نئوواسکولوپاتی پاکیکروئید (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) یک مفهوم بیماری است که در سال 2015 توسط Cheung و همکاران نامگذاری شد. این وضعیت به وجود نئوواسکولاریزاسیون ماکولار نوع 1 (MNV) در زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) در زمینه ضخامت مشیمیه (پاکیکروئید) اشاره دارد.
PNV به عنوان مرحله پیشرفت بیماری (Stage III) در طیف بیماریهای پاکیکروئید (PSD) در نظر گرفته میشود. از نظر طبقهبندی MNV، در نوع 1 (زیر RPE) قرار میگیرد و با آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه نیز ارتباط نزدیکی دارد. 5) برخلاف دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، با عدم وجود دروزن مشخص میشود. PNV حدود نیمی از nAMD در ژاپن را تشکیل میدهد 7) و حدود 25٪ از کل دژنراسیون ماکولای وابسته به سن را شامل میشود. 5)
همچنین گزارش شده است که 13.5٪ از PNV به آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه پیشرفت میکند، 5) و این دو یک طیف پیوسته را تشکیل میدهند. علاوه بر این، به دلیل دشواری در افتراق از بیماریهای با یافتههای مشابه، در 14.3٪ موارد تشخیص اشتباه رخ میدهد. 1)
PNV گاهی در دسته دژنراسیون ماکولای وابسته به سن طبقهبندی میشود، اما از نظر عدم وجود دروزن و نقش محوری ضخامت مشیمیه در پاتوژنز، زمینه متفاوتی دارد. حدود نیمی از nAMD در ژاپن را تشکیل میدهد 7) و به عنوان یک مفهوم بیماری مستقل در نظر گرفته میشود.
در PNV ضخامت مشیمیه به طور قابل توجهی افزایش مییابد و یافتههای OCT مشخصی را نشان میدهد. یافتههای اصلی در زیر آورده شده است.
یافتههای OCT
ضخامت مشیمیه : SFCT (ضخامت مشیمیه زیر مرکز) به طور قابل توجهی به 377±92 میکرومتر افزایش مییابد. 1)
علامت لایه دوگانه : ساختار دوگانه با عروق جدید بین RPE و غشای پایه. در 100% موارد PNV دیده میشود. 1)
SRF (مایع زیر شبکیه) : به صورت جداشدگی سروزی شبکیه ظاهر میشود. در 100% موارد PNV دیده میشود. 1)
جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه (برجستگی RPE) : در PNV ارتفاع 82±46 میکرومتر، کم و مسطح است (در مقایسه با PAT1: 1199±31 میکرومتر به طور معنیداری کمتر). 1)
یافتههای آنژیوگرافی
SIRE (ماده با بازتاب بالا زیر شبکیه) : یافته مشخص در تمام موارد PNV. 1)
آناستوموز وریدهای گردابی : در 95% موارد PNV دیده میشود و نشانه احتقان وریدی مشیمیه است. 6)
SHRM (ماده با بازتاب بالا زیر شبکیه) : در PNV 28.6%، کمتر از PAT1 (71.4%). 1)
SRRLS (لایه بازتاب معکوس زیر شبکیه) : در PNV 0%، در PAT1 71.4% که برای افتراق مفید است. 1)
در زیر تفاوتهای اصلی یافتههای OCT بین PNV و PAT1 (nAMD معمولی) نشان داده شده است.
| یافته | PNV | PAT1 (nAMD معمولی) |
|---|---|---|
| ارتفاع جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای | 82±46 µm | 1199±31 µm |
| SRRLS | 0% | 71.4% |
| SHRM | 28.6% | 71.4% |
علامت لایه دوگانه یافتهای در OCT است که در آن بافت عروق جدید بین RPE و غشای بروخ قرار گرفته و به صورت ساختاری دو لایه دیده میشود. این علامت در 100% موارد PNV دیده میشود و شاخص مهمی در تشخیص 1) است.
ناهنجاریهای ساختاری و عملکردی مشیمیه نقش اصلی را در بروز PNV ایفا میکنند.
OCT و OCTA نقش اصلی را در تشخیص PNV ایفا میکنند.
در OCT، مقدار قطعی 158 میکرومتر برای جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای (PED) با ارتفاع بالا گزارش شده است که در تشخیص افتراقی از PAT1 نوع nAMD مفید بوده و AUC 0.969 نشاندهنده قدرت تمایز بالایی است. 1) وجود SRRLS نیز یک شاخص مهم در تشخیص افتراقی است. 1)
برای تشخیص افتراقی PNV از MNV نوع 1 با زمینه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، ارزیابی جامع یافتههای OCT و OCTA که توسط راهنمای بالینی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ژاپن توصیه شده است، مفید میباشد. 7)
در زیر نکات تشخیص افتراقی PNV از بیماریهای اصلی نشان داده شده است.
| بیماری | دروزن | SFCT | ارتفاع جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای |
|---|---|---|---|
| PNV | ندارد | ضخیم | کم (< 158 میکرومتر) |
| nAMD معمولی | دارد | طبیعی تا نازک | زیاد (≥ 158 میکرومتر) |
| کوریورتینوپاتی سروز مرکزی | ندارد | ضخیم | کم تا متوسط |
داروهای ضد VEGF درمان خط اول هستند. 7)PNV در مقایسه با دژنراسیون ماکولا وابسته به سن نیاز به تزریق کمتری دارد. 5)داروهای مورد استفاده عبارتند از:
PDT به تنهایی یا همراه با داروهای ضد VEGF مؤثر است. 5)PDT با دوز نیمه (HF-PDT) میتواند تأثیر بر کوروئید را کاهش داده و اثربخشی را حفظ کند.
