Пахихороидальная неоваскуляризация (ПНВ)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Пахихориоидальная неоваскулопатия (PNV) — относительно новая концепция заболевания, названная в 2015 году. Это неоваскуляризация макулы 1-го типа (MNV) на фоне утолщения хориоидеи.
• В Японии PNV составляет около половины случаев экссудативной возрастной макулярной дегенерации (nAMD). ⁷⁾
• Около 25% всех возрастных макулярных дегенераций классифицируются как PNV, а 13,5% прогрессируют до полиповидной хориоидальной васкулопатии (PCV). ⁵⁾
• Для диагностики полезна ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография), которая имеет более высокую чувствительность, чем ИКЗА (ангиография с индоцианином зеленым). ⁵⁾
• Анти-VEGF терапия является первой линией, и комбинация с ФДТ (фотодинамическая терапия) также эффективна. ⁷⁾
• Отсутствие друз и наличие фона центральной серозной хориоретинопатии (CSC) отличает ее от возрастной макулярной дегенерации, и около 14% случаев диагностируются ошибочно. ¹⁾

1. Что такое пахихориоидальная неоваскулопатия (PNV)?

Пахихориоидальная неоваскулопатия (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) — это концепция заболевания, названная Cheung и соавт. в 2015 году. Она обозначает состояние, при котором возникает неоваскуляризация макулы 1-го типа (MNV) под пигментным эпителием сетчатки (RPE) на фоне утолщения хориоидеи (пахихориоида).

PNV рассматривается как стадия III прогрессирования заболеваний пахихориоидального спектра (PSD). По классификации MNV она относится к типу 1 (под RPE) и тесно связана с полиповидной хориоидальной васкулопатией. ⁵⁾ В отличие от возрастной макулярной дегенерации, она не сопровождается друзами. В Японии PNV составляет около половины случаев nAMD, ⁷⁾ и, как полагают, соответствует примерно 25% всех возрастных макулярных дегенераций. ⁵⁾

Кроме того, сообщается, что 13,5% PNV прогрессируют до полиповидной хориоидальной васкулопатии, ⁵⁾ и считается, что они образуют непрерывный спектр. Более того, из-за трудности дифференциации от заболеваний со сходными признаками, по сообщениям, в 14,3% случаев возникают ошибочные диагнозы. ¹⁾

Q Является ли PNV отдельным заболеванием от возрастной макулярной дегенерации?

A

PNV иногда классифицируется как возрастная макулярная дегенерация, но отличается от нее отсутствием друз и тем, что в основе патологии лежит утолщение хориоидеи. Составляя около половины случаев nAMD в Японии, ⁷⁾ она все чаще рассматривается как самостоятельная концепция заболевания.

2. Основные симптомы и клинические находки

Субъективные симптомы

• Снижение остроты зрения: возникает из-за серозной отслойки сетчатки или макулярного отека.
• Метаморфопсия (искажение) : вследствие скопления жидкости под ПЭС и выпячивания сетчатки.
• Центральная скотома : возникает из-за поражения макулы.
• В некоторых случаях симптомы слабо выражены : при неэкссудативной ПНВ субъективные симптомы могут отсутствовать. ³⁾

Клинические признаки

При ПНВ толщина хориоидеи значительно увеличивается и наблюдаются характерные ОКТ-признаки. Основные признаки приведены ниже.

ОКТ-признаки

Утолщение хориоидеи : субфовеолярная толщина хориоидеи (SFCT) значительно увеличена до 377±92 мкм. ¹⁾

Признак двойного слоя : двойная структура, где неоваскуляризация находится между ПЭС и базальной мембраной. Наблюдается в 100% случаев ПНВ. ¹⁾

СРЖ (субретинальная жидкость) : проявляется как серозная отслойка сетчатки. Наблюдается в 100% случаев ПНВ. ¹⁾

Отслойка пигментного эпителия (выпячивание ПЭС) : при ПНВ высота низкая и плоская (82±46 мкм), значительно ниже, чем при ПАТ1 (1199±31 мкм). ¹⁾

Ангиографические признаки

SIRE (субретинальное гиперрефлективное вещество) : характерный признак, наблюдаемый во всех случаях ПНВ. ¹⁾

Вортикозный венозный анастомоз : наблюдается в 95% случаев ПНВ, свидетельствует о хориоидальном венозном застое. ⁶⁾

SHRM (субретинальный гиперрефлективный материал) : при ПНВ встречается реже (28,6%), чем при ПАТ1 (71,4%). ¹⁾

SRRLS (субретинальный обратный рефлекционный слой) : при ПНВ 0%, при ПАТ1 71,4%, полезен для дифференциальной диагностики. ¹⁾

Ниже приведены различия основных результатов ОКТ между ПНВ и ПАТ1 (типичная нВМД).

Результат	ПНВ	ПАТ1 (типичная нВМД)
Высота отслойки пигментного эпителия	82±46 мкм	1199±31 мкм
SRRLS	0%	71,4%
SHRM	28,6%	71,4%

Q Что такое признак двойного слоя?

A

Признак двойного слоя — это результат ОКТ, при котором неоваскулярная ткань зажата между ПЭС и мембраной Бруха, создавая вид двойной структуры. При ПНВ он наблюдается в 100% случаев и является важным показателем для диагностики ¹⁾.

3. Причины и факторы риска

Структурные и функциональные аномалии хориоидеи играют центральную роль в развитии ПНВ.

• Вортикозный венозный застой и ишемия : Венозный застой из-за вортикозных венозных анастомозов сдавливает хориоидальные капилляры, приводя к истончению слоев Галлера и Саттлера, а затем к ишемии, что индуцирует МНВ. ⁶⁾
• Повышенная активность симпатической нервной системы : Стресс и гиперактивность симпатической нервной системы способствуют накоплению жидкости в хориоидее. Сообщения о случаях, когда спиронолактон эффективен, подтверждают этот механизм. ²⁾
• Полиморфизм фактора H комплемента (CFH) : Полиморфизм CFH, общего гена риска ВМД, также участвует в ПНВ. ⁷⁾
• Возраст и пол : Встречается в основном у людей среднего и пожилого возраста, с преобладанием мужчин.

Профилактика и ежедневный уход

В настоящее время не существует установленного метода профилактики ПНВ. Однако считается, что управление стрессом и отказ от курения способствуют снижению риска. Регулярные визиты к офтальмологу важны для раннего выявления и лечения. При снижении зрения или появлении искажений немедленно обратитесь к офтальмологу.

4. Диагностика и методы обследования

Выбор метода обследования

ОКТ и ОКТА играют центральную роль в диагностике ПНВ.

• ОКТ (оптическая когерентная томография) : Необходима для оценки признака двойного слоя, СРЖ и толщины хориоидеи (SFCT). Полезна для подтверждения наличия МНВ 1 типа.
• ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) : Чувствительность выявления МНВ 97%, что значительно выше, чем у ИКЗА (66%). ⁵⁾ Неинвазивный и высокочувствительный метод, выбор первой линии.
• ИКЗА (индоцианиновая зеленая ангиография) : Полезна для оценки вортикозных венозных анастомозов. Также используется для дифференциальной диагностики с полиповидной хориоидальной васкулопатией. Однако чувствительность ниже, чем у ОКТА. ⁵⁾
• ФАГ (флуоресцентная ангиография) : Используется для оценки СРЖ и активности новообразованных сосудов.

Важные показатели для дифференциальной диагностики ПНВ

При ОКТ сообщается о пороговом значении 158 мкм для отслойки пигментного эпителия с пиком (высокая ОПЭ), что полезно для дифференциации ПНВ от ПАТ1-типа нВМД, с AUC 0,969, указывающей на высокую дискриминационную способность. ¹⁾ Наличие SRRLS также является важным показателем для дифференциальной диагностики. ¹⁾

Для дифференциации ПНВ и 1-го типа МНВ на фоне центральной серозной хориоретинопатии полезна комплексная оценка данных ОКТ и ОКТА, рекомендованная японскими клиническими рекомендациями по лечению возрастной макулярной дегенерации. ⁷⁾

Ниже приведены точки дифференциации между ПНВ и основными заболеваниями.

