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Lumic Lumic：眼科百科
兒童眼科與斜視

缺損（眼缺損）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是缺損（眼缺損）？

Section titled “1. 什麼是缺損（眼缺損）？”

缺損（coloboma）一詞源自希臘語，意為「缺損」，是一種因胚胎裂閉合不全導致眼部各組織出現缺損的先天性疾病。可發生於眼瞼、虹膜、水晶體、睫狀體、脈絡膜、視網膜和視神經。缺損通常位於鼻下方，常伴有小眼球症。

盛行率據報導為每10,000名新生兒中0.5至2.2例。在美國，每10,000名新生兒中約2.6例4)，在歐洲，每100,000名新生兒中4至19例6)。約占兒童失明的11%，遺傳學診斷率低於30%6)。眼瞼缺損的盛行率為每10,000名新生兒中0.2至0.8例。占先天性眼畸形的0.07%，在視力障礙兒童中占3.2%至11.2%。

缺損分為典型性和非典型性。典型性缺損源於胚胎裂閉合不全，位於鼻下方，而非典型性缺損發生在其他部位，推測有不同的發生機制。

ICD-10編碼為Q10.3（眼瞼）、Q13.0（虹膜）、Q12.2（水晶體）、H47.319（視神經）、Q14.8（脈絡膜/視網膜）。

Q 缺損會遺傳嗎？
A

既有散發性也有遺傳性。已報導多種遺傳方式，包括體染色體顯性、體染色體隱性和X染色體連鎖。已鑑定出多個致病基因，如PAX2、CHD7、FZD5，但基因診斷率低於30%6)。如有家族史，建議進行遺傳諮詢。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
不完全性虹膜缺損的眼部前段照片
Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.
顯示不完全性虹膜缺損的眼部前段照片，可見瞳孔下緣切跡和虹膜根部附近的部分厚度虹膜缺損（箭頭）。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的虹膜缺損。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

視力因缺損的部位和範圍而異，可從無光感到正常。

  • 視力下降：當累及黃斑或視神經時尤為顯著。
  • 眼球震顫和斜視：因黃斑或視神經缺損導致視力不良而出現。也可能發生廢用性斜視。
  • 畏光（眩光）：虹膜缺損導致虹膜遮光功能下降時發生4)。
  • 白色瞳孔：廣泛脈絡膜缺損時可能出現。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

缺損在各眼部部位呈現特徵性表現。

虹膜

鑰匙孔狀瞳孔：典型缺損位於鼻下方，瞳孔變形呈鑰匙孔狀。

顳下方：也可能發生在非典型位置。

脈絡膜和視網膜

黃白色病灶：邊界清晰的圓形至扇形缺損，可見鞏膜透見。

視網膜剝離風險：發生率23~40%7)。需要定期追蹤。

視神經和晶狀體

視盤凹陷擴大：從單眼到雙眼，程度不一。

晶狀體赤道部扁平：因懸韌帶缺損所致。散瞳下可見。

眼瞼

上眼瞼內側缺損：全層組織缺損。

合併全身畸形：可單獨出現，也可伴有全身畸形。

睫狀體缺損很少單獨發生，常與大的脈絡膜缺損連續存在。

Q 有缺損是否一定會導致視力下降？
A

視力範圍從無光感到正常。如果缺損僅限於虹膜，視力通常得以保留。當涉及黃斑或視神經時，容易出現視力不良。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

缺損的主要原因是胚胎裂閉合不全。

發生過程

Section titled “發生過程”

胚胎裂（眼杯裂）在胚胎第4週形成，第5週完成。閉合從第6週開始，第7週完成。如果這一閉合過程因某種原因受阻，就會發生缺損。維生素A的參與也被指出。

相關基因

Section titled “相關基因”

已鑑定出多個參與缺損發生的基因。

基因相關疾病/表現型
PAX2腎缺損症候群5)
CHD7CHARGE症候群
FZD5症候性OC + 小角膜6)
TENM3MCOPS15（小角膜+發育遲緩）8)
FAT1缺損+腎病9)
YAP1缺損相關
ABCB6缺損相關
SALL2缺損相關

相關症候群

Section titled “相關症候群”

缺損可能合併以下全身症候群。

  • CHARGE症候群：由CHD7基因突變引起的多發畸形症候群。特徵包括缺損、心臟疾病、後鼻孔閉鎖、生長遲緩、生殖器發育不全和耳朵異常。
  • Aicardi症候群：表現為胼胝體缺失、嬰兒痙攣和脈絡膜缺損三聯徵。
  • Goldenhar症候群和Treacher Collins症候群：顱顏發育異常，可能伴有眼瞼和虹膜缺損。
Q CHARGE症候群是什麼疾病？
A

