L’emorragia sottomaculare (SMH) è un accumulo di sangue proveniente dalla circolazione coroidale o retinica tra la retina neurosensoriale e l’epitelio pigmentato retinico (RPE). Un’emorragia sottoretinica che coinvolge la macula è specificamente chiamata SMH.
La causa più comune è la neovascolarizzazione coroidale associata alla degenerazione maculare legata all’età essudativa (nAMD) 5). L’emorragia sottoretinica nella nAMD è un reperto relativamente comune ed è considerata un segno di neovascolarizzazione coroidale attiva o di vasculopatia coroidale polipoide (PCV) 10)11). La vasculopatia coroidale polipoide è classificata come un sottotipo di nAMD e ha un’incidenza maggiore di SMH rispetto alla nAMD tipica 8).
Altre cause includono traumi (spesso con rottura coroidale) 2), rottura di un aneurisma arterioso retinico, miopia elevata, strie angioidi, disturbi della coagulazione, occlusione della vena centrale della retina e retinopatia diabetica.
Clinicamente, può essere difficile distinguere tra emorragia sottoretinica ed emorragia sottoepiteliale pigmentata. Generalmente, l’emorragia sottoepiteliale pigmentata ha un colore più scuro. I reperti OCT sono utili per la loro differenziazione.
Le emorragie extramaculari raramente influenzano la vista, ma l’emorragia sottoretinica maculare può essere rimossa mediante pneumatopessi o vitrectomia prima della coagulazione, con possibilità di miglioramento visivo 12). In caso di coagulazione, è necessario l’uso concomitante di attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) 12).
Dipende dalle dimensioni, dallo spessore e dalla causa dell’emorragia. Piccole emorragie possono migliorare con la sola terapia anti-VEGF o con l’osservazione 6). Emorragie grandi e spesse spesso richiedono un intervento chirurgico. Vedere la sezione «Trattamento standard» per maggiori dettagli.
L’esordio della SMH è solitamente improvviso.
Nei pazienti con nAMD, viene percepito come un improvviso peggioramento della vista 1). Se è coinvolto un solo occhio, la diagnosi può essere ritardata.
All’esame del fondo oculare si osserva una massa emorragica rosso scuro nella regione maculare. L’emorragia fresca è di colore rosso vivo, mentre quella invecchiata diventa giallo-biancastra (deemoglobinizzazione) 8).
L’OCT è utile anche per la valutazione quantitativa dello spessore e dell’estensione dell’emorragia; uno spessore superiore a 100 μm è considerato uno dei criteri per l’indicazione chirurgica 5).
In generale, l’emorragia sottopigmentepiteliale ha una tonalità più scura rispetto a quella sottoretinica. L’OCT è utile per la differenziazione poiché i due tipi si trovano in strati diversi. Tuttavia, in presenza di emorragia sottoretinica, lo strato esterno può essere oscurato, nascondendo potenzialmente un’emorragia sottopigmentepiteliale.
Le cause dell’SMH sono varie.
Correlati alla CNV
Degenerazione maculare legata all’età : causa più frequente di SMH. Può verificarsi nei tipi 1 (sotto l’EPR), 2 (sottoretinico) e 3 (lesione RAP).
Vasculopatia coroidale polipoide : sottotipo di nAMD con alta frequenza di SMH8).
Miopia elevata : emorragia da neovascolarizzazione coroidale miopica. Spesso limitata.
Strie angioidi : neovascolarizzazione coroidale da fessure della membrana di Bruch.
Altri
Aneurisma dell’arteriola retinica : emorragia multistrato per rottura. Può coinvolgere gli strati preretinico, intraretinico e sottoretinico.
Trauma : spesso associato a rottura coroidale2).
Disturbi della coagulazione : aumentata tendenza al sanguinamento per disturbi della coagulazione o uso di anticoagulanti1).
Altri : anemia falciforme, tumore necrotico, drusen del disco ottico, occlusione della vena centrale della retina, ecc.
Molti pazienti con SMH associata a nAMD assumono anticoagulanti o antiaggreganti.
Weber et al. (2023) hanno analizzato retrospettivamente 115 pazienti con SMH correlata a nAMD che hanno richiesto un intervento chirurgico1). Il 72,2% assumeva anticoagulanti o antiaggreganti; l’area dell’emorragia nel gruppo in trattamento (media 35,92 mm²) era significativamente maggiore rispetto al gruppo non trattato (media 21,91 mm²) (p=0,001). Il gruppo con antagonisti della vitamina K (AVK) presentava un’area emorragica maggiore rispetto al gruppo con DOAC (63,70 mm² vs 31,76 mm²; p=0,005) e una prognosi visiva peggiore.
L’indicazione agli anticoagulanti deve essere valutata con cautela in collaborazione con un cardiologo 1).
La diagnosi di SMH si basa principalmente sull’esame del fondo oculare e sull’OCT. L’identificazione della malattia di base è essenziale per determinare la strategia terapeutica.
