خونریزی زیر ماکولا (submacular hemorrhage; SMH) وضعیتی است که در آن خون از گردش خون مشیمیه یا شبکیه بین شبکیه حسی و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) جمع میشود. خونریزی زیر شبکیهای که به ناحیه ماکولا گسترش یابد، به طور خاص SMH نامیده میشود.
شایعترین علت، عروق جدید مشیمیهای ناشی از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع ترشحی (nAMD) است 5). خونریزی زیر شبکیه در nAMD یک یافته نسبتاً شایع است و نشانهای از عروق جدید مشیمیهای فعال یا آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه (PCV) محسوب میشود 10)11). آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه به عنوان زیرگروهی از nAMD طبقهبندی میشود و فراوانی بروز SMH در آن بیشتر از nAMD معمولی است 8).
سایر علل شامل تروما (اغلب همراه با پارگی مشیمیه) 2)، پارگی آنوریسم شریان شبکیه، نزدیکبینی شدید، رگههای آنژیوئید، اختلالات انعقادی، انسداد ورید مرکزی شبکیه، رتینوپاتی دیابتی و غیره است.
در تصویر بالینی خونریزی ماکولا، تمایز بین خونریزی زیر شبکیه و زیر اپیتلیوم رنگدانه ممکن است دشوار باشد. به طور کلی، خونریزی زیر اپیتلیوم رنگدانه تیرهتر است. یافتههای OCT برای افتراق این موارد مفید هستند.
خونریزی خارج از ماکولا تأثیر کمی بر بینایی دارد، اما خونریزی زیر شبکیه در ناحیه ماکولا، اگر قبل از لخته شدن باشد، میتواند با جابجایی گازی یا ویترکتومی برداشته شود و بهبود بینایی انتظار میرود 12). در صورت لخته شدن، استفاده از فعالکننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) ضروری است 12).
بسته به اندازه، ضخامت و علت خونریزی متفاوت است. خونریزیهای کوچک ممکن است با درمان anti-VEGF به تنهایی یا مشاهده بهبود یابند 6). خونریزیهای بزرگ و ضخیم اغلب نیاز به مداخله جراحی دارند. برای جزئیات بیشتر به بخش «روشهای درمان استاندارد» مراجعه کنید.
شروع SMH معمولاً ناگهانی است.
در بیماران مبتلا به nAMD، این وضعیت به صورت بدتر شدن ناگهانی بینایی احساس میشود1). اگر فقط یک چشم درگیر باشد، ممکن است تشخیص به تأخیر بیفتد.
در معاینه فوندوس، توده خونریزی قرمز تیره در ناحیه ماکولا مشاهده میشود. اگر خونریزی تازه باشد، رنگ قرمز روشن و اگر قدیمی باشد، به دلیل از دست دادن هموگلوبین، رنگ زرد-سفید به خود میگیرد8).
OCT همچنین برای ارزیابی کمی ضخامت و وسعت خونریزی مفید است و ضخامت بیش از 100 میکرومتر یکی از معیارهای جراحی محسوب میشود5).
به طور کلی، خونریزی زیر اپیتلیوم رنگدانه تیرهتر از خونریزی زیرشبکیه است. در OCT، لایههای محل قرارگیری این دو متفاوت است، بنابراین برای تشخیص افتراقی مفید است. با این حال، اگر خونریزی زیرشبکیه وجود داشته باشد، ممکن است لایه خارجی آن سایه بیندازد و خونریزی زیر اپیتلیوم رنگدانه را پنهان کند.
علل زمینهای SMH متنوع هستند.
مرتبط با CNV
دژنراسیون ماکولای وابسته به سن: شایعترین علت SMH. ممکن است در نوع 1 (زیر RPE)، نوع 2 (زیر شبکیه) یا نوع 3 (ضایعات RAP) رخ دهد.
واسکولوپاتی پولیپوئید کوروئیدال: زیرگروه nAMD با فراوانی بالای SMH 8).
نزدیکبینی شدید: خونریزی از نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال نزدیکبینانه. معمولاً محدود است.
رگههای آنژیوئید: نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال از شکافهای غشای بروخ.
سایر موارد
آنوریسم شریانی شبکیه: پارگی منجر به خونریزی چندلایه شامل پیششبکیهای، داخل شبکیهای و زیرشبکیهای.
تروما: اغلب همراه با پارگی کوروئید 2).
اختلال انعقادی: اختلال انعقاد خون یا مصرف داروهای ضد انعقاد باعث افزایش تمایل به خونریزی میشود 1).
