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황반하 출혈의 관리
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 황반하출혈이란?
섹션 제목: “1. 황반하출혈이란?”황반하출혈(SMH)은 맥락막 또는 망막 순환에서 유래한 혈액이 신경감각망막과 망막색소상피(RPE) 사이에 저류된 상태입니다. 황반부에 걸친 망막하출혈을 특히 SMH라고 합니다.
가장 흔한 원인은 삼출성 연령관련 황반변성(nAMD)에 동반된 맥락막신생혈관입니다5). nAMD에서 망막하출혈은 비교적 흔히 보이는 소견이며, 활동성 맥락막신생혈관 또는 폴립양맥락막혈관병증(PCV)의 징후로 간주됩니다10)11). 폴립양맥락막혈관병증은 nAMD의 아형으로 분류되며, SMH 발생 빈도가 전형적인 nAMD보다 높습니다8).
기타 원인으로는 외상(종종 맥락막 파열 동반)2), 망막세동맥류 파열, 고도 근시, 망막색소선, 응고 이상, 망막중심정맥폐쇄증, 당뇨망막병증 등이 있습니다.
황반부 출혈의 임상 양상으로, 망막하출혈과 색소상피하출혈은 구별이 어려운 경우가 있습니다. 일반적으로 색소상피하출혈이 색조가 더 어둡습니다. OCT 소견은 이들 감별에 유용합니다.
황반 외 출혈은 시력에 영향을 미치기 어렵지만, 황반부의 망막하출혈은 응고되기 전이라면 가스 이동술이나 유리체절제술로 제거가 가능하며 시력 개선이 기대됩니다12). 응고된 경우에는 조직플라스미노겐활성인자(tPA) 병용이 필요합니다12).
Q
황반하출혈은 반드시 수술이 필요한가요?
A
출혈의 크기, 두께, 원인에 따라 다릅니다. 작은 출혈은 항VEGF 단독 요법이나 경과 관찰로 호전될 수 있습니다6). 크고 두꺼운 출혈은 수술적 중재가 필요한 경우가 많습니다. 자세한 내용은 「표준적 치료법」 항을 참조하십시오.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”SMH의 발병은 일반적으로 급성입니다.
- 갑작스러운 시력 저하: 가장 특징적인 증상입니다. 출혈이 중심와에 미치면 현저한 시력 저하가 발생합니다.
- 중심 암점: 시야의 중심이 어둡게 느껴집니다.
- 변시증: 직선이 왜곡되어 보입니다.
nAMD 환자에서는 급격한 시력 악화로 자각됩니다1). 한쪽 눈만 영향을 받은 경우 발견이 지연될 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안저 검사에서는 황반부에 암적색의 출혈 덩어리가 관찰됩니다. 신선한 출혈은 선홍색, 오래된 출혈은 탈헤모글로빈화로 인해 황백색을 띱니다8).
- 안저 소견: 망막하 출혈의 경우 출혈 위에 망막 혈관을 확인할 수 있습니다. 색소상피하 출혈은 돔 모양으로 융기된 출혈성 색소상피박리(PED)로 관찰됩니다.
- OCT 소견: 망막 아래의 고반사 물질로 나타납니다4). RPE 융기의 유무로 출혈의 층을 판단할 수 있습니다. 망막하와 색소상피하 성분이 혼재할 수도 있습니다4).
- 출혈 크기 분류: 소형(4유두직경 미만), 중형(4유두직경 이상이면서 혈관 아케이드 내), 대형(혈관 아케이드를 넘음)으로 분류됩니다5).
OCT는 출혈의 두께와 범위를 정량적으로 평가하는 데에도 유용하며, 100 μm 이상의 두께는 수술 적응증의 하나로 간주됩니다5).
Q
색소상피하 출혈과 망막하 출혈을 어떻게 구별합니까?
A
일반적으로 색소상피하 출혈은 망막하 출혈보다 더 어두운 색조를 띱니다. OCT는 두 출혈이 존재하는 층이 다르기 때문에 감별에 유용합니다. 그러나 망막하 출혈이 있으면 그 외층이 가려져 색소상피하 출혈이 숨겨질 가능성이 있습니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”SMH의 원인 질환은 다양합니다.
기타
망막 세동맥류: 파열로 인해 망막전, 망막내, 망막하에 걸친 다층 출혈이 발생합니다.
외상: 맥락막 파열과 동반되는 경우가 많습니다2).
응고 이상: 혈액 응고 장애나 항응고제 사용으로 출혈 경향이 증가합니다1).
기타: 겸상 적혈구증, 괴사성 종양, 시신경 유두 드루젠, 망막 중심 정맥 폐쇄 등.
