Спектр пахихороидальных заболеваний

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Пахихороидальный спектр (PPS) — это группа заболеваний, общим патогенетическим субстратом которых являются аномально расширенные сосуды хориоидеи (pachyvessels).
• Он включает несколько клинических форм: PPE, центральную серозную хориоретинопатию, PNV и полиповидную хориоидальную васкулопатию, которые образуют непрерывный патологический спектр.
• Около половины случаев nAMD (экссудативной возрастной макулярной дегенерации) в Японии считаются пахихороидальными заболеваниями, ассоциированными с PNV.
• ОКТ, ИКЗА и ОКТА являются основными диагностическими методами, при этом ОКТА обладает чувствительностью 97% для выявления макулярной неоваскуляризации.
• Лечение варьирует в зависимости от формы: при PPE основой является наблюдение, тогда как при PNV и полиповидной хориоидальной васкулопатии терапия анти-VEGF является первой линией.
• Сообщается, что трансформация PPE в полиповидную хориоидальную васкулопатию может произойти в среднем через 49,6 месяцев.
• Концепция и номенклатура заболевания все еще обсуждаются, и разрабатывается международная номенклатура.

1. Что такое пахихороидальный спектр?

Пахихороидальный спектр (Pachychoroid Spectrum; PPS) — это группа заболеваний, общим патогенетическим субстратом которых являются аномально расширенные сосуды (pachyvessels) в наружном слое хориоидеи. Эта концепция была впервые предложена Warrow и Freund в 2013 году¹⁾.

Pachyvessels в основном расположены в слое Галлера, истончая окружающую хориокапиллярис и нарушая питание ретинального пигментного эпителия (RPE)¹⁾. Этот венозный застой в хориоидее приводит к дисфункции RPE и накоплению экссудативной жидкости.

Основные клинические формы, включенные в PPS, приведены ниже.

PPE

Пахихороидальная пигментная эпителиопатия (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy) : самая легкая форма, проявляющаяся только изменениями RPE над pachyvessels без субретинальной жидкости. Часто бессимптомна.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Центральная серозная хориоретинопатия (Central Serous Chorioretinopathy) : Серозная отслойка сетчатки возникает через разрыв ПЭС. Чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 6:1), пик заболеваемости в возрасте 40–50 лет.

ПНВ

Пахихороидальная неоваскулопатия (Pachychoroid Neovasculopathy) : Состояние, при котором над пахисосудами развивается хориоидальная неоваскуляризация 1 типа (МНВ). Составляет около половины случаев nAMD (экссудативной возрастной макулярной дегенерации) в Японии ¹⁰⁾.

Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ)

Полипоидная хориоидальная васкулопатия (Polypoidal Choroidal Vasculopathy) : Формирование полипоидных расширенных поражений на концах макулярной неоваскуляризации 1 типа. Часто встречается у азиатов. Пахисосуды обнаруживаются примерно в 90% случаев ¹⁾.

В дополнение к вышеперечисленному, также сообщалось о геморрагических формах, таких как PEHCR (pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhage choroidal rupture) ⁵⁾. Кроме того, описана PPE с PEVAC (perifoveal exudative vascular anomalous complex) ⁹⁾, и PPS может включать еще более разнообразные формы.

Концепция заболевания и номенклатура в настоящее время обсуждаются на международном уровне, и ведется всесторонняя реорганизация с традиционной центральной серозной хориоретинопатией и полипоидной хориоидальной васкулопатией ¹⁾.

Q Чем отличается пахихороидальный спектр от возрастной макулярной дегенерации?

A

Типичная возрастная макулярная дегенерация основана на друзах и географической атрофии, при этом хориоидея имеет тенденцию к истончению. С другой стороны, PPS характеризуется утолщением хориоидеи и пахисосудами, а также возникает у более молодых пациентов. Однако около половины случаев nAMD в Японии считаются связанными с PPS ¹⁰⁾, и граница между двумя концепциями нечеткая.

2. Основные симптомы и клинические находки

Субъективные симптомы

Наличие и характер симптомов различаются в зависимости от типа заболевания.

