A ruptura coroidal (choroidal rupture) é uma doença na qual ocorre uma laceração na lâmina capilar coroidal, membrana de Bruch e epitélio pigmentar da retina (EPR) devido a trauma contuso não penetrante (fechado) no olho. A esclera suporta a força de tração, mas a membrana de Bruch, que carece de elasticidade, se rompe.
Em um estudo retrospectivo com 101 pessoas, a idade média dos pacientes foi de 36 anos, 76% eram do sexo masculino. As lesões oculares fechadas são três vezes mais comuns que as abertas.
Os principais mecanismos de lesão são os seguintes:
A distribuição dos locais de ruptura é relatada como: fóvea 30%, mácula extrafoveal 45%, extramacular 25%.
Geralmente é causada por trauma contuso ocular. No entanto, se houver doenças sistêmicas que aumentem a fragilidade da membrana de Bruch (como pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, estrias angioides), a ruptura pode ocorrer mesmo com trauma leve.
Nos dias a semanas após a lesão, a linha de ruptura é frequentemente ocultada pela hemorragia, dificultando a confirmação no exame de fundo de olho. Achados claros só são obtidos após a absorção da hemorragia.
Sim. Imediatamente após a lesão, a hemorragia coroidal e sub-retiniana frequentemente cobre a linha de ruptura, impossibilitando sua visualização no exame de fundo de olho. Após alguns dias a semanas, quando a hemorragia é absorvida, ela pode ser vista como estrias brancas a branco-amareladas.
Imediatamente após a lesão, a linha de ruptura é ocultada pela hemorragia. Após a absorção da hemorragia, surgem os seguintes achados característicos.
Os seguintes achados concomitantes podem ser observados.
Na OCT, observa-se ruptura das camadas internas da coroide, incluindo a membrana de Bruch, e perda da continuidade do EPR. A retina neuros sensorial localizada acima do local da ruptura geralmente é preservada.
Quase todas as rupturas coroidais são causadas por trauma ocular contuso não penetrante. As seguintes doenças sistêmicas aumentam a fragilidade da membrana de Bruch, tornando-a suscetível a rupturas mesmo com traumas leves.
Nas seguintes doenças, é necessário estar atento à fragilidade da membrana de Bruch.
| Nome da Doença | Achados fundoscópicos característicos |
|---|---|
| Pseudoxantoma elástico | Estrias angioides / manchas amarelas sub-retinianas |
| Síndrome de Ehlers-Danlos | Fragilidade do tecido conjuntivo, estrias vasculares |
| Estrias vasculares da retina | Linhas vermelho-escuras radiais a partir do disco óptico |
O uso de óculos de proteção de policarbonato (protetores oculares esportivos) é eficaz. O policarbonato é mais resistente a impactos do que lentes plásticas comuns e previne traumas diretos ao olho.
O diagnóstico baseia-se na história de trauma ocular e nos achados característicos de fundo de olho. Imediatamente após a lesão, a confirmação é difícil devido ao sangramento, sendo importante reexaminar após a absorção do sangramento.
As características de cada exame são mostradas abaixo.
| Método de Exame | Principais Achados | Objetivo |
|---|---|---|
| Angiografia fluoresceínica (FA) | Hipofluorescência precoce → impregnação tardia | Detecção de CNV |
| OCT | Perda de continuidade do EPR | Confirmação da rotura e avaliação da extensão |
| Autofluorescência do fundo (FAF) | Hipofluorescência (área de defeito do EPR) + hiperfluorescência marginal | Avaliação da extensão |
É importante diferenciar das seguintes doenças.
Não existe medicação ou procedimento cirúrgico para curar a ruptura coroidiana em si. O princípio básico é a observação, aguardando a absorção natural da hemorragia coroidiana (semanas a meses).
A neovascularização coroidiana ocorre em cerca de 5-10% dos casos de ruptura coroidiana pós-trauma contuso, e idade avançada, ruptura envolvendo a fóvea e comprimento da ruptura (especialmente >4000 μm) foram relatados como fatores de risco independentes. O tempo médio da lesão ao diagnóstico de CNV é de aproximadamente 5,7 meses, e a maioria ocorre dentro de 1 ano após a lesão. A CNV traumática ocorre como tipo 2 e pode ser acompanhada de descolamento seroso ou hemorrágico do epitélio pigmentar. Quando a neovascularização coroidiana é confirmada, o seguinte tratamento é realizado.
Injeção de Anti-VEGF
Tratamento de primeira linha: A injeção intravítrea de anti-VEGF é a primeira escolha para neovascularização coroidiana traumática.
Menor número de injeções: Tende a ser controlada com menos injeções (média de 4,2 injeções) em comparação com a degeneração macular relacionada à idade.
Medicamentos: Ranibizumabe, aflibercepte, bevacizumabe e outros são utilizados.
Outros Tratamentos
Fotocoagulação a laser: Indicada para neovascularização coroidal macular a ≥200 μm da fóvea. Difícil de realizar se próxima à fóvea.
Terapia fotodinâmica (PDT): Relatada como terapia adjuvante à terapia anti-VEGF.
Apenas observação: Se a CNV for pequena e distante da fóvea, a observação é uma opção.
A injeção intravítrea de anti-VEGF é a primeira escolha, e a CNV traumática tende a ser controlada com menos injeções (média de 4,2 injeções) em comparação com a degeneração macular relacionada à idade. No entanto, se já houver dano à fóvea, a recuperação completa da visão pode ser difícil.
Quando o globo ocular é comprimido frontalmente, o tecido ao redor do disco óptico firmemente fixado é empurrado para trás, causando estresse circunferencial ao redor do disco. A coroide é relativamente pouco extensível, e devido a essa ação mecânica, ocorre frequentemente uma ruptura circunferencial no polo posterior, especialmente ao redor do disco óptico. As respostas de cada tecido são as seguintes:
Ruptura Direta
Local de ocorrência: No fundo periférico ao redor do local do impacto direto (principalmente lado temporal).
Forma: Fenda linear paralela à ora serrata.
Frequência: Menos comum que a ruptura indireta.
Ruptura Indireta
Local de ocorrência: Ocorre no polo posterior por efeito de contragolpe (countercoup). Lado oposto ao local do impacto.
Forma: Estrias arqueadas a crescentes concêntricas ao disco óptico.
Frequência: Mais comum.
Histopatologicamente, observa-se destruição da lâmina coriocapilar, EPR e membrana de Bruch. A retina neurosensorial sobrejacente frequentemente é preservada.
As seguintes alterações secundárias ocorrem:
