Néovascularisation choroïdienne pachychoroïdienne (PNV)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La néovascularisation pachychoroïdienne (PNV) est un concept pathologique relativement nouveau, nommé en 2015. Il s’agit d’une néovascularisation maculaire de type 1 (MNV) sur fond d’épaississement choroïdien.
• La PNV représente environ la moitié des cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (nAMD) au Japon. ⁷⁾
• Environ 25 % de l’ensemble des dégénérescences maculaires liées à l’âge sont classées comme PNV, et 13,5 % évoluent vers une vascularisation choroïdienne polypoïdale (PCV). ⁵⁾
• L’OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) est utile pour le diagnostic, avec une sensibilité plus élevée que l’ICGA (angiographie au vert d’indocyanine). ⁵⁾
• Le traitement anti-VEGF est la première ligne, et la combinaison avec la PDT (thérapie photodynamique) est également efficace. ⁷⁾
• L’absence de drusen et la présence d’un contexte de choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) le distinguent de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, et environ 14 % des cas sont mal diagnostiqués. ¹⁾

1. Qu’est-ce que la néovascularisation pachychoroïdienne (PNV) ?

La néovascularisation pachychoroïdienne (Pachychoroid Neovasculopathy ; PNV) est un concept pathologique nommé par Cheung et al. en 2015. Elle désigne une néovascularisation maculaire de type 1 (MNV) sous l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE), sur fond d’épaississement choroïdien (pachychoroïde).

La PNV est considérée comme le stade III de la progression des maladies du spectre pachychoroïdien (PSD). Dans la classification des MNV, elle appartient au type 1 (sous le RPE) et est étroitement liée à la vascularisation choroïdienne polypoïdale. ⁵⁾ Contrairement à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, elle ne s’accompagne pas de drusen. La PNV représente environ la moitié des nAMD au Japon, ⁷⁾ et environ 25 % de l’ensemble des dégénérescences maculaires liées à l’âge. ⁵⁾

De plus, il a été rapporté que 13,5 % des PNV évoluent vers une vascularisation choroïdienne polypoïdale, ⁵⁾ et on pense que les deux forment un spectre continu. En outre, en raison de la difficulté à différencier la PNV de maladies présentant des caractéristiques similaires, 14,3 % des cas sont mal diagnostiqués. ¹⁾

Q La PNV est-elle une maladie différente de la dégénérescence maculaire liée à l'âge ?

A

La PNV est parfois classée comme une dégénérescence maculaire liée à l’âge, mais elle s’en distingue par l’absence de drusen et par le fait que l’épaississement choroïdien est au cœur de la pathologie. Représentant environ la moitié des nAMD au Japon, ⁷⁾ elle est désormais traitée comme une entité pathologique indépendante.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

• Baisse de l’acuité visuelle : due à un décollement séreux de la rétine ou à un œdème maculaire.
• Métamorphopsie (déformation) : due à l’accumulation de liquide sous l’EPR et au soulèvement rétinien.
• Scotome central : résulte de l’atteinte de la macula.
• Certains cas présentent des symptômes légers : dans la PNV non exsudative, les symptômes subjectifs peuvent être absents. ³⁾

Signes cliniques

Dans la PNV, l’épaisseur choroïdienne augmente considérablement et présente des caractéristiques OCT typiques. Les principaux signes sont décrits ci-dessous.

Signes OCT

Épaississement choroïdien : l’épaisseur choroïdienne sous-fovéale (SFCT) est significativement augmentée à 377 ± 92 µm. ¹⁾

Signe de la double couche : structure double où les néovaisseaux se situent entre l’EPR et la membrane basale. Présent dans 100 % des cas de PNV. ¹⁾

SRF (liquide sous-rétinien) : apparaît comme un décollement séreux de la rétine. Présent dans 100 % des cas de PNV. ¹⁾

Décollement de l’épithélium pigmentaire (soulèvement de l’EPR) : dans la PNV, la hauteur est faible et plate (82 ± 46 µm), significativement inférieure à celle du PAT1 (1199 ± 31 µm). ¹⁾