• PPE : Часто бессимптомна. Может быть обнаружена случайно.
• Центральная серозная хориоретинопатия : Основные симптомы — метаморфопсия (искривление предметов), центральная скотома и снижение остроты зрения. Чаще у мужчин, соотношение мужчин и женщин около 6:1 ¹⁾. Использование стероидов, нарушения сна и личность типа А упоминаются как связанные факторы.
• PNV: При появлении экссудата возникают метаморфопсии и снижение остроты зрения. Сопровождается характерным признаком на ОКТ, называемым SIRE (subretinal irregular reflective exudate) ¹⁾.
• Полиповидная хориоидальная васкулопатия: Резкое снижение зрения, искажение зрения. Часто сопровождается кровоизлиянием и серозной экссудацией.

Клинические признаки

Основные признаки на ОКТ представлены по типам заболевания.

Признак	Центральная серозная хориоретинопатия	PNV	Полиповидная хориоидальная васкулопатия
Серозная отслойка сетчатки	○	△	○
Макулярная неоваскуляризация 1 типа	−	○	○
Полиповидное расширение	−	−	○
pachyvessels	○	○	около 90%1)

Что касается толщины хориоидеи (CT), сообщается, что нормальная средняя CT составляет 267,5 мкм²⁾. При PPS субфовеальная CT значительно увеличивается. В случаях PPS назальная CT имеет тенденцию быть значительно больше, и есть сообщения о случаях, когда назальная CT достигала 550 мкм³⁾.

Исследования с использованием LSFG (лазерная спекл-флоуграфия) показали, что хориоидальный кровоток (значение N) в глазах с PPS был повышен до 0,76 по сравнению с 0,71 в здоровых глазах⁴⁾. Кроме того, отношение макулярного кровотока (MBR) в глазах с PNV составило 1,45, что выше, чем в нормальных глазах, что указывает на состояние гиперперфузии хориоидеи при PPS⁴⁾.

Q Требует ли PPE лечения?

A

PPE часто протекает бессимптомно и в основном наблюдается. Однако, поскольку возможно прогрессирование до центральной серозной хориоретинопатии или других форм⁸⁾, важны регулярные осмотры у офтальмолога.

3. Причины и факторы риска

Венозный застой в хориоидее и склеральные факторы

Основной патофизиологией PPS является застой и гиперперфузия венозной системы хориоидеи¹⁾. Анастомозы с вортикозной веной (vortex vein) обнаруживаются с высокой частотой при каждом подтипе PPS: 90% при центральной серозной хориоретинопатии, 95% при PNV и 98% при полиповидной хориоидальной васкулопатии²⁾.

Когда дилатация слоя Галлера хориоидеи прогрессирует, внутренняя капиллярная пластинка истончается и становится ишемической, нарушая доставку кислорода и питательных веществ к ПЭС ²⁾. Считается, что в этом процессе участвуют склероз и компрессия склеры, и была также предложена гипотеза склерального фактора ¹⁾.

Кроме того, обнаружение дефекта центрального хориоидального кровотока (CCFD) считается полезным для диагностики PPS ²⁾.

Стероиды и генетическая предрасположенность

Использование стероидов (системных, местных или ингаляционных) повышает риск развития PPS, особенно центральной серозной хориоретинопатии ^{1, 4)}. Механизмом считается стероид-индуцированное повышение проницаемости сосудов хориоидеи.

Что касается генетической предрасположенности, сообщалось о связях с CFH (фактор комплемента H) и VIPR2 (рецептор 2 вазоактивного интестинального пептида) ⁵⁾.

Советы по образу жизни

Если вы используете стероидные препараты (включая глазные капли, пероральные, местные или ингаляционные) и у вас появляются такие симптомы, как искажение или потемнение зрения, как можно скорее обратитесь к офтальмологу. Кроме того, недостаток сна и чрезмерный стресс связаны с обострением центральной серозной хориоретинопатии, поэтому старайтесь вести регулярный образ жизни.

4. Диагностика и методы обследования

Основные методы визуализации

Диагностика PPS включает комбинацию нескольких методов.

Исследование	Основное применение	Особенности
EDI-OCT / SS-OCT	Измерение толщины хориоидеи, подтверждение пахи-сосудов	Неинвазивно, повторяемо
ICGA	Подтверждение вортикозных вен и полипов	Обязательно для окончательного диагноза полипоидной хориоидальной васкулопатии
OCTA	Выявление макулярной неоваскуляризации	Чувствительность 97%1)
LSFG	Количественная оценка хориоидального кровотока	Исследовательское использование4)

Классификация APOIS и CCFD

Для диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии предложена классификация APOIS (Asian Pacific Ocular Imaging Society), которая используется в качестве критерия морфологической оценки полиповидных поражений на ICGA²⁾.

