PPE
Paquicoroide Pigmentar Epiteliopatia (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): Apresenta apenas alterações do EPR sobre os pachyvessels, sem fluido sub-retiniano, sendo o subtipo mais leve. Frequentemente assintomático.
Espectro Paquicoroide
Pontos-chave em um Relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um Relance”1. O que é o Espectro Paquicoroide?
Seção intitulada “1. O que é o Espectro Paquicoroide?”O Espectro Paquicoroide (Pachychoroid Spectrum; PPS) é um grupo de doenças que compartilham uma base fisiopatológica comum de vasos anormalmente dilatados (pachyvessels) na camada externa da coroide. Este conceito foi proposto pela primeira vez por Warrow e Freund em 2013 1).
Os pachyvessels estão localizados principalmente na camada de Haller, causando afinamento da coriocapilar circundante e prejudicando o suprimento nutricional ao epitélio pigmentar da retina (EPR) 1). Essa estase venosa coroidal leva à disfunção do EPR e acúmulo de fluido.
Abaixo estão os principais subtipos incluídos no PPS.
Corioretinopatia Serosa Central (CSC)
Corioretinopatia Serosa Central (Central Serous Chorioretinopathy): Descolamento seroso da retina ocorre através de uma ruptura no EPR. Mais comum em homens (proporção homem:mulher 6:1), com pico de incidência entre 40-50 anos.
PNV
Neovasculopatia Paquicoroide (Pachychoroid Neovasculopathy): Condição em que neovascularização coroidal tipo 1 (MNV) ocorre sobre pachyvessels. Representa cerca de metade dos casos de nAMD (degeneração macular relacionada à idade exsudativa) no Japão 10).
Vasculopatia Coroidal Polipoidal (PCV)
Vasculopatia Coroidal Polipoidal (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): Formação de lesões dilatadas polipoidais nas extremidades da neovascularização macular tipo 1. Comum em asiáticos. Pachyvessels estão presentes em cerca de 90% dos casos 1).
Além disso, subtipos hemorrágicos como PEHCR (membrana epirretiniana associada a paquicoroide e ruptura coroidal hemorrágica) também foram relatados 5). Além disso, PPE com PEVAC (complexo vascular anômalo exsudativo perifoveal) foi descrito 9), e o PPS pode incluir subtipos ainda mais diversos.
O conceito e a nomenclatura da doença ainda estão em debate internacionalmente, e uma organização abrangente com a corioretinopatia serosa central tradicional e a vasculopatia coroidal polipoidal está em andamento 1).
Q
Qual a diferença entre o espectro paquicoroide e a degeneração macular relacionada à idade?
A
A degeneração macular relacionada à idade típica é baseada em drusas e atrofia geográfica, e a coroide tende a ser mais fina. Por outro lado, o PPS é caracterizado por espessamento coroidal e pachyvessels, e também ocorre em pacientes mais jovens. No entanto, cerca de metade dos nAMD japoneses são considerados relacionados ao PPS 10), e o limite entre os dois conceitos não é claro.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Os sintomas e sua natureza variam de acordo com o subtipo.
- PPE: Frequentemente assintomático. Pode ser descoberto incidentalmente.
- Corioretinopatia Serosa Central: Metamorfopsia (distorção visual), escotoma central e diminuição da acuidade visual são os principais sintomas. Mais comum em homens, proporção homem:mulher cerca de 6:1 1). Uso de esteroides, distúrbios do sono e personalidade tipo A são fatores associados.
- PNV: Quando ocorre exsudação, surgem metamorfopsia e diminuição da acuidade visual. Acompanha-se de um achado característico na OCT chamado SIRE (subretinal irregular reflective exudate) 1).
