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Lumic Lumic：眼科百科
眼外傷

脈絡膜破裂

1. 什麼是脈絡膜破裂？

Section titled “1. 什麼是脈絡膜破裂？”

脈絡膜破裂是由於眼球非穿透性（閉合性）鈍挫傷導致脈絡膜毛細血管層、Bruch膜和視網膜色素上皮（RPE）斷裂的疾病。鞏膜能承受拉伸強度，但彈性較差的Bruch膜破裂導致損傷。

一項針對101名患者的回顧性研究顯示，患者平均年齡36歲，76%為男性。閉合性眼損傷是開放性損傷的3倍。

主要受傷機制如下：

  • 運動損傷：格鬥、籃球、足球、網球、高爾夫等
  • 交通傷：安全氣囊展開導致的眼部撞擊
  • 其他鈍挫傷：拳擊、跌倒等

破裂部位分佈：中心凹30%，中心凹外黃斑部45%，黃斑外25%。

Q 脈絡膜破裂是否可以在沒有外傷的情況下發生？
A

通常由鈍性眼外傷引起。但是，如果存在增加Bruch膜脆性的全身性疾病（如彈性纖維假黃瘤、埃勒斯-丹洛斯症候群、血管樣條紋症等），即使輕微外傷也可能導致破裂。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
脈絡膜破裂與外傷性脈絡膜新生血管
脈絡膜破裂與外傷性脈絡膜新生血管
Barth T, et al. Intravitreal anti-VEGF treatment for choroidal neovascularization secondary to traumatic choroidal rupture. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6878647. License: CC BY.
19歲男性左眼，可見橫跨視神經盤上方的弓狀脈絡膜破裂，黃斑部附近的脈絡膜新生血管（CNV）及視網膜下出血。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的脈絡膜破裂。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 視力下降：當破裂線延伸至中心凹時發生。出血的影響也參與其中。
  • 變視症：由黃斑部出血或黃斑部破裂引起。
  • 無症狀：若破裂侷限於周邊部，可能缺乏自覺症狀。

受傷後數日至數週，因出血掩蓋破裂線，眼底檢查常難以確認。出血吸收後才能獲得清晰所見。

Q 受傷後立即找不到脈絡膜破裂的情況是否存在？
A

存在。受傷後立即，脈絡膜出血和視網膜下出血常覆蓋破裂線，眼底檢查難以確認。數日至數週後出血吸收，才首次可見白色至黃白色的線條。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

受傷後立即，出血掩蓋破裂線。出血吸收後，出現以下特徵性所見。

  • 新月形（弓狀）白色至黃白色線條：與視神經盤同心排列，可見一條或數條。
  • 直接性脈絡膜破裂：發生在衝擊部位的周邊眼底（主要為顳側）。與鋸齒緣平行的線條。
  • 間接性脈絡膜破裂：因對衝效應（countercoup）發生於後極部。比直接破裂更常見。

可能觀察到以下合併表現。

OCT所見

Section titled “OCT所見”

OCT顯示包括Bruch膜在內的脈絡膜內層斷裂，RPE連續性消失。破裂部位上方的神經感覺視網膜通常得以保留。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

脈絡膜破裂的原因幾乎全部是非穿透性鈍性眼外傷。以下全身疾病會增加Bruch膜的脆弱性，即使輕微外傷也容易導致破裂。

以下疾病需注意Bruch膜脆弱性：

疾病名稱特徵性眼底所見
彈力纖維性假性黃色瘤血管樣條紋/視網膜下黃色斑
埃勒斯-丹洛斯症候群結締組織脆弱性、血管樣條紋
視網膜血管樣條紋視乳頭放射狀暗紅色條紋
Q 運動時是否有預防脈絡膜破裂的方法？
A

佩戴聚碳酸酯防護眼鏡（運動護目鏡）是有效的。聚碳酸酯比普通塑膠鏡片具有更高的抗衝擊性，可以防止直接的眼外傷。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷基於眼外傷史和特徵性眼底表現的組合。受傷後立即檢查可能因出血而困難，因此出血吸收後的複診很重要。

主要檢查方法

Section titled “主要檢查方法”

各項檢查的特點如下所示。

檢查方法主要所見目的
FA（螢光眼底攝影）早期低螢光→晚期染色CNV檢測
OCTRPE連續性消失破裂確認及範圍評估
眼底自發螢光（FAF）低螢光（RPE缺損區）+ 邊緣高螢光範圍評估
  • 散瞳眼底檢查：確認新月形白色至黃白色線條。受傷後立即檢查時，需在出血吸收後再檢查。
  • 螢光眼底攝影（FA）：破裂部位早期相呈低螢光，晚期相呈染色。合併CNV時高螢光增強，是檢測CNV的必要檢查。
  • 眼底自發螢光（FAF）：RPE缺損區呈低螢光，破裂邊緣呈高螢光。有助於評估破裂範圍。
  • OCT：可確認RPE連續性消失和內層脈絡膜變薄。也可用於評估CNV活動性。
  • 眼球超音波：表現為脈絡膜出血的穹頂狀隆起。在眼底觀察困難時作為輔助診斷工具。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

