연령 관련 황반변성(AMD)

이 질환의 핵심

• 연령 관련 황반변성(AMD)은 시각 장애 원인의 상위를 차지하며, 50세 이상의 황반에 위축성 또는 삼출성 변화를 일으키는 다인자 질환입니다.
• 병기 분류는 조기 AMD, 중기 AMD, 후기 AMD, 말기 AMD로 정리되며, 후기 AMD에는 황반 신생혈관(MNV)을 동반한 신생혈관형 AMD와 지도상 위축(GA)을 동반한 위축형 AMD가 포함됩니다¹⁾.
• 일본의 신생혈관형 AMD에서는 파키코로이드 신생혈관증(PNV)이 절반 가까이를 차지하며, PCV도 진단 및 치료 선택에서 중요한 하위 유형입니다¹⁾.
• 신생혈관형의 일차 선택 치료는 항VEGF 유리체강내 주사이며, 조기 개입이 시력 예후를 좌우합니다¹⁾.
• 지도상 위축에서는 병변 확대 진행 억제를 목적으로 하는 보체 억제제가 등장했으며, 일본에서는 아바신캅타도페골나트륨이 2025년 9월 19일에 승인되었습니다¹³⁾.
• AREDS2 보충제는 중기 AMD에서 후기로의 진행 위험을 낮춥니다.
• 변시증이나 급격한 중심 시력 저하를 느끼면 즉시 안과 진료를 받아야 합니다.

1. 연령 관련 황반변성이란

연령 관련 황반변성(age-related macular degeneration; AMD)은 황반부의 노화 관련 변화로 인해 위축성 또는 삼출성 변화를 일으키는 질환입니다. 유전적 소인에 더해 노화, 흡연, 햇빛 노출, 비만, 고지방 식이 등의 환경 요인이 관여하는 다인자 질환으로 간주됩니다.

기존에는 50세 이상에서 중심와를 중심으로 직경 6,000μm 범위 내에서 관찰되는 노화에 기반한 황반 이상으로 다루어졌으나, 2024년 일본 진료 가이드라인에서는 연령 기준을 진단 기준에서 삭제하고 AMD를 조기 AMD, 중기 AMD, 후기 AMD, 말기 AMD로 분류하고 있습니다¹⁾. 후기 AMD에는 MNV를 동반한 신생혈관형 AMD와 GA를 동반한 위축형 AMD가 포함됩니다. AMD는 일본에서도 중요한 시각 장애 원인 중 하나입니다¹⁾.

역학

일본의 역학 연구에 따르면 AMD와 그 전구 병변은 고령화와 함께 증가하는 것으로 나타났습니다. 흡연은 AMD의 중요한 수정 가능한 위험 인자이며, 금연 지도는 예방과 진행 억제 측면에서 중요합니다¹⁾²⁾.

인종 차이가 있어 백인과 아시아인에서 유병률이 높고, 히스패닉과 아프리카계에서는 낮습니다²⁾. 위축형 AMD의 유병률은 서양 연구에서 0.661.34%로 보고되며, 85세 이상에서는 삼출형보다 4배 더 빈번하다는 보고도 있습니다. 고령화가 진행되는 우리나라에서도 향후 큰 문제가 될 가능성이 높습니다. 전 세계적으로 AMD 환자는 약 2억 명에 달하며, 2040년에는 약 2억 8,800만 명으로 증가할 것으로 예측됩니다²⁾. 후기 AMD의 유병률은 5059세에서 0.1%, 80세 이상에서 4.3%로 연령에 따라 기하급수적으로 증가합니다²⁾.

병기 분류

최신 일본 진료 가이드라인(2024년)에서는 Beckman 분류를 참고하여 다음과 같은 4단계 병기로 분류합니다¹⁾.

병기	특징
초기 AMD	중간 크기 연성 드루젠(63~125μm 미만) 1개 이상
중기 AMD	대형 드루젠(125μm 이상), RPE 이상, 망막하 드루젠 유사 침착물
후기 AMD	황반 신생혈관(MNV)을 가진 경우(PNV 포함) 또는 지도상 위축
말기 AMD	섬유성 반흔, 낭포양 황반 변성에 따른 심한 시력 저하

작은(경성) 드루젠(63μm 미만)은 생리적 노화 변화로 간주되어 초기 AMD에 포함되지 않습니다. 다만 다수(20개 이상)의 경성 드루젠이 관찰되는 경우 AMD 발병 위험이 높습니다¹⁾. 중기 AMD의 5년 진행률은 약 18%이지만, 망상 유사 드루젠이 존재하는 경우 위험이 현저히 증가합니다(색소 이상 + 대형 드루젠 + 망상 유사 드루젠에서 5년 위험 72%)²⁾.

신생혈관형 AMD

황반신생혈관(MNV): 맥락막 또는 망막 혈관에서 유래한 신생혈관이 황반에 발생합니다. 급격한 시력 저하의 원인이 됩니다.

병형: 1형 MNV(RPE 아래), 2형 MNV(RPE 위), 3형 MNV(망막 내 혈관 유래, RAP), PCV(1형 MNV + 폴립양 병변)로 분류됩니다¹⁾.

일본의 특징: 신생혈관형 AMD의 약 절반이 파키코로이드 신생혈관증(PNV)이며, 드루젠이 관찰되는 경우는 약 30%에 불과합니다¹⁾.

위축형 AMD

지도모양 위축(GA): RPE, 시세포, 맥락막 모세혈관의 경계가 명확한 위축을 특징으로 합니다.