L’osservazione con lampada a fessura e oftalmoscopio indiretto è fondamentale. Si identifica un’emorragia sottomaculare di colore rosso scuro e se ne valutano dimensioni, spessore e freschezza. In presenza di emorragia residua, la diagnosi differenziale della malattia di base è spesso difficile.
L’OCT è estremamente importante per la diagnosi e la gestione della SMH 10)11).
Si raccomandano le nuove generazioni di apparecchi come SD-OCT e SS-OCT 10). L’OCT intraoperatorio migliora la precisione e la sicurezza dell’iniezione sottoretinica 5).
L’angiografia con fluoresceina (FA) e l’angiografia con verde indocianina (ICGA) sono utili per rilevare la neovascolarizzazione coroidale e la vasculopatia coroidale polipoide. L’ICGA è particolarmente efficace nell’identificare la rete vascolare ramificata (BVN) e le lesioni polipoidi della vasculopatia coroidale polipoide, ma i reperti possono essere oscurati dall’emorragia 8).
| Metodo di esame | Ruolo principale |
|---|---|
| OCT | Valutazione quantitativa dello spessore e dell’estensione dell’emorragia |
| FA/ICGA | Rilevamento di neovascolarizzazione coroidale e vasculopatia coroidale polipoide |
| Ecografia B-mode | Esclusione del distacco di retina quando il fondo non è visibile |
Il trattamento della SMH è individualizzato in base a dimensioni, spessore e durata dell’emorragia, malattia causale e condizioni generali del paziente 5). Non esistono linee guida stabilite e la maggior parte delle evidenze si basa su serie di casi e studi retrospettivi.
Il momento dell’intervento terapeutico influenza significativamente la prognosi visiva. Studi sugli animali mostrano che un danno irreversibile ai fotorecettori inizia entro 24 ore. Clinicamente, si raccomanda un intervento entro 7-14 giorni dall’esordio; oltre i 14 giorni, il recupero visivo è limitato a causa dell’organizzazione del coagulo e della perdita di fotorecettori 5).
Nella SMH traumatica, lo spostamento gassoso entro 30 giorni dall’esordio fornisce il miglior effetto di spostamento e miglioramento visivo 5). Motta et al. (2023) hanno somministrato tPA intravitreale 0,25 μg + C₃F₈ 0,3 mL entro 48 ore dalla lesione, ottenendo un recupero visivo completo a 6/5 (equivalente 1,2) dopo 3 mesi 2).
Le emorragie sottili o extrafoveali possono essere gestite con la sola iniezione intravitreale di anti-VEGF 10)11).
Iyer et al. (2021) hanno riportato un miglioramento dell’acuità visiva da 20/400 a 20/30 con la sola terapia anti-VEGF in un caso di SMH grande e spessa associata a nAMD, stabile per 10 anni 6). In un altro caso di SMH associata a POHS, l’osservazione e la terapia anti-VEGF intermittente hanno mantenuto l’acuità visiva a 20/20 dopo 30 anni 6).
Una sottoanalisi dello studio CATT ha mostrato che nei pazienti con nAMD in cui oltre il 50% della lesione era occupato da sangue, la sola terapia anti-VEGF ha ottenuto miglioramenti visivi e morfologici simili a quelli dei pazienti con meno sangue 6).
Questo metodo consiste nell’iniettare un gas espandibile (SF₆ o C₃F₈) nel vitreo e posizionare il paziente prono per spostare l’emorragia dalla fovea 5).
Per SMH grandi o spesse, si esegue una vitrectomia 5).
In uno studio randomizzato controllato (90 occhi), il miglioramento dell’acuità visiva a 6 mesi era simile tra il gruppo vitrectomia + tPA sottoretinico + anti-VEGF e il gruppo spostamento con gas + tPA intravitreale + anti-VEGF (gruppo vitrectomia +16,8 lettere vs gruppo PD +16,4 lettere). Tuttavia, il gruppo vitrectomia presentava un tasso di risanguinamento inferiore (5% vs 15,8%).
In Giappone, per lo spostamento dell’emorragia sottomaculare si esegue iniezione intravitreale di gas o vitrectomia12). È possibile anche la combinazione con iniezione intravitreale di anti-VEGF o tPA (uso off-label), ma le indicazioni necessitano di ulteriori discussioni12).
Per l’emorragia sottofoveale da microaneurisma arterioso retinico, la rapida rimozione dell’emorragia è importante per il recupero visivo. Si esegue iniezione intravitreale di gas (SF₆ o C₃F₈, 0,2–0,8 mL) con posizione prona per 1–2 settimane, o vitrectomia. Per l’ipertensione oculare transitoria si esegue paracentesi della camera anteriore o infusione di glicerolo. Negli occhi senza distacco posteriore del vitreo, l’iniezione di gas comporta il rischio di lacerazione retinica, distacco di retina ed emorragia vitreale.
L’emorragia sottopigmentepiteliale è difficile da spostare con il tamponamento gassoso e difficile da rimuovere anche con vitrectomia, quindi il trattamento della causa sottostante per prevenire ulteriori sanguinamenti è spesso l’opzione realistica.