항응고제 및 항혈소판제의 영향
섹션 제목: “항응고제 및 항혈소판제의 영향”nAMD에 동반된 SMH 환자 중 많은 수가 항응고제나 항혈소판제를 복용하고 있습니다.
Weber 등(2023)은 수술이 필요했던 nAMD 관련 SMH 환자 115명을 후향적으로 분석했습니다1). 72.2%가 항응고제 또는 항혈소판제를 복용 중이었으며, 복용군의 출혈 면적(평균 35.92 mm²)은 비복용군(평균 21.91 mm²)보다 유의하게 컸습니다(p=0.001). 비타민 K 길항제(VKA) 복용군은 DOAC 복용군보다 출혈 면적이 더 컸고(63.70 mm² vs 31.76 mm²; p=0.005), 시력 예후도 더 나빴습니다.
항응고제의 적응증은 순환기내과 의사와 협력하여 신중하게 평가해야 합니다1).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”SMH의 진단은 안저 검사와 OCT를 중심으로 이루어집니다. 원인 질환의 확인이 치료 방침 결정에 필수적입니다.
안저 검사
섹션 제목: “안저 검사”세극등 현미경 및 도상 검안경을 이용한 관찰이 기본입니다. 암적색의 황반하 출혈을 확인하고 출혈의 크기, 두께, 신선도를 평가합니다. 출혈이 남아 있는 경우 원인 질환의 감별이 어려운 경우가 많습니다.
광간섭단층촬영(OCT)
섹션 제목: “광간섭단층촬영(OCT)”OCT는 SMH의 진단과 관리에 매우 중요합니다10)11).
- 망막하액 및 망막내액의 유무를 판정합니다.
- 출혈의 두께를 정량적으로 평가합니다.
- RPE의 구조 변화를 확인하고 맥락막 신생혈관의 존재를 추정합니다.
- 치료 효과의 경시적 모니터링에 사용됩니다.
SD-OCT 및 SS-OCT와 같은 신세대 기종이 권장됩니다 10). 수술 중 OCT는 망막하 주입의 정확성과 안전성을 향상시킵니다 5).
형광 안저 혈관 조영술
섹션 제목: “형광 안저 혈관 조영술”플루오레세인 형광 조영술(FA) 및 인도시아닌 그린 형광 조영술(ICGA)은 맥락막 신생혈관 및 폴립양 맥락막 혈관병증 검출에 유용합니다. ICGA는 폴립양 맥락막 혈관병증의 분지 혈관망(BVN)과 폴립양 병변 식별에 특히 효과적이지만, 출혈로 인한 차폐로 소견이 불명확할 수 있습니다 8).
| 검사법 | 주요 역할 |
|---|---|
| OCT | 출혈 두께 및 범위의 정량적 평가 |
| FA/ICGA | 맥락막 신생혈관 및 폴립양 맥락막 혈관병증 검출 |
| 초음파 B모드 | 안저 관찰 불가 시 망막 박리 배제 |
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”SMH의 치료는 출혈의 크기, 두께, 지속 기간, 원인 질환 및 환자의 전신 상태에 따라 개별화됩니다 5). 확립된 가이드라인은 존재하지 않으며, 대부분의 증거는 증례 집적 및 후향적 연구에 기반합니다.
치료 시기
섹션 제목: “치료 시기”치료 중재 시기는 시력 예후에 큰 영향을 미칩니다. 동물 실험에서는 24시간 이내에 비가역적인 광수용체 손상이 시작되는 것으로 나타났습니다. 임상적으로는 발병 후 7~14일 이내의 중재가 권장되며, 14일이 지나면 혈괴의 기질화와 광수용체 소실로 인해 시력 회복이 제한됩니다5).
외상성 SMH에서는 발병 30일 이내의 기체 이동술이 최적의 이동 효과와 시력 개선을 가져온다고 알려져 있습니다5). Motta 등(2023)은 손상 48시간 이내에 유리체내 tPA 0.25 μg + C₃F₈ 0.3 mL를 투여하고 3개월 후 6/5(1.2 상당)의 완전한 시력 회복을 달성했습니다2).
경과 관찰 / 항VEGF 단독 요법
섹션 제목: “경과 관찰 / 항VEGF 단독 요법”얇은 출혈이나 중심와 외 출혈은 항VEGF 유리체내 주사 단독으로 관리할 수 있습니다10)11).
Iyer 등(2021)은 nAMD 관련 크고 두꺼운 SMH 증례에서 항VEGF 단독 요법으로 시력이 20/400에서 20/30으로 개선되고 10년 동안 안정적으로 유지되었다고 보고했습니다6). POHS 관련 SMH의 다른 증례에서는 경과 관찰과 간헐적 항VEGF 요법으로 30년 후에도 시력 20/20을 유지했습니다6).
