두꺼운 맥락막 신생혈관병증 (PNV)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 두꺼운 맥락막 신생혈관병증(PNV)은 2015년에 명명된 비교적 새로운 질환 개념으로, 맥락막 비후를 배경으로 한 1형 황반 신생혈관(MNV)입니다.
• 일본의 삼출성 연령관련 황반변성(nAMD)의 약 절반을 PNV가 차지합니다. ⁷⁾
• 연령관련 황반변성 전체의 약 25%가 PNV로 분류되며, 13.5%가 폴립양 맥락막혈관병증(PCV)으로 진행합니다. ⁵⁾
• 진단에는 OCTA(광간섭단층혈관조영술)가 유용하며, ICGA(인도시아닌그린 형광조영술)보다 민감도가 높습니다. ⁵⁾
• 항VEGF 요법이 일차 선택이며, PDT(광역학치료)와의 병용도 효과적입니다. ⁷⁾
• 드루젠이 없고 중심성 장액성 맥락망막병증(CSC)의 배경을 가진 점이 연령관련 황반변성과 다르며, 약 14%가 오진됩니다. ¹⁾

1. 두꺼운 맥락막 신생혈관병증(PNV)이란?

두꺼운 맥락막 신생혈관병증(Pachychoroid Neovasculopathy; PNV)은 2015년 Cheung 등이 명명한 질환 개념입니다. 맥락막 비후(두꺼운 맥락막)를 배경으로 망막색소상피(RPE) 아래에 1형 황반 신생혈관(MNV)이 발생하는 상태를 말합니다.

PNV는 두꺼운 맥락막 스펙트럼 질환(PSD)의 질환 진행(III기)에 위치합니다. MNV 분류상 1형(RPE 아래)에 속하며, 폴립양 맥락막혈관병증과도 연속성이 높습니다. ⁵⁾ 연령관련 황반변성과 달리 드루젠을 동반하지 않는 점이 특징입니다. 일본의 nAMD의 약 절반을 PNV가 차지하며, ⁷⁾ 연령관련 황반변성 전체에서는 약 25%에 해당하는 것으로 추정됩니다. ⁵⁾

또한 PNV의 13.5%가 폴립양 맥락막혈관병증으로 진행한다고 보고되었으며, ⁵⁾ 둘은 연속적인 스펙트럼을 형성하는 것으로 생각됩니다. 더욱이 유사한 소견을 보이는 질환과의 감별이 어려워 14.3%의 증례에서 오진이 발생한다는 보고도 있습니다. ¹⁾

Q PNV는 연령관련 황반변성과 다른 질병인가요?

A

PNV는 때때로 연령관련 황반변성으로 분류되기도 하지만, 드루젠을 동반하지 않고 맥락막 비후가 병태의 중심이라는 점에서 연령관련 황반변성과 다른 배경을 가집니다. 일본의 nAMD의 약 절반을 차지하며, ⁷⁾ 독립적인 질환 개념으로 취급되고 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

• 시력 저하: 장액성 망막박리나 황반부종으로 인해 발생합니다.
• 변시증(왜곡): RPE 아래 액체 저류 또는 망막 융기에 동반됨.
• 중심 암점: 황반부가 침범되어 발생함.
• 증상이 경미한 경우도 있음: 비삼출성 PNV에서는 자각 증상이 부족할 수 있음. ³⁾

임상 소견

PNV에서는 맥락막 두께가 현저히 증가하고 특징적인 OCT 소견을 보입니다. 주요 소견은 다음과 같습니다.