- Vasculopatia coroidal polipoidal: Diminuição súbita da acuidade visual e metamorfopsia. Frequentemente acompanhada de hemorragia e exsudação serosa.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”Os principais achados na OCT por tipo de doença são mostrados abaixo.
| Achado | Corioretinopatia serosa central | PNV | Vasculopatia coroidal polipoidal |
|---|---|---|---|
| Descolamento seroso da retina | ○ | △ | ○ |
| Neovascularização macular tipo 1 | − | ○ | ○ |
| Dilatação polipoide | − | − | ○ |
| Pachyvessels | ○ | ○ | Cerca de 90%1) |
Em relação à espessura coroidal (CT), foi relatado que a CT média normal é de 267,5 μm2). Na PPS, a CT subfoveal aumenta acentuadamente. Nos casos de PPS, a CT nasal tende a ser significativamente maior, e há relatos de casos em que a CT nasal atingiu 550 μm3).
Em estudos usando LSFG (Laser Speckle Flowgraphy), olhos com PPS mostraram fluxo sanguíneo coroidal (valor N) mais alto, de 0,76, em comparação com 0,71 em olhos saudáveis4). Além disso, a razão de fluxo sanguíneo macular (MBR) em olhos com PNV foi de 1,45, superando olhos normais, indicando um estado de hiperperfusão coroidal na PPS4).
Q
O PPE precisa de tratamento?
A
O PPE é frequentemente assintomático e, basicamente, requer apenas acompanhamento. No entanto, devido à possibilidade de progressão para coriorretinopatia serosa central ou outros tipos da doença8), exames oftalmológicos regulares são importantes.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Estase venosa coroidal e fatores escleral
Seção intitulada “Estase venosa coroidal e fatores escleral”A fisiopatologia básica da PPS é a estase e hiperperfusão do sistema venoso coroidal1). Anastomoses com a veia vorticulosa (vortex vein) são encontradas em alta frequência em cada tipo de PPS, sendo 90% na coriorretinopatia serosa central, 95% na PNV e 98% na vasculopatia coroidal polipoide2).
Quando a dilatação da camada de Haller da coroide progride, a camada capilar interna torna-se fina e isquêmica, prejudicando o fornecimento de oxigênio e nutrientes ao EPR 2). Acredita-se que o endurecimento e a compressão da esclera estejam envolvidos nesse processo, e a hipótese do fator escleral foi proposta 1).
Além disso, o achado de defeito de fluxo coroidal central (CCFD) é útil para o diagnóstico de PPS 2).
Esteroides e Fatores Genéticos
Seção intitulada “Esteroides e Fatores Genéticos”O uso de esteroides (sistêmico, tópico, inalatório) aumenta o risco de PPS, especialmente de coriorretinopatia serosa central 1, 4). Acredita-se que o mecanismo seja o aumento da permeabilidade vascular coroidal induzido por esteroides.
Fatores genéticos relatados incluem associação com CFH (fator H do complemento) e VIPR2 (receptor do peptídeo intestinal vasoativo tipo 2) 5).
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Exames de Imagem Principais
Seção intitulada “Exames de Imagem Principais”O diagnóstico de PPS requer a combinação de múltiplas modalidades de imagem.
| Exame | Uso Principal | Características |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | Medição da espessura coroidal e confirmação de pachyvessels | Não invasivo e repetível |
| ICGA | Confirmação de veias vorticosas e pólipos | Essencial para o diagnóstico definitivo de vasculopatia coroidal polipoidal |
| OCTA | Detecção de neovascularização macular | Sensibilidade de 97%1) |
| LSFG | Quantificação do fluxo sanguíneo coroidal | Uso em pesquisa4) |
Classificação APOIS e CCFD
Seção intitulada “Classificação APOIS e CCFD”A classificação APOIS (Asian Pacific Ocular Imaging Society) foi proposta para o diagnóstico de vasculopatia coroidal polipoidal e é usada como critério de avaliação morfológica das lesões polipoidais na ICGA2).
CCFD é um achado que indica áreas de defeito de fluxo sanguíneo coroidal na fase tardia da ICGA, sendo considerado útil para o diagnóstico e avaliação da coriorretinopatia serosa central e PNV2).