자연 경과: 중심와 주변에서 시작하여 말굽 모양 → 고리 모양으로 확대됩니다. 성장 속도는 1.28~2.6 mm²/년입니다³⁾.

경과 중 MNV 발생: 지도모양 위축의 경과 중에도 MNV가 합병될 수 있으며, 삼출성 변화가 나타난 경우 신생혈관형 AMD로 평가 및 치료합니다.

Q 황반변성은 양안에 발생합니까?

A

양안성에 주의가 필요한 질환으로, 한쪽 눈에 후기 AMD가 있는 경우 반대쪽 눈에도 MNV가 발생할 위험이 있습니다. ARMS2 유전자형이 반대쪽 눈 발병의 예측 인자로 보고되었습니다¹⁾. 정기적인 안과 검진과 Amsler 그리드를 이용한 자가 점검이 권장됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

초기에는 변시(왜곡되어 보임), 중심 암점으로 시작됩니다. 진행되면 0.1 미만의 시력 저하로 이어집니다. 대량 출혈의 경우 갑작스러운 심한 시력 저하를 초래할 수 있습니다.

• 변시증(메타모르프시아): 직선이 물결쳐 보입니다. MNV 발병의 초기 증상으로 중요합니다²⁾.
• 중심 암점: 중심~중심 주변부의 시야 결손입니다. 지도모양 위축에서는 위축 부위에 일치하는 절대 암점이 발생합니다.
• 시력 저하: 신생혈관형에서는 급격한 저하. 위축형은 서서히 진행되지만, 중심와에 위축이 미치면 0.1 이하로 저하됩니다.
• 대비 감도 저하: 중심와가 유지된 위축형에서도 초기부터 발생하며, 시력 검사로는 포착할 수 없는 기능 장애입니다⁸⁾.
• 암순응 곤란: 어두운 곳에 적응하는 데 시간이 걸립니다. 시력 저하에 선행하여 나타날 수 있습니다²⁾.
• 독서·원거리 시기능 장애: 중심와 외부의 지도상 위축에서도 삶의 질에 영향을 미칩니다⁸⁾. 지도상 위축 환자의 약 절반이 급속한 질환 진행을 경험하며, 삶의 질에 큰 부정적 영향을 미친다고 알려져 있습니다³⁾.
• 광시증(포톱시아): 섬광감. 빈도는 낮지만 신생혈관 발생 초기에 호소되는 경우가 있습니다²⁾.

한쪽 눈 발병 시 일상생활에서 자각하지 못하는 경우가 많습니다. 증상의 정도는 MNV의 위치·크기, 망막하액·출혈·섬유성 반흔의 정도에 따라 다양합니다. 신생혈관형에서는 법적 실명에 이르는 기간이 위축형보다 짧은 경향이 있으며, 변시증이 나타날 때는 신속한 진료가 권장됩니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

드루젠

Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.

안저 사진·형광 안저 조영·OCT에서 cuticular drusen, 연성 드루젠, 대형 드루젠, 망막하 드루젠양 침착물이 나타나 있습니다. cuticular drusen과 RPD의 병발 예로, AMD 전체의 전형적인 예는 아니며, 드루젠계 병변의 모양을 이해하기 위한 이미지입니다.

황반부에 보이는 황백색의 작은 원형 융기 병소로, RPE의 기저막과 Bruch막 내교원층 사이에 축적된 다형성 물질(막양 잔류물, 비에스테르화 콜레스테롤, 보체 등)입니다. AMD 병태의 근간인 만성 염증의 기원으로 생각됩니다.

• 경성 드루젠: 장경 63μm 미만. 경계가 명확합니다. 단독으로는 초기 AMD에 포함되지 않지만, 다수 보이는 경우 AMD 발병 위험을 높일 수 있습니다.
• 연성 드루젠: 장경 63μm 이상. 경계가 불명확합니다. AMD 발병과 밀접하게 관련됩니다.
• 망막하 드루젠양 침착물(망상 가성드루젠): RPE 위에 존재하며, 위축형 AMD 및 RAP(3형 MNV)와 밀접하게 관련됩니다¹⁾.

MNV 관련 소견(신생혈관형)

• 1형 MNV: OCT에서 double layer sign(RPE의 불규칙 융기와 내부 중등도 반사)을 보인다. 높이가 낮고 편평한 것과 RPE가 돔 모양으로 융기된 섬유혈관성 PED로 나뉜다. 후자는 특히 난치성이다¹⁾.
• 2형 MNV: OCT에서 RPE 위의 중~고반사 구조물로 검출된다. 피브린 침착을 동반하는 경우가 많다¹⁾.
• 3형 MNV(RAP): 양안에 연성 드루젠이 다발하는 환자에게 많다. OCT에서 낭포성 황반부종과 bump sign을 동반한 PED가 보인다¹⁾.
• PCV: 1형 MNV의 끝부분에 폴립 모양 병소가 부속된다. 검안경에서는 주황적색 융기 병소로 관찰되며, ICGA로 확진한다¹⁾.

Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.

PCV에서 보이는 주황적색 결절, sub-RPE ring-like lesion, sharp-peaked 또는 thumb-like PED, notched/multilobular PED, double-layer sign, en face OCT에서의 복합적 RPE 융기를 나타낸다. PCV에서는 OCT 소견이 진단의 단서가 되지만, 확진 및 치료 방침 결정에는 ICGA를 포함한 다중모드 평가가 중요하다.