Заболевание	Друзы	SFCT	Высота отслойки пигментного эпителия
ПНВ	Отсутствуют	Утолщена	Низкая (< 158 мкм)
Типичная нВМД	Присутствуют	Нормальная или истончена	Высокая (≥ 158 мкм)
Центральная серозная хориоретинопатия	Нет	Утолщена	Низкая или умеренная

5. Стандартное лечение

Анти-VEGF терапия

Анти-VEGF препараты являются терапией первой линии. ⁷⁾ PNV обычно требует меньше инъекций анти-VEGF по сравнению с ВМД. ⁵⁾ Используемые препараты:

• Ранибизумаб (Луцентис®) : Сообщается о случае исчезновения неоваскуляризации после 2 начальных инъекций (острота зрения 20/40 → 20/20). ³⁾
• Афлиберцепт (Эйлеа®) : Имеются сообщения об использовании в комбинации с ФДТ. ⁴⁾
• Фарицимаб (Вабисмо®) : Двойной ингибитор VEGF-A/ANG-2. Ожидается снижение частоты введения.

Комбинация с ФДТ (фотодинамической терапией)

ФДТ отдельно или в комбинации с анти-VEGF препаратами эффективна. ⁵⁾ ФДТ половинной дозой (HF-ФДТ) может уменьшить воздействие на хориоидею, сохраняя эффективность.

Ямада и соавт. (2022) сообщили о пациенте 89 лет, получавшем HF-ФДТ и интравитреальную инъекцию афлиберцепта, с полным исчезновением серозной отслойки сетчатки (СОС) через 3 месяца. ⁴⁾ В этом сообщении также впервые задокументирована окклюзия вортикозной вены после HF-ФДТ.

Только анти-VEGF

Первая линия : Рекомендовано японскими клиническими рекомендациями по ВМД. ⁷⁾

Меньше инъекций: тенденция к меньшему количеству, чем при возрастной макулярной дегенерации. ⁵⁾

Ведение рецидивов: используется метод PRN или Treat-and-Extend.

Комбинация с ФДТ

Показания: случаи, рефрактерные к монотерапии анти-VEGF. Случаи с выраженным утолщением хориоидеи.

Полудозовая ФДТ (HF-ФДТ): использование половины стандартной дозы визудина. Эффект снижения побочных эффектов. ⁴⁾

Эффект: ожидается разрешение СРЖ и уменьшение толщины хориоидеи.

Спиронолактон

Показания: рассматривается в качестве вспомогательной терапии при рефрактерности к анти-VEGF.

Механизм: антагонист минералокортикоидных рецепторов, подавляет накопление хориоидальной жидкости. ²⁾

Сообщения: 25 мг два раза в день, снижение СРЖ на 51% через 6 недель, на 90% через 12 недель. ТХ 366→214 мкм (снижение на 42%). ²⁾

Меры предосторожности при лечении

• При повторном введении анти-VEGF препаратов следует обращать внимание на риск прогрессирования географической атрофии (ГА).
• Окклюзия вортикозных вен после HF-ФДТ встречается редко, но сообщается как серьезное осложнение. ⁴⁾
• Спиронолактон является лишь экспериментальной вспомогательной терапией, а не стандартным лечением.
• Имеется сообщение о случае, рефрактерном к 29 инъекциям анти-VEGF, в котором спиронолактон был эффективен. ²⁾

Q Что делать, если анти-VEGF терапия неэффективна после многократного продолжения?