是由CHD7基因突變引起的多發畸形症候群。名稱來源於缺損（C）、心臟疾病（H）、後鼻孔閉鎖（A）、生長和發育遲緩（R）、生殖器發育不全（G）、耳部異常（E）的頭字母，根據各表現的組合進行診斷。

4. 診斷和檢查方法

Section titled “4. 診斷和檢查方法”

眼科檢查

Section titled “眼科檢查”
  • 檢眼鏡檢查：評估脈絡膜、視網膜和視神經缺損所必需。在散瞳下進行。
  • 裂隙燈顯微鏡檢查：用於評估虹膜和晶狀體缺損。
  • OCT（光學同調斷層掃描）：對詳細評估視網膜結構有用。可評估黃斑的結構性受累。
  • 超音波檢查（B超）：用於眼底觀察不清或尋找視網膜剝離的情況。
  • 超音波生物顯微鏡（UBM）：對眼前段結構評估有用。也用於確認鞏膜缺損1)。
  • 頭部MRI/CT：評估視神經缺損和中樞神經系統併發症所必需。

基因檢測

Section titled “基因檢測”

進行全外顯子組測序（WES）等全面基因檢測，但診斷率仍低於30% 6)。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

根據部位不同，缺損需要與以下疾病進行鑑別。

部位主要鑑別疾病
眼瞼羊膜束帶症候群、外傷
虹膜無虹膜症、外傷性虹膜斷裂
視神經牽牛花症候群、視神經發育不全

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

缺損沒有根治性治療方法，主要根據部位進行症狀治療和併發症管理。

眼瞼缺損

Section titled “眼瞼缺損”
  • 角膜保護：使用潤滑劑（人工淚液）預防角膜乾燥。
  • 手術修復：通過端端縫合或皮瓣進行眼瞼重建。
  • 弱視預防：兒童病例中早期弱視治療很重要。

虹膜和晶狀體缺損

Section titled “虹膜和晶狀體缺損”
  • 屈光矯正：透過眼鏡或隱形眼鏡進行矯正。
  • 白內障手術：當晶狀體缺損合併白內障時，進行人工晶狀體（IOL）植入。由於存在懸韌帶缺損，使用囊袋張力環（CTR）是有用的4)。

Castilla-Martinez等人（2024）對一例虹膜、晶狀體和懸韌帶缺損合併白內障的患者進行了飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）聯合瞳孔成形術，並放置了CTR。術後視力改善至logMAR 0.24)。

脈絡膜和視網膜缺損

Section titled “脈絡膜和視網膜缺損”
  • 弱視治療：在兒童病例中，進行遮蓋健眼等弱視治療。
  • 視網膜剝離監測：建議每6至12個月定期檢查。視網膜剝離的發生率高達23-40%7)。
  • 預防性雷射光凝固：在某些情況下，可考慮對缺損邊緣進行預防性雷射治療。

視神經缺損

Section titled “視神經缺損”

在視神經缺損中，由於篩板發育不全，視網膜中央動靜脈已在視盤後方分支，視網膜血管從視盤邊緣的多個部位起始。視盤下方常可見與胚胎裂閉合不全相關的脈絡膜視網膜萎縮。

  • 漿液性視網膜剝離：尚無確定的治療策略，部分病例可自行消退。
  • 裂孔源性視網膜剝離：需要手術（玻璃體切除術和凹陷周圍光凝固）。視網膜剝離的原因包括凹陷內的裂孔，以及凹陷與蜘蛛膜下腔交通導致的腦脊髓液流入。
Q 脈絡膜缺損眼發生視網膜剝離時如何治療？
A

裂孔源性視網膜剝離進行玻璃體切除術。已有報告使用纖維蛋白膠的視網膜復位術7)和眼內光凝固合併氣體填充術3)等手術技術。漿液性視網膜剝離有自然消退的病例，治療方針需個別判斷。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

胚胎裂的形成與閉合

Section titled “胚胎裂的形成與閉合”

視杯在胚胎第4週由神經外胚層形成。視杯腹側出現胚胎裂（視杯裂），玻璃體動脈通過其中。此裂在第5週完成，第6週開始閉合。閉合從赤道部附近開始，向前方（虹膜側）和後方（視神經側）推進，第7週完成。

閉合過程涉及上皮-間質轉化（EMT）。胚胎裂邊緣的神經視網膜上皮細胞降解基底膜，獲得間質表型並融合。此過程受阻會導致脈絡膜缺損。

分子機轉

Section titled “分子機轉”