CCFD — это признак дефекта перфузии хориоидеи в поздней фазе ICGA, который считается полезным для диагностики и оценки центральной серозной хориоретинопатии и ПНВ²⁾.

Роль ОКТА

ОКТА демонстрирует чувствительность 97% в выявлении макулярной неоваскуляризации (хориоидальной неоваскуляризации)¹⁾ и может визуализировать макулярную неоваскуляризацию 1-го типа, которая трудно обнаруживается с помощью традиционной ФА или ИКГА. Она также полезна для мониторинга изменения типа заболевания от ППЭ к ПНВ.

Q Как отличить центральную серозную хориоретинопатию от ПНВ на ОКТ?

A

Центральная серозная хориоретинопатия характеризуется пропотеванием серозной жидкости под сетчатку из места разрыва пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), с преобладанием субретинальной жидкости (СРЖ). При ПНВ имеется макулярная неоваскуляризация 1-го типа, а характерным признаком является субретинальный нерегулярный рефлектирующий материал, называемый SIRE ¹⁾. Подтверждение сигнала потока макулярной неоваскуляризации с помощью ОКТА полезно для дифференциальной диагностики.

5. Стандартное лечение

Стратегия лечения в зависимости от подтипа

Выбор лечения различается в зависимости от подтипа.

ППЭ : В основном наблюдение. Сообщалось о случаях спонтанного разрешения ⁶⁾.

Центральная серозная хориоретинопатия : В острой фазе (в течение 3 месяцев) ожидается спонтанное улучшение, поэтому наблюдение является правилом. При хронических случаях (более 3 месяцев) эффективна фотодинамическая терапия (половинная доза ФДТ).

ПНВ : Анти-VEGF-терапия является терапией первой линии. Японские рекомендации рекомендуют анти-VEGF препараты (афлиберцепт, бролуцизумаб, фарицимаб и др.) ¹⁰⁾.

Полиповидная хориоидальная васкулопатия : Анти-VEGF-терапия отдельно или в комбинации с ФДТ. Генетические полиморфизмы ARMS2/CFH связаны с полиповидной хориоидальной васкулопатией ¹⁰⁾ и могут влиять на индивидуальные различия в ответе на лечение.

Используемые препараты

Варианты анти-VEGF препаратов приведены ниже.

• Афлиберцепт : Широко используется при ППС с макулярной неоваскуляризацией 1-го типа (ПНВ, полиповидная хориоидальная васкулопатия). Сообщалось о случае двустороннего ППС с остротой зрения 20/20 после 4 инъекций ⁵⁾.
• Бролуцизумаб : Ожидается более высокий анти-VEGF эффект и увеличение интервала между введениями ²⁾.
• Фарицимаб : Двойной ингибитор VEGF и Ang-2 ²⁾.
• Бевацизумаб : Сообщалось о применении при ППС с макулярной неоваскуляризацией (включая случаи с кровоизлиянием в стекловидное тело), с улучшением после 4 инъекций ³⁾.

Меры предосторожности при лечении

PPS является хроническим заболеванием, и прекращение анти-VEGF терапии сопряжено с риском рецидива. Кроме того, бролуцизумаб ассоциируется с побочными эффектами в виде внутриглазного воспаления, поэтому после его введения необходимо регулярное наблюдение. Системное введение стероидов может спровоцировать или усугубить центральную серозную хориоретинопатию, и его следует по возможности избегать.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Теория множественных ударов (Multi-hit)

Прогрессирование PPS концептуализируется как теория множественных ударов (многостадийная гипотеза развития), включающая пять последовательных патологических изменений¹⁾.

Стадия 1: Формирование пахи-сосудов

Под влиянием генетических и средовых факторов хориоидальные сосуды слоя Галлера аномально расширяются, образуя пахи-сосуды.

Стадия 2: Изменения внутренней хориоидеи

Хориокапилляры над пахи-сосудами истончаются, кровоток снижается. Иногда наблюдается исчезновение слоя Саттлера⁷⁾.