CATT 시험의 하위 분석에서는 병변의 50% 이상이 출혈로 채워진 nAMD 환자에서도 항VEGF 단독 요법이 출혈이 적은 환자와 유사한 시력 및 형태 개선을 보였습니다6).
기체 이동술
섹션 제목: “기체 이동술”팽창성 가스(SF₆ 또는 C₃F₈)를 유리체내에 주입하고 엎드린 자세를 통해 출혈을 중심와에서 이동시키는 방법입니다5).
- 적응증: 소형~중형의 신선한 SMH.
- 술기: 전방천자 0.3
0.5 mL 시행 후, 순수 SF₆ 0.3 mL 또는 20% SF₆를 유리체내 주입합니다. 57일간 아래를 향한 자세를 유지합니다5). - tPA 병용: 유리체내 tPA 25~50 μg을 병용하는 경우가 많습니다. 그러나 유리체내 투여된 tPA가 손상되지 않은 망막을 통과하여 망막하 공간에 도달하는지에 대해서는 논란이 있습니다.
- 항VEGF 병용: nAMD에 동반된 SMH에서 항VEGF 요법과 외과적 혈종 이동을 비교하는 연구가 진행 중입니다9).
유리체절제술 + 망막하 tPA 주입
섹션 제목: “유리체절제술 + 망막하 tPA 주입”큰 SMH나 두꺼운 출혈에 대해서는 유리체절제술이 시행됩니다5).
- 술기: 23G 또는 25G 유리체절제 후, 38
41G 바늘로 황반부 외측(아래쪽 관자 혈관 아케이드 근처)에서 tPA를 망막하에 주입합니다5). tPA 농도는 100500 μg/mL, 총 투여량은 25~50 μg이 일반적입니다. - 병용 요법: tPA + 항VEGF + 여과 공기의 “칵테일”을 망막하에 주입하는 삼중 요법이 시행됩니다5). 공기는 출혈을 아래로 이동시키고 중심와를 보호하며 약물과 혈전의 접촉 시간을 연장합니다.
- 탐포네이드: SF₆ 또는 C₃F₈ 가스가 사용됩니다. 큰 출혈에는 C₃F₈이 적합합니다. 실리콘 오일은 망막절제술이나 복잡한 증례에 사용됩니다5)8).
무작위 대조 시험(90안)에서 유리체절제술 + 망막하 tPA + 항VEGF군과 기체 이동술 + 유리체내 tPA + 항VEGF군의 6개월 시력 개선은 유사했습니다(유리체수술군 +16.8자 vs PD군 +16.4자). 그러나 유리체절제술군은 재출혈률이 더 낮았습니다(5% vs 15.8%).
일본에서의 치료
섹션 제목: “일본에서의 치료”일본에서는 황반하 혈종의 이동을 위해 유리체내 가스 주입술 또는 유리체절제술이 시행됩니다12). 항VEGF 약물 유리체내 주사나 tPA(적응증 외 사용)의 병용도 있지만, 적응증에 대해서는 추가 논의가 필요합니다12).
망막 세동맥류로 인한 중심와하 혈종에 대해서는 가능한 한 신속한 혈종 제거가 시력 회복에 중요하며, 유리체내 가스 주입(SF₆ 또는 C₃F₈ 0.20.8 mL)과 12주간의 복와위, 또는 유리체수술을 통한 제거가 시행됩니다. 일과성 고안압에 대해서는 전방천자나 글리세올® 정주를 시행합니다. 후유리체 박리 미완성안에서는 가스 주입으로 망막열공, 망막박리, 유리체출혈의 합병증 위험이 있습니다.
색소상피하 출혈은 가스 탐포네이드로 이동하기 어렵고 유리체수술로도 제거가 어렵기 때문에, 원인에 대한 치료로 추가 출혈을 억제하는 것이 현실적인 선택인 경우가 많습니다.
Q
치료 시작이 늦어지면 어떻게 됩니까?
A
발병 14일을 초과하면 혈전이 기질화되고 광수용체의 비가역적 손상이 진행되어 시력 회복이 제한됩니다5). 그러나 만성 증례에서도 망막하 내시경 수술8)이나 망막절제술 + RPE 패치 이식5)으로 일정한 기능 개선이 보고되었습니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”SMH로 인한 망막 손상에는 여러 기전이 관여합니다. 동물 실험을 통해 다음과 같은 세 가지 주요 손상 기전이 밝혀졌습니다.
철의 독성 작용
섹션 제목: “철의 독성 작용”용혈된 적혈구에서 유리된 헤모시데린이 펜톤 반응을 통해 활성산소종을 생성합니다. 이는 광수용체에 산화 스트레스와 세포자멸사를 유발합니다7). 철의 최종 대사 산물인 페리틴은 망막 독성을 가지며 광수용체와 색소상피의 파괴를 진행시킵니다5).