Papel da OCTA
Seção intitulada “Papel da OCTA”A OCTA demonstra sensibilidade de 97% na detecção de neovascularização macular (neovascularização coroidal)1), e pode visualizar neovascularização coroidal tipo 1, que é difícil de detectar com FA e ICGA convencionais. Também é útil para monitorar a mudança do tipo de doença de PPE para PNV.
Q
Como diferenciar coriorretinopatia serosa central e PNV na OCT?
A
Na coroidopatia serosa central, o fluido seroso extravasa de um local de ruptura do epitélio pigmentar da retina (EPR) para o espaço sub-retiniano, e o líquido sub-retiniano (SRF) é predominante. Na PNV, há neovascularização macular tipo 1, e o material refletivo irregular sub-retiniano (SIRE) é um achado característico 1). Confirmar o sinal de fluxo da neovascularização macular com OCTA é útil para o diagnóstico diferencial.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Estratégias de Tratamento por Subtipo
Seção intitulada “Estratégias de Tratamento por Subtipo”As opções de tratamento diferem conforme o subtipo.
PPE: Basicamente observação. Há relatos de remissão espontânea 6).
Coroidopatia serosa central: Na fase aguda (até 3 meses), a melhora espontânea pode ser esperada, portanto a observação é o princípio. Em casos crônicos (persistência >3 meses), a terapia fotodinâmica (half-dose PDT) é eficaz.
PNV: A terapia anti-VEGF é a primeira escolha. As diretrizes japonesas recomendam medicamentos anti-VEGF (aflibercept, brolucizumabe, faricimabe, etc.) 10).
Vasculopatia coroidal polipoidal: Terapia anti-VEGF isolada ou combinada com PDT. Polimorfismos genéticos ARMS2/CFH estão associados à vasculopatia coroidal polipoidal 10) e podem influenciar a variabilidade individual na resposta ao tratamento.
Medicamentos Utilizados
Seção intitulada “Medicamentos Utilizados”As opções de medicamentos anti-VEGF são mostradas abaixo.
- Aflibercept: Amplamente utilizado em PPS com neovascularização macular tipo 1 (PNV, vasculopatia coroidal polipoidal). Foi relatado um caso de PPS bilateral que atingiu AV 20/20 após 4 doses 5).
- Brolucizumabe: Espera-se maior efeito anti-VEGF e intervalos de dosagem prolongados 2).
- Faricimabe: Inibidor duplo de VEGF e Ang-2 2).
- Bevacizumabe: Foi relatado uso em PPS com neovascularização macular (incluindo casos com hemorragia vítrea), com melhora após 4 doses 3).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”Teoria do Multi-hit
Seção intitulada “Teoria do Multi-hit”A progressão da PPS é conceituada como a teoria do multi-hit, sendo vista como uma série de cinco estágios consecutivos de alterações patológicas1).
Estágio 1: Formação de Pachyvessels
Seção intitulada “Estágio 1: Formação de Pachyvessels”Devido a fatores genéticos e ambientais, os vasos coroidais na camada de Haller dilatam-se anormalmente, formando pachyvessels.
Estágio 2: Alterações da Coroide Interna
Seção intitulada “Estágio 2: Alterações da Coroide Interna”A lâmina capilar (coriocapilar) sobre os pachyvessels torna-se fina e o fluxo sanguíneo diminui. O desaparecimento da camada de Sattler também pode ser observado em alguns casos7).
Estágio 3: Dano ao EPR
Seção intitulada “Estágio 3: Dano ao EPR”A isquemia da lâmina capilar prejudica o fornecimento de oxigênio e nutrientes ao EPR, causando degeneração e descolamento do EPR (PPE).
Estágio 4: Exsudação Serosa (Retinopatia Serosa Central)
Seção intitulada “Estágio 4: Exsudação Serosa (Retinopatia Serosa Central)”Quando ocorre ruptura da barreira do EPR, o fluido seroso da coroide extravasa para o espaço sub-retiniano, causando retinopatia serosa central.
Estágio 5: Neovascularização (PNV → Vasculopatia Coroidal Polipoidal)
Seção intitulada “Estágio 5: Neovascularização (PNV → Vasculopatia Coroidal Polipoidal)”Como resposta reparadora ao dano crônico do EPR e da lâmina capilar, forma-se neovascularização macular tipo 1 (PNV), que pode progredir para vasculopatia coroidal polipoidal com dilatações polipoides.