OCT 소견

맥락막 비후: SFCT(중심와하 맥락막 두께)가 377±92 µm로 현저히 비후됩니다. ¹⁾

이중층 징후: RPE와 기저막 사이에 신생혈관이 존재하는 이중 구조. PNV 증례의 100%에서 확인됨. ¹⁾

SRF(망막하액): 장액성 망막박리로 나타남. PNV 증례의 100%에서 확인됨. ¹⁾

색소상피박리(RPE 융기): PNV에서는 높이가 82±46 µm로 낮고 편평함(PAT1: 1199±31 µm와 비교하여 유의하게 낮음). ¹⁾

혈관조영 소견

SIRE(망막하 고반사 물질): 모든 PNV 증례에서 확인되는 특징적 소견. ¹⁾

와정맥 문합: PNV의 95%에서 확인되며, 맥락막 정맥 울혈의 증거. ⁶⁾

SHRM(망막하 고반사 물질): PNV에서는 28.6%로 PAT1(71.4%)보다 낮은 빈도. ¹⁾

SRRLS(망막하 역반사층): PNV에서는 0%, PAT1에서는 71.4%로 감별에 유용. ¹⁾

다음은 PNV와 PAT1형(전형적인 nAMD)의 주요 OCT 소견 차이를 보여줍니다.

소견	PNV	PAT1(전형적 nAMD)
색소상피박리 높이	82±46 µm	1199±31 µm
SRRLS	0%	71.4%
SHRM	28.6%	71.4%

Q 이중층 징후(double layer sign)란 무엇인가요?

A

이중층 징후는 OCT에서 RPE와 Bruch막 사이에 신생혈관 조직이 끼어 이중 구조로 보이는 소견입니다. PNV에서 100% 관찰되며, ¹⁾ 진단에 중요한 지표입니다.

3. 원인 및 위험 요인

PNV 발생에는 맥락막의 구조적·기능적 이상이 중심적인 역할을 합니다.

• 와정맥 울혈 및 허혈: 와정맥 문합으로 인한 정맥 울혈이 맥락막 모세혈관을 압박하여 Haller층과 Sattler층이 얇아지고 허혈로 진행되어 MNV가 유발됩니다. ⁶⁾
• 교감신경 항진: 스트레스나 교감신경계 과활성이 맥락막의 체액 저류에 관여합니다. 스피로노락톤이 효과적인 증례 보고는 이 기전을 지지합니다. ²⁾
• 보체인자 H(CFH) 다형성: AMD의 공통 위험 유전자인 CFH 다형성이 PNV에도 관여합니다. ⁷⁾
• 연령 및 성별: 중장년층에 많고 남성 우세 경향이 있습니다.

예방 및 일상 관리

현재 PNV의 확립된 예방법은 없습니다. 그러나 스트레스 관리와 금연은 위험 감소에 기여하는 것으로 생각됩니다. 정기적인 안과 검진을 통해 조기 발견 및 조기 치료로 이어지는 것이 중요합니다. 시력 저하나 왜곡을 자각하면 즉시 안과를 방문하십시오.

4. 진단 및 검사 방법

검사법 선택

PNV 진단에는 OCT와 OCTA가 중심적인 역할을 합니다.

• OCT(광간섭단층촬영): 이중층 징후, SRF, 맥락막 비후(SFCT) 평가에 필수적입니다. 1형 MNV 확인에 유용합니다.
• OCTA(광간섭단층혈관조영): MNV 검출 민감도가 97%로 ICGA(66%)를 크게 상회합니다. ⁵⁾ 비침습적이면서 고감도인 검사법으로 일차 선택입니다.
• ICGA(인도시아닌그린 형광조영): 와정맥 문합 평가에 유용합니다. 폴립양 맥락막혈관병증과의 감별에도 사용됩니다. 그러나 OCTA보다 민감도가 낮습니다. ⁵⁾
• FAG(형광안저조영): SRF나 신생혈관의 활동성 평가에 사용됩니다.

PNV 감별 진단의 중요한 지표

OCT에서 peaking 색소상피박리(높은 PED)의 절단값으로 158 µm가 보고되었으며, 이 이상이면 PAT1형 nAMD와의 감별에 유용하고 AUC 0.969로 높은 식별 능력을 보입니다. ¹⁾SRRLS의 유무도 감별의 중요한 지표입니다. ¹⁾

PNV와 중심성 장액성 맥락망막병증을 배경으로 하는 1형 MNV의 감별에는 일본의 연령관련 황반변성 진료 가이드라인이 권장하는 OCT·OCTA 소견의 종합 평가가 유용합니다. ⁷⁾

다음은 PNV와 주요 질환의 감별 포인트를 나타냅니다.