지도상 위축

맥락막 혈관이 투시되는 경계가 명확한 RPE의 위축 영역이다. 병변은 중심와 주변(부중심와)에서 시작되어 말굽형→고리형으로 확대되고, 중심와로 진행한다. 중심와 진입까지의 중앙값은 2.5년으로 알려져 있다³⁾. 성장 속도는 1.28~2.6 mm²/년이며, 란팔리주맙 시험 데이터에서는 2년간 GA 면적이 평균 8.07→12.05 mm²로 확대되었다³⁾. 다병소성 GA는 단일 병소보다 성장 속도가 빠르다³⁾.

큰 드루젠 유사 PED가 퇴축할 때 급속히 위축이 진행되기도 한다. 안저자가형광에서 위축 영역의 경계부에 보이는 과형광 패턴은 진행 속도 예측에 유용하다고 알려져 있다.

Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.

CAM 분류에 기반한 OCT상 위축 소견으로서 cRORA, iRORA, cORA, iORA의 예가 제시되어 있다. GA의 유무와 진행을 평가할 때는 안저 사진이나 FAF뿐만 아니라 OCT에서 RPE·외망막 위축과 맥락막 쪽으로의 과투과를 확인한다.

기타 소견

• 망막하·RPE하 출혈: MNV로 인한 출혈. 대량인 경우 황반하 혈종이 되고, 유리체 출혈에까지 이르기도 한다.
• 장액성 망막박리·장액성 PED: MNV로 인한 액체 누출에 의한다.
• 경성 백반: 만성 삼출에 따라 황반 주위에 침착된다.
• 섬유성 반흔 : 말기 AMD 소견. 황반에 섬유혈관성 반흔 조직이 형성됨¹⁾.

Q 나이 관련 황반변성을 스스로 알아차릴 수 있나요?

A

Amsler 격자(모눈종이 형태의 자가 체크 시트)로 변시증이나 암점을 스스로 확인할 수 있습니다. 그러나 초기에는 무증상인 경우가 많아 정기적인 안과 검진이 필수적입니다. 특히 한쪽 눈에 발생한 경우 일상생활에서 알아차리지 못하는 경우도 적지 않습니다.

3. 원인 및 위험 요인

AMD는 다인자 질환으로, 유전적 소인에 환경 및 행동 요인이 더해져 발병합니다.

• 노화 : 가장 큰 위험 요인. 75세 이상에서 유병률이 급격히 증가함²⁾.
• 흡연 : 가장 중요한 수정 가능 위험 요인. 용량-반응 관계가 있으며, 간접 흡연도 관련됨²⁾. 금연 지도는 AMD 예방 및 진행 억제에 중요함¹⁾.
• 유전적 소인 : CFH, ARMS2/HTRA1이 주요 위험 유전자 좌위로 알려져 있음. C2/CFB, C3, CFI 등의 보체계 유전자와 APOE, CETP 등의 지질 대사 유전자도 관여함¹⁾.
• 파키코로이드 : 맥락막 대혈관 확장 및 혈관 투과성 항진이 신생혈관형 AMD 발병 배경으로 중요시됨. 일본인에서는 서양인보다 드루젠이 적고(약 30%), 파키코로이드가 발병에 크게 관여함¹⁾.
• 심혈관 질환, 고혈압, 비만 : AMD 발병 위험과 관련됨²⁾.
• 식생활 : 고지방 식이 섭취가 위험을 높이고, 장쇄 오메가-3 지방산 및 녹황색 채소 섭취가 위험을 낮춤¹⁾. 지중해식 식단 준수는 진행기 AMD 위험을 41% 감소시킴²⁾.
• 햇빛 노출 : 자외선 및 가시광선 노출도 위험 요인으로 지적됨²⁾.
• 성별 : 남성에게 더 흔한 경향이 있음. 그러나 고령 여성에게도 나타남¹⁾.
• 가족력 : 1촌에 AMD 환자가 있는 경우 발병 위험이 증가함²⁾.

예방 및 일상 관리

금연은 AMD 진행 예방에 가장 효과적인 생활 습관 개선입니다. AREDS2 기반 보충제(비타민 C 500mg, 비타민 E 400IU, 루테인 10mg, 제아잔틴 2mg, 아연 25mg, 구리 2mg)는 중기 AMD에서 후기로의 진행 위험을 낮춥니다. 생선, 과일, 녹황색 채소를 많이 섭취하고 고지방 식사를 피하는 식생활이 권장됩니다. 정기적인 안과 검진(연 1~2회)과 Amsler 그리드를 이용한 자가 점검을 지속합시다.

Q 보충제로 황반변성을 예방할 수 있나요?

A

AREDS2 보충제(루테인, 제아잔틴, 비타민 C, E, 아연, 구리)는 중기 AMD가 후기로 진행할 위험을 약 25% 낮춥니다²⁾. 그러나 조기 AMD나 일차 예방 목적의 효과는 확립되지 않았습니다. 베타카로틴은 흡연자의 폐암 위험을 높이므로, 흡연자에게는 루테인/제아잔틴 함유 제품을 선택합니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

신생혈관형 AMD의 진단 기준은 다음과 같습니다¹⁾.

• 황반부(중심와를 중심으로 직경 6,000μm)에 드루젠 또는 파키콜로이드, RPE 이상에 동반하여 발생한 MNV가 존재하는 경우
• 확진을 위해서는 MNV 확인이 바람직하지만, 출혈성 변화나 섬유성 반흔으로부터 MNV의 존재를 충분한 정확도로 의심할 수 있으면 진단 가능
• 제외: 고도 근시, 망막색소선, 염증성 질환, 외상 등에 의한 병변

위축형 AMD의 진단 기준(지도상 위축)은 다음 모두를 충족하는 것으로 합니다¹⁾.