Signes angiographiques

SIRE (substance hyperréflective sous-rétinienne) : signe caractéristique observé dans tous les cas de PNV. ¹⁾

Anastomose veineuse vortiqueuse : observée dans 95 % des PNV, preuve d’une stase veineuse choroïdienne. ⁶⁾

SHRM (matériel hyperréflectif sous-rétinien) : moins fréquent dans la PNV (28,6 %) que dans le PAT1 (71,4 %). ¹⁾

SRRLS (couche de réflexion inversée sous-rétinienne) : absent dans la PNV (0 %) mais présent dans 71,4 % des PAT1, utile pour le diagnostic différentiel. ¹⁾

Voici les différences des principales observations OCT entre la PNV et le PAT1 (nAMD typique).

Observation	PNV	PAT1 (nAMD typique)
Hauteur du décollement de l’épithélium pigmentaire	82±46 µm	1199±31 µm
SRRLS	0%	71,4%
SHRM	28,6%	71,4%

Q Qu'est-ce que le signe de la double couche ?

A

Le signe de la double couche est une observation OCT où le tissu néovasculaire est pris en sandwich entre l’EPR et la membrane de Bruch, donnant un aspect de double structure. Il est présent dans 100% des cas de PNV et constitue un indicateur important pour le diagnostic ¹⁾.

3. Causes et facteurs de risque

Les anomalies structurelles et fonctionnelles de la choroïde jouent un rôle central dans le développement de la PNV.

• Stase veineuse vortiqueuse et ischémie : La stase veineuse due aux anastomoses vortiqueuses comprime les capillaires choroïdiens, entraînant un amincissement des couches de Haller et de Sattler, puis une ischémie, ce qui induit une MNV. ⁶⁾
• Hyperactivité sympathique : Le stress et l’hyperactivité du système nerveux sympathique contribuent à l’accumulation de liquide dans la choroïde. Les rapports de cas où la spironolactone est efficace soutiennent ce mécanisme. ²⁾
• Polymorphisme du facteur H du complément (CFH) : Le polymorphisme du CFH, un gène de risque commun de la DMLA, est également impliqué dans la PNV. ⁷⁾
• Âge et sexe : Survient principalement chez les personnes d’âge moyen et âgées, avec une prédominance masculine.

Prévention et soins quotidiens

Il n’existe actuellement aucune méthode de prévention établie pour la PNV. Cependant, la gestion du stress et l’arrêt du tabac sont considérés comme contribuant à réduire le risque. Il est important de consulter régulièrement un ophtalmologiste pour un dépistage précoce et un traitement précoce. Si vous remarquez une baisse de vision ou des déformations, consultez rapidement un ophtalmologiste.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Choix de la méthode d’examen

L’OCT et l’OCTA jouent un rôle central dans le diagnostic de la PNV.

• OCT (tomographie par cohérence optique) : Essentiel pour évaluer le signe de la double couche, le SRF et l’épaisseur choroïdienne (SFCT). Utile pour confirmer la présence d’une MNV de type 1.
• OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) : Sensibilité de détection de la MNV de 97 %, bien supérieure à celle de l’ICGA (66 %). ⁵⁾ Méthode d’examen non invasive et très sensible, de premier choix.
• ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) : Utile pour évaluer les anastomoses vortiqueuses. Également utilisé pour le diagnostic différentiel avec la vascularisation choroïdienne polypoïdale. Cependant, sa sensibilité est inférieure à celle de l’OCTA. ⁵⁾
• FAG (angiographie à la fluorescéine) : Utilisé pour évaluer le SRF et l’activité des néovaisseaux.