질환	드루젠	SFCT	색소상피박리 높이
PNV	없음	두꺼움	낮음 (<158 µm)
전형적 nAMD	있음	정상~얇음	높음 (≥158 µm)
중심성 장액성 맥락망막병증	없음	두꺼워짐	낮음~중등도

5. 표준 치료법

항VEGF 요법

항VEGF 약물이 1차 치료제입니다. ⁷⁾PNV는 연령 관련 황반변성에 비해 항VEGF 주사 횟수가 적은 경향이 있습니다. ⁵⁾사용되는 약물은 다음과 같습니다.

• 라니비주맙(루센티스®): 초기 2회 투여로 신생혈관이 소실된 증례 보고가 있습니다(시력 20/40→20/20). ³⁾
• 아플리버셉트(아일리아®): PDT와 병용 요법으로 사용된 보고가 있습니다. ⁴⁾
• 파리시맙(바비스모®): VEGF-A/ANG-2 이중 억제제. 사용 빈도 감소가 기대됩니다.

PDT(광역학 치료)와의 병용

PDT 단독 또는 항VEGF 약물과의 병용 요법이 효과적입니다. ⁵⁾반용량 PDT(HF-PDT)는 맥락막에 미치는 영향을 줄이면서 효과를 유지할 수 있습니다.

Yamada 등(2022)은 89세 환자에게 반용량 PDT(HF-PDT)와 아플리버셉트 유리체내 주사의 병용 요법을 시행하여 3개월 후 장액성 망막박리(SRD)가 완전히 소실되었다고 보고했습니다. ⁴⁾이 보고는 HF-PDT 후 나선정맥 폐쇄를 세계 최초로 기록한 것이기도 합니다.

항VEGF 단독

1차 선택: 일본 연령 관련 황반변성 진료 가이드라인에서 권장. ⁷⁾

주사 횟수가 적음: 황반변성보다 적은 경향. ⁵⁾

재발 대응: PRN법 또는 Treat-and-Extend법이 사용됨.

PDT 병용

적응증: 항VEGF 단독 불응 사례. 맥락막 두께가 현저한 사례.

반용량 PDT (HF-PDT): 표준 용량의 절반 비스다인 사용. 부작용 감소 효과 있음. ⁴⁾

효과: SRF 소실 및 맥락막 두께 감소가 기대됨.

스피로노락톤

적응증: 항VEGF 불응 사례의 보조 요법으로 고려.

기전: 무기질코르티코이드 수용체 길항제로서 맥락막액 저류를 억제함. ²⁾

보고 사례: 25 mg BID로 6주 후 SRF 51% 감소, 12주 후 90% 감소. CT 366→214 µm (42% 감소). ²⁾

치료 시 주의사항

• 항VEGF 약물 반복 투여 시, 지도상 위축(GA) 진행 위험에 주의.
• HF-PDT 후 와정맥 폐쇄는 드물지만 심각한 합병증으로 보고됨. ⁴⁾
• 스피로노락톤은 어디까지나 연구 단계의 보조 요법이며, 표준 치료가 아님.
• 29회의 항VEGF 주사에 불응한 사례에서 스피로노락톤이 유효했다는 보고도 있음. ²⁾

Q 항VEGF 치료를 여러 번 계속해도 효과가 없으면 어떻게 해야 합니까?

A

항VEGF 단독 요법에 반응하지 않는 경우 PDT와의 병용이 효과적인 선택지입니다. ⁵⁾ 또한 스피로노락톤이 현저한 효과를 보인 증례 보고도 있습니다. ²⁾ 자세한 내용은 “표준 치료법” 항목을 참조하십시오. 담당 의사와의 상담이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

PNV의 병태는 맥락막의 구조적·혈류역학적 이상을 기반으로 합니다.