항목	기준
크기	직경 250μm 이상
형태	원형, 난원형, 다발성 또는 지도상
경계	선명함
RPE 변화	저색소 또는 탈색소 변화
맥락막	중대혈관이 명확하게 투시 가능

주요 검사법

• OCT(광간섭단층촬영) : AMD 진단 및 경과 관찰의 중심 검사. 1형 MNV의 double layer sign, 2형 MNV의 망막하 고휘도 구조물, 3형 MNV의 bump sign, 지도상 위축의 외층 망막 위축 등을 검출합니다¹⁾.
• OCTA(광간섭단층혈관조영) : MNV 검출 메타분석에서 민감도 0.87, 특이도 0.97²⁾. 비침습적이며, FA보다 1형 MNV 검출력이 높은 경우가 있습니다¹⁾.
• FA(형광안저혈관조영) : MNV의 유형(classic/occult) 분류에 유용합니다. 변시증, 원인 불명의 시력 저하 등 적응증이 있는 경우 시행합니다²⁾.
• ICGA(인도시아닌그린 형광안저혈관조영) : PCV 진단 확정에 유용합니다. 1형 MNV 주변에 폴립상 병소를 동맥류상 과형광으로 묘사합니다¹⁾. 아나필락시스 위험이 있으므로 다른 검사로 진단 가능한 경우 생략을 고려합니다.
• 안저자가형광(FAF) : 지도상 위축을 경계가 선명한 자가형광 감약 영역으로 검출합니다. 경계부의 과자가형광은 진행 예측에 유용합니다.
• Amsler 그리드 : 변시증 및 암점 선별검사. 정기적인 자가 점검이 권장됩니다²⁾.
• 미세시야계 : 망막 감도의 정량화. 지도상 위축에 의한 절대 암점 및 감도 저하를 측정할 수 있으며, BCVA로는 포착할 수 없는 기능 장애를 평가합니다⁸⁾.

OCT에서 확인하는 주요 소견

OCT에서는 병기 분류, MNV의 유형, 삼출성 활동성, GA의 위축 범위를 동시에 평가합니다. AMD 관련 위축에서는 OCT가 진단·병기 평가의 기반 영상으로 자리 잡고 있으며, 안저 사진이나 FAF는 보완적으로 사용됩니다¹¹⁾.

평가 대상	주요 OCT 소견	판독의 핵심
초기·중기 AMD	연성 드루젠, 대형 드루젠, 망막하 드루젠 유사 침착물, drusenoid PED, RPE 불규칙	병기 분류와 후기 AMD로의 진행 위험을 평가합니다1).
1형 MNV·PNV	double layer sign, 낮고 불규칙한 RPE 융기, 섬유혈관성 PED, 맥락막 비후	RPE 하 병변이므로 FA에서 누출이 뚜렷하지 않을 수 있으며, OCTA나 ICGA를 병용하여 혈관망을 확인합니다1).
2형 MNV	RPE 위의 중~고에코 구조물, 망막하 고에코 물질, 망막하액, 피브린	classic MNV에 해당하며, 시력 저하나 변시증을 급속히 일으키기 쉽습니다1).
3형 MNV (RAP)	망막 내 고에코 병소, 낭포양 황반 부종, bump sign을 동반한 PED	양안성·다발 연성 드루젠 예에서 주의하며, 망막 내에서의 신생혈관 활동성을 평가합니다1).
PCV	sharp-peaked / thumb-like PED, notched 또는 multilobular PED, sub-RPE ring-like lesion, double-layer sign	OCT 소견은 PCV를 의심하는 단서가 되지만, 확진에는 ICGA를 포함한 다중모드 평가가 중요합니다14).
삼출성 활동성	망막내액(IRF), 망막하액(SRF), sub-RPE fluid, 출혈, 피브린	항VEGF 치료의 시작, 지속, 투여 간격 조정을 판단하는 중심 소견입니다1).
GA·AMD 관련 위축	cRORA, iRORA, RPE 얇아짐 또는 파열, 외망막 위축, 맥락막 쪽 과투과	cRORA는 250μm 이상의 과투과, RPE 장애, 광수용체 변성 등을 충족하는 OCT상 완전 위축 소견입니다11).

활동성 평가 (신생혈관형)

MNV로 인한 삼출성 변화(IRF, SRF, sub-RPE fluid, 피브린, 출혈 등)가 관찰되면 ‘활동성 있음’으로 판단합니다¹⁾. OCT로 비침습적으로 평가하는 것이 주류가 되었습니다. MNV의 질환 활동성이 높은 부위가 반드시 중심와에 있는 것은 아니므로, 황반 전체를 스캔하여 평가하는 것이 권장됩니다¹⁾.

감별 진단

MNV를 동반한 황반 이상에서는 다음 질환과의 감별이 필요합니다.

• 고도 근시: 근시성 맥락망막 위축·MNV
• 중심성 장액성 맥락망막병증(CSC): 파키코로이드 관련 질환의 연속체로 중복될 수 있음
• 유전성 망막 이영양증: 젊은 나이에 발병한 경우 적극적으로 의심
• 염증성 질환: 안구 히스토플라스마증 증후군, 다발성 맥락막염 등
• 망막 색소 선조: 브루크막 파열로 인한 MNV

Q OCTA가 형광 안저 조영술을 대체할 수 있나요?