與以下疾病的鑑別診斷很重要。

  • 漆裂紋：高度近視引起的Bruch膜裂紋。無外傷史，以高度近視為背景。
  • 血管樣條紋：從視盤放射狀延伸的雙側暗紅色條紋。常伴隨彈力纖維性假黃瘤等。
  • 脈絡膜腫瘤：透過隆起性病變和造影模式進行鑑別。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

目前沒有能夠治癒脈絡膜破裂本身的藥物或手術方法。基本原則是觀察，等待脈絡膜出血自然吸收（數週至數月）。

觀察

Section titled “觀察”
  • 指導使用阿姆斯勒表進行自我監測，並告知如果視物變形加重或出現新的視力下降，應立即就診。
  • 由於可能合併脈絡膜新生血管，需要定期進行眼底檢查和OCT檢查。

合併脈絡膜新生血管時的治療

Section titled “合併脈絡膜新生血管時的治療”

脈絡膜新生血管在鈍性外傷後的脈絡膜破裂病例中約佔5-10%，高齡、累及中心凹的破裂、破裂長度長（特別是≥4000μm）被報導為獨立危險因子。從受傷到CNV診斷的平均時間約為5.7個月，大多數在傷後1年內發病。外傷性脈絡膜新生血管通常為2型，可能伴有漿液性或出血性色素上皮剝離。當確認有脈絡膜新生血管時，進行以下治療。

抗VEGF藥物注射

一線治療：玻璃體內注射抗VEGF藥物是外傷性脈絡膜新生血管的一線治療。

注射次數較少：與年齡相關性黃斑部病變相比，往往需要較少的注射次數（平均4.2次）即可控制。

藥物：使用雷珠單抗、阿柏西普、貝伐珠單抗等。

其他治療

雷射光凝固：適用於距離中心凹200μm以上的黃斑部脈絡膜新生血管。靠近中心凹時難以施行。

光動力療法（PDT）：有報告作為抗VEGF治療的輔助手段。

僅觀察：如果CNV較小且遠離中心凹，也可以選擇觀察。

Q 如果發生CNV，治療能改善嗎？
A

抗VEGF藥物玻璃體內注射是首選，外傷性CNV與年齡相關性黃斑部病變相比，往往需要較少的注射次數（平均4.2次）即可控制。但是，如果中心凹已有損傷，則可能難以完全恢復視力。

6. 病理生理學·詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”

破裂的發生機轉

Section titled “破裂的發生機轉”

當眼球從正面受到壓迫時，牢固固定的視神經乳頭周圍組織被向後推壓，產生以乳頭為中心的環形應力。脈絡膜伸展性較差，這種力學作用常導致後極部，特別是視神經乳頭周圍發生環形破裂。各組織的反應如下：

  • 鞏膜：抗拉強度高，能承受外力。
  • 視網膜：具有彈性，能適應變形。
  • Bruch膜：由於拉伸強度和彈性不足，快速過度伸展時會發生破裂。

直接破裂

發生部位：直接衝擊部位周圍的眼底（主要是顳側）。

形態：與鋸齒緣平行的線狀裂隙。

頻率：比間接破裂少見。

間接破裂

發生部位：由於對衝效應發生在後極部，即衝擊部位的對側。

形態：與視盤同心的弓形至新月形條紋。

頻率：更常見。

組織病理學與繼發改變

Section titled “組織病理學與繼發改變”

組織病理學上，可見脈絡膜毛細血管層、RPE和Bruch膜的破壞。上層的神經感覺視網膜通常得以保留。

繼發改變包括以下內容：

  • 脈絡膜出血：毛細血管層損傷導致RPE下和視網膜下出血，覆蓋受傷後的破裂線。
  • CNV的發生：隨著時間推移，破裂部位會長出CNV。可在傷後數週至數年發生。
  • 三角症候群：挫傷導致閉塞的脈絡膜動脈供血區域可能出現扇形至三角形的萎縮灶。
  • 疤痕形成：破裂部位最終固定為纖維疤痕。

參考文獻

Section titled “參考文獻”
  1. Ament CS, Zacks DN, Lane AM, Krzystolik M, D’Amico DJ, Mukai S, Young LH, Loewenstein J, Arroyo J, Miller JW. Predictors of visual outcome and choroidal neovascular membrane formation after traumatic choroidal rupture. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):957-966. PMID: 16832018
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  6. Arthur A, Rajasekaran NM, Kuriakose T. A reappraisal of indirect choroidal rupture using swept-source optical coherence tomography in-vivo pathology images in patients with blunt eye trauma. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2469-2473. PMID: 32971624 / PMCID: PMC7728025

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