یامادا و همکاران (2022) در یک بیمار 89 ساله از ترکیب HF-PDT و تزریق داخل زجاجیهای آفلیبرسپت استفاده کردند و پس از 3 ماه جداشدگی سروز شبکیه (SRD) به طور کامل ناپدید شد. 4)این گزارش همچنین اولین ثبت انسداد وریدهای گردابی پس از HF-PDT در جهان بود.
ضد VEGF به تنهایی
خط اول: توصیه شده در راهنمای بالینی دژنراسیون ماکولا وابسته به سن ژاپن. 7)
تعداد تزریق کمتر: تمایل به کمتر از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن دارد. 5)
مدیریت عود: از روش PRN یا Treat-and-Extend استفاده میشود.
ترکیب با PDT
اسپیرونولاکتون
اندیکاسیون: به عنوان درمان کمکی در موارد مقاوم به anti-VEGF بررسی میشود.
مکانیسم: به عنوان آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید، تجمع مایع مشیمیه را مهار میکند. 2)
گزارش موارد: با 25 میلیگرم دو بار در روز، پس از 6 هفته SRF 51% کاهش و پس از 12 هفته 90% کاهش. CT از 366 به 214 میکرومتر (42% کاهش). 2)
برای موارد مقاوم به درمان تکدارویی ضد VEGF، ترکیب با PDT یک گزینه مؤثر است. 5) همچنین گزارش موردی از تأثیر قابل توجه اسپیرونولاکتون وجود دارد. 2) برای جزئیات بیشتر به بخش «روشهای درمانی استاندارد» مراجعه کنید. مشورت با پزشک معالج مهم است.
پاتوفیزیولوژی PNV بر اساس ناهنجاریهای ساختاری و همودینامیک مشیمیه است.
پاتوفیزیولوژی مشترک در بیماریهای طیف پاکیکوروئید (PSD) احتقان وریدهای گردابی (Vortex vein) است. در ۹۵٪ موارد PNV، ۹۸٪ موارد پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی و ۹۰٪ موارد کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، آناستوموز وریدهای گردابی مشاهده میشود (SFCT طبیعی ۲۶۷.۵ میکرومتر). 6)
هنگامی که احتقان وریدهای گردابی رخ میدهد، MNV از طریق مسیر زیر ایجاد میشود:
اعتقاد بر این است که کوریورتینوپاتی سروز مرکزی → PPE (اپیتلیوپاتی رنگدانهای پاکیکوروئید) → PNV → پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی یک طیف پیوسته را تشکیل میدهند. 5) این مفهوم از پیوستگی بیماری، پیشرفت از PNV به پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی (۱۳.۵٪) را به خوبی توضیح میدهد. 5)
Sen و همکاران (۲۰۲۳) گزارش کردند که فراوانی آناستوموز وریدهای گردابی در PNV ۹۵٪، در پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی ۹۸٪ و در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی ۹۰٪ است و در مقایسه با چشمهای طبیعی (SFCT ۲۶۷.۵ میکرومتر) ضخامت مشیمیه به طور قابل توجهی افزایش یافته است. 6) این یافته از مکانیسمی حمایت میکند که در آن اتساع عروق لایه هالر، لایه زاتلر را فشرده کرده و منجر به ایسکمی و در نهایت تشکیل MNV میشود.
در ارزیابی MNV با استفاده از OCTA، حساسیت 97% گزارش شده است که به طور قابل توجهی بیشتر از ICGA سنتی (حساسیت 66%) است. 5) دقت تشخیصی PNV در حال بهبود است. با معرفی مفهوم جدید SIRE (شاخص ترکیبی مواد بازتابنده بالا زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه)، تمایز بین PNV، آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن معمولی دقیقتر میشود. 5)
MRA (آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید) مانند اسپیرونولاکتون تصور میشود با مسدود کردن مسیرهای دخیل در تنظیم مایع کوروئید اثر خود را اعمال کنند.
Keidel LF و همکاران (2021) یک مورد PNV مقاوم به 29 تزریق anti-VEGF را با اسپیرونولاکتون 25 میلیگرم دو بار در روز درمان کردند و پس از 6 هفته کاهش 51% در SRF، پس از 12 هفته کاهش 90%، و ضخامت کوروئید از 366 به 214 میکرومتر (کاهش 42%) گزارش کردند. 2)
تأیید از طریق کارآزماییهای تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ یک چالش آینده است.
نتایج بلندمدت داروهای جدید (مانند فاریسیماب) که چندین ایزوفرم VEGF و آنژیوپویتین را هدف قرار میدهند، و همچنین پتانسیل ژن درمانی در حال بررسی است. مداخلات در سیستم وریدی کوروئید (مانند PDT برای وریدهای گردابی) نیز به صورت اکتشافی در حال بررسی است. 6)