A

OCTA는 MNV 검출에서 민감도 0.87, 특이도 0.97로 높은 정확도를 가지며²⁾, 비침습적 검사로 활용이 증가하고 있습니다. 특히 1형 MNV 검출에서는 형광 안저 조영술보다 우수한 경우가 있습니다¹⁾. 그러나 PCV 진단에는 ICGA가 여전히 필수적이며, 완전한 대체 검사는 아닙니다.

5. 표준적인 치료법

전구 병변(초기·중기 AMD)에 대한 치료

초기 AMD에 대한 근거 기반 치료법은 없습니다²⁾. 중기 AMD 이상에서는 금연 지도·식생활 개선에 더해 AREDS2 처방에 따른 보충제 섭취가 권장됩니다¹⁾.

AREDS2에서 사용된 보충제 처방¹⁾:

• 비타민 C 500mg
• 비타민 E 400IU
• 루테인/제아잔틴 10mg/2mg
• 산화아연 25mg
• 산화구리 2mg

베타카로틴은 흡연자의 폐암 위험을 높이므로 루테인/제아잔틴으로 대체되었습니다¹⁾. AREDS2 처방을 통해 중기 AMD에서 후기 AMD로의 진행 위험이 약 25% 감소됩니다.

신생혈관형 AMD의 치료

항VEGF 유리체내 주사 (1차 선택)

신생혈관형 AMD의 1차 선택은 항VEGF 약물 유리체내 주사입니다¹⁾. 중심와하 MNV에 대해 초기 치료로 항VEGF 약물 단독 요법이 권장됩니다.

라니비주맙

용량: 0.5mg 유리체내 투여

도입기: 1개월 간격으로 3회

유지기: 필요시 투여 (PRN). MARINA 연구에서는 sham군 14.9자 감소 대비 6.6자의 시력 개선¹⁾.

바이오시밀러: 라니비주맙 BS 사용 가능.

아플리버셉트

용량: 2.0mg 유리체내 투여

도입기: 1개월 간격으로 3회

유지기: 2개월마다 고정 투여 또는 treat-and-extend법. 투여 간격은 삼출 재발이 없으면 2주씩 연장 (최대 3개월), 재발 시 2주 단축¹⁾.

PCV: 폴립 퇴축률 4050%로 라니비주맙 (2030%)보다 우수.

브롤루시주맙 / 파리시맙

브롤루시주맙: 6mg 투여. 8~12주마다 투여 가능. 망막혈관염·혈관폐쇄를 포함한 안내 염증에 주의 필요¹⁾.

파리시맙: VEGF-A + Ang-2 이중특이항체. 8~16주 간격 투여. TENAYA/LUCERNE 연구에서 아플리베르셉트 대비 비열등성 입증¹⁾¹⁰⁾.

투여 방법

투여 요법은 다음과 같은 3가지 방식이 있다¹⁾.

• 고정 투여법: 일정 간격으로 투여를 지속한다.
• 필요시 투여법(PRN): 매월 경과 관찰을 시행하고, 질환 활성도가 보이면 투여한다. CATT 연구·HARBOR 연구에서 PRN군은 매월 투여군에 비해 2년째 시력이 저하되었다고 보고되었다¹⁾.
• treat-and-extend(TAE)법: 질환 활성도에 따라 투여 간격을 조정한다. TREX-AMD 연구에서 매월 투여와 동등한 시력 개선 효과가 입증되었다. ALTAIR 연구(일본인 대상)에서 2주/4주 조정 TAE로 96주에 걸친 효과가 확인되었다¹⁾. 메타분석에서도 TAE는 고정 투여와 동등한 2년 시력 성적을 보였고, PRN보다 유의하게 우수하였다¹⁾.

중심와를 포함하지 않는 MNV에 대한 레이저 광응고

2형 MNV 또는 PCV에서 중심와를 포함하지 않는 병변의 경우, MNV 전체에 대한 레이저 광응고가 선택지가 된다. 조사 조건은 병변의 크기, 위치, 사용 기기에 따라 전문적으로 결정한다. 단, 레이저 광응고는 RPE를 비가역적으로 손상시키므로 중심와에 가까운 MNV 치료에는 적합하지 않다¹⁾.

PCV(폴립양 맥락막 혈관병증)의 치료

PCV에 대한 치료 선택지는 다음과 같다¹⁾.

• 항VEGF 약물 병용 광역학 치료(PDT): EVEREST II 연구에서 라니비주맙 + PDT 병용이 라니비주맙 단독에 비해 유의하게 높은 폴립 퇴축 효과를 보였다. 안전성 측면에서 항VEGF 약물과의 병용이 권장된다.
• 항VEGF 약물 단독 요법: 아플리베르셉트의 폴립 퇴축률 40~50%로 양호하여, 최근 단독 요법의 기회가 증가하고 있다.

PDT에서는 베르테포르핀을 사용하고, 병변 범위에 맞춰 레이저 조사를 시행한다. 치료 후에는 광과민 반응을 피하기 위해 일정 기간 차광 지도를 시행한다.

장기적으로 PDT는 황반 위축을 악화시킬 가능성이 있으며, 맥락막이 얇은 증례나 이미 황반 위축이 있는 증례에서는 피하는 것이 바람직하다. 3형 MNV에 대한 PDT는 권장되지 않는다¹⁾.

치료 저항성 증례·약제 전환

항VEGF 약물 치료 중 효과가 부족한 경우(치료 저항성)나 효과가 감소한 경우(내성 획득)에는 다른 약물로의 전환이 효과적일 수 있습니다¹⁾. 또한 치료 부담(통원 빈도·주사 빈도)을 고려하여 약물을 변경하기도 합니다. 말기 AMD에서 질환 활동성이 낮은 섬유성 반흔이나 위축성 변화가 보이는 경우에는 적극적인 치료 적응이 되지 않으므로 경과 관찰을 고려합니다¹⁾.