Indicateurs clés pour le diagnostic différentiel de la PNV

En OCT, une valeur seuil de 158 µm a été rapportée pour le décollement de l’épithélium pigmentaire (PED) élevé (hauteur élevée), ce qui est utile pour différencier la PNV de la nAMD de type 1 PAT, avec une AUC de 0,969 indiquant une capacité de discrimination élevée. ¹⁾ La présence de SRRLS est également un indicateur important pour le diagnostic différentiel. ¹⁾

Pour différencier la PNV de la MNV de type 1 associée à la choriorétinopathie séreuse centrale, l’évaluation globale des résultats OCT et OCTA recommandée par les directives japonaises pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge est utile. ⁷⁾

Voici les points de différenciation entre la PNV et les principales maladies.

Maladie	Drusen	SFCT	Hauteur du décollement de l’épithélium pigmentaire
PNV	Absent	Épaissi	Faible (< 158 µm)
nAMD typique	Présent	Normal à aminci	Élevée (≥ 158 µm)
Rétinopathie séreuse centrale	Aucun	Épaissi	Faible à modéré

5. Traitement standard

Thérapie anti-VEGF

Les médicaments anti-VEGF sont le traitement de première intention. ⁷⁾ La PNV nécessite généralement moins d’injections anti-VEGF que la DMLA. ⁵⁾ Les médicaments utilisés sont les suivants :

• Ranibizumab (Lucentis®) : Un cas rapporté montre une disparition des néovaisseaux après 2 injections initiales (acuité visuelle 20/40 → 20/20). ³⁾
• Aflibercept (Eylea®) : Utilisé en association avec la PDT selon des rapports. ⁴⁾
• Faricimab (Vabysmo®) : Inhibiteur double VEGF-A/ANG-2. Devrait réduire la fréquence d’administration.

Association avec la PDT (thérapie photodynamique)

La PDT seule ou en association avec des anti-VEGF est efficace. ⁵⁾ La PDT à dose réduite (HF-PDT) peut réduire l’impact sur la choroïde tout en maintenant l’efficacité.

Yamada et al. (2022) ont rapporté un cas d’un patient de 89 ans traité par HF-PDT et injection intravitréenne d’aflibercept, avec disparition complète du décollement séreux rétinien (DSR) après 3 mois. ⁴⁾ Ce rapport a également documenté pour la première fois une occlusion veineuse vortiqueuse après HF-PDT.

Anti-VEGF seul

Première intention : Recommandé par les directives japonaises pour la DMLA. ⁷⁾

Moins d’injections : tendance à être moins fréquentes que dans la DMLA. ⁵⁾

Gestion des récidives : méthode PRN ou Treat-and-Extend.

PDT combinée

Indications : cas réfractaires à l’anti-VEGF seul. Cas avec épaississement choroïdien marqué.

PDT à dose réduite (HF-PDT) : utilisation de la moitié de la dose standard de Visudyne. Effet de réduction des effets secondaires. ⁴⁾

Effet : résorption du SRF et diminution de l’épaisseur choroïdienne attendues.

Spironolactone

Indications : envisagé comme traitement adjuvant dans les cas réfractaires à l’anti-VEGF.

Mécanisme : antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, supprime l’accumulation de liquide choroïdien. ²⁾

Rapports : 25 mg BID, réduction du SRF de 51 % à 6 semaines, 90 % à 12 semaines. CT 366→214 µm (réduction de 42 %). ²⁾

Points d’attention dans le traitement

• Lors de l’administration répétée d’anti-VEGF, faire attention au risque de progression de l’atrophie géographique (AG).
• L’occlusion des veines vortiqueuses après HF-PDT est rare mais a été rapportée comme complication grave. ⁴⁾
• La spironolactone reste un traitement adjuvant expérimental, pas un traitement standard.
• Un cas réfractaire à 29 injections d’anti-VEGF a montré une efficacité de la spironolactone. ²⁾

Q Que faire si le traitement anti-VEGF reste inefficace après plusieurs administrations ?

A

Pour les cas réfractaires à l’anti-VEGF seul, la combinaison avec la PDT constitue une option efficace. ⁵⁾ Il existe également un rapport de cas où la spironolactone a été très efficace. ²⁾ Pour plus de détails, voir la section « Traitement standard ». Il est important de consulter votre médecin traitant.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La pathologie de la PNV repose sur des anomalies structurelles et hémodynamiques de la choroïde.