Conversão de PPE para Vasculopatia Coroidal Polipoidal
Seção intitulada “Conversão de PPE para Vasculopatia Coroidal Polipoidal”PPE é um tipo de doença relativamente estável, 82,6% permanecem estáveis, mas 17,4% progridem para coriorretinopatia serosa central 8). Foram relatados 7 casos que mostraram conversão de PPE para vasculopatia coroidal polipoidal, com período médio de conversão de 49,6 meses 8). Este é o primeiro relato importante como evidência longitudinal que apoia a teoria de múltiplos impactos.
Contradição entre hiperperfusão coroidal e isquemia
Seção intitulada “Contradição entre hiperperfusão coroidal e isquemia”No estudo LSFG, o fluxo sanguíneo coroidal em olhos com PPS mostrou valores mais altos do que em olhos saudáveis (razão MBR 1,45) 4). Por outro lado, a lâmina capilar diretamente acima dos pachyvessels sofre isquemia. Esse estado contraditório de “hiperperfusão de grandes vasos e isquemia microvascular” é o cerne da patologia do PPS 4).
Cavitação coroidal em casos de início na infância
Seção intitulada “Cavitação coroidal em casos de início na infância”Em um caso de início aos 7 anos, observou-se cavitação coroidal (CC) em áreas correspondentes aos pachyvessels e desaparecimento da camada de Sattler 7). Há também relatos de atrofia geográfica (GA) em 12,5% dos pacientes com PPS 7).
Zhioua Braham et al. (2023) relataram um caso de um homem de 42 anos com PPS acompanhado de neovascularização retiniana e hemorragia vítrea (primeiro relato) 3). A TC nasal mostrou espessamento acentuado de 550 μm, e a OCTA confirmou neovascularização macular. A hemorragia vítrea e a neovascularização macular desapareceram após 4 injeções de bevacizumabe.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Organização do conceito da doença e nomenclatura
Seção intitulada “Organização do conceito da doença e nomenclatura”O conceito da doença PPS ainda não foi padronizado internacionalmente. Cheung et al. (2025) apontaram as limitações da nomenclatura atual e propuseram um novo sistema de classificação (incluindo PVM) que reflete com mais precisão o espectro da doença 1). Espera-se um consenso internacional no futuro.
Avaliação da patologia por LSFG e OCTA
Seção intitulada “Avaliação da patologia por LSFG e OCTA”Saito et al. (2024) avaliaram quantitativamente o fluxo sanguíneo coroidal em olhos com PPS usando LSFG e relataram diferenças nas características do fluxo entre os tipos de doença 4). A avaliação multimodal combinada com OCTA está sendo aplicada para diagnóstico precoce do tipo de PPS e avaliação da eficácia do tratamento.
Predição da conversão de PPE para vasculopatia coroidal polipoidal
Seção intitulada “Predição da conversão de PPE para vasculopatia coroidal polipoidal”O relato de 7 casos de conversão por Tang et al. (2022) 8) pode servir como base para considerar a PPE como um grupo de alto risco. A busca por biomarcadores para prever quais casos de PPE irão progredir é um tópico de pesquisa futuro.
Novos medicamentos anti-VEGF e estratégias terapêuticas
Seção intitulada “Novos medicamentos anti-VEGF e estratégias terapêuticas”Ensaios clínicos em andamento para brolucizumab (6 mg como monoterapia ou a cada 8 semanas) e faricimab (mecanismo de dupla inibição) para PNV e vasculopatia coroidal polipoidal 2). O objetivo é prolongar os intervalos de dosagem e reduzir a carga do tratamento.
No Caso 1 de Saito et al. (2024), a progressão para PNV foi observada durante o acompanhamento com LSFG 4), sugerindo que a avaliação multimodal regular é a chave para o manejo da PPS.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
- Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
- Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
- Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
- Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
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- Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
- Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．