RAP(망막혈관종성 증식)의 치료

3형 MNV(RAP)에서는 항VEGF 약물 치료가 중심이 됩니다. PDT는 황반 위축을 악화시킬 가능성이 있어 3형 MNV에는 권장되지 않습니다¹⁾.

황반하 혈종에 대한 대응

대량의 황반하 출혈에서는 급격한 시력 저하가 발생합니다. 발병 초기라면 혈종 이동술을 통해 시력 개선을 얻을 수 있는 경우가 있습니다.

• 보존적 치료: 소량 출혈·비교적 양호한 시력인 경우. 삼출을 동반할 때는 항VEGF 약물 투여를 고려합니다.
• 유리체강 내 가스 주입술: 육불화황(SF₆) 또는 퍼플루오로프로판(C₃F₈) 0.3~0.5mL 주입과 수술 후 복와위 유지를 통한 혈종 이동. tPA 병용도 시행됩니다¹⁾.
• 유리체 절제술: tPA 망막하 주입이나 퍼플루오로카본액을 이용한 혈종 압출.

위축형 AMD(지도상 위축)의 치료

지도상 위축에 대한 치료 목표는 상실된 시력의 회복이나 위축 병변의 소멸이 아니라 위축 확대를 늦추는 것입니다. 기존에는 생활습관 개선, AREDS2, MNV 발생 시 항VEGF 치료, 저시력 관리가 중심이었으나, 2025년 9월 19일에 아바신캅타드 페골나트륨(아이자베이 유리체강 내 주사액 20mg/mL)이 ‘위축형 연령 관련 황반변성에서의 지도상 위축 진행 억제’를 효능·효과로 일본에서 승인되었습니다¹³⁾.

이 약물은 아바신캅타드 페골나트륨 2mg/0.1mL를 첫 투여부터 12개월까지는 1개월에 1회, 이후에는 2개월에 1회 유리체강 내 투여하는 약제이며, 적응 판단에서는 병변의 위치, 확대 속도, 반대안 상태, MNV 합병 위험, 주사 관련 합병증, 통원 부담을 개별적으로 평가합니다¹³⁾. 경과 중 MNV가 발생한 경우에는 신생혈관형 AMD로서 항VEGF 약물 치료를 고려합니다¹⁾.

시력 저하가 진행된 환자에게는 차광 안경·확대경 등의 시각 보조구 제안이나 일상생활 지원 등 저시력 관리가 중요합니다¹⁾.

치료 시 주의사항

• 항VEGF 유리체강 내 주사는 안내염·안압 상승·망막 박리 등의 합병증 위험이 있습니다.
• 브롤루시주맙에서는 망막 혈관염·혈관 폐쇄를 포함한 안내 염증이 보고되어 있으며, 조기 발견에 유의해야 합니다¹⁾.
• 신생혈관형 AMD는 완치가 불가능하며, 치료를 자의로 중단하면 재활성화되어 시력이 급격히 저하됩니다¹⁾.
• 지도상 위축에 대한 보체 억제제는 병변 확대의 진행 억제가 목적이며, 상실된 시력의 회복이나 위축의 소실을 기대하는 치료가 아닙니다. 아바신캅타드 페골나트륨에서는 안내염, 맥락막 신생혈관, 안내 염증, 안압 상승, 망막박리·망막열공, 전신 감염증 등에 주의해야 합니다¹³⁾.
• 진행된 지도상 위축을 가진 환자에서는 항VEGF 치료의 이점이 제한적일 수 있습니다.

Q 항VEGF 주사는 얼마나 자주 필요한가요?

A

도입기에는 보통 1개월 간격으로 3회 주사를 시행합니다. 이후 유지기에는 treat-and-extend법(간격을 점차 연장)이 권장됩니다. ALTAIR 연구(일본인 대상)에서는 96주에 걸친 효과가 확인되었습니다¹⁾. 파리시맙에서는 최대 16주 간격의 유지가 가능한 증례도 있습니다¹⁰⁾.

Q 위축형(지도상 위축)에 효과적인 치료법이 있나요?

A

지도상 위축에서는 병변 확대를 늦추는 목적의 치료가 등장하고 있습니다. 일본에서는 2025년 9월 19일에 아바신캅타드 페골나트륨이 승인되었습니다¹³⁾. 그러나 시력을 회복시키는 치료가 아니며, 중심와 병변, MNV 합병, 주사 위험, 통원 부담 등을 평가한 후 적응을 판단합니다. AREDS2 보충제는 후기 AMD로의 진행 위험을 낮추지만, 지도상 위축의 진행 자체를 억제하는 효과는 입증되지 않았습니다. 시력 저하가 진행된 경우 저시력 관리가 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

RPE-브루크막-맥락막 복합체의 변성

AMD의 병태는 RPE 세포의 손상에서 시작됩니다. RPE의 기저막과 브루크막 내콜라겐층 사이에 드루젠이 축적됩니다. 드루젠의 구성 성분에는 막성 잔여물, 비에스테르화 콜레스테롤, 보체 등이 포함되며, 만성 염증의 기원이 됩니다. 산화 스트레스, 지질 대사 이상, 자연 면역계의 활성화가 복합적으로 관여하여 RPE-브루크막-맥락막 모세혈관 복합체의 항상성이 파괴됩니다. 이후 경로는 두 가지로 분기됩니다.