Oltre 14 giorni dall’esordio, il coagulo si organizza e si verifica un danno irreversibile ai fotorecettori, limitando il recupero visivo5). Tuttavia, anche in casi cronici, ci sono segnalazioni di un certo miglioramento funzionale dopo chirurgia endoscopica sottoretinica8) o retinectomia con trapianto di patch di RPE5).
Il danno retinico da SMH coinvolge molteplici meccanismi. Studi animali hanno chiarito i seguenti tre principali meccanismi di danno.
L’emosiderina rilasciata dai globuli rossi emolizzati produce specie reattive dell’ossigeno attraverso la reazione di Fenton. Ciò induce stress ossidativo e apoptosi nei fotorecettori7). La ferritina, prodotto finale del metabolismo del ferro, è tossica per la retina e aggrava la distruzione dei fotorecettori e dell’epitelio pigmentato5).
Il coagulo interposto tra l’EPR e la retina neurosensoriale blocca lo scambio bidirezionale di nutrienti. L’apporto nutritivo dall’EPR ai fotorecettori viene interrotto, causando disturbi metabolici e degenerazione dei fotorecettori7).
La retrazione del coagulo di fibrina esercita una forza di taglio sui segmenti esterni dei fotorecettori, causandone il distacco e la degenerazione.
In studi animali, l’edema dei fotorecettori è comparso 1 ora dopo l’iniezione sottoretinica di sangue autologo, e a 24 ore sono stati osservati danni irreversibili ai fotorecettori. Dopo 7 giorni si è verificata una grave lisi nucleare dello strato granulare esterno. Inoltre, dopo 25 minuti è stato confermato un stretto ingranaggio tra fibrina e segmenti esterni dei fotorecettori, suggerendo che anche un’emorragia sottile può causare danni meccanici e chimici allo strato dei fotorecettori6).
Questi danni iniziano entro 24 ore dall’esordio e portano a una marcata distruzione della retina esterna entro 7 giorni8). La giustificazione per un intervento precoce si basa su questi dati sperimentali.
Tuttavia, clinicamente, non tutti i casi evolvono verso un danno irreversibile. Quando l’emorragia è sottile o la neovascolarizzazione coroidale è lontana dalla fovea, la vista può recuperare con la sola terapia anti-VEGF6). La prognosi visiva dipende fortemente dalla presenza di neovascolarizzazione coroidale, dallo spessore e dalle dimensioni dell’emorragia e dal fatto che la malattia di base sia nAMD o meno.
Lo studio TIGER è uno studio randomizzato controllato di fase III paneuropeo sulla SMH foveale associata a nAMD. Confronta la terapia anti-VEGF standard con un trattamento chirurgico che combina vitrectomia, tPA sottoretinico e gas intravitreale 9). I risultati sono attesi poiché lo studio colma la mancanza di studi prospettici su larga scala nella gestione della SMH.
Chauhan et al. (2024) hanno iniettato 60 μg di tPA (superando la dose di sicurezza abituale di 25-50 μg) in due siti sottoretinici con una punta morbida 23G per una SMH traumatica estesa (distacco di retina emorragico quasi completo) 3). Un mese dopo l’intervento, l’acuità visiva è migliorata da conteggio delle dita a 20/80 e, dopo la rimozione dell’olio di silicone, a 20/60. Non sono stati osservati segni di tossicità retinica.
Yokoyama et al. (2022) hanno eseguito una chirurgia endoscopica sottoretinica (SES) per una SMH cronica (oltre 3 settimane dall’esordio) dovuta a vasculopatia coroidale polipoide 8). Un port 25G a 3 vie è stato inserito dalla sclera nello spazio sottoretinico, la SMH è stata rimossa direttamente sotto endoscopia e le lesioni di vasculopatia coroidale polipoide (polipi e BVN) sono state coagulate. La SMH è scomparsa completamente e la sensibilità retinica maculare è migliorata. Per 2 anni dopo l’intervento non è stata necessaria terapia anti-VEGF. Sotto endoscopia è stato confermato direttamente che polipi e BVN erano presenti all’interno dell’EPR.
Pappas et al. (2021) hanno riportato una nuova tecnica che applica la teoria dell’evoluzione della schiuma e il principio di assorbimento bifasico, in cui durante la vitrectomia vengono iniettate multiple microbolle d’aria nello spazio sottoretinico per spostare la SMH insieme al tPA 7). In un uomo di 72 anni con SMH associata a nAMD (3,5 diametri papillari), dopo 2 settimane è scomparso oltre il 90% dell’emorragia e dopo 5 mesi l’acuità visiva è migliorata da percezione della luce a 20/70.
Iftikhar et al. (2025) hanno somministrato faricimab/afilbercept in alternanza ogni due settimane dopo vitrectomia + tPA sottoretinico per una SMH acuta di grandi dimensioni in un paziente con nAMD monoculare 4). Dopo 5 mesi l’acuità visiva è migliorata da 20/400 a 20/70. Ciò suggerisce la possibilità di una somministrazione bisettimanale individualizzata di anti-VEGF nei casi refrattari.