Stase veineuse vortiqueuse et cascade ischémique

La pathologie commune aux maladies du spectre pachychoroïdien (PSD) est la stase de la veine vortiqueuse. Des anastomoses veineuses vortiqueuses sont observées dans 95 % des PNV, 98 % des vasculopathies choroïdiennes polypoïdales et 90 % des choriorétinopathies séreuses centrales (SFCT normal : 267,5 µm). ⁶⁾

Lorsque la stase veineuse vortiqueuse se produit, la MNV se développe selon les voies suivantes.

1. Stase veineuse vortiqueuse : L’anastomose et la dilatation des veines vortiqueuses augmentent la pression veineuse. ⁶⁾
2. Dilatation de la couche de Haller → Amincissement de la couche de Sattler : Les gros vaisseaux de la choroïde externe (couche de Haller) se dilatent, comprimant et amincissant les capillaires de la couche interne (couche de Sattler). ⁶⁾
3. Ischémie capillaire choroïdienne : L’amincissement de la couche de Sattler entraîne une diminution de la perfusion des capillaires choroïdiens. ⁶⁾
4. Dysfonctionnement de l’EPR → Formation de MNV : Le stimulus ischémique induit la production de VEGF, et une MNV de type 1 se développe sous l’EPR. ⁶⁾

Continuité en tant que spectre pachychoroïdien

On pense que la choriorétinopathie séreuse centrale, la PPE (épithéliopathie pigmentaire pachychoroïdienne), la PNV et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale forment un spectre continu. ⁵⁾ Ce concept de continuum pathologique explique bien la progression de la PNV vers la vasculopathie choroïdienne polypoïdale (13,5 %). ⁵⁾

Sen et al. (2023) ont rapporté une fréquence élevée d’anastomoses veineuses vortiqueuses dans la PNV (95 %), la vasculopathie choroïdienne polypoïdale (98 %) et la choriorétinopathie séreuse centrale (90 %), avec un épaississement choroïdien marqué par rapport aux yeux normaux (SFCT 267,5 µm). ⁶⁾ Ces résultats soutiennent le mécanisme selon lequel la dilatation vasculaire de la couche de Haller comprime la couche de Sattler, entraînant une ischémie et la formation de MNV.

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7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Le contenu ci-dessous est actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constitue pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Affinement de la définition de la maladie PNV

L’évaluation des MNV par OCTA a rapporté une sensibilité de 97 %, bien supérieure à celle de l’ICGA conventionnelle (sensibilité de 66 %), ⁵⁾ améliorant ainsi la précision du diagnostic de la PNV. L’introduction d’un nouveau concept appelé SIRE (indice combiné de réflectivité hyperréflective sous l’épithélium pigmentaire rétinien) permet une distinction plus précise entre la PNV, la vasculopathie choroïdienne polypoïdale et la dégénérescence maculaire liée à l’âge typique. ⁵⁾

Application des ARM (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes)

Les ARM (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes), dont la spironolactone est un représentant, agiraient en bloquant les voies impliquées dans la régulation liquidienne de la choroïde.

Keidel LF et al. (2021) ont rapporté une amélioration marquée chez un cas de PNV réfractaire à 29 injections anti-VEGF après administration de spironolactone 25 mg deux fois par jour : réduction de 51 % du liquide sous-rétinien à 6 semaines, de 90 % à 12 semaines, et diminution de l’épaisseur choroïdienne de 366 à 214 µm (réduction de 42 %). ²⁾

La validation par des essais randomisés à grande échelle reste un défi pour l’avenir.

Nouveaux agents anti-VEGF et traitements de nouvelle génération

Les résultats à long terme de nouveaux agents ciblant plusieurs isoformes du VEGF et l’angiopoïétine (comme le faricimab), ainsi que les possibilités de thérapie génique, sont à l’étude. Des interventions sur le système veineux choroïdien (comme la PDT sur les veines vortiqueuses) sont également explorées de manière préliminaire. ⁶⁾

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8. Références

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.