Стадия 3: Повреждение РПЭ

Ишемия хориокапилляров нарушает доставку кислорода и питательных веществ к РПЭ, что приводит к дегенерации и отслойке РПЭ (PPE).

Стадия 4: Серозная экссудация (центральная серозная хориоретинопатия)

При нарушении барьера РПЭ серозная жидкость из хориоидеи просачивается в субретинальное пространство, вызывая центральную серозную хориоретинопатию.

Стадия 5: Неоваскуляризация (PNV → полиповидная хориоидальная васкулопатия)

В качестве репаративной реакции на хроническое повреждение РПЭ и хориокапилляров формируются макулярные неоваскуляризации 1-го типа (PNV), которые могут прогрессировать в полиповидную хориоидальную васкулопатию с полиповидными расширениями.

Трансформация PPE в полиповидную хориоидальную васкулопатию

PPE является относительно стабильной формой заболевания: 82,6% случаев остаются стабильными, но 17,4% прогрессируют до центральной серозной хориоретинопатии ⁸⁾. Сообщается о 7 случаях трансформации PPE в полиповидную хориоидальную васкулопатию, средняя продолжительность трансформации составила 49,6 месяцев ⁸⁾. Это важное первое продольное доказательство, подтверждающее теорию множественных ударов.

Противоречие между хориоидальной гиперперфузией и ишемией

В исследовании LSFG хориоидальный кровоток в глазах с PPS был выше, чем в здоровых глазах (соотношение MBR 1,45) ⁴⁾. С другой стороны, капиллярная пластинка непосредственно над пахи-сосудами находится в состоянии ишемии. Это противоречивое состояние «гиперперфузии крупных сосудов и ишемии микрососудов» является ядром патологии PPS ⁴⁾.

Хориоидальная кавитация в случаях с ранним началом

В случае с началом в возрасте 7 лет наблюдались хориоидальная кавитация (ХК) и исчезновение слоя Саттлера в участках, соответствующих пахи-сосудам ⁷⁾. Сообщается, что географическая атрофия (ГА) встречается у 12,5% пациентов с PPS ⁷⁾.

Zhioua Braham и соавт. (2023) сообщили о случае 42-летнего мужчины с PPS, осложненным ретинальной неоваскуляризацией и витреальным кровоизлиянием (первое сообщение) ³⁾. Назальная хориоидальная толщина составила 550 мкм, макулярная неоваскуляризация подтверждена с помощью ОКТА. Четыре инъекции бевацизумаба привели к регрессу витреального кровоизлияния и макулярной неоваскуляризации.

---

7. Последние исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Стандартизация концепции заболевания и номенклатуры

Концепция заболевания PPS до сих пор не унифицирована на международном уровне. Cheung и соавт. (2025) указали на ограничения текущей номенклатуры и предложили новую систему классификации (включая PVM), более точно отражающую спектр заболевания ¹⁾. Ожидается достижение международного консенсуса в будущем.

Оценка патологии с помощью LSFG и ОКТА

Saito и соавт. (2024) количественно оценили хориоидальный кровоток в глазах с PPS с помощью LSFG и сообщили о различиях в характеристиках кровотока между типами заболевания ⁴⁾. Мультимодальная оценка в сочетании с ОКТА применяется для раннего определения типа заболевания и оценки эффективности лечения PPS.

Прогнозирование трансформации PPE в полиповидную хориоидальную васкулопатию

Отчет Tang и соавт. (2022) о 7 случаях конверсии ⁸⁾ может служить основанием для отнесения PPE к группе высокого риска. Поиск биомаркеров для прогнозирования того, какие случаи PPE прогрессируют, является предметом будущих исследований.

Новые анти-VEGF препараты и стратегии лечения

Клинические испытания бролуцизумаба (6 мг в монотерапии или с интервалом 8 недель) и фарицимаба (двойной механизм ингибирования) для PNV и полипоидной хориоидальной васкулопатии продолжаются ²⁾. Целью является увеличение интервалов между введениями и снижение нагрузки на лечение.

В случае 1 Saito и соавт. (2024) наблюдалось прогрессирование до PNV во время наблюдения с помощью LSFG ⁴⁾, что позволяет предположить, что регулярная мультимодальная оценка является ключом к ведению PPS.

---

8. Ссылки

1. Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
2. Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
3. Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
4. Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
5. Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
6. Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
7. Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
8. Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
9. Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
10. 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．