• 위축형 경로: 염증이나 산화 스트레스로 인해 RPE 변성 위축이 진행되어, 시세포-RPE-맥락막 모세혈관 복합체에 지도상 위축이 발생합니다. 먼저 외층 망막(RPE, 타원체대)이 소실되고, 진행된 경우 맥락막 모세혈관도 위축됩니다³⁾.
• 삼출형 경로: 망막 외층 또는 RPE 아래에 신생혈관(MNV)이 발생하여 출혈·삼출을 일으킵니다. 안내액에서는 IL-6, IL-8, MCP-1, VEGF가 상승합니다⁵⁾.

RPE 세포의 노화

노화된 RPE 세포는 세포 노화 관련 분비 표현형(SASP)을 나타내며, SA-β-gal, p53, p21, p16의 발현이 증가합니다⁷⁾. 이 노화 RPE의 표현형은 위축성 AMD 환자의 소견과 일치하며, 세노리틱스(노화세포 제거제)를 통한 선택적 제거가 치료 표적으로 주목받고 있습니다.

보체계의 관여

CFH, C3, ARMS2의 유전자 다형성이 AMD 발병 감수성에 관여합니다²⁾. 보체 경로(고전적 경로, 대체 경로, 렉틴 경로)의 조절 이상이 지도상 위축의 확장을 유발합니다³⁾. 보체 C3를 억제하면 C5 이후의 종말 경로 전체를 억제하고, C5를 억제하면 막공격복합체(MAC) 형성을 방지할 수 있을 것으로 기대됩니다.

Anegondi 등(2025)은 람팔리주맙 시험 데이터 분석에서 지도상 위축의 성장률이 빠를수록 BCVA 감소가 빠르며, 2년간 약 75%가 5글자 이상, 약 50%가 10글자 이상, 약 25%가 15글자 이상의 시력 저하를 보인다고 보고했습니다³⁾.

파키코로이드와 신생혈관형 AMD

파키코로이드는 맥락막 대혈관의 확장(pachyvessel) 및 맥락막 혈관 투과성 항진을 특징으로 하는 병태입니다¹⁾. 중심성 장액성 맥락망막병증(CSC)이 파키코로이드 질환의 대표이며, CSC나 파키코로이드 색소상피병증(PPE)을 배경으로 MNV가 발생한 것을 파키코로이드 신생혈관증(PNV)이라고 합니다. CFH 유전자는 파키코로이드 및 CSC의 발병에도 관여하는 것으로 보고되었습니다¹⁾.

비만 세포와 염증

Ribatti 등(2024)은 맥락막 비만 세포가 분비하는 트립타제에 의한 브루크막 분해가 RPE 사멸을 유발하고, VEGF-A, FGF-2, IL-8, NGF의 방출이 혈관 신생을 촉진한다고 보고했습니다⁵⁾.

비삼출형 MNV의 생물학적 활성

비삼출형 MNV는 무증상이더라도 생물학적으로 활성이며, 면적 증가가 지속됩니다⁴⁾.

Wang 등(2023)은 45안의 SS-OCTA 연구에서 성장형 MNV(면적 50% 이상 증가)는 삼출 전환까지의 기간이 비성장형보다 유의하게 짧았으며(13.60개월 대 31.11개월, HR 12.51), 흡연력이 MNV 면적 증가와 유의하게 상관관계가 있었다(P=0.021)고 보고했습니다⁴⁾.

중심와의 보호 기전

지도상 위축은 중심와 주변에서 시작되는 경우가 많으며, 중심와는 위축에 대해 상대적인 내성을 보입니다³⁾. 이로 인해 말굽형 또는 고리형 GA 형태가 나타납니다. 중심와 침범까지의 중앙값은 2.5년이며, 그동안은 고대비 시력이 유지되지만 암소 감도, 독서 속도 등 일상 시기능은 조기에 손상됩니다⁸⁾.

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7. 최신 치료·연구 및 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

아래에는 승인된 치료와 연구 단계의 치료가 혼재되어 있습니다. 실제 적응증은 병변 부위, 진행 속도, 반대안 상태, 합병증 위험, 각국의 승인 상황에 따라 다르므로 주치의와 개별적으로 확인하십시오.

보체 억제제 (지도상 위축의 진행 억제)

지도상 위축에서는 보체 경로를 표적으로 하는 약제가 병변 확대의 진행 억제제로 실용화되었습니다. Pegcetacoplan은 OAKS/DERBY 시험에서, avacincaptad pegol은 GATHER2 시험에서 GA 병변 확대를 억제하는 효과가 보고되었습니다⁹⁾¹²⁾. 일본에서는 2025년에 avacincaptad pegol 나트륨이 승인되었습니다¹³⁾.

• Pegcetacoplan (SYFOVRE): C3 억제제. 15mg/0.1mL, 25~60일마다 유리체내 주사. OAKS 시험(637명) 및 DERBY 시험(621명)에서 지도상 위축의 성장률을 최대 21% 감소시켰습니다⁹⁾.
• Avacincaptad pegol (Izervay / 아이자베이): C5 억제제. GATHER2 시험(448명)에서는 12개월 시점의 GA 성장률을 sham군에 비해 14% 억제했습니다¹²⁾. 일본에서는 2mg/0.1mL를 첫 투여부터 12개월까지는 1개월에 1회, 이후에는 2개월에 1회 유리체내 투여하는 제제로 승인되었습니다¹³⁾.

단, 두 약제 모두 시력 개선을 사전 설정 평가 항목으로 한 시험에서는 유의한 차이가 얻어지지 않아 ‘구조-기능 괴리’가 과제로 남아 있습니다³⁾⁸⁾. 유럽 의약품청(EMA)은 기능적 이점의 입증을 요구하여 pegcetacoplan의 승인을 인정하지 않았습니다⁸⁾.

