Carlà et al. (2025) hanno analizzato la storia naturale della maculopatia miopica in una coorte europea di 1228 occhi con un follow-up medio di 11,5 anni. 6) Il 57% ha mostrato progressione delle lesioni da maculopatia miopica durante il follow-up. L’81% delle atrofie focali è progredito, di cui il 47% ha raggiunto l’atrofia maculare (OR 4,21). La MNV attiva si è sviluppata nel 15% degli occhi in una media di 4,5 anni, e l’insorgenza di MNV è risultata significativamente correlata al peggioramento dell’acuità visiva (p=0,001) e alla progressione verso l’atrofia maculare (OR 5,81). Il tasso di progressione ha raggiunto l’86% nello stafiloma di tipo IX (settale).
A breve termine si ottiene un buon miglioramento visivo, ma i risultati a lungo termine oltre i 5 anni sono inferiori a quelli a breve termine. Anche dopo la regressione della MNV, l’atrofia maculare si espande anno dopo anno, e il controllo della progressione dell’atrofia rimane una sfida futura.
Bullimore et al. (2021) hanno stimato che il controllo della progressione miopica di 1 D riduce significativamente il rischio di degenerazione maculare, glaucoma, cataratta e distacco di retina. 8)
Il NNT è stato calcolato tra 4,1 e 6,8 per la disabilità visiva correlata alla miopia. Si prevede che entro il 2050 il 50% della popolazione mondiale sarà miope, quindi il significato di salute pubblica del controllo della progressione è notevole. 8)
Colliriocazioni di atropina a bassa concentrazione, ortocheratologia, lenti a contatto morbide multifocali e irradiazione con luce rossa sono studiati come principali mezzi di controllo della progressione della miopia, ma la verifica dell’effetto preventivo a lungo termine sulle patologie del fondo oculare è ancora in corso.
La modalità OCT-A Angio-B può rilevare MNV precoci difficili da individuare con OCT strutturale o angiografia con fluoresceina. 11) È in corso anche una valutazione ad alta precisione dello stafiloma mediante OCT-A a campo largo. 14)
La ricerca sul cross-linking del collagene sclerale per inibire l’allungamento assiale è in corso. Sono in fase di studio metodi che utilizzano irradiazione con riboflavina-UVA o agenti chimici di cross-linking, ma non è stata ancora stabilita sicurezza ed efficacia.
Il controllo della progressione della miopia in età pediatrica riduce il rischio futuro di complicanze. È stato dimostrato che ogni aumento di 1 D della miopia aumenta il rischio di degenerazione maculare, glaucoma, cataratta e distacco di retina. 8) È consigliabile effettuare visite oculistiche regolari, garantire attività all’aperto e valutare terapie di controllo della progressione come colliri di atropina a bassa concentrazione o ortocheratologia, se necessario.