혈괴의 물리적 장벽 효과
섹션 제목: “혈괴의 물리적 장벽 효과”RPE와 신경감각망막 사이에 위치한 혈괴가 양방향 영양 교환을 차단합니다. RPE에서 광수용체로의 영양 공급이 중단되어 광수용체의 대사 장애와 변성이 진행됩니다7).
혈괴 수축에 의한 기계적 손상
섹션 제목: “혈괴 수축에 의한 기계적 손상”피브린 덩어리의 수축이 광수용체 외절에 전단력을 가하여 외절의 박리와 변성을 유발합니다.
동물 실험에서 망막하 자가혈 주입 후 1시간에 광수용체 부종이 나타났고, 24시간에 비가역적 광수용체 손상이 관찰되었습니다. 7일 후에는 외과립층의 심각한 핵용해가 발생했습니다. 또한 25분 후에는 피브린과 광수용체 외절의 밀접한 결합이 확인되어, 출혈이 얇은 경우에도 광수용체층에 기계적 및 화학적 손상이 발생할 수 있음이 시사되었습니다6).
이러한 손상은 발병 24시간 이내에 시작되어 7일 이내에 외층 망막의 현저한 파괴에 이릅니다8). 조기 중재의 근거는 이러한 실험적 발견에 기반합니다.
그러나 임상적으로 모든 증례가 비가역적 손상으로 진행되는 것은 아닙니다. 출혈이 얇거나 맥락막 신생혈관이 중심와에서 떨어져 있는 경우 항VEGF 요법만으로 시력이 회복될 수도 있습니다6). 시력 예후는 맥락막 신생혈관의 존재, 출혈의 두께와 크기, 원발 질환이 nAMD인지 여부에 크게 의존합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”TIGER 시험
섹션 제목: “TIGER 시험”TIGER 시험은 nAMD와 관련된 중심와 SMH를 대상으로 한 범유럽 제3상 무작위 대조 시험입니다. 표준 항VEGF 요법과 유리체절제술, 망막하 tPA, 유리체내 가스를 결합한 외과적 치료를 비교합니다9). SMH 관리에 있어 대규모 전향적 연구의 부족을 보완하는 시험으로 결과가 주목받고 있습니다.
고용량 망막하 tPA
섹션 제목: “고용량 망막하 tPA”Chauhan 등(2024)은 외상성 광범위 SMH(거의 전주위 출혈성 망막박리)에 대해 기존 안전 용량(25–50 μg)을 초과하는 60 μg의 tPA를 23G 소프트 팁으로 2개 부위에 망막하 주입했습니다3). 수술 후 1개월에 시력이 안전수지에서 20/80으로, 실리콘 오일 제거 후 20/60으로 개선되었습니다. 망막 독성 징후는 관찰되지 않았습니다.
망막하 내시경 수술(SES)
섹션 제목: “망막하 내시경 수술(SES)”Yokoyama 등(2022)은 폴립양 맥락막혈관병증으로 인한 만성 SMH(발병 3주 이상 경과)에 대해 망막하 내시경 수술(SES)을 시행했습니다8). 25G 3포트를 공막에서 망막하 공간으로 삽입하고, 내시경 하에서 직접 SMH를 제거하고 폴립양 맥락막혈관병증 병변(폴립 및 BVN)을 응고했습니다. SMH는 완전히 소실되었고, 황반 망막 민감도가 개선되었습니다. 수술 후 2년간 항VEGF 요법이 필요하지 않았습니다. 내시경 하에서 폴립과 BVN이 RPE 내에 존재함이 직접 확인되었습니다.
생체공학적 접근법
섹션 제목: “생체공학적 접근법”Pappas 등(2021)은 거품 진화 이론과 이상 흡수 원리를 응용하여 유리체절제술 중 망막하에 여러 개의 미세 기포를 주입하여 tPA와 함께 SMH를 이동시키는 새로운 기술을 보고했습니다7). 72세 남성의 nAMD 관련 SMH(3.5 유두 직경)에서 2주 후 출혈의 90% 이상이 소실되었고, 5개월 후 시력이 광각에서 20/70으로 개선되었습니다.
격주 항VEGF 요법
섹션 제목: “격주 항VEGF 요법”Iftikhar 등(2025)은 단안 nAMD 환자의 급성 대형 SMH에 대해 유리체절제술 및 망막하 tPA 후 2주마다 파리시맙/아플리베르셉트를 교대 투여했습니다4). 5개월 후 시력이 20/400에서 20/70으로 개선되었습니다. 난치성 사례에서 개별화된 격주 항VEGF 투여의 가능성이 시사되었습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Weber C, Bertelsmann M, Kiy Z, et al. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with submacular hemorrhage caused by neovascular age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261:1413-1421.
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