한편, 모든 보체계·시각 사이클 표적 약물이 유효성을 나타낸 것은 아니며, 지도상 위축의 약물 치료에서는 구조 평가와 기능 평가의 양면에서 신중하게 검증이 계속되고 있습니다⁸⁾.

기능적 시각 평가의 과제

Dinah 등(2026)의 리뷰에서는 BCVA가 지도상 위축의 기능적 영향을 충분히 포착하지 못하며, 미세시야측정, 저휘도 시력(LLVA), 읽기 속도가 대체 지표로 권장되었습니다⁸⁾. 복합적·다중 모달 기능 평가의 확립이 향후 임상 시험의 핵심이 될 것입니다.

신규 항VEGF 약물·지속 방출 장치

• 고용량 아플리베르셉트 (8mg): PULSAR 시험에서 최대 16주 간격 투여가 가능²⁾. 치료 부담 경감이 기대됩니다.
• 라니비주맙 지속 방출 임플란트 (port delivery system): Archway 시험에서 24주마다 리필 교체로 매월 투여와 동등한 효과가 보고되었습니다²⁾.
• 바이오시밀러: 라니비주맙 및 아플리베르셉트의 바이오시밀러가 여러 개 승인되었습니다²⁾.

광생물조절 요법

Ji 등(2025)은 광생물조절 치료(적색근적외선 6501,300nm)를 받은 건성 AMD 사례를 보고했습니다⁶⁾. 8개월 동안 우안의 드루젠 면적이 58% 감소했고, 좌안에서는 100% 소실되었습니다. 시력은 좌안이 20/30에서 20/20으로 개선되었고, 우안은 20/25를 유지했습니다. 다만 증례 보고이며, 표준 치료로 자리 잡기 위해서는 추가 검증이 필요합니다.

세놀리틱스

Chung & Kim(2022)은 MDM2 억제제 Nutlin-3a가 노화 RPE 세포를 선택적으로 제거하는 새로운 접근법으로 유망하다고 보고했습니다⁷⁾. 미토콘드리아 특이적 세놀리틱스의 개발이 향후 과제가 될 것입니다.

줄기세포 치료·유전자 치료

RPE 세포 이식을 이용한 줄기세포 치료가 연구 단계에 있으며, 여러 임상시험이 진행 중입니다. 보체 인자를 표적으로 하는 유전자 치료도 검토되고 있습니다.

Q 황반변성 유전자 검사를 받아야 하나요?

A

CFH, ARMS2, C3 등의 유전자 다형성이 AMD 발병 위험과 관련이 있습니다. 유전자형 검사를 통해 반대쪽 눈의 발병 등 예후 예측이 가능해지고 있습니다¹⁾. 그러나 현재 시점에서는 유전자 검사에 기반한 치료 방침의 표준화가 확립되지 않았으며²⁾, 일상적인 검사로는 권장되지 않습니다.

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8. 예후와 경과

위축형 AMD의 예후

위축형 AMD는 서서히 진행되지만, 지도상 위축이 중심와에 도달하면 시력이 0.1 이하로 떨어집니다. 법적 실명(시력 20/200 이하)까지의 중앙값은 6.2년이라는 보고가 있습니다³⁾. 람팔리주맙 임상시험 데이터 분석에서는 2년 동안 평균 BCVA가 66자에서 57자(약 20/50에서 20/80 상당)로 감소했습니다³⁾.

지도상 위축의 성장 속도가 빠를수록 BCVA 감소도 빠르며, 특히 중심와 아래 단일 병소를 가진 눈에서는 가장 빠른 성장군에서 2년 동안 약 4줄(17.75자)의 감소가 나타납니다³⁾. 반면, 가장 느린 성장군에서는 2년 동안 단 1.69자의 감소에 그칩니다. 중심와가 보존되는 동안에도 암순응 시력, 대비 감도, 읽기 속도는 초기부터 손상되므로 시력 값만으로는 기능적 영향을 과소평가하게 됩니다⁸⁾.

또한 일정 확률로 맥락막 신생혈관(MNV)이 발생하여 신생혈관형 AMD로 전환되어 더 심각한 시력 저하를 초래할 수 있습니다.

신생혈관형 AMD의 예후

항VEGF 약물을 통한 MNV 조절로 시력 예후가 크게 개선되었습니다. CATT 연구 5년 추적에서는 50%의 눈에서 시력 20/40 이상을 달성했습니다¹⁵⁾. 그러나 방치하면 심각한 시력 저하에 이르고, 황반부에 섬유성 또는 위축성 반흔을 남깁니다. MNV로 인해 대량 출혈이 발생한 경우에는 광범위한 시야 결손을 동반하여 완전 실명을 포함한 더 심각한 시기능 장애에 이를 수 있습니다.

MNV의 완치는 불가능하며, 적절한 치료와 장기 관리가 이루어지지 않으면 비가역적인 시력 저하를 쉽게 초래합니다¹⁾. MNV의 활동성이 일시적으로 안정되더라도 장기 경과 중 재발하고, 삼출을 반복하면서 위축성 변화나 섬유성 반흔이 합병됩니다. 반대쪽 눈에도 MNV가 높은 비율로 발생한다는 점을 염두에 두고, 치료 지속과 정기적인 모니터링이 필수적입니다¹⁾. 심각한 시기능 저하가 발생한 환자에게는 적극적인 저시력 재활이 권장됩니다.

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