A

Для случаев, рефрактерных к монотерапии анти-VEGF, комбинация с ФДТ является эффективным вариантом. ⁵⁾ Также имеется сообщение о случае, когда спиронолактон оказал выраженный эффект. ²⁾ Подробнее см. раздел «Стандартное лечение». Важна консультация с лечащим врачом.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Патология ПНВ основана на структурных и гемодинамических аномалиях хориоидеи.

Застой вортикозных вен и ишемический каскад

Общей патологией заболеваний пахихориоидального спектра (PSD) является застой вортикозных вен. Анастомозы вортикозных вен выявляются в 95% случаев ПНВ, 98% полиповидной хориоидальной васкулопатии и 90% центральной серозной хориоретинопатии (нормальная SFCT 267,5 мкм). ⁶⁾

При возникновении застоя вортикозных вен МНВ развивается по следующим путям.

1. Застой вортикозных вен: Анастомоз и расширение вортикозных вен повышают венозное давление. ⁶⁾
2. Расширение слоя Галлера → Истончение слоя Заттлера: Крупные сосуды наружного слоя хориоидеи (слой Галлера) расширяются, сдавливая и истончая капилляры внутреннего слоя (слой Заттлера). ⁶⁾
3. Ишемия хориоидальных капилляров: Истончение слоя Заттлера приводит к снижению перфузии хориоидальных капилляров. ⁶⁾
4. Дисфункция ПЭС → Формирование МНВ: Ишемический стимул вызывает продукцию VEGF, и МНВ 1-го типа развивается под ПЭС. ⁶⁾

Непрерывность как пахихориоидальный спектр

Считается, что центральная серозная хориоретинопатия, ППЭ (пахихориоидальная пигментная эпителиопатия), ПНВ и полиповидная хориоидальная васкулопатия образуют непрерывный спектр. ⁵⁾ Эта концепция континуума заболеваний хорошо объясняет прогрессирование ПНВ в полиповидную хориоидальную васкулопатию (13,5%). ⁵⁾

Sen и соавт. (2023) сообщили, что частота анастомозов вортикозных вен при ПНВ составила 95%, при полиповидной хориоидальной васкулопатии 98%, а при центральной серозной хориоретинопатии 90%, с выраженным утолщением хориоидеи по сравнению с нормальными глазами (SFCT 267,5 мкм). ⁶⁾ Эти данные подтверждают механизм, при котором расширение сосудов слоя Галлера сдавливает слой Заттлера, приводя к ишемии и формированию МНВ.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Для пациентов: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Уточнение определения заболевания PNV

Оценка MNV с помощью OCTA показала чувствительность 97%, что значительно превышает традиционную ICGA (чувствительность 66%), ⁵⁾ что повышает точность диагностики PNV. Введение новой концепции SIRE (комбинированный индекс гиперрефлективных веществ под пигментным эпителием сетчатки) позволяет более точно дифференцировать PNV, полипоидную хориоидальную васкулопатию и типичную возрастную макулярную дегенерацию. ⁵⁾

Применение MRA (антагонистов минералокортикоидных рецепторов)

MRA (антагонисты минералокортикоидных рецепторов), типичным представителем которых является спиронолактон, как полагают, действуют путем блокирования путей, участвующих в регуляции жидкости в хориоидее.

Keidel LF и соавт. (2021) сообщили о значительном улучшении у пациента с PNV, рефрактерной к 29 инъекциям анти-VEGF, после приема спиронолактона 25 мг два раза в день: снижение SRF на 51% через 6 недель, на 90% через 12 недель и уменьшение толщины хориоидеи с 366 до 214 мкм (снижение на 42%). ²⁾

Валидация с помощью крупномасштабных рандомизированных исследований остается задачей на будущее.

Новые анти-VEGF препараты и терапия следующего поколения

Изучаются долгосрочные результаты новых препаратов, нацеленных на несколько изоформ VEGF и ангиопоэтин (например, фарицимаб), а также возможности генной терапии. Также исследуются вмешательства в венозную систему хориоидеи (например, ФДТ на вортикозные вены). ⁶⁾

---

8. Список литературы

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.