와류정맥 울혈과 허혈 캐스케이드

두꺼운 맥락막 스펙트럼 질환(PSD)에 공통된 병태는 와류정맥(Vortex vein)의 울혈입니다. PNV의 95%, 폴립양 맥락막 혈관병증의 98%, 중심성 장액성 맥락망막병증의 90%에서 와류정맥 문합이 관찰됩니다(정상 SFCT 267.5 µm). ⁶⁾

와류정맥 울혈이 발생하면 다음 경로를 통해 MNV가 발생합니다.

1. 와류정맥 울혈: 와류정맥의 문합·확장으로 정맥압이 상승합니다. ⁶⁾
2. Haller층 확장→Sattler층 얇아짐: 외층 맥락막(Haller층)의 큰 혈관이 확장되어 내층(Sattler층)의 모세혈관이 압박되어 얇아집니다. ⁶⁾
3. 맥락막 모세혈관 허혈: Sattler층의 얇아짐이 맥락막 모세혈관의 관류 저하를 초래합니다. ⁶⁾
4. RPE 기능 장애→MNV 형성: 허혈 자극에 의해 VEGF가 생성되어 1형 MNV가 RPE 아래에 발생합니다. ⁶⁾

두꺼운 맥락막 스펙트럼으로서의 연속성

중심성 장액성 맥락망막병증→PPE(두꺼운 맥락막 색소상피병증)→PNV→폴립양 맥락막 혈관병증은 연속된 스펙트럼을 형성한다고 생각됩니다. ⁵⁾ 이 질환 연속체의 개념은 PNV에서 폴립양 맥락막 혈관병증으로의 진행(13.5%)을 잘 설명합니다. ⁵⁾

Sen 등(2023)은 PNV에서 와류정맥 문합의 빈도가 PNV 95%, 폴립양 맥락막 혈관병증 98%, 중심성 장액성 맥락망막병증 90%로 높고, 정상안(SFCT 267.5 µm)과 비교하여 현저한 맥락막 비후가 관찰된다고 보고했습니다. ⁶⁾ Haller층의 혈관 확장이 Sattler층을 압박하여 허혈을 초래하고 MNV 형성에 이른다는 기전을 지지하는 소견입니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

PNV 질환 정의의 정밀화

OCTA를 이용한 MNV 평가에서 기존 ICGA(민감도 66%)를 크게 상회하는 민감도 97%가 보고되었으며, ⁵⁾ PNV의 진단 정확도 향상이 진행되고 있습니다. SIRE라는 새로운 개념(망막색소상피하 고반사 물질의 조합 지표)의 도입으로 PNV, 폴립양 맥락막혈관병증, 전형적 연령관련황반변성의 감별이 더욱 정밀해지고 있습니다. ⁵⁾

MRA(미네랄코르티코이드 수용체 길항제)의 응용

스피로노락톤으로 대표되는 MRA(미네랄코르티코이드 수용체 길항제)는 맥락막의 체액 조절에 관여하는 경로를 차단하여 효과를 발휘하는 것으로 생각됩니다.

Keidel LF 등(2021)은 29회의 항VEGF 주사에 불응한 PNV 증례에 스피로노락톤 25 mg BID를 투여하여 6주 후 SRF 51% 감소, 12주 후 90% 감소, 맥락막 두께가 366→214 µm(42% 감소)라는 현저한 개선을 보고했습니다. ²⁾

대규모 무작위 시험을 통한 검증이 향후 과제입니다.

신규 항VEGF 약물 및 차세대 치료

여러 VEGF 이소폼 및 안지오포이에틴을 표적으로 하는 신규 약물(파리시맙 등)의 장기 성적 및 유전자 치료의 가능성이 연구되고 있습니다. 맥락막 정맥계에 대한 중재(와류정맥에 대한 PDT 등)도 탐색적으로 검토되고 있습니다. ⁶⁾

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8. 참고문헌

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.