FZD5基因編碼Wnt訊息傳遞路徑的受體。FZD5功能喪失型突變導致Wnt訊息異常，引起胚胎裂閉合不全和小角膜6)。

神經嵴細胞（NCC）也參與脈絡膜缺損的發生。NCC分化為視杯周圍的間質組織，在胚胎裂閉合過程中扮演重要角色2)。NCC遷移障礙導致虹膜和脈絡膜發育異常。

不同部位的機轉

Section titled “不同部位的機轉”
  • 虹膜缺損：由胚胎裂前端閉合不全引起。典型表現為鼻下象限的鑰匙孔狀缺損。
  • 脈絡膜缺損：由胚胎裂中部閉合不全引起。視網膜色素上皮和脈絡膜缺失，鞏膜透見。
  • 視神經缺損：由胚胎裂後端閉合不全引起。表現為視盤凹陷擴大。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

新致病基因的鑑定

Section titled “新致病基因的鑑定”

Cortes-Gonzalez等人（2024）報告FZD5的純合錯義突變（p.M160V）導致症候群性眼缺損和小角膜6)。該突變呈隱性遺傳模式，功能分析證實Wnt信號通路的配體依賴性活化受損。缺損的遺傳學診斷率低於30%，新致病基因的鑑定有望提高診斷率。

Zhou等人（2022）報告TENM3基因的複合雜合突變導致MCOPS15（小角膜、虹膜脈絡膜缺損和全面性發展遲緩）8)。TENM3編碼一種參與細胞黏附與神經發育的跨膜蛋白。

Esmaeilzadeh等人（2022）報告在一個伊朗家族中鑑定出FAT1基因突變與虹膜缺損和腎病相關9)。FAT1是鈣黏蛋白超家族成員，參與細胞極性與組織形態發生。

Hu等人（2024）報告在一個局部節段性腎小球硬化症（FSGS）家族中鑑定出PAX2的c.76delG移碼突變5)。此發現提示腎缺損症候群的表現型譜比以往認為的更廣。

新的手術技術

Section titled “新的手術技術”

Jain等人（2024）報告一例缺損相關性視網膜剝離採用纖維蛋白膠輔助視網膜復位術的病例7)。在缺損邊緣的視網膜裂孔周圍塗布纖維蛋白膠以增強黏附，最終視力改善至20/50。

Ratra等人（2023）報告一例非典型脈絡膜缺損合併外傷後鞏膜瘻管的病例，透過玻璃體切除術、眼內光凝和氣體填充成功治療3)。

Scemla等人（2021）報告一例19歲男性因脈絡膜缺損部位經鞏膜濾過導致低眼壓（4 mmHg）的病例1)。超音波生物顯微鏡證實鞏膜缺損。6週內自行恢復，眼壓維持在11 mmHg，視力1.0。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brézin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. American journal of ophthalmology case reports. 2021;21:101003. doi:10.1016/j.ajoc.2020.101003. PMID:33385097; PMCID:PMC7771107.
  2. Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ case reports. 2023;16(4). doi:10.1136/bcr-2022-253854. PMID:37105595; PMCID:PMC10151958.
  3. Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(6):2632. doi:10.4103/IJO.IJO_250_23. PMID:37322728; PMCID:PMC10418011.
  4. Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS (Femtosecond-Laser-Assisted Cataract Surgery) combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. American journal of ophthalmology case reports. 2024;34:102039. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102039. PMID:38680527; PMCID:PMC11047286.
  5. Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to Focal Segmental Glomerular Sclerosis: A Case Report and Literature Review. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006. doi:10.1002/mgg3.70006. PMID:39235128; PMCID:PMC11375732.
  6. Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in frizzled class receptor 5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea in humans. Hum Genet. 2024;143:1509-1521. doi:10.1007/s00439-024-02712-y. PMID:39503780; PMCID:PMC11576812.
  7. Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian journal of ophthalmology. 2024;72(12):1840. doi:10.4103/IJO.IJO_972_24. PMID:39620692; PMCID:PMC11727969.
  8. Youfeng Zhou, Ke Xu, Weiyue Gu, Yan Huang. Microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay caused by TENM3 pathogenic variants in a Chinese patient. Molec Gen & Gen Med. 2022;10(6). doi:10.1002/mgg3.1948.
  9. Emran Esmaeilzadeh, Zhila Ghaderi, Arman Moradi, Hamid Reza Khorram Khorshid. Identification of causative gene mutation in an Iranian family with coloboma and nephropathy using whole exome sequencing. CEN Case Rep. 2022;11(4):404-407. doi:10.1007/s13730-022-00692-4.

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