سایر موارد: بیماری سلول داسی شکل، تومورهای نکروزان، دروزن عصب بینایی، انسداد ورید مرکزی شبکیه و غیره.
بسیاری از بیماران SMH مرتبط با nAMD از داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت استفاده میکنند.
وبر و همکاران (2023) به صورت گذشتهنگر 115 بیمار SMH مرتبط با nAMD که نیاز به جراحی داشتند را بررسی کردند 1). 72.2% از داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت استفاده میکردند و مساحت خونریزی در گروه مصرفکننده (میانگین 35.92 میلیمتر مربع) به طور معنیداری بیشتر از گروه غیرمصرفکننده (میانگین 21.91 میلیمتر مربع) بود (p=0.001). گروه مصرفکننده آنتاگونیست ویتامین K (VKA) مساحت خونریزی بیشتری نسبت به گروه مصرفکننده DOAC داشتند (63.70 میلیمتر مربع در مقابل 31.76 میلیمتر مربع؛ p=0.005) و پیشآگهی بینایی نیز بدتر بود.
اندیکاسیون داروهای ضد انعقاد باید با همکاری متخصص قلب و عروق به دقت ارزیابی شود1).
تشخیص SMH عمدتاً با معاینه فوندوس و OCT انجام میشود. شناسایی بیماری زمینهای برای تعیین برنامه درمانی ضروری است.
مشاهده با لامپ شکاف و افتالموسکوپ غیرمستقیم اساس کار است. خونریزی زیر ماکولای قرمز تیره تأیید میشود و اندازه، ضخامت و تازگی خونریزی ارزیابی میشود. در صورت باقی ماندن خونریزی، تشخیص افتراقی بیماری زمینهای اغلب دشوار است.
OCT در تشخیص و مدیریت SMH بسیار مهم است10)11).
مدلهای نسل جدید مانند SD-OCT و SS-OCT توصیه میشوند10). OCT حین عمل دقت و ایمنی تزریق زیر شبکیه را بهبود میبخشد5).
آنژیوگرافی فلورسین (FA) و آنژیوگرافی با سبز ایندوسیانین (ICGA) برای تشخیص غشای نئوواسکولار کوروئید و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید مفید هستند. ICGA به ویژه برای شناسایی شبکه عروقی شاخهای (BVN) و ضایعات پولیپوئیدال در آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید مؤثر است، اما در برخی موارد به دلیل پوشیدگی ناشی از خونریزی، یافتهها ممکن است نامشخص باشند8).
| روش تشخیصی | نقش اصلی |
|---|---|
| OCT | ارزیابی کمی ضخامت و وسعت خونریزی |
| FA/ICGA | تشخیص غشای نئوواسکولار کوروئید و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید |
| سونوگرافی B-mode | رد جداشدگی شبکیه در موارد عدم دید فوندوس |
درمان SMH بر اساس اندازه، ضخامت، مدت خونریزی، بیماری زمینهای و وضعیت عمومی بیمار فردیسازی میشود5). دستورالعملهای قطعی وجود ندارد و بیشتر شواهد مبتنی بر مجموعه موارد و مطالعات گذشتهنگر است.
زمان مداخله درمانی تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد. مطالعات حیوانی نشان دادهاند که آسیب غیرقابل برگشت سلولهای گیرنده نور در عرض ۲۴ ساعت آغاز میشود. از نظر بالینی، مداخله در عرض ۷ تا ۱۴ روز از شروع علائم توصیه میشود و پس از ۱۴ روز، به دلیل سازمانیافتگی لخته و از دست رفتن سلولهای گیرنده نور، بهبود بینایی محدود میشود5).
در SMH تروماتیک، جابجایی با گاز در عرض ۳۰ روز از شروع علائم بهترین اثر جابجایی و بهبود بینایی را به همراه دارد5). Motta و همکاران (۲۰۲۳) با تزریق داخل زجاجیهای ۰.۲۵ میکروگرم tPA و ۰.۳ میلیلیتر C₃F₈ در عرض ۴۸ ساعت پس از آسیب، پس از ۳ ماه به بهبود کامل بینایی ۶/۵ (معادل ۱.۲) دست یافتند2).
خونریزیهای نازک یا خارج از حفره مرکزی را میتوان با تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF به تنهایی مدیریت کرد10)11).
Iyer و همکاران (۲۰۲۱) در موارد SMH بزرگ و ضخیم مرتبط با nAMD، با درمان تکدارویی ضد VEGF بهبود بینایی از ۲۰/۴۰۰ به ۲۰/۳۰ را گزارش کردند که به مدت ۱۰ سال پایدار بود6). در یک مورد دیگر SMH مرتبط با POHS، با پیگیری و درمان متناوب ضد VEGF، بینایی ۲۰/۲۰ پس از ۳۰ سال حفظ شد6).
در تحلیل فرعی مطالعه CATT، حتی در بیماران nAMD که بیش از ۵۰٪ ضایعه را خونریزی تشکیل میداد، درمان تکدارویی ضد VEGF بهبود بینایی و مورفولوژی مشابه با بیماران با خونریزی کمتر را به همراه داشت6).
این روش شامل تزریق گاز قابل انبساط (SF₆ یا C₃F₈) به داخل زجاجیه و قرار گرفتن در وضعیت دمر برای جابجایی خونریزی از حفره مرکزی است5).
برای SMH بزرگ یا ضخیم، ویترکتومی انجام میشود5).
در یک کارآزمایی تصادفی کنترلشده (۹۰ چشم)، بهبود بینایی در ۶ ماه در گروه ویترکتومی + tPA زیرشبکیهای + anti-VEGF و گروه جابجایی گاز + tPA داخل زجاجیهای + anti-VEGF مشابه بود (گروه ویترکتومی +۱۶.۸ حرف در مقابل گروه جابجایی +۱۶.۴ حرف). با این حال، میزان خونریزی مجدد در گروه ویترکتومی کمتر بود (۵٪ در مقابل ۱۵.۸٪).
در ژاپن برای جابجایی هماتوم زیر ماکولا، تزریق گاز داخل زجاجیهای یا ویترکتومی انجام میشود12). تزریق داخل زجاجیهای anti-VEGF و tPA (استفاده خارج از برچسب) نیز به کار میرود، اما در مورد اندیکاسیونها نیاز به بحث بیشتر است12).
برای هماتوم زیر فووآ ناشی از آنوریسم شریانی شبکیه، تخلیه هرچه سریعتر هماتوم برای بهبود بینایی حیاتی است و با تزریق گاز داخل زجاجیهای (SF₆ یا C₃F₈ به میزان ۰.۲ تا ۰.۸ میلیلیتر) و وضعیت خوابیده به شکم به مدت ۱-۲ هفته، یا ویترکتومی انجام میشود. برای افزایش موقت فشار داخل چشم، از پاراسنتز اتاق قدامی یا انفوزیون گلیسرول استفاده میشود. در چشمهایی با جداشدگی خلفی زجاجیه ناقص، تزریق گاز خطر پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه را به همراه دارد.
خونریزی زیر اپیتلیوم رنگدانهای با تامپوناد گازی به راحتی جابجا نمیشود و حتی با ویترکتومی نیز خارج کردن آن دشوار است، بنابراین درمان علت زمینهای برای جلوگیری از خونریزی بیشتر اغلب گزینه عملی است.
پس از ۱۴ روز از شروع، لخته سازمان یافته و آسیب غیرقابل برگشت به سلولهای بینایی پیشرفت میکند و بهبود بینایی محدود میشود5). با این حال، در موارد مزمن، جراحی آندوسکوپی زیرشبکیهای8) و رتینکتومی + پیوند پچ RPE5) بهبود عملکردی محدودی را نشان دادهاند.
آسیب شبکیه در SMH از طریق چندین مکانیسم رخ میدهد. مطالعات حیوانی سه مکانیسم اصلی آسیب را مشخص کردهاند.
هموسیدرین از گلبولهای قرمز همولیز شده آزاد میشود و از طریق واکنش فنتون، گونههای فعال اکسیژن تولید میکند. این امر باعث استرس اکسیداتیو و آپوپتوز در سلولهای گیرنده نور میشود7). فریتین، محصول نهایی متابولیسم آهن، برای شبکیه سمی است و تخریب سلولهای گیرنده نور و اپیتلیوم رنگدانه را پیش میبرد5).
لخته خونی که بین RPE و شبکیه حسی عصبی قرار دارد، تبادل تغذیهای دوطرفه را مسدود میکند. تأمین مواد مغذی از RPE به سلولهای گیرنده نور قطع شده و اختلال متابولیک و دژنراسیون سلولهای گیرنده نور پیشرفت میکند7).
انقباض لخته فیبرین نیروی برشی به بخش خارجی سلولهای گیرنده نور وارد کرده و باعث جداشدگی و دژنراسیون بخش خارجی میشود.
در مطالعات حیوانی، یک ساعت پس از تزریق خودخون زیر شبکیه، ادم سلولهای گیرنده نور ظاهر شد و پس از 24 ساعت آسیب غیرقابل برگشت سلولهای گیرنده نور مشاهده گردید. پس از 7 روز، لیز شدید هسته در لایه دانهای خارجی رخ داد. همچنین پس از 25 دقیقه، اتصال محکم بین فیبرین و بخش خارجی سلولهای گیرنده نور تأیید شد که نشان میدهد حتی با ضخامت کم خونریزی، آسیب مکانیکی و شیمیایی به لایه سلولهای گیرنده نور وارد میشود6).
این آسیبها در عرض 24 ساعت از شروع شروع شده و در عرض 7 روز به تخریب قابل توجه شبکیه خارجی منجر میشوند8). مبنای مداخله زودهنگام بر اساس این یافتههای تجربی است.
با این حال، از نظر بالینی، همه موارد به آسیب غیرقابل برگشت منجر نمیشوند. در مواردی که ضخامت خونریزی کم است یا عروق جدید مشیمیه از حفره مرکزی دور هستند، ممکن است تنها با درمان ضد VEGF بینایی بهبود یابد6). پیشآگهی بینایی به شدت به وجود عروق جدید مشیمیه، ضخامت و اندازه خونریزی و اینکه بیماری زمینهای nAMD است یا خیر، بستگی دارد.
آزمایش TIGER یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده فاز III پاناروپایی است که SMH فووئال مرتبط با nAMD را هدف قرار میدهد. این آزمایش درمان استاندارد ضد VEGF را با جراحی ترکیبی شامل ویترکتومی، tPA زیر شبکیه و گاز داخل زجاجیه مقایسه میکند 9). نتایج این آزمایش به عنوان مطالعهای که کمبود تحقیقات آیندهنگر در مقیاس بزرگ در مدیریت SMH را جبران میکند، مورد توجه قرار گرفته است.
Chauhan و همکاران (2024) برای SMH گسترده تروماتیک (جداشدگی شبکیه خونریزیدهنده تقریباً کامل) از 60 میکروگرم tPA که بیش از دوز ایمن معمول (25-50 میکروگرم) است، با استفاده از نوک نرم 23G در دو محل به زیر شبکیه تزریق کردند 3). یک ماه پس از عمل، دید از شمارش انگشتان به 20/80 و پس از برداشتن روغن سیلیکون به 20/60 بهبود یافت. هیچ نشانهای از سمیت شبکیه مشاهده نشد.
Yokoyama و همکاران (2022) برای SMH قدیمی (بیش از 3 هفته از شروع) ناشی از آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید، جراحی آندوسکوپی زیر شبکیه (SES) انجام دادند 8). یک پورت 25G سهگانه از صلبیه به فضای زیر شبکیه وارد شد و SMH مستقیماً زیر آندوسکوپ برداشته شد و ضایعات آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید (پولیپ و BVN) منعقد شدند. SMH به طور کامل ناپدید شد و حساسیت شبکیه ماکولا بهبود یافت. به مدت دو سال پس از عمل نیازی به درمان ضد VEGF نبود. وجود پولیپ و BVN در داخل RPE مستقیماً زیر آندوسکوپ تأیید شد.
Pappas و همکاران (2021) با استفاده از نظریه تکامل کف و اصل جذب دو فازی، تکنیک جدیدی را گزارش کردند که در آن در حین ویترکتومی، حبابهای ریز هوای متعدد به زیر شبکیه تزریق میشود تا SMH همراه با tPA جابجا شود 7). در یک مرد 72 ساله با SMH مرتبط با nAMD (3.5 قطر دیسک بینایی)، پس از دو هفته بیش از 90٪ خونریزی ناپدید شد و پس از پنج ماه دید از درک نور به 20/70 بهبود یافت.
Iftikhar و همکاران (2025) برای SMH حاد بزرگ در یک بیمار تک چشمی مبتلا به nAMD، پس از ویترکتومی + tPA زیر شبکیه، تزریق متناوب فاریسیماب/آفلیبرسپت را هر دو هفته یکبار انجام دادند 4). پس از پنج ماه، دید از 20/400 به 20/70 بهبود یافت. امکان درمان فردی ضد VEGF دو هفته یکبار در موارد مقاوم